Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные сведения от этиопатогенезе, диагностике и лечении грыж поясничного отдела позвоночника 16
1.1 Этиопатогенез грыж поясничного отдела позвоночника 16
1.2 Методы диагностики и лечения грыж поясничного отдела позвоночника 29
1.3. Основные принципы применения и механизмы лечебного действия методов восстановительной медицины при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника 43
Глава 2. Объект, материал, методы исследования и лечения 59
2.1. Объект и материал исследования 59
2.2. Клинические методы исследования 68
2.3. Электронейрофизиологические и биохимические методы исследования 71
2.4. Рентгенологические и магнитно-резонансно-томографические методы исследования 73
2.5. Методы анализа отдаленных результатов лечения 76
2.6. Статистические методы исследования 76
2.7. Методы лечения 77
2.7.1. Лечение радикулопатий 77
2.7.2. Коррекция патологического двигательного стереотипа в препаретической стадии корешковой компрессии 84
Глава 3. Характеристика клинического материала и анализ полученных результатов 87
3.1. Субъективные данные 87
3.2. Объективные данные 91
Глава 4. Результаты параклинических исследований больных с грыжами поясничного отдела позвоночника 105
4.1. Данные электронейромиографии 105
4.2. Показатели перекисного окисления липидов 111
4.3. Данные реовазографии 113
4.4. Данные магнитно-резонансной томографии 116
4.5. Данные рентгенографии поясничного отдела позвоночника 118
Глава 5. Характеристика стадий корешковой компрессии 122
5.1. Препаретическая стадия корешковой компрессии 122
5.1.1. Характеристика препаретической стадии корешковой компрессии 122
5.1.2. Особенности формирования патологического двигательного стереотипа в препаретической стадии корешковой (Ь5 и Si) компрессии у больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоноч ника 124
5.1.3. Локализация триггерных пунктов в мышцах, в которых обнаруживаются миофасциальные синдромы в препаретической стадии корешковой компрессии 132
5.2. Паретическая стадия корешковой компрессии 150
5.2.1. Характеристика аксонопатии 150
5.2.2. Характеристика аксономиелинопатии 152
5.3. Теоретическое обоснование стадий корешковой компрессии, основанное на практических результатах 153
5.4. Корреляционные взаимоотношения в исследуемых группах 159
Глава 6. Сравнительный анализ эффективности восстановительного лечения больных с грыжами поясничного отдела позвоночника 163
6.1. Непосредственные результаты лечения 163
6.2. Отдаленные результаты лечения 214
Обсуждение полученных результатов 218
Выводы 238
Рекомендации для практики 241
Литература 244
- Методы диагностики и лечения грыж поясничного отдела позвоночника
- Электронейрофизиологические и биохимические методы исследования
- Показатели перекисного окисления липидов
- Паретическая стадия корешковой компрессии
Методы диагностики и лечения грыж поясничного отдела позвоночника
При рассмотрении вопроса диагностики ГМПД поясничного отдела позвоночника большой интерес представляет рассмотрение современных сведений, касающихся терминологии данного заболевания, так как эффективная терапия грыжи невозможна без точной идентификации вида ГВ. Как показал анализ литературы, большинство авторов [12, 85, 139, 196] придерживаются единого мнения относительно топографии дисковых грыж и выделяют следующие их виды: а) передние; б) боковые; в) задние (внутриспинномозговые); г) центральные (направленные в тело позвонка).
Наибольшее значение в патологии придается задним ГВ, которые в свою очередь разделяют на: а) задне-срединные (группа I по Стукею); б) парамедианные (группа II по Стукею); в) задне-боковые (группа III по Стукею).
Однако для обозначения степени выраженности ГВ отечественные и зарубежные авторы используют различные термины.
Так, российские авторы [124], исходя из использования латинских корней при терминообразовании, предлагают употребление следующих терминов: а) протрузия (пролапс) - выбухание МПД за пределы тел позвонков за счет растяжения ФК, без существенных его разрывов (приэтом авторы указывают, что протрузия и пролапс представляют собой идентичные понятия и могут использоваться как синонимы); б) экструзия - выпячивание диска, обусловленное разрывом ФК и выходом части ПЯ через образовавшийся дефект, но с сохранением целостности ЗПС; в) истинная грыжа, при которой происходит разрыв не только ФК, но и ЗПС.
Японские авторы [309, 351] выделяют четыре типа ГВ, используя для их обозначения следующие термины: а) протрузия (П-тип, Р type) - выпячивание диска, при котором разрыв ФК отсутствует или (в случае его наличия) не распространяется на наружные его отделы; б) сублигаментарная экструзия (СЭ-тип, SE type) - грыжа, при которой происходит перфорация ФК с сохранением ЗПС; в) транслигаментарная экструзия (ТЭ-тип, ТЕ type) - грыжа, разрывающая не только ФК, но и ЗПС;
г) секвестрация (С-тип, S type), при которой часть ПЯ разрывает ЗПС и секвестрируется в эпидуральном пространстве.
Шведские авторы [286, 287] выделяют две основные разновидности ГВ - это так называемые сдерживаемые (contained) и несдерживаемые (noncontained) грыжи. К первой группе относятся: а) протрузия, при которой разрывы ФК отсутствуют или выражены минимально; б) проляпс - это дислокация материала ПЯ до ЗПС с полным или почти полным разрывом ФК. Вторая группа представлена: экструзией и секвестрацией. При экструзии происходит разрыв ЗПС, но при этом выпавший фрагмент ПЯ сохраняет связь с остальной его частью, в отличие от секвестрации, при которой данный фрагмент отделяется и становится свободным.
В настоящее время методы нейровизуализации стали занимать значительное место в диагностике вертеброгенной патологии. Инвазивные методы уступали место неинвазивным, таким, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
Магнитно-резонансная томография является "золотым стандартом" в визуализации позвоночника вообще и дистрофических изменений МПД в частности. Такие качества, как мультинаправленность и высокая чувствительность к структурным сдвигам всех элементов позвоночного столба, делают этот метод лидирующим среди прочих, включая рентгеновскую КТ [35, 124, 204, 236, 255, 262, 306].
Согласно данным ряда авторов [100, 124, 247, 325], термин "грыжа диска" может быть условно применим в практике МРТ, если смещение дискового материала занимает менее чем 50% его окружности. Выпячивание же более 50% окружности диска не является грыжей, а носит название - выбухание диска (bulging disk). Смещение диска менее чем на 50% его окружности представлено в виде трех морфологических дефиниций - протрузия, экструзия и истинная грыжа. Протрузия может быть локальной (фокальной), если занимает до 25% окружности диска, или диффузной, занимающей 25-50%. Для идентификации того или иного вида грыжи необходимо анализировать данные сагиттальной и аксиальной проекций МРТ. При этом необходимо учитывать, что ГМПД лучше всего определяется на Т2-взвешенных изображениях, на которых тела позвонков, ФК, связочный аппарат дают гипоинтенсивный сигнал, а ПЯ, эпидуральная клетчатка и цереброспинальная жидкость - гиперинтенсивный. В сагиттальной проекции признаком протрузии является выпячивание ПЯ за пределы заднего края тел позвонков с истончением ФК; для экструзии характерно сохранение гипоинтенсивного ободка от ЗПС вокруг выпячивающегося гиперинтенсивного ПЯ и смещения материала ПЯ вверх или вниз вдоль тел позвонков, что связано с сохранением целостности ЗПС; истинную грыжу можно определить по типичному перерыву зоны гипоинтенсивного сигнала, окружающей выбухающее ПЯ. На аксиальном снимке основным отличием протрузии и экструзии от истинной грыжи является преобладание размера основания выпячивания над его высотой.
Роль МРТ при диагностике дегенеративно-дистрофических поражений МПД не ограничивается лишь верификацией вида ГВ.
Многие авторы проводили оценку результатов оперативного лечения больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника по данным МРТ [218, 222, 223, 230, 251, 258, 264, 268, 307, 323, 332, 333, 357], отмечая при этом наличие так называемого масс-эффекта, обусловленного развитием эпидурального рубца в послеоперационном периоде. Ряд авторов указывают, что в некоторых случаях при проведении МРТ необходимо применение контрастных веществ (таких, как магневист, омнискан и др.), особенно у послеоперационных больных. Это позволяет отдифференцировать эпидуральный рубец от рецидива грыжи [121, 219, 267, 320, 356, 361, 367].
Сообщения же о возможности использования МРТ как метода, позволяющего оценить роль консервативного лечения при ГМПД поясничного отдела позвоночника, немногочисленны [295, 308]. Благодаря этим исследованиям стало очевидным, что в процессе консервативного лечения возможен регресс ГВ.
Электронейрофизиологические и биохимические методы исследования
Для выявления нарушений со стороны периферической нервной системы, а также функциональных изменений в ОДА больным с ГМПД поясничного отдела позвоночника необходимо провести дополнительное клиническое обследование, включающее неврологический, вертеброневрологический статусы, оценку психоэмоционального статуса и комплекс дополнительных методов исследования.
Производилось определение степени выраженности боли и проявлений дискомфорта по трехбальной системе [45].
Выраженность течения заболевания оценивали по шестибальной системе, при этом суммировали показатели типа течения заболевания и характера течения. Различали три вида характера течения заболевания: рецидивирующий (1 балл), хронический (2 балла), хронически-рецидивирующий (3 балла) и три типа: регредиентный (1 балл), стабильный (2 балла) и прогредиентный (3 балла).
Для выявления и оценки выраженности чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств использовали классическое исследование неврологического статуса, который позволяет выявить в основном два вида нарушений - невральные и нейрососудистые [47].
При оценке степени выраженности компрессионного синдрома мышечную силу оценивали по 5-бальной системе [197]. Оценку выраженности рефлекторных, тонических и чувствительных нарушений производили по 6- бальной системе [172].
Достаточно информативным методом оценки степени фиксации поясничного отдела позвоночного столба является определение объема движений в 3-х плоскостях - сагиттальной, фронтальной и горизонтальной с проведением кур- виметрии [137], углометрии [191] и ротациометрии [154]. В норме сгибание позвоночника равняется 30 мм, а разгибание 12 мм по курвиметру. Угол наклона составляет 15, а поворота - 10. Сумма коэффициентов, полученных при измерении объема движений во всех трех плоскостях, составляет коэффициент вертебрального синдрома (КВС), равный в норме 6 единицам [42].
Для суждения о патологически позднем выключении многораздельной мышцы использовали коэффициент выключения многораздельной мышцы (КВМ). В норме угол наклона, при котором эта мышца выключается, равен 80 по отношению к горизонтали. При патологии он становится меньше. КВМ определяется как соотношение этого угла у здорового человека к таковому у больного и в норме равняется 1 отн. ед.
Также о степени выраженности вертебрального синдрома позволяет судить выраженность симптома ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы (СИЛ), определяемого по трехбальной системе. В норме при стоянии на одной ноге многораздельная мышца на ипсилатеральной стороне расслаблена, а на контрлатеральной напряжена. При наличии вертебрального синдрома на поясничном уровне ипсилатеральная многораздельная мышца остается напряженной при стоянии на больной ноге.
Симптом Ласега также может быть выражен количественно при помощи коэффициента симптома Ласега (КСЛ). В норме угол при вызывании этого симптома равен 90, а при патологии он уменьшается. В литературе [150] имеются данные, что вызывание этого симптома под углом менее 30 является па- тогномоничным для компрессионной радикулопатии.
Важную диагностическую информацию содержит в себе определение этапов ДС [47]. Различали пять этапов изменений ДС: генерализованный (5 баллов), полирегионарный (4 балла), регионарный (3 балла), интрарегионарныи (2 балла) и локальный (1 балл).
Для установления наиболее частого расположения ТП в мышцах, в которых локализуются миофасциальные синдромы в препаретической стадии корешковой (Ь5 и S]) компрессии, методами мануальной диагностики определяли места расположения болезненных участков уплотнения. Полученные клинические результаты сравнивали с детально изученными [117] методами анатомического исследования (препаровка фасциальных футляров и нервных стволов, рентгеновазография и макромикроскопия просветленных препаратов), особенностями локализации основных сосудисто-нервных ворот, фасциальных футляров, внутриорганной архитектоники сосудов и нервов пельвиомембральных мышц.
Степень выраженности депрессивных расстройств и их динамику оценивали в баллах с использованием шкалы Гамильтона [203]. При этом выделяли три варианта депрессий - легкие (7-16 баллов), средней тяжести (17-27 баллов), тяжелые (более 27 баллов).
В настоящее время в неврологической практике широко используется ЭНМГ, позволяющая расширить перечень исследований биоэлектрических процессов периферической нервной системы и скелетной мускулатуры [19, 60, 92].
Для проведения ЭНМГ использовали 2-канальный портативный компьютерный электронейромиограф "Нейро-МВП-Микро" фирмы "Нейрософт" (Россия).
Больным всех трех групп осуществляли проведение стимуляционной ЭНМГ. При ее выполнении стимулирующие электроды располагались в латеральной части подколенной ямки, с внутренней стороны от головки малоберцовой кости; на передней поверхности нижней трети голени, у сгиба стопы между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца — для малоберцового нерва. Для болыпеберцового нерва стимулирующий электрод располагался в середине подколенной ямки. Отводящие же электроды находились над мышцей короткого разгибателя пальцев и икроножной мышцей.
Проводили оценку следующих показателей: 1. Амплитуда максимального М-ответа (АМАКс), в мВ. За норму принимали амплитуду, равную не менее 3,5 мВ. 2. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИЭФФ), в м/с. Показателем нормы считали скорость, равную не менее 40 м/с.
Также проводили оценку показателей Р-волны для определения состояния корешкового сегмента, как наиболее часто поражаемого при ГМПД поясничного отдела позвоночника структурного элемента периферической нервной системы. Оценке подлежали Р-волны, связанные с М-ответами максимальной амплитуды. Определяли следующие показатели Р-волны: 1. Латентность Б-ответа в мс, равная для взрослых не более 61,2 мс при росте 178-193 см.
Показатели перекисного окисления липидов
В патогенезе ряда заболеваний нервной системы активную роль играют процессы ПОЛ [122, 163, 224, 340]. Учитывая наличие в составе аксональной мембраны и миелиновой оболочке липидных комплексов, были изучены показатели ПОЛ по уровню малонового диальдегида в эритроцитах и плазме крови у больных с различными стадиями корешковой компрессии. Полученные показатели сравнивались с данными контрольной группы, у которых отсутствовали признаки ГМПД и поражения корешков спинномозговых нервов. При этом пациенты с грыжами и больные контрольной группы были сопоставимы по частоте встречаемости сопутствующих заболеваний.
Данные о показателях ПОЛ у больных отражены в таблицах 4.8-4.9. При сравнении показателей ПОЛ у больных с различными стадиями корешковой компрессии было выявлено, что в паретической стадии при обоих вариантах радикулопатий они повышаются как в плазме крови, так и в эритроцитах по сравнению с данными контрольной группы. Однако это повышение больше выражено при аксономиелинопатии (10,15±0,27 мкм/л в эритроцитах и 2,42±0,08 мкм/л - в плазме крови), чем при аксонопатии (7,90±0,18 мкм/л в эритроцитах и 1,91±0,05 мкм/л — в плазме крови). В препаретической стадии корешковой компрессии показатели уровня малонового диальдегида в биологических средах не отличались от таковых в контрольной группе, составляя 5,82±0,14 мкм/л в эритроцитах и 1,45±0,14 мкм/л — в плазме крови.
Таким образом, повышение активности процессов ПОЛ наблюдалось только в паретической стадии корешковой компрессии, то есть при радикуло- патиях. А усиление их выраженности происходило по мере вовлечения в патологический процесс, вместе с мембраной аксона, миелиновой оболочки.
Анализ РВГ-данных позволил выявить у больных с различными стадиями корешковой компрессии на стороне болевого синдрома гипертонический и гипотонический тип сосудистых реакций, что отражено в таблице 4.10. Однако в большинстве случаев наблюдался гипертонический тип кривой: в 94,9% (94 больного) в препаретической стадии, в 96,0% (72 пациента) - при аксонопатии, в 93,6% (73 больного) — при аксономиелинопатии. Гипотонический тип сосудистых реакций наблюдался лишь в 5,1% (5 больных) в препаретической стадии корешковой компрессии, в 4,0% (3 случая) у пациентов с аксонопатией и в 6,4% (5 случаев) — при аксономиелинопатии.
Таким образом, тип сосудистых реакций не имел существенных отличий у больных с препаретической и паретической стадиями корешковой компрессии.
Качественный анализ реовазограмм у большинства больных в обеих стадиях корешковой компрессии выявил характерные изменения реографической кривой в виде изменения формы, снижение высоты основной (систолической) волны и закругленность ее вершины, асимметрию кривых на больной и здоровой стороне.
Количественный анализ показал изменения основных реографических показателей на стороне болевого синдрома в виде снижения реографического индекса, увеличения времени максимального систолического кровенаполнения сосудов и дикротического индекса. При этом данные, полученные на стороне болевого синдрома по каждому показателю, достоверно (р 0,05) отличались от таковых на здоровой стороне, которые соответствовали показателям нормы.
В то же время не было получено существенных отличий по основным показателям у больных с препаретической стадией, аксонопатией и аксономиели- нопатией. Так, реографический индекс у больных с препаретической стадией составил 0,029±0,005 Ом, при аксонопатии и аксономиелинопатии - по 0,030±0,006 и 0,030±0,005 Ом соответственно (РЫ1 0,05; Рып 0,05; Рп. ш 0,05), время максимального систолического кровенаполнения сосудов - по 0,25±0,06, 0,26±0,04 и 0,25±0,04 секунды (Р Х) ; Рщ О ; РП-ш 0,05), а дикротический индекс - по 0,81±0,08, 0,82±0,07 и 0,83±0,05 отн. ед. (Р[.и 0,05; Рм[1 0,05; Рц.ш 0,05) соответственно.
Из таблицы 4.11 следует, что у больных с различными стадиями корешковой компрессии не было получено существенных отличий показателя коэффициента асимметрии. В препаретической стадии он оказался равным 4,95±0,11 отн. ед., в паретической - при аксонопатии 5,17+0,10, при аксономиелинопатии 5,20±0,14 отн. ед.
Таким образом, очевидно отсутствие параллелизма между типом и выраженностью ангиоспастических расстройств и степенью поражения корешка спинномозгового нерва на стороне болевого синдрома.
Из таблицы 4.12, отражающей размер площади позвоночного канала, занятого грыжей диска, в сагиттальной проекции у больных с различными стадиями корешковой компрессии, следует, что максимальным (50,90±0,81%) данный показатель был при аксономиелинопатии, минимальным (24,45±0,38%) — в препаретической стадии корешковой компрессии. Промежуточное значение этого показателя наблюдалось у пациентов с аксонопатией — 34,22±0,37%.
Паретическая стадия корешковой компрессии
В паретической стадии корешковой компрессии болевой синдром носит корешковый характер, поэтому данный вариант поражения корешка следует относить к радикулопатиям. Среди них можно выделить два варианта — аксо- нопатию и аксономиелинопатию.
Пациенты с данным вариантом радикулопатии предъявляли жалобы на выраженные боли и явления дискомфорта в зоне соответствующего дерматома (соответственно 2,05±0,06 балла и 2,03±0,06 балла). Заболевание (5,51±0,13 года) длилось продолжительное время. Продолжительность последнего периода обострения составила 20,38±0,27 дня, ремиссии — 6,17±0,17 месяца. В большинстве случаев заболевание имело хронически-рецидивирующее стабильное течение (4,98±0,11 балла).
При объективном обследовании показатель выраженности вертебрально- го синдрома составил 22,79±0,20 отн. ед., КВМ - 2,58±0,13 отн. ед., СИМ - 2,19±0,14 балла, КСЛ- 3,10±0,16 отн. ед., а показатель степени выраженности изменений ДС 3,98±0,11 балла (полирегионарный этап).
Нарушения поверхностной чувствительности в зоне пораженного корешка были умеренно выражены (4,59±0,08 балла), а глубокой — практически отсутствовали (1,23±0,05 балла). Рефлекторные и тонические расстройства носили умеренно выраженный характер. Так, показатели степени снижения мышечного тонуса и выраженности рефлекторных нарушений составили соответственно 3,59±0,06 и 3,61±0,07 балла. Парез мышц, иннервируемых пораженным корешком, был умеренно или легко выражен (3,49±0,14 балла).
Эмоционально-аффективные расстройства имели среднюю степень тяжести (17,08±0,30 балла).
При стимуляционной ЭНМГ на стороне поражения: показатели СПИЭФФ (46,72±0,62 м/с), латентных периодов F-волны (52,75+0,54 мс) и Н-рефлекса (28,74±0,28 мс), а также показатель F-блокировки (22,26+0,26%) соответствовали норме и не отличались от данных противоположной стороны; амплитуда максимального М-ответа (2,82+0,08 мВ), отношения амплитуд F-волны и М- ответа (2,24+0,14%), а также Н-рефлекса и М-ответа (12,34+0,18%) были снижены по сравнению с нормой и противоположной стороной.
Показатели ПОЛ были повышены как в эритроцитах (7,90±0,18 мкм/л), так и в плазме крови (1,91+0,05 мкм/л).
При РВГ реографический индекс был снижен (0,030±0,006 Ом), а время максимального систолического кровенаполнения сосудов (0,26+0,04 секунды) и дикротический индекс (0,82+0,07 отн. ед.) повышены.
По данным МРТ, показатель размера площади позвоночного канала, занятого грыжей диска, в сагиттальной проекции составил 34,22+0,37%, в аксиальной проекции - 29,15±0,35%.
По данным рентгенографии поясничного отдела позвоночника, признаки дегенеративно-дистрофического процесса и косвенные признаки ГМПД встречались реже, чем у больных с аксономиелинопатией, а индекс Гюркстала, отражающий степень снижения высоты МПД, составил 17,04+0,25%. У пациентов с данным вариантом радикулопатии выраженность боли и явлений дискомфорта превышала соответствующие показатели больных с ак- сонопатией и составила 2,91±0,08 и 2,93±0,07 балла соответственно. Продолжительность заболевания и последнего периода обострения была выше и составила соответственно 8,08±0,15 года, 24,31±0,32 дня. Ремиссия длилась меньше — 5,08±0,08 месяца. Заболевание имело хронически-рецидивирующее прогреди- ентное течение (показатель выраженности течения заболевания составил 5,89±0,10 балла).
При объективном обследовании показатели выраженности вертебрально- го синдрома (29,23+0,27 отн. ед.), КВМ (3,22±0,18 отн. ед.), СИЛ (3,38±0,17 балла), КСЛ (8,07±0,54 отн. ед.), степени выраженности изменений ДС (4,89±0,10 балла), нарушений поверхностной (5,04±0,12 балла) и глубокой (5,09±0,09 балла) чувствительности, показатели степени снижения мышечного тонуса (5,08+0,11 балла) и рефлекторных расстройств (5,16±0,12 балла) в зоне пораженного корешка превышали значения соответствующих показателей больных с аксонопатией и препаретической стадией корешковой компрессии. Сила мышц в пораженном миотоме соответствовала 1,79±0,08 балла.
Эмоционально-аффективные расстройства также имели среднюю степень тяжести, но были более выраженными (24,0±0,41 балла), чем у больных с аксонопатией.
При стимуляционной ЭНМГ, как и при аксонопатии, на стороне поражения: показатели СПИЭФФ (45,26±0,58 м/с) соответствовали норме и не отличались от данных противоположной стороны; амплитуда максимального М- ответа (2,14±0,04 мВ), отношения амплитуд Р-волны и М-ответа (1,12±0,05%), а также Н-рефлекса и М-ответа (10,12±0,12%) были снижены, а показатель Р- блокировки (54,76±0,49%) повышен по сравнению с нормой и противоположной стороной. Также отмечалось повышение значений показателей латентных периодов F-волны (68,77±0,70 мс) и Н-рефлекса (38,56±0,34 мс), в отличие от значений соответствующих показателей у пациентов с аксонопатией.
Показатели ПОЛ были тоже повышены, однако это повышение у больных с аксономиелинопатией было более выраженным, чем при аксономиелинопатии. Так, уровень малонового диальдегида в эритроцитах составил 10,15±0,27 мкм/л, а в плазме крови — 2,42±0,08 мкм/л.
При РВГ также отмечалось снижение реографического индекса (0,030±0,005 Ом) и повышение времени максимального систолического кровенаполнения сосудов (0,25±0,04 секунды) и дикротического индекса (0,83±0,05 отн. ед.). Однако различия значений показателей, по сравнению с таковыми у больных с аксонопатией и препаретической стадией корешковой компрессии, практически отсутствовали.
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")
![Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4281/191775.png "Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Лавров Евгений Викторович")
