Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Протрузии межпозвонковых дисков как результат дегенеративно-дистрофического процесса и малоинвазивные методы лечения грыжевых выпячиваний (обзор литературы) 12
1.1. Основные понятия и классификация 12
1.2. Клинические проявления грыж межпозвонкового диска 16
1.3. Диагностика 17
1.4. Лечение 26
1.4.1. Консервативное лечение 26
1.4.2. Хирургическое лечение 27
1.4.3. Пункционная нуклеопластика холодной плазмой 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика групп 43
2.2. Применяемые шкалы и опросники 47
2.3. Инструментальные методы обследования 49
2.4. Методика выполнения нуклеопластики 53
ГЛАВА 3. Результаты исследования 62
3.1. Клинические проявления и исходные данные пациентов 62
3.2. Динамика полученных показателей в ходе лечения 68
3.3. Оценка результатов лечения 73
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список используемых сокращений 96 Список литературы
- Клинические проявления грыж межпозвонкового диска
- Хирургическое лечение
- Инструментальные методы обследования
- Динамика полученных показателей в ходе лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Финансовые затраты на лечение пациентов с болью в спине в развитых странах достигают колоссальных цифр и выходят на первое место среди заболеваний лиц трудоспособного возраста (Никифоров А.С., Мендель О.И., 2006; Lucio J.C. et al., 2012).
Остеохондроз часто приводит к образованию грыж и протрузий межпозвонковых дисков и многие исследователи отмечают, что причиной 90% радикулопатий пояснично-крестцового отдела являются именно дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (Gibson J.N., Waddell G., 2007; Charran A.K. et al., 2012).
Приведенные многими специалистами данные указывают на
неудовлетворенность клиницистов результатами консервативного лечения грыж и протрузий межпозвонковых дисков (Древаль О.Н., 2013; Jacobs W.C., 2013). Этим также объясняется увеличение показаний к хирургическому лечению и усовершенствование его малотравматичных методик (Waddell G., Gibson A., 2002). На сегодняшний день оперируется 0,3% всех больных остеохондрозом. В послеоперационном периоде от 8 до 25% пациентов, в зависимости от вида операции и стадии болезни, имеют ограничение трудоспособности вплоть до инвалидизации (Юмашев Т.С., 1984; Senker W. et al., 2011). Необходимо отметить, что по данным B.Z. Roitberg с соавт. (2013) 50-60% неудач хирургического лечения остеохондроза открытыми методами остаются неразрешенными. С дальнейшим развитием идеологии и техники микрохирургических открытых вмешательств выбор между малоинвазивной открытой операцией и пункционной методикой сделать все сложнее (Maroon J.C., 2002; Парфенов В.Е., 2006; Weinstein J.N. et al., 2006).
При небольшом размере грыж межпозвонковых дисков или протрузиях эффективность открытых оперативных вмешательств не так высока, как при крупных экструзиях (Назаренко Г.И. с соавт., 2008; Bokov A., 2011). В таких ситуациях методом выбора могут служить пункционные методики хирургического лечения, которые по своему воздействию на организм пациента занимают промежуточное положение между консервативным лечением и оперативными методами (Коновалов Н.А., 2010; Литвиненко И.В., 2013).
Современные методики, такие как радиочастотная нуклеопластика (термодископластика), лазерная нуклеотомия, пункционная эндоскопическая дискэктомия, холодноплазменная кобляция направлены на уменьшение объма пульпозного ядра межпозвонкового диска (Sharps L.S., Isaac Z., 2002), а так же вызывают изменение ткани диска, препятствующее дальнейшему увеличению грыжевого выпячивания (Masala S. et al., 2007; Shabat S., 2012).
По установленным разработчиками метода показаниям нуклеопластика наиболее эффективна при выполнении пациентам возрастом до 60 лет, без сопутствующего стеноза позвоночного канала и секвестрации грыжевого выпячивания (Gerges F.J. et al., 2010). Именно такие пациенты из числа военнослужащих чаще всего многократно обращаются за медицинской помощью в неврологические отделения военных лечебных учреждений с жалобами на боль в поясничной области. Метод нуклеопластики является
4 перспективным способом лечения болевых и корешковых синдромов, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями межпозвонковых дисков с образованием протрузий в условиях военных лечебных учреждений.
Степень разработанности темы исследования. В работах современных зарубежных авторов детально изучено воздействие холодной плазмы на ткань межпозвонкового диска (Azzazi A., AlMekawi S., Zein M., 2011; Halim W. et al., 2011), подробно описаны малотравматичные способы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, позволяющие быстро и эффективно устранить клинические проявления заболевания (Payer M., 2011; Ogbonnaya S. et al., 2013). В литературе все чаще встречаются анализы лечения большого массива пациентов с помощью пункционных методик (Sinan T. et al., 2011; Kallas J. L. et al., 2013). Однако, при этом, приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. Крайне мало исследований, сравнивающих эффективность пункционных методик с консервативным лечением.
В настоящее время при наличии определенных показаний к выполнению нуклеопластики кобляцией (Lemcke J. et al., 2010; Zhu H., Zhou X. Z., Cheng M. H., 2011) не обозначено четкое место этой методики среди множества пункционных техник, не описано алгоритма использования нуклеопластики в системе лечебных мероприятий при отсутствии показаний к дискэктомии.
Таким образом, болевой синдром, вызванный протрузиями
межпозвонковых дисков, является актуальной проблемой современной
медицины, а метод нуклеопластики холодноплазменной кобляцией
перспективным и недостаточно изученным методом лечения болевого синдрома у таких пациентов.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с протрузиями межпозвонковых дисков путм внедрения и усовершенствования методики пункционной нуклеопластики кобляцией межпозвонкового диска.
Задачи исследования:
-
Оценить клинические и МРТ данные при протрузиях межпозвонковых дисков поясничного отдела.
-
Отработать и внедрить методику перкутанной пункционной нуклеопластики при наличии болевой и корешковой симптоматики, усовершенствовать методику холодноплазменной кобляции путем использования провокационной позитивной дискографии.
-
Проанализировать результаты и осложнения нуклеопластики и на основании анализа провести сравнительную характеристику эффективности нуклеопластики и консервативного лечения дискогенного радикулита и локального болевого синдрома.
-
Уточнить показания к пункционной холодноплазменной кобляции (нуклеопластике) и определить ее место в алгоритме лечения данной категории пациентов.
Научная новизна исследования. Впервые выполнен мониторинг
клинических проявлений дегенеративно-дистрофического заболевания
5 позвоночника и самочувствия пациентов в течение года после выполнения холодноплазменной нуклеопластики. Показана высокая эффективность минимально инвазивного метода лечения грыж межпозвонковых дисков по сравнению с консервативным лечением пациентов. Установлено, что после выполнения нуклеопластики кобляцией у пациентов уже с пятого дня отмечаются положительные изменения в виде регресса болевого синдрома и инволюции корешкового синдрома, которые носят постоянный и устойчивый характер.
Впервые научно обоснованы показания к выполнению пункционной нуклеопластики при лечении протрузий межпозвонковых дисков и определены показания для выполнения провокационной дискографии.
Разработан и обоснован алгоритм лечебных мероприятий при наличии у
пациентов корешковой симптоматики и болевого синдрома с
верифицированными протрузиями межпозвонковых дисков с определением условий для применения холодноплазменной нуклеопластики.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Результатом работы является внедрение в практику нейрохирурга методики пункционной нуклеопластики кобляцией.
Использование пункционной нуклеопластики при лечении протрузий межпозвонковых дисков позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить качество жизни пациентов.
В результате внедрения в практику алгоритма применения
малоинвазивных пункционных методик при наличии корешкового и болевого синдромов, вызванных протрузиями межпозвонковых дисков, определено место холодноплазменной кобляции в лечебном процессе. Это способствует улучшению результатов лечения пациентов подобной категории.
Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базируется на практических основах отечественной и зарубежной неврологии и нейрохирургии, включает основные принципы обследования и ведения неврологических больных. В исследовании использовались основные клинические и инструментальные методы диагностики. Выполнялись наблюдение, сравнение, обобщение и анализ полученных данных.
Объект исследования: пациенты с признаками дегенеративно-
дистрофического заболевания позвоночника с поражением поясничного отдела и наличием протрузий межпозвонковых дисков.
Предмет исследования: клинические проявления протрузий
межпозвонковых дисков.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины
с использованием современных клинико-диагностических методов
исследования и обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При отсутствии эффекта от консервативного лечения протрузий межпозвонковых дисков в течение 6 недель или при категорическом отказе пациента от операции дискэктомии, методом выбора является нуклеопластика, как способ минимально инвазивного вмешательства на межпозвонковые диски.
2. Лечение методом пункционной холодноплазменной кобляцией
(нуклеопластикой) сокращает сроки пребывания в стационаре на 56%, а
потребность в повторном стационарном лечении после применения этого
метода в течение последующего года снижается на 43%, по сравнению с
применением только консервативного лечения.
3. Выполнение нуклеопластики с использованием интраоперационного
рентгеновского аппарата и электронно-оптического преобразователя
предотвращает риск осложнений, вызванных данной манипуляцией.
4. Применение провокационной позитивной дискографии при определении
показаний к пункционной холодноплазменной кобляции (нуклеопластики)
позволяет повысить эффективность методики. При использовании
пункционной нуклеопластики кобляцией в общем алгоритме лечебных
мероприятий при наличии люмбалгии и корешковой симптоматики, вызванных
протрузиями межпозвонковых дисков, способствует улучшению
эффективности лечения пациентов этой категории.
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность и
обоснованность результатов исследования обеспечивается достаточным и
репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и
обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных
наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждены адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (2010), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею СПб ГУЗ «городская больница №15» (2010), на Всероссийских научно-практических конференциях Поленовские чтения (2011, 2012, 2013, 2014), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского госпиталя (2012), доложены на Конгрессе неврологов России с международным участием «Спинной мозг» (2013), на научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (2013), на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Давиденковские чтения», посвященной 120-летию первой в России кафедры для усовершенствования врачей-неврологов (2013), изложены в постерных докладах на Всемирном конгрессе неврологов (Вена, 2013), Всемирном форуме исследователей позвоночника «Межпозвонковый диск» (Сиань, Китай, 2014).
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в виде журнальных статей, тезисов научных конференций, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, 2 статьи в зарубежных журналах.
По теме диссертации оформлено пять рационализаторских предложений.
Личное участие автора в получении результатов. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника и наличием протрузии межпозвонкового диска. Самостоятельно выполнялась большая часть манипуляций холодноплазменной кобляции межпозвонковых дисков 70 пациентам, осуществлялся мониторинг неврологического статуса этих больных.
В ходе исследования заполнялись опросники для оценки динамики состояния пациентов, их субъективных ощущений. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, инструментальное обследование), обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Тюликовым К.В.
Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 129 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 8 таблиц. Список литературы содержит 255 источников, из них на русском языке 98, на иностранном – 157.
Клинические проявления грыж межпозвонкового диска
В настоящее время принято считать, что дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника – наиболее распространенные хронические заболевания, характеризующееся прогрессирующими изменениями тканей позвоночных сегментов – деградацией тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника, в запущенных случаях проявляющееся тяжелыми ортопедическими, неврологическими и висцеральными нарушениями и нередко приводящее к утрате трудоспособности (Кузнецов В.Ф., 2004; Попелянский Я.Ю., 2003). Распространенность этого заболевания достигает 80% в старших возрастных группах (Biering-Sorenson F.A., 1983; Haldeman S.D., 2002). До настоящего времени не потеряла своего значения классификация Христиана Шморля (1932) согласно которой выделяются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, спондилёз, спондилоартроз, остеохондроз.
Г.Я. Лукачер (1985) считает целесообразным выделять пять форм дегенеративного межпозвоночного процесса - грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, деформирующий спондилез, грыжи тела позвонка (грыжа Шморля), спондилоартроз - и указывает, что форма процесса должна быть указана в диагнозе.
Существует ряд теорий возникновения остеохондроза, объясняющих его клиническую манифестацию: теория инфекционной этиологии заболевания (Антонов И.П., 1992); ревматоидная теория остеохондроза (Васильев А.Ю., 1998); аутоиммунная теория; аномалии развития позвоночника (Агеева Т.С., 1984); миогенная теория заболевания (Алтунбаев Р.А., 1993); эндокринная и обменная теория (Акимов Г.А., 1986). Так же существует предположение, что причиной заболевания межпозвонковых дисков является их преждевременная инволюция (Юмашев Г.С., 1984).
Если причина дегенеративных изменений межпозвонкового диска остаётся дискутабельной темой, то механизм их развития изучен несколько лучше (Хвисюк Н.И. с соавт., 1992).
Предложено множество классификаций дегенеративных изменений позвоночника и их стадий: De Seze (1955), Ch.G. Schmorl (1957), Н.С. Касинская (1961), А.Д. Динабург (1967), W.H. Kirkaldy-Willis (1983), Я.Л. Цивьян (1984), Г.Я. Лукачер (1985), H.E. Gruber (2002) и др.
Подробно последовательность патоморфологических изменений, клинических проявлений и рентгенологических данных при дегенеративно-дистрофическом процессе в межпозвонковом диске была представлена в классификации А.И. Осны (1973), которая является общепризнанной для большинства нейрохирургов, ортопедов, неврологов и рентгенологов. В ней автор выделяет четыре периода развития остеохондроза межпозвонковых дисков. Первый период – внутридисковая миграция пульпозного ядра, вызывающая «рефлекторные» боли локального характера или отражённые боли. Местные боли известны под названием дискалгии, люмбалгии или острые люмбаго.
Второй период – ортопедический, характеризуется разрывом фиброзного кольца с разволокнением задней продольной связки. Для компенсации неустойчивости позвоночного двигательного сегмента (ПДС) паравертебральные мышцы находятся в постоянном сокращении, появляются анталгические позы.
Третий период характеризуется разрывом фиброзного кольца с выпадением части пульпозного ядра, образованием грыжи межпозвонкового диска, которая может сдавливать корешки спинномозговых нервов, вызывая соответствующую неврологическую симптоматику. Этот период определяется как период неврологических проявлений, в нём проявляется большинство компрессионных неврологических расстройств и нарушений функций, возникает необходимость в хирургическом пособии (Юмашев Г.С., 1984).
Со временем патологический процесс может переходить на другие отделы ПДС, возникает четвёртая стадия, характеризующаяся спондилоартрозом, склерозом замыкательных пластин, образованием остеофитов, анкилозированием позвоночника.
Механизм образования грыжи межпозвонкового диска описан во многих источниках и представляет собой сложный многофакторный процесс. При дегенеративном поражении диска пульпозное ядро теряет эластичность, фрагментируется. В фиброзном кольце образуется множество микротрещин. Пульпозное ядро перемещается к периферии диска, прогибая и растягивая волокна фиброзного кольца. Последние разволокняются, истончаются, и происходит их разрыв. Выпавшее пульпозное ядро или его фрагмент, выходя за пределы диска, располагается под задней продольной связкой и может отслоить её, распространяясь краниально или каудально или вызвать её разрыв. Грыжа сдавливает содержимое позвоночного канала (сосуды, оболочки, спинномозговые ганглии, корешки спинномозговых нервов), что определяет соответствующие клинические проявления (Schmorl Ch.G., 1932; Isherwood J., 1980; Карлов В.А., 1997).
Грыжевое выпячивание в первую очередь воздействует на образования латеральной части позвоночного канала и в области межпозвонкового отверстия в связи с наличием «слабых» участков полуокружности фиброзного кольца в заднелатеральной части межпозвонкового диска и латеральной части задней продольной связки (Devlin V.J., 2003) .
Хирургическое лечение
При клиническом осмотре у всех пациентов были выявлены признаки дегенеративного поражения позвоночника в виде нарушения статики и динамики пояснично-крестцового отдела позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, напряжение паравертебральных мышц и другие мышечно-тонические синдромы, такие как синдром напряжения грушевидной мышцы, средней и малой ягодичных мышц, приводящих и задних мышц бедра, а также проявления нейродистрофического синдрома крестцово-подвздошного сочленения. Пальпаторно определялась болезненность остистых отростков поясничного отдела и паравертебральных точек при пальпации и перкуссии. В неврологическом статусе отмечались симптомы натяжения нервных стволов, а также признаки раздражения и компрессии нервных корешков, без клинических проявлений радикулоишемии (отсутствие парезов мышц нижних конечностей, нарушений функции тазовых органов).
Основной жалобой больных и ведущим клиническим симптомом, который в большинстве случаев был причиной обращения пациентов за медицинской помощью, являлась боль. При оценке болевого синдрома учитывали локализацию боли: в пояснице, ягодице, паховой области, различных областях нижних конечностей.
Для уточнения степени выраженности болевого синдрома до операции и в динамике в послеоперационном периоде использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Отсутствие боли на горизонтальной шкале ассоциировали с 0 баллов, нестерпимая боль – 10 баллов.
С целью обработки и сравнения субъективных и объективных показателей использовался опросник оценки нарушений жизнедеятельности Освестри, шкала удовлетворённости лечением (ШУЛ) и шкала оценки вертеброневрологической симптоматики в комплексе.
Для оценки статокинетической функции пациентам предлагалось отметить время безболезненного пребывания в положении сидя, стоя и при спокойной ходьбе (Singh V., Piryani C., Liao K., Nieschulz S., 2002). Положительным эффектом от лечения считали увеличение времени безболезненной статокинетической нагрузки на 30 минут и более.
При субъективной оценке эффективности лечения пациентами учитывались отказ от приёма анальгетиков, возвращение к повседневным физическим нагрузкам и к работе, стабильность положительных изменений во времени, в результате чего выводилась общая удовлетворённость лечением. При этом количество баллов шкалы удовлетворённости лечением (ШУЛ) соответствовало: 0 баллов – неудовлетворён результатом лечения, 1 балл – удовлетворён, 2 – расценивает результат как хороший, 3- очень хороший результат лечения, 4 балла – отлично (Sharps L.S., Isaac Z., 2002).
Опросник оценки нетрудоспособности пациента (шкала нетрудоспособности Освестри заполняется пациентом и дает возможность в баллах оценить влияние боли на самообслуживание, сон, общественную жизнь, сексуальную активность, ходьбу, передвижение в пространстве, способность поднимать тяжести, длительно стоять и сидеть (Fairbank J.C., Pynsent P.B., 2000). Максимальное количество баллов достигает 50, а максимальный процент равен
Это максимальная степень нарушения трудоспособности Шкалу оценки вертеброневрологической симптоматики заполняет врач (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002). Баллы выставляются по четырем параметрам от 0 до 4, где 0 - отсутствие неврологического и вертебрологического дефицита, а 4 - максимальная выраженность. Исследуются такие признаки как: 1) объем движений в пораженном отделе позвоночника; 2) степень выраженности сколиоза; 3) наличие и выраженность корешкового синдрома; 4) наличие и степень выраженности нейродистрофического синдрома. В итоге пациент может набрать в общей сумме от 0 до 16 баллов (Приложение 2).
В ходе нашего исследования выполнялась оценка клинического состояния больных, их субъективных ощущений для оценки эффективности лечения. Ближайшие и отдалённые результаты оценивались в обеих группах изолированно, через 2 часа, через 1, 3, 5, 7 суток, 1 месяц после начала лечения (или после операции) и сравнивались с изначальными данными обследований. Так же результаты лечения сравнивались между двумя группами пациентов. Далее проводилась оценка состояния пациентов и эффективности проведенного лечения через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (или манипуляции) в каждой группе. Полученные данные сравнивались с исходными данными обследований пациентов.
Итак, при оценке результатов лечения полное купирование болевого синдрома (0-2 балла по ВАШ), регресс неврологических нарушений (4 и менее баллов по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики) и снижение индекса нарушения жизнедеятельности Освестри в среднем от 10% и ниже, личная удовлетворённость лечением пациентом (3 или 4 баллов по ШУЛ) расценивалось нами как отличный результат.
Инструментальные методы обследования
Спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях выполнялись 22 пациентам 1-й группы (44%) и 34 больным 2-й группы (48,5%). Функциональные снимки в положении максимального сгибания и разгибания выполнялись всем пациентам с подозрением на спондилолистез или нестабильность в ПДС. Таких исследуемых было 14 в первой группе (28%) и 21 во второй (30%).
При анализе спондилограмм во всех наблюдениях отмечались признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде явлений спондилеза и спондилоартроза, выраженных преимущественно на уровне заинтересованного межпозвонкового промежутка.
Сужение межпозвонковых промежутков, выявляемое на спондилограммах, выполненных в боковой проекции, отмечено у 20 пациентов первой группы (40%). Признаки невыраженной нестабильности в межпозвонковом сегменте, спондилолистез отмечены в 5 случаях в первой группе (10%). Эти изменения носили невыраженный характер и не требовали оперативного лечения. Во второй группе таких пациентов не оказалось вследствие того, что снижение высоты межпозвонкового диска и нестабильность в ПДС являются противопоказанием к выполнению перкутанной нуклеопластики. Отмечалась клинико рентгенографическая корреляция степени выраженности дегенеративно дистрофических изменений на уровне L3-L4, L4-L5 или L5-S1 межпозвонковых дисков с клинической симптоматикой поражения корешка, соответствующего уровня. Выраженность этих изменений была незначительной и не требовала хирургического лечения.
В нашем исследовании всем пациентам была выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника не более месяца назад. У части пациентов (22 человека 2-й группы – 31,4%) этот метод исследования выполняли в период госпитализации в нашей клинике.
Во всех случаях обнаружены протрузии межпозвонковых дисков на уровнях L3-L4, L4-L5 или L5-S1 различной степени выраженности, что и было расценено как основная причина болевого синдрома. При этом протрузии межпозвонковых дисков, достигшие средних размеров (5-6 мм) во второй группе наших наблюдений преобладали над небольшими протрузиями дисков (3-4 мм): их число составляло соответственно 44 и 26. Обнаруженные патологические изменения при МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника представлены в таблице 6.
В 9 наблюдениях (12,8%) второй группы выявлено множественное поражение межпозвонковых дисков, причем обе протрузии вызывали болевой синдром и нуклеопластика выполнялась на двух уровнях.
В структуре спинного мозга и конского хвоста патологических изменений визуализировано не было. Выраженной отёчности спинномозговых корешков по данным МРТ также не отмечалось.
По отношению к задней продольной связке протрузии делились на срединные, парамедиальные и латеральные (фораминальные) (таблица 7). Во всех вариантах cдавления корешков и дурального мешка не отмечалось, что объясняло отказ специалистов от оперативного лечения путём открытой дискэктомии. 70
Несоответствие между клинической симптоматикой и данными МРТ отмечены у 4 пациентов второй группы (5,7%). В двух случаях у пациентов имелись неврологические признаки одностороннего поражения L5 корешков, соответствовавшие парамедианной грыже диска L4-L5. В действительности у них была срединная протрузия диска, но медиально отходящие корешки были компримированы с одной стороны с характерной клинической картиной. У двух других пациентов с парамедианным вариантом протрузии, отмечалась двусторонняя симптоматика, характерная для срединной локализации процесса. Во всех этих случаях имели место нетипичные анатомические варианты выхода корешков из дурального мешка.
Данные наблюдения еще раз подчеркивают важность топической диагностики при выборе хирургической тактики у больных с дискорадикулярным конфликтом на поясничном уровне.
Мы оценили особенности соответствия между клиническими проявлениями и данными МРТ при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника. Неврологические проявления обусловлены в основном компрессией нервно-сосудистых образований позвоночного канала.
При этом, как показало наше исследование, размеры протрузии на данной стадии колебались от 2-3 мм до 6-7 мм (средний размер 5,2+1,9 мм) и клинические проявления были различны. Мы выяснили, что различия в клинической картине при протрузиях межпозвонковых дисков от 2 до 4 мм были незначительны и статистически недостоверны (р 0,05). Пациенты с протрузиями до 7 мм имели более выраженные и разнообразные клинические проявления заболевания, чем в группе пациентов с меньшими протрузиями. Различия оказались статистически достоверны (р 0,05) и проявлялись в более выраженной степени болевого синдрома, появлении других корешковых синдромов (гипестезии в соответствующих дерматомах, симптоме натяжения нервных стволов).
Динамика полученных показателей в ходе лечения
Во II группе пациентов протрузии средних размеров (5-6 мм) преобладали над небольшими протрузиями. Кроме протрузий выявлялись незначительное снижение межпозвонковых промежутков (до 40% высоты диска), утолщение задней продольной связки и признаки невыраженного спондилоартроза в примерно равных пропорциях в обеих группах. В 9% наблюдений II группы выявлено множественное поражение межпозвонковых дисков. По локализации протрузии преобладали медиальные (44% в I группе и 52% во II группе).
При оценке соответствия между клиническими проявлениями протрузий и их размерами отмечено, что при малых протрузиях от 2 до 4 мм различия в клинических проявлениях незначительны и статистически недостоверны (p 0,05). Пациенты с протрузиями от 5 до 6 мм имели более выраженные и разнообразные клинические проявления заболевания, чем в группе пациентов с меньшими протрузиями. Различия в клинических проявлениях оказались статистически достоверны и проявлялись в степени выраженности болевого синдрома (р 0,05), появлении других корешковых синдромов, не доходящих до выраженной радикулопатии.
Использование современных инструментальных диагностических методов в комплексе с оценкой неврологического статуса позволяет достигнуть точности топической диагностики диско-радикулярного конфликта. Однако, при центральной локализации протрузии межпозвонкового диска без выраженного корешкового синдрома с превалированием местной рефлекторной боли, такой информативный метод как МРТ должен дополняться позитивной дискографией с оценкой состояния фиброзного кольца и вклада конкретной протрузии в болевой синдром.
В результате анализа результатов применения холодноплазменной кобляции, мы пришли к выводу, что в группу пациентов, несомненно подлежащих лечению с помощью этого метода, входят пациенты с одиночными или множественными протрузиями размерами менее 1/3 сагитального просвета позвоночного канала (до 6 мм), проявляющиеся клинически локальным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, радикулярным болевым синдромом, возможно в сочетании с неврологическими расстройствами в виде гипестезий, парестезий, парезов или без таковых.
В результате анализа результатов нашего исследования и данных литературы, мы считаем, что пункционная холодноплазменная нуклеопластика противопоказана при наличии секвестрированных грыж дисков любого размера, при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, патологических образований в области поврежденного межпозвонкового диска (спондилодисцит, метастазы, эпидурит, периартрикулярная киста), при стенозах позвоночного канала любого типа.
Наше исследование показало, что при многоуровневых протрузиях оперативное вмешательство необходимо выполнять на нескольких дисках только в том случае, если с помощью провокационной дискографии доказан вклад протрузий этих межпозвонковых дисков в болевой синдром. В подавляющем большинстве наблюдений при множественных протрузиях операцию необходимо выполнять на одном клинически значимом уровне.
При выполнении операции пункционной холодноплазменной кобляции межпозвонкового диска, мы использовали интраоперационный рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем. Используя стандартные заднебоковые доступы для пункции межпозвонковых дисков на основе костных вертебрологических ориентиров, осложнений в виде повреждения корешков отмечено не было. Установлено, что после выполнения нуклеопластики кобляцией у пациентов II группы уже с пятого дня отмечаются положительные изменения в виде регресса болевого и корешкового синдромов. При консервативном лечении чаще наблюдали случаи возобновления болевых ощущений в поясничной области в различные сроки после начала лечения. При сопоставлении результатов лечения холодноплазменной кобляцией межпозвонковых дисков с морфологическим вариантом выпячивания, выявлена более выраженная положительная динамика при наличии у пациентов срединного варианта протрузии. Менее успешное лечение отмечено при латеральных локализациях протрузий.
Выполнен мониторинг клинических проявления ДДЗП и самочувствия пациентов в течение года после выполнения холодноплазменной нуклеопластики и консервативных методов лечения. Показана высокая эффективность минимально инвазивного метода лечения грыж межпозвонковых дисков по сравнению с консервативным лечением пациентов. В I группе после консервативного лечения так же отмечалось расширение двигательного режима пациентов, но эта тенденция носила не столь выраженный и устойчивых характер, как во II группе.
При сравнении клинических проявлений протрузий межпозвонковых дисков через год после лечения, отмечен более устойчивый положительный эффект после выполнения холодноплазменной кобляции. При этом пациенты второй группы через год после операции отмечали лучшую переносимость динамических нагрузок.
