Содержание к диссертации
Введение
1. Лечение дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков 12
1.1.Эпидемиология, этиология, патогенез дегенеративных заболеваний позвоночника 12
1.2.Классификация дегенеративных заболеваний позвоночника 15
1.3.Анатомия и физиология межпозвонкового диска 21
1.4. Диагностика дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков 27
1.5. Возможности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков 30
1.6. Минимально - инвазивная хирургия позвоночника 33
1.7. Лазерное излучение: физические основы и применение в медицине 39
1.8. Лазеро-индуцированная регенерация хряща межпозвонкового диска 41
2. Экспериментальное исследование 48
2.1.Материалы и методы 49
2.2.Результаты 55
2.2.1. Макроскопическое исследование межпозвонковых дисков 55
2.2.2. Гистологическое и гистохимическое изучение межпозвонковых дисков 60
2.3. Обсуждение результатов эксперимента 83
3. Клиническое исследование 91
3.1.Материалы и методы 91
3.1.1. Техника пункции шейных и поясничных межпозвонковых дисков 95
3.2.Результаты 100
3.2.1. Описательная статистика 101
3.2.2. Анализ эффектов процедуры ЛРД 104
3.2.3. Корреляционый анализ взаимосвязи всех изученных признаков 113
3.2.4. Клинический пример №1 115
3.2.5. Клинический пример №2 116
3.3.Обсуждение 124
Заключение 133
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список использованной литературы 139
Приложения 158
- Диагностика дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков
- Возможности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков
- Гистологическое и гистохимическое изучение межпозвонковых дисков
- Корреляционый анализ взаимосвязи всех изученных признаков
Введение к работе
Актуальность темы
Боли, связанные с заболеваниями позвоночника, являются основной проблемой жителей современного общества. 85% людей на земном шаре испытывают их многократно в течение жизни. Наиболее часто болевой синдром вызывают дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, заключающиеся в дегидратации и разрушении пульпозного ядра, фиброзного кольца и появлении нестабильности в позвоночном сегменте. Основой лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков является консервативная терапия, включающая медикаментозное купирование болевого синдрома, использование физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения. Консервативная терапия, используемая на протяжении нескольких лет, приводит к появлению фиброза межпозвонкового диска и уменьшению болевого синдрома. Однако остающаяся перегрузка дугоотросчатых суставов и явления нестабильности формируют новый болевой синдром, связанный с этими процессами. В ряде случаев, разрушенное пульпозное ядро приводит к разрыву фиброзного кольца и образованию грыжи межпозвонкового диска, часто с компрессией нервных образований. Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко в послеоперационном периоде наблюдаются рецидивы грыж дисков частотой от 1,7 до 8% в зависимости от характера хирургического вмешательства.
В настоящее время хирургическая техника совершенствуется по пути уменьшения операционной травмы. Разработаны как открытые минимально инвазивные вмешательства, так и различные варианты пункционных манипуляций.
В последние десятилетия разработано множество пункционных методик воздействия на межпозвонковый диск, основной целью которых является ускорение процесса фиброза и ликвидация болевой импульсации из него. Кроме того, некоторые вмешательства позволяют удалить часть измененного пульпозного ядра.
Предпринимаются попытки термической коагуляции части межпозвонкового диска также с целью дерецепции, уплотнения и сжатия диска и, в конечном счете, ликвидации дискогенных болей. Однако радиочастотная деструкция пульпозного ядра недостаточна для дерецепции зоны нервных окончаний, расположенной в фиброзном кольце. Более успешным оказалось термическое воздействие на область задней трети фиброзного кольца с помощью гибкого зонда- SpineCathTM. Методика его применения получила название внутридискового электротермического лечения (IDET - Intradiscal Electrothermal Treatment). Нагревание фиброзного кольца до 75С в течение 20 минут позволяет достичь положительных результатов процедуры в 60-70% случаев.
Известен способ лечения заболеваний межпозвонковых дисков с помощью лазерной абляции (выпаривания) грыжи и декомпрессии диска. Недостатками данного подхода являются неизбежный перегрев тканей, прилегающих к зоне абляции, и нежелательное воздействие на окружающие ткани, которое проявляется в образовании грубой рубцовой ткани, а также большая вероятность возникновения рецидивов заболевания, связанных с тем, что данный метод, так же как и традиционное хирургическое удаление грыжи диска не устраняет дефекта фиброзного кольца, который является основной причиной рецидивов заболевания.
Использование микрохирургических инструментов и микроскопа
позволили в 1970-х годах разработать микродискэктомию- удаление грыжи диска
из небольшого разреза без удаления значительной части хрящевых образований
диска. Такое хирургическое вмешательство позволяет сократить срок пребывания
в стационаре до 3 дней и восстанавливать трудоспособность в течение 20 дней.
При этом частота повторных открытых оперативных вмешательств по поводу
рецидива грыжи диска колеблется от 1,7 до 8%, а успех повторных вмешательств
составляет только 56- 88%. ;
Также была разработана менее травматичная техника эндоскопической дискэктомии, успешно применяемая в клинической практике. Однако у нее оказались примерно такие же осложнения, как и у микродискэктомии.
Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения хронических болей позвоночника продемонстрировал, что боли в спине в группе оперированных пациентов уменьшились лишь на 33%, а к активной жизни вернулось только 25% пациентов. Процент осложнений в раннем послеоперационном периоде составил 17%. Необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты чаще всего были связаны с нестабильностью позвоночного сегмента.
В последнее время появился фундаментально новый подход к использованию возможностей лазерного излучения. Так, в 1992 году было доказано, что лазерное воздействие низкой интенсивности может изменять свойства хряща, не разрушая его. В настоящее время это открытие используется в практической оториноларингологии для неоперационного изменения формы перегородки носа. Кроме того, было показано, что кроме изменения пластического состояния хряща, при определенных параметрах лазерного воздействия вызывался рост хрящевой ткани. В эксперименте in vivo продемонстрирована возможность вызывать лазеро-индуцированный контролируемый рост хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Использование этого эффекта при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков могло бы приостановить развитие патологического процесса путем регенерации хрящевой ткани диска и, таким образом, позволило бы ликвидировать болевой дискогенный синдром, устранить нестабильность позвоночного сегмента и значительно уменьшить количество осложнений после микродискэктомии.
Цель исследования.
Изучить возможности применения новых лазерных технологий в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков.
Задачи исследования.
Выбор оптимальной модели дегенеративных изменений межпозвонковых дисков в условиях хронического эксперимента на кроликах.
Подбор оптимальных параметров лазерного воздействия на дегенеративно измененные ткани межпозвонковых дисков в условиях хронического эксперимента на кроликах.
Определение показаний и противопоказаний к пункционному лазерному лечению больных с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков.
Выработка хирургической тактики пункционного вмешательства на межпозвонковых дисках шейного и поясничного отделов позвоночника.
Оценка результатов пункционного лазерного лечения больных с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков по шкалам VAS (визуальная аналоговая шкала боли) и SF-36 (оценка качества жизни).
Объективизация восстановления хряща после лазерной реконструкции дисков в клинике (МРТ и гистологическое исследование).
Основные положения, выносимые на защиту
Воспроизводимой и контролируемой моделью дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках в условиях хронического эксперимента является дозируемое хирургическое повреждение тканей межпозвонкового диска кролика путем неполнослойного прокола фиброзного кольца иглой 18G на глубину 0,5 см.
Оптимальными параметрами лазерного воздействия на дегенеративно измененные ткани межпозвонковых дисков в условиях хронического эксперимента на кроликах является неабляционное облучение эрбиевым волоконным лазером (1,56 нм).
Диагностический протокол обследования, включающий клинический осмотр, оценку интенсивности боли по шкале VAS, оценку качества жизни по шкале SF-36, МРТ обследование, спондилографию с функциональными пробами и дискографию, позволяет определить показания и выявить противопоказания к лазерному лечению межпозвонковых дисков.
Пункционная лазерная терапия дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков, проведенная по протоколу лечения, позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром и в 89,7% случаев улучшить качество жизни пациентов.
Гистологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое изучение биоптатов из межпозвонковых дисков через 1 год после неабляционного лазерного облучения выявило выраженные регенераторные процессы в виде пролиферации хондроцитов и новообразования хрящевой ткани фибро-гиалинового типа. Данные МРТ в Т2 режиме полностью коррелируют с данными гистологических исследований.
Научная новизна работы.
Создание нового минимально - инвазивного метода лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков, сопровождающихся дискогенным болевым синдромом без невральной компрессии.
Создание в эксперименте модели дегенеративного изменения межпозвонкового диска, стандартизация повреждения межпозвонкового диска.
Разработка методики лазерной реконструкции дисков.
Создание предпосылок к стабилизации позвоночника с помощью лазерно-индуцированной регенерации хряща межпозвонкового диска.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Разработка и внедрение в практику минимально инвазивной методики лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков с помощью лазерных технологий.
Обоснование создания в эксперименте модели дегенеративного изменения межпозвонкового диска у животных.
Использование модели дегенеративного изменения межпозвонкового диска у животных для оценки эффективности различных методов лечения.
Создание стандартизованной экспериментальной модели дегенеративных изменений межпозвонковых дисков.
Выбор оптимальных параметров лазерного облучения при различной степени дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках.
Разработка протокола обследования пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков для выбора метода лечения.
Определение показаний и противопоказаний для различных методов лечения при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков.
Определение эффективности лазерного лечения.
Подтверждение возможности регенерации хряща в результате неабляционного лазерного облучения дегенерированного межпозвонкового диска.
Внедрение в практику
Разработанные методы клинической диагностики и хирургического лечения внедрены в практику нейрохирургического отделения центра патологии спинного мозга ЦКБ №1 ОАО «РЖД», нейрохирургического отделения ГКБ №19 г.Москвы и «Клинике Ортоспайн» Медицинского центра вертебрологии и ортопедии.
Апробация и публикация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на World Spine III, Rio de Janeiro, Brazil, 2005, 13 World Congress of Neurological Surgery, Marrakesh, Morocco, 2005, World Spine IV, Istanbul, Turkey, 2007, VII Поленовских чтениях, Санкт-Петербург, 2008; 116 заседании Московского общества нейрохирургов, 2008; 22 annual conference of the World Congress of International intradiscal therapy society, Phoenix, AZ, USA, 2009; V съезде нейрохирургов России, Уфа, 2009 и других Российских и международных конференциях (всего 15).
По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них в центральных рецензируемых изданиях - две работы (журнал «Laser Physics», журнал «Лазерная медицина»).
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 175 листах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, содержит 17 таблиц и 3 схемы. Состоит из введения, глав, выводов, списка литературы, содержащего 133 отечественных и 308 иностранных источников, приложений и списка сокращений.
Диагностика дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков
Исторически одним из самых первых инструментальных методов выявления заболеваний позвоночника и суставов явилась рентгеноскопия и рентгенография. Известно, что самым первым снимком, вьшолненным на пленке, явился снимок кисти доктора Roentgen. Постепенно техника совершенствовалась и постепенно спондилография стала рутинным методом исследования позвоночника, не потерявшего актуальности и в 21 веке. Одними из наиболее частых рентгенологических признаков патологии позвоночно-двигательного сегмента являются изменение высоты дисков и признаки спондилеза [247], выпрямление поясничного лордоза [220,227], сколиоз [247], аномалии развития [71]. Некоторые авторы [55,61] считают наличие аномалий одним из самых важных факторов, предрасполагающих к развитию дегенеративно-дистрофических процессов.
При всех достоинствах следует отметить достаточно низкую диагностическую ценность традиционной спондилографии. Так, в исследованиях [70] явные дегенеративные изменения на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены у 85% больных, у 15% рентгенологические признаки остеохондроза полностью отсутствовали. Выпрямление поясничного лордоза обнаружено у 72% пациентов; у 20% больных имелся поясничный кифоз; сколиоз выявлен у 70%; сужение межпозвонковой щели - у 81%. По данным Arseni и Simionescu триада Бара (сколиоз, исчезновение лордоза и снижение высоты диска) является достоверным признаком грыжи диска. Эти три рентгенологические симптома встречались у 36% больных. По данным [247] у больных с грыжами межпозвонковых дисков дегенеративные изменения выявлялись в 74,5%, признаки дегенерации дисков отсутствовали в 25,5% случаев. Наиболее часто определялись выпрямление поясничного лордоза (67,6%), склероз замыкательных пластинок (52,07%) и снижение высоты диска (57,9%); гораздо реже встречались различные изменения формы диска (16,6%) и совсем редко обызвествление задней продольной связки на уровне грыжи (0,69%). Различные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника встречались в 29,7%.
При этом некоторые авторы [33] отмечают ограниченность применения традиционных методик спондилографии у пациентов с дискогенными заболеваниями позвоночника. Основной задачей рентгенографии они считают выявление различных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.
Дополнительную диагностическую ценность спондилографии придают различные функциональные методики исследования. Так, для исключения нестабильности рекомендуется выполнять функциональные спондилограммы - в положении максимального сгибания и максимального разгибания позвоночника [12]. А при подозрении на стеноз позвоночного канала или стеноз фораминального отверстия проводят рентгенометрическую оценку спондилограмм по методикам К.Я. Оглезнева и Н. Verbiest.
Кроме того, существует методика провокационной дискографии. Она основана на введении в межпозвонковый диск контрастного вещества с последующим выполнением серии спондилограмм в различных проекциях. Это дает возможность определить степень разрушения межпозвонкового диска и конкордантность дискогенного болевого синдрома. Однако дискография является инвазивной процедурой и по этой причине недостаточно подходит для рутинного послеоперационного обследования. Хорошо известно, что в 2-3% случаев дискография может явиться причиной дисцита или спондилодисцита [225].
В 20 веке наиболее распространенными методами диагностики дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков стали компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Все авторы сходятся во мнении, что на сегодняшний день это одни из самых информативных методик исследования патологии позвоночника. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90% [112]. Представленные результаты составляют от 76% до 96% для МРТ [113,129] и от 72% до 93% для КТ [4,77].
Применение КТ, особенно при использовании компьютерного томографа со спиральным режимом сканирования, позволяет определить локализацию и размеры пораженного диска, степень его дегенерации, наличие костных разрастаний (остеофитов) и выраженность компрессии дурального мешка или корешка. К преимуществам КТ можно отнести: скорость, неинвазивность исследования, возможность определения характера и локализации патологии, визуализацию позвоночного канала на уровне дуральной компрессии. В ряде случаев используют КТ - миелографию, диагностическая информативность которой в отношении визуализации дурального мешка и корешков выше обычной КТ. Контрастирование позволяет четче визуализировать невральные структуры и степень их компрессии, особенно в случаях, когда необходимо дифференцировать грыжу межпозвонкового диска и участок рубцово-измененного дурального мешка. К одному из недостатков КТ относится трудность в определении состояния задней продольной связки и тканей межпозвонкового диска. При этом КТ позволяет хорошо визуализировать дегенеративно-дистрофические изменения в телах позвонков и межпозвонковых суставов.
Как было указано, современным методом нейровизуализации является МРТ [88]. К преимуществам этого метода относятся дифференциальная визуализация мягких тканей, возможность прямого многоплоскостного исследования и отсутствие ионизирующего излучения. Дегенеративные изменения межпозвонкового диска проявляются в виде снижения гомогенности, интенсивности сигнала от диска в Т2 режиме, снижения высоты диска, наличия грыжевых выпячиваний. При этом секвестрированные грыжи обладают характерными MP признаками [126,128]. Изолированный фрагмент типично проявляется в виде четкого и раздельного изоинтенсивного сигнала или в виде очага высокого сигнала в вентральной области эпидурального пространства на Т2-взвешанных изображениях. Фрагмент часто имеет закругленный вид, когда примыкает к диску, и овальную форму при смещении выше или ниже уровня межпозвонкового диска. Сам дегенерированный межпозвонковый диск может демонстрировать низкую интенсивность сигнала на Т2-взвешанных изображениях, в то время как мигрировавший фрагмент дает сравнительно высокий сигнал, отражая тем самым состояние повышенной гидратации. Также МРТ является одним из наиболее информативных методов оценки состояния межпозвонкового диска после операции. Однако при традиционных методиках исследования отечная и рельефно выступающая рубцовая ткань на уровне оперированного диска может и по расположению, и по конфигурации выглядеть как рецидивная или остаточная грыжа диска, что является одной из наиболее частых проблем при послеоперационном обследовании больных. Это затрудняет трактовку результатов хирургии. В этих случаях для дифференцирования рубцовой ткани от секвестров диска используют усиленные гадолинием MP изображения [204]. Учитывая, что это дополнительная методика более точной оценки состояния тканей, гадолиний (MP - контраст) вводится внутривенно после получения рутинных MP изображений и его накопление в ткани свидетельствует о воспалительных или рубцовых изменениях.
Возможности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков
История хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника относительно короткая и связана именно с появлением новых диагностических возможностей в медицине. Впервые дискэктомия была выполнена в 1908г. Krause в Берлине и описана как метод лечения боли в ноге. Методом хирургического лечения корешкового синдрома в течение долгого времени была ламинэктомия. В 1911 году C.Elsberg сообщил о произведении 60 ламинэктомий по поводу заболеваний позвоночника [144]. Далее развитие хирургии позвоночника пошло по пути максимального доступа для ревизии позвоночного канала. V. Putti в 1927 г. опнсал операцию ламинэктомий с фасетэктомией для декомпрессии корешков L5, S1, в результате которой отмечал исчезновение болевого синдрома [144]. Как указывалось выше, появлялись новые возможности диагностики заболеваний позвоночника и спинного мозга, которые помогали планировать оперативное лечение. Alajouanine в 1928 г. сообщил об удалении грыжи МД посредством ламинэктомий с предшествующей миелографией, что позволило установить характер и локализацию патологии [144]. Dandy, Bucy, Elsberg, Stookey в 1928-30 гг. также сообщали о ламинэктомиях с удалением грыж межпозвонковых дисков [144,222].
При этом родоначальниками хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков общепринято считаются Mixter и Вагг, которые в 1934 г. определили показания для операций на позвоночнике и сообщили о 12 ламинэктомиях для ревизии позвоночного канала и удаления грыжи диска [174].
В России первая ламинэктомия по поводу грыжи межпозвонкового диска была произведена в 1935 г. И.С.Бабчиным [144].
В течение долгого времени хирурги шли по пути совершенствования методики ламинэктомий, разработки новых методов диагностики и показаний к оперативному лечению заболеваний позвоночника [2]. При этом ламинэктомия обеспечивала широкий доступ для ревизии, удаления грыжи диска и купирование корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов [39,144]. Однако травматичность этих операций и возникновение различных осложнений стимулировали поиск новых методов хирургического лечения. Новые методы хирургического лечения должны были обеспечить уменьшение травматичности операции, сокращение сроков послеоперационного лечения и реабилитации, а также снижение количества осложнений и инвалидизации больных [37,38,39,49].
Огромным прорывом в хирургии позвоночника стало применение Yasargil в 1967 г. операционного микроскопа для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. В течение 10 лет он совершенствовал методику и инструментарий. В 1977 Yasargil сообщил о результатах лечения 105 больных и отнес к преимуществам операции с использованием микроскопа лучшую видимость и освещение операционного поля, точную идентификация нервных структур и возможность применения для контроля интраоперационного кровотечения коагуляции биполярным током [249].
Одновременно с этим Caspar пошел по пути минимизации интраоперационной травмы и в 1977 году описал опыт применения микрохирургической техники в лечении 102 больных с дискогенным поясничным радикулитом [93].
Впервые микродискэктомию как новый хирургический метод удаления грыжи межпозвонкового диска в 1978 г. описал R. Williams. В своей статье он рекомендовал минимальную резекцию кости и удаление только секвестрированного фрагмента диска без коагуляции околодискового пространства [246]. Необходимо отметить, что обеспечивая полную декомпрессию корешков, минимальную травму мягких тканей и нервно-сосудистых образований экстрадурального пространства, микродискэктомия не приводит к разрушению костно-связочных структур позвоночно-двигательного сегмента, что позволяет производить раннюю мобилизацию больного в послеоперационном периоде [93,246]. Благодаря этому метод микродискэктомия быстро завоевал популярность среди хирургов и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков. При правильном отборе пациентов микродискэктомия позволяет значительно уменьшить срок госпитализации и быстро восстановить трудоспособность пациента [171,183]. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 [197]. При этом большинство авторов приводят достаточно большой процент положительных результатов в своих наблюдениях. Williams (1978), Silvers (1988) - в 98%; Rogers (1988) - в 74%; Barrios и др. (1990) - в 85%; Caspar (1991) - в 92%, Н.А. Аль-Асбахи (1993) - в 94%, Л.И. Левошко (1993) - в 90%, А.К. Дулаев, В.П. Орлов и др. (2004) - в 92%. В.Н. Бикмулин, Ю.А. Шулев и др. (2004) приводят следующие результаты операций: отличные в 69%, хорошие в 17%, удовлетворительные в 11% случаев. Pulido-Rivas Р., SolaR. G. et al. (2004) положительный результат после операций у пациентов в возрасте от 70 до 86 лет отмечают в 86% случаев.
Однако, несмотря на накопленный огромный опыт в использовании микродискэктомии, сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность отдаленными результатами. Частота этих осложнений по данным различных авторов составляет от 1 до 10% [78]. Среди них необходимо отметить синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Этот синдром описывает состояния, когда, несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, направленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% [110] до 15-30% [8] всех операций. Причины сохранения болей по мнению Connolly, Abramovitz: неправильный диагноз, ошибочно выбранный уровень операции, повреждение нервных структур, раневая инфекция, дисцит, рецидив грыжи диска, стеноз позвоночного канала и нестабильность позвоночника [78,102]. Основной причиной развития FBSS по мнению А.Л.Кривошапкина является рецидив грыжи диска [21]. Повторные операции при этом имеют еще большую опасность возникновения осложнений, которые встречаются в 30-40% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер [9]. Достижения в медицинской технике позволили в последнее десятилетие благодаря применению эндоскопии снизить травматичность оперативных вмешательств по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков до минимума и при этом улучшить результаты лечения. [11,147,150,171,210]. Однако даже применение этого метода микродискэктомии не позволяет полностью избежать осложнений, оставляя около 4% рецидивов грыж дисков [68]. Некоторые авторы считают, что количество рецидивов не зависит также и от объема удаленного диска.
Таким образом, несмотря на малую травматичность и возможность эффективной декомпрессии корешка, микродискэктомия в различных вариантах исполнения имеет строго ограниченные показания. Она требует точной диагностики локализации поражения, наличия современного хирургического оборудования и инструментария и тщательного отбора пациентов. Большинство авторов основным показанием для использования различных видов микродискэктомии считают секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков с радикулопатией [164]. При хирургическом лечении дискогеных болей в спине первым этапом в настоящее время являются различные внутридисковые пункционные вмешательства.
Гистологическое и гистохимическое изучение межпозвонковых дисков
Были изучены 8 МПД из поясничного отдела позвоночника (включая диски, пограничные с грудным и крестцовым отделами) одного контрольного животного, а также 40 интактных дисков, которые не подвергались никаким воздействиям, от 18 опытных животных. Кроме того, изучались 18 дисков с моделированием дегенерации и 18 дисков, которые вторично пунктировались через 5 недель после первой пункции. Так как статистически значимых различий между двумя последними группами дисков по 18 макроскопическим и 36 микроскопическим показателям не было обнаружено ни макро-, ни микроскопически, то мы приводим их общее описание. Интактные диски.
На сагиттальных гистологических срезах МПД состоит из ФК, ІЇЯ, занимающего центральную область диска, и ЗП, отделяющих ФК от костной ткани позвонков. ЗП в свою очередь состоит из наружного слоя гиалинового хряща и внутреннего слоя костной ткани, которая чаще непосредственно граничит с наружными пластинами ФК, реже отделена от них очень тонким слоем (2-3 ряда клеток) гиалинового хряща. Этот слой обнаруживается не во всех дисках и только в его средней части. Такая слоистая структура ЗП, характерная для кроликов, отличает ее от ЗП человека, состоящей только из гиалинового хряща.
Хрящевой слой ЗП образован типичными для гиалинового хряща хондроцитами, окруженными широкой лакуной (рисунок 10А). Клетки образуют колонии. Межклеточный матрикс гомогенный, базофильный при окраске гематоксилином и эозином. При окраске толуидиновым синим матрикс хряща ярко метахроматичен, что указывает на высокое содержание протеогликанов (аггреканов). Костный слой ЗП имеет структуру, идентичную костной ткани позвонков: губчатая кость с широкими трабекулами, формирующими полости, заполненные костным мозгом.
Диск на сагиттальных срезах вытянут в вентрально-спинальном направлении, имеет форму песочных часов, так как ЗП на его середине несколько вдавливается в диск. ФК образовано фиброзным (волокнистым) хрящом и состоит из плотно прилегающих друг к другу пластин (ламелл). Ламеллы имеют циркулярную структуру, окружая со всех сторон ПЯ. При этом на спинальном полюсе ламеллы образуют крутой остроугольный изгиб, а на вентральном изгибаются плавно (U-образно). На каудальной стороне диска структуры ФК истончаются, и ткань ядра часто контактирует с костным слоем ЗП, либо с внутренними тонкими прослойками гиалинового хряща. ПЯ на сагиттальных срезах имеет удлиненную овальную форму или форму песочных часов. На фронтальных (т. е. перпендикулярных оси позвоночника) срезах весь диск и ПЯ в его центре имеют слабо вытянутую форму овала.
Ламеллы ФК образованы коллагеновыми волокнами, приблизительно одинаковой толщины, которые ориентированны в соседних ламеллах под углом друг к другу. Наиболее плотно волокна в ламеллах и сами ламеллы упакованы в наружном слое ФК. Клетки там представлены, в основном, фибробластоподобными, вытянутыми элементами, чаще всего без лакун. В среднем слое клетки имеют овальные ядра, слабо вытянутую цитоплазму, но, часто и округлые ядра с четкими лакунами (рисунок 10Б).
Внутренний слой ФК представлен более рыхлой тканью, а ламеллярная структура выражена менее четко. Клеточные элементы внутреннего слоя ФК имеют округлые или овальные ядра, часто четкую лакуну. Тонкий переходный слой, расположенный на границе ФК и ПЯ, содержит небольшое количество клеточных элементов и рыхлый матрикс (рисунок 10В). При окраске по Ван-Гизону коллагеновые волокна наружного и среднего слоя ФК ярко фуксинофильны, а во внутреннем и переходном слое они окрашиваются слабее, особенно в рыхлых участках. Содержание протеогликанов во всех слоях высокое.
Преобладает тонкофибриллярный компонент, который окрашивается по Ван-Гизону в розовый цвет. В матриксе неравномерно распределены многоклеточные кластеры (рисунок ЮГ), содержащие от 3 до 20 клеток. Они состоят из нотохордальных клеток (НХК), имеющих округлое плотное ядро и светлую, сильно вакуолизированную цитоплазму. Среди этих клеток (особенно в спинальной части ПЯ) имеется от 10 до 20% так называемых хондроцитоподобных клеток (ХПК). У этих клеток цитоплазма плотная, эозинофильная, ядра мелкие, округлые. ХПК в основном расположены отдельно, но местами формируют небольшие кластеры (рисунок 10Д). Матрикс в участках скоплений ХПК богаче тонковолокнистыми структурами и протеогликанами, он плотнее, чем в зонах, содержащих кластеры НХК (рисунок ЮЕ).
Такая нативная структура имелась в подавляющем числе изученных дисков контрольного кролика и интактных дисков опытных кроликов через 5 недель после начала опыта. Однако в диске L7-S1 у контрольного животного и в таком же диске у одного из опытных животных во внутренней трети ФК отмечаются дистрофические изменения, проявляющиеся в кариорексисе и кариолизе части ядер, наличии пустых лакун, разрыхлении матрикса. В ПЯ часть ядер в кластерах НХК имеет признаки кариопикноза и кариолиза, видны также относительно крупные бесклеточные участки матрикса (рисунок ПА). При окраске толуидиновым синим в рыхлой ткани внутреннего слоя ФК метахромазия матрикса ослабевает и остается интенсивной в основном вокруг клеток. В ПЯ метахроматическая субстанция матрикса более интенсивно окрашивается вокруг кластеров НХК. Особенно большое содержание протеогликанов обнаруживается вокруг кластеров и одиночных ХПК. Там они иногда формируют слоистые ободки (чехлы).
Через 10 недель после начала эксперимента в интактных дисках у опытных животных структура ЗП, наружного и среднего слоев ФК не меняется. Внутренний слой ФК и ПЯ у большинства животных также остаются неизменными. Только в диске L5-L6 одного из животных во внутреннем и промежуточном слоях ФК, в также в ПЯ часть клеток имеет признаки дистрофии, а другая часть - крупное ядро и цитоплазму, занимающую практически всю лакуну (рисунок 11Б). Вокруг последних клеток отмечается пояс отложения протеогликанов (яркая метахромазия). Это признаки биосинтетической активности хондроцитов в ответ на дистрофию и некроз части клеток. В ПЯ увеличивается также доля ХПК.
Корреляционый анализ взаимосвязи всех изученных признаков
Общая оценка до операции статистически значимо коррелирует со следующими факторами (приложение 1): возрастом пациента (чем старше пациент, тем ниже оценка Общая оценка качества жизни); общим числом прооперированных дисков (чем ниже оценка Общая оценка качества жизни, тем больше дисков подвергается ЛРД за 1 операцию); отделом позвоночника, на котором выполнялась операция (операции в поясничном отделе чаще бьши при более высоких значениях Общая оценка качества жизни); выполнением ЛРД на диске L5S1 (вмешательство на данном диске чаще выполнялось при более высоких значениях Общая оценка качества жизни).
Общая оценка после операции статистически значимо коррелирует со следующими факторами: группой пациентов (у пациентов с различными осложняющими основное заболевание симптомами послеоперационное значение Общая оценка качества жизни было ниже - хуже клинический результат); Сроком послеоперационного наблюдения (чем больше срок наблюдения, тем выше значение Общая оценка качества жизни после операции, т.е. постепенно эффект операции или его субъективная оценка пациентом увеличиваются, улучшаются); оценкой показателя ВАШ после операции (отмечается взаимно противоположная динамика этих показателей: если ВАШ уменьшается, то значение Общая оценка качества жизни увеличивается); выполнением ЛРД на диске L2L3 (если ЛРД на этом диске выполнялась, то значение Общая оценка качества жизни увеличивалась).
ВАШ до операции статистически значимо коррелирует со следующими факторами: числом прооперированных дисков поясничного отдела позвоночника (чем больше таких дисков, тем более высоким было дооперационное значение ВАШ); выполнением ЛРД на диске СЗС4 (чем ниже было значение ВАШ до операции, тем реже выполнялось вмешательство на данном диске); выполнением ЛРД на диске L3L4 (чем выше было предоперационное значение ВАШ, тем чаще требовалось вмешательство на данном диске). Для показателя ВАШ после операции, помимо вышеописанной, другие статистически значимые связи отсутствовали.
Все описанные выше статистические связи являются слабыми. Однако, необходимо учитывать, что коэффициент корреляции Спирмена описывает только линейную составляющую зависимости между признаками, т.е. связь на самом деле может быть и сильной, но описывается не линейной функцией.
Выявлены статистически значимые корреляционные связи (слабые, средние и сильные) между признаками, значения которых входят в формулу Общая оценка качества жизни, и самим значением Общая оценка качества жизни (приложение 2). Кроме того, обнаружены статистически значимые связи дооперационного значения Общая оценка качества жизни и признаком За, характеризующим степень ограничений физической активности при значительных физических нагрузках; чем больше значение признака, тем выше субъективная оценка физической выносливости) пациента. Для предоперационного значения Общая оценка качества жизни корреляция положительная (чем больше выносливость пациента, тем выше уровень суммарной оценки качества жизни до операции). Такая связь есть также между признаком За и дооперационным значением ВАШ, однако корреляция отрицательная (чем выше показатель ВАШ, тем менее физически вынослив пациент). Предоперационный уровень ВАШ отрицательно коррелирует с признаком 4с, характеризующим сознательной ограничение физической активности из-за болезни: чем выше ВАШ до операции, тем в большей степени пациент сознательно ограничивает свою двигательную активность.
Для показателей Общая оценка качества жизни после операции и ВАШ после операции (приложение 3) статистически значимые связи отсутствовали.
Из приложения 3 следует, что некоторые из вопросов анкеты могут служить дополнительными индикаторами выраженности болевого синдрома, т.к. имеются статистически значимые связи с показателем ВАШ. В основном, это вопросы, направленные на оценку физической выносливости и степени эмоционального дискомфорта.
Пациентка Ш., женщина 54 лет, страдающая хроническими болями в пояснице. МРТ выявило дегенеративное поражение нижних поясничных дисков, а провокационная дооперационная дискография L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 (рисунок 28) показала высоко конкордантный болевой синдром из этих дисков. По данным шкалы качества жизни до операции общая оценка - 14, ВАШ боли - 10 баллов.
Этот пример приведен в работе не столько потому, что он иллюстрирует эффективность метода ЛРД в отношении болей в спине, а потому, что лазеро-индуцированная регенерация хряща имеет гораздо более широкое применение в практической медицине. Этот случай один из немногих, когда мы получили гистологический материал на поздних сроках после ЛРД.
Пациентка И., 1965 года рождения, с диагнозом: Спондилез поясничного отдела позвоночника, секвестрированная грыжа диска L5S1 справа с компрессией S1 корешка. Корешковый болевой синдром. Поступила с болевым синдромом в поясничной области, сочетающимся с клиникой компрессии S1 корешка справа. Консервативная терапия, проводившаяся в течение двух месяцев, давала незначительный эффект. При МРТ была обнаружена большая правосторонняя секвестрированная задне-боковая грыжа межпозвонкового диска L5S1 со сдавлением S1 корешка и дурального мешка на фоне дегенеративного поражения диска, что проявлялось низким сигналом от диска в T2WI режиме (рисунок 30).
