Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методов исследования 2.1 .Общяя характеристика клинического материала 22

2.2. Клинические методы обследования 27

2.3. Методы инструментального обследования 34

Глава 3. Результаты полученных данных при углублённом клинико инструментальном исследовании 37

Глава 4. Комплексное восстановительное лечение с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры 52

Глава 5. Оценка эффективности комплексного лечения с применением ману альной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры 71

Заключение 84

Выводы 94

Практические рекомендации 96

Литература 97

• Клинические методы обследования
• Методы инструментального обследования
• Комплексное восстановительное лечение с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры
• Оценка эффективности комплексного лечения с применением ману альной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры

Клинические методы обследования

В современной литературе многочисленные причины повреждающих факторов, действующих на организм ребёнка в перинатальном периоде, объединены в четыре группы: физические - действие проникающей радиации, электромагнитных и других полей, избыток или дефицит инсоляции, влияние тепла, холода и др.; химические - острые и хронические бытовые и производственные интоксикации, приём лекарственных препаратов, токсикозы беременных, эндогенные интоксикации при различных хронических заболеваний; механические - сдавливание, ушиб, перелом, растяжение, скручивание и др.; биологические - генетические дефекты, биологическая репродуктивная незрелость матери и ребёнка, действие микроорганизмов и вирусов, резус 10 конфликты [14, 16, ПО, 178]. Ю. И. Барашнев (2001) выделяет демографические, материнские, плодо-материнские, плацентарные, факторы высокого перинатального риска, неонатальные факторы. Другие же авторы в причинах перинатальных повреждений особо выделяют патологию родов: стремительные, преждевременные, затяжные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, нарушение акушерской тактики ведения родов, применение акушерских пособий, таких как наложение щипцов, давление на плод с целью ускорения родов, чрезмерная защита промежности и тракция плода за головку во время выведения плечиков [4, 33, 74, 80, 121, 129, 250, 254, 255].

В последние годы появились сообщения о структурообразующей роли соединительной ткани, которая проявляется уже в эмбриональном периоде и оказывает влияние на дифференцировку и организацию тканей на протяжении онтогенеза. В результате действия патогенных факторов степень зрелости соединительной ткани задерживается и плод, проходя по родовым путям, легко травмируется [6, 67, 161]. Несмотря на достаточную изученность проблемы перинатального повреждения, необходимо дальнейшее изучение данной проблемы.

Далее, ведущее место в перинатальной патологии нервной системы большинство авторов отводят гипоксии и внутричерепной родовой травме. Более 60% всех заболеваний ЦНС у детей связаны с перинатальной гипоксией. Гипоксия, регистрируемая у новорожденных, часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся ещё во внутриутробном периоде. Беременности, возникающие на фоне острых и хронических заболеваний, сопровождаются гестозом и эпизодами внутриутробной гипоксии. Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах, обусловленная нарушением маточно-плацентарного кровообращения, в 3 8,4% случаев является причиной перинатальной смертности, а в 59,0% - причиной мёртворожденности, а в 72,4 % становится одной из главных причин гибели плода в родах или в ранний не-онатальный период [14, 23, 142, 167, 181, 188, 259, 214]. Исходы гипоксического повреждения центральной нервной системы весьма разнообразны: от минимальных мозговых дисфункций до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств, объединяемых под общим названием - детский церебральный паралич. В основе психоневрологических расстройств лежат значительные нейрональные потери, дистрофические изменения нервных клеток в коре головного мозга, в подкорковых структурах, в желудочках мозга и перевентрикулярном пространстве [9, 15, ПО, 168, 189, 216,242]. По одним литературным источникам в основе гипоксическо-ишемического поражения лежат метаболические расстройства - «метаболическая катастрофа», пусковым механизмом которой является дефицит кислорода, а непосредственно повреждающим мозг фактором - продукты извращенного метаболизма. По данным других авторов - цереброваскулярные расстройства и нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода. Эти две гипотезы взаимосвязаны и представляют собой фрагменты одного процесса. Существует «сцеплён-ность» мозгового кровотока с метаболизмом мозга. Кислородное голодание приводит к парезу мозговых сосудов, переполнению их кровью, отёку вещества мозга, микрогеморрагиям, приводящим в дальнейшем к тяжёлым дегенеративным изменениям мозговой ткани [5, 16, 110, 127, 196, 229, 234, 242].

В последние десятилетия как в отечественной, так и зарубежной литературе отмечается ведущая роль родовой травмы в развитии перинатальной патологии, частота которой достигает 80%. Натальные травмы головного и спинного являются одной из наиболее частых причин детской смертности, к которой может привести минимальное повреждение ствола мозга, шейного спинального дыхательного и диафрагмальных центров, позвоночных артерий [2, 3, 76, 89, 92, 119, 195, 228, 256].

Важная роль в патогенезе развития неврологических осложнений принадлежит краниовертебральной области, которая проявляется комплексом нарушений анатомических соотношений, биомеханики и функции шейных позвонков, черепа, что ведёт к расстройству гемо-, ликвор- и лимфодинамики с соответствующими дисфункциями головного и спинного мозга [36, 76, 106, 160,161,247].

Отмечено, что частота развития сочетанной неврологической и ортопедической патологии у детей составляет от 72 до 165 %о [33, 106, 161]. Диско-ординация родовой деятельности, внутриутробная патология, заболевания матери ведут к травмированию плода и нарушению анатомических взаимоотношений краниоспинальнои системы, повреждению и недоразвитию мозга [4, 13, 22, 45, 80, 92, 106, 160, 161, 254, 274].

Родовая травма считается местным повреждением тканей, возникающим при действии механических факторов на плод в течение родового акта. Степень повреждения зависит от состояния организма ребёнка, связанного с недоношенностью, переношенностью, степенью сформированности тканей и др., а также от родовых путей матери - ригидности, деформации, снижения эластичности тканей при маловодий и преждевременного разрыва околоплодного пузыря, при стремительных или длительных родах (Садофьева, 1996). В то же время А. Ю. Ратнер (1985) пишет, что родовые повреждения спинного мозга могут происходить и при физиологически протекающих родах. Это нашло подтверждение и в последних исследованиях о незрелости соединительной ткани [74, 6], а также при изучении биомеханики родов, описывающих действующие силы и точки их приложения на разные отделы позвоночника [41, 70, 134, 155].

Ведущую роль в гемодинамике коры головного мозга и структурах Виллизиева круга играет состояние позвоночной артерии, и при натальной травме шейного отдела позвоночника больше всего страдают гипоталямиче-ские и лимбикоретикулярные структуры мозга, что, по данным ряда авторов, приводит к сдвигам нейрогуморального-гормонального статуса новорожденных, также утяжеление посттравматического состояния происходит и за счёт угнетения функционального состояния адренокортикальной системы [12, 38, 46, 49, 71, 76, 89, 98, 102, 137, 254, 277].

Методы инструментального обследования

Оценку моторного и нервно-психического развития проводили согласно показателям моторного развития детей раннего возраста по данным Н.М. Аскариной, 1972, В.А. Тоболиной и М.А. Фадеевой, 1992, В.А. Доскиной и соав.,1992 и В.П. Зыкова,2004. (см. приложение № 4). Задержка развития на 2 месяца - умеренная, более 2 месяцев - грубая.

Исследование нервной системы проводилось согласно общепринятой методике неврологического обследования. При этом оценивалась форма черепа, размер родничков, головы, выражение лица, голосовые реакции; поза ребёнка: а - физиологическая, симметричная; б - асимметричная; в- опи-стотонус; г - поза «лягушки». Учитывались неврологические симптомы: а -«короткой шеи», б - «кукольной ручки» Новика, в - защитное напряжение шейно-затылочных мышц, г - «цыпочки», д - «падающей головы», е - буль-барные нарушения, ж — колоколообразная грудная клетка, з - симптом «заходящего солнца», и - симптом Бернара-Горнера, к - нистагм. Исследовали функцию черепных нервов. При исследовании двигательной сферы оценивали рефлексы с сухожилия двухглавой мышцы и коленные: 1) норма, 2) повышены, 3) понижены. Оценку объёма активных и пассивных движений, мышечного тонуса проводили при патобиомеханическом обследовании. Определяли безусловные (физиологические) рефлексы: 1) вызываются, 2) не вызываются, 3) поздняя редукция. Изменения со стороны вегетативной нервной системы оценивали по наличию симптомов: мраморность кожных покровов, общий гипергидроз, акрогипотермия, диспептические нарушения.

При оценке состояния ребёнка также обращали внимание на предрасполагающие факторы развития ДЦП (Ю. И. Барашнев, 2001) (см. Приложение № 6). При наличии этих факторов в диагнозе отмечали: угрожаемый по развитию ДЦП.

Патобиомеханическое исследование проводили всем детям методами ортопедического обследования (соматоскопические и соматометрические методы) и мануального тестирования.

Осмотр позволял определить положение головы, туловища, конечностей, нарушение статики и динимики позвоночника, наличие деформаций, ограничение активных и пассивных движений, контрактур и ригидности мышц. Для определения объёма пассивных движений в шейном отделе позвоночника использовали угломер, модифицированный для детей первого года жизни. Выраженность болезненности мышц шеи и конечностей оценивалась по шкале Douleur Aigue Nouveau-ne (DAN) (2005), тонус мышц шеи, пассивное движение в суставах по Я. Ю. Попелянскому (1974), отведение бёдер в баллах по В.О. Марксу (2001).

Мануальная диагностика заключалась в определении дисфункции по-звоночно-двигательных сегментов, которая выражалась в нарушении функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных и миофасциальных структур. Она осуществлялась в соответствии с рекомендациями Г.А. Иваничева (2000), модифицированных применительно к детям младенческого возраста и включала осмотр, пальпацию и иссле-довангия движений для выявления и оценки всех видов асимметрий, состояния тканей и объёма движений.

Для интерпретации данных, полученных при исследовании, применяли математические методы оценки биомеханических нарушений, разработанных Ю.О. Новиковым (1994), модифицированных применительно для детей первого года жизни. Производился подсчёт интегрального патобиомеханического показателя (ИПБП), складывающегося из патобиомеханического показателя позвоночника (ПБПП) и патобиомеханического показателя конечностей (ПБПК). При оценке ПБПП учитывались болевые и фиксационные слагаемые; при анализе ПБПК определяли мышечный тонус конечностей, выраженность болей при пальпации и пассивную подвижность периферических суставов верхних и нижних конечностей. Ниже приводится методика подсчёта интегрального патобиомеханического показателя (ИПБП), который в норме равен 0:

ИПБП=ПБПП+ПБПК, где ПБПП - патобиомеханический показатель позвоночника, который в норме равен 0, складывающийся из показателя функционирования шейного отдела позвоночника (ПФ); выраженности болезненности мышц шеи (БМ) - учитывали болезненность затылочной группы мышц, лестничных и кивательных мышц; мышечного тонуса мышц шеи (МТ): ПБПП = ПФ (Ф+Э+ЛФ+Р+РВШ) + БМ + МТ; ПБПК - биомеханический показатель конечностей, который в норме равен 0 и равен: ПДР + БМР + МТР + ОБ + ПДН + БМН + МТН.

Комплексное восстановительное лечение с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры

В результате неврологического исследования выявлено изменение формы черепа у 44 (22,5%) в виде плагиоцефалии (асимметрия свода черепа) и других деформаций черепа; у 21 (10,7%) - раннее закрытие большого родничка (до 5 месячного возраста); окружность головы выше среднего - 15 (7,6%), ниже среднего - 9 детей (4,6%). Поза ребёнка: а - физиологическая, симметричная - 89 (45,6%); б- асимметричная -72 (36,9%); в - опистотонус -13 (6,6%); г - поза «лягушки» - 21 (10,7%). Неврологические симптомы: а - «короткой шеи» -113 (57,9 %); б - «кукольной ручки» Новика - 35 (17,9 %); в - защитное напряжение шейно-затылочных мышц - 144 (73,8 %); г - «цыпочки»-126 (64,6 %); д - «падающей головы» - 7 (3,5 %); е - бульбарные на 40 рушения - 27 (13,8 %); ж - колоколообразная грудная клетка - 52 (26,6 %); з -симптом «заходящего солнца» - 9 (4,6 %); и - симптом Бернара-Горнера - 6 (3,0 %) детей; к - нистагм - 5 (2,5 %) детей. Все дети имели недостаточность кровообращения в ВББ, клинически выражающуюся в виде пирамидных, черепно-мозговых и гипоталямических дисфункциях. Срединно-стволовая симптоматика проявлялась нарушением функции черепных нервов, выявлена у 72 (36,9 %)детей; косоглазие, анизокория, односторонний птоз - у 9 (4,6 %) детей; сглаженность носогубной складки, зияние глазной щели - у 4 (2,0%) детей; оттягивание угла рта при крике или улыбке - у 2 (1,0%) дете; бульбарный синдром в виде попёрхивания и кашля во время кормления, трудности при сосании и глотании, тихий, с гнусавым оттенком плач - у 48 (24,6 %) детей, у них же отмечались висцеральные нарушения (срыгивания, запоры, тахикардия, функциональные сердечные шумы, частое или редкое мочеиспускание; гипотрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышцы с одной стороны, задруднение поворота головы в здоровую сторону, опущение плеча на поражённой стороне - у 9 (4,6 %). См. таб.3.2.

Двигательные нарушения были выявлены у 90,7 % детей и выражались (в зависимости от уровня поражения двигательного пути) в виде снижения или повышения тонуса мышц, парезов по центральному или периферическому типу, нарушения физиологических и сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов, нарушения объёма активных и пассивных движе 41 ний. Миатонический синдром выявлен у 12 (6,1 %) детей. При этом отмечалось, что на фоне диффузной мышечной гипотонии имелся дефанс задней группы шейных мышц и гипертонус икроножных мышц, что исключало врожденную миастению. У 4 (2,0%) детей обнаружен нистагм и тремор конечностей. Тремор подбородка у 15 (7,6%) детей. См. таб. 3.3.

При этом исследование безусловных (физиологических) рефлексов выявило: рефлекс Бабкина снижен - у 13 (6,6%) детей, поздняя редукция - у 3 (2,1%); поисковый рефлекс асимметричный - у 4 (3,1%) детей; защитный рефлекс отсутствует - у 7 (3,5%) детей; рефлекс опоры и автоматической походки угнетён - у 80 (41,0 %), поздняя редукция - у 10 (5,1%) детей, вызывается с «перекрестом» за счёт гипертонуса в приводящих мышцах бедра - у 21 (10,7%) детей; рефлекс ползания и спонтанное ползание (аналогично рефлексу опоры) угнетён у этих же детей; рефлекс Моро угнетён - у 13 (6,6%) детей, поздняя редукция - у 8 (4,1%) детей; хватательный рефлекс не вызывается - у 69 (35,3%) детей; декапитированный рефлекс Переза - у 9 (4,6%) детей. Данные исследования безусловных рефлексов представлены таблицей 3.4.

Исследование сухожильных рефлексов выявило повышение рефлексов с сухожилия двухглавой мышцы в 36 (18,4 %) случаев, коленных - 103 (52,8 %). Понижение рефлексов 12 (6,1 %) и 25 (12,8 %) соответственно (см. таб. 3.5.).

Синдром вегетовисцеральных нарушений, выявленный нами у 127 (65,1 %)детей, проявлялся в виде мраморности кожных покровов, общего гипергидроза, акрогипотермии, диспептических расстройств частых респираторных заболеваниях. Гипертензионный синдром - у 64 (33,8 %) детей, проявлялся в усилении венозного рисунка кожных покровов головы, выбуханием родничка, симтомом Грефе и часто сочетался с гидроцефальным синдромом - 10 (5,1%) детей. Синдром гипервозбудимости - у 48 (24,6 %) детей в виде беспокойного сна, вздрагивания. Двигательные нарушения, выявленные при неврологическом обследовании в основной и контрольной группах Мышечный Сухожильные Физиологические Другие при- Кол-во тонус рефлексы рефлексы знаки детей Тетраспастика, Повышены, с Рефлекс опоры и Задержка 10 грубее в руках . расширением автомат, походки с психомоторно- 5,1% рефлексогенной зоны, перекрестом, поздняя го развития. грубее в руках. редукция. Поздняя R-ШОП без Патологические редукция рефлекса патологии. рефлексы. ползания Бауэра. Тетраспастика, Повышены, грубее в Отсутствует защит- R-графия 48 грубее в ногах. ногах. ный. Рефлекс опоры и автом. походки с перекрестом. Декапи-тированный Переза. ШОП - нестабильность в верхнешейныхсегментах. 24,6%

Оценка эффективности комплексного лечения с применением ману альной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры

В комплексном лечении применялись следующие методы: Массаж применялся как самостоятельно, так и в сочетании с МТ. В качестве подготовки к различным методам МТ для релаксации напряжённого региона или мышцы использовался сегментарный, точечный, канально-меридианный, соединительнотканный и периостальный массаж. Подготовительный массаж от 5 до 6 сеансов получали все дети во время проведения курса МТ. Общий массаж назначали между курсами МТ по 10-12 сеансов в зависимости от клинических проявлений. Возбудимым детям (42 человека) для оказания успокаивающего, анальгезирующего действия, использовались приёмы лёгкого и спокойного поглаживания. При спастических состояниях (32 ребёнка) -приёмы поглаживания, потряхивания, катания и валяния. Для стимуляции гипотонических и функционально расслабленных мышц (56 детей) в целях повышения их тонуса и восстановления утраченной функции применяли приёмы поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, вибрации, штрихования.

В комплексе лечебных мероприятий существенное внимание оказывали восстановлению или коррекции нарушенного двигательного стереотипа. Для этого применяли ЛФК (пассивно-активные корригирующие упражнения), в основе которых лежат адекватность, универсальность и широкий диапазон влияния, возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное. ЛФК получали все дети во время проведения курса комплексной терапии, а дома с детьми продолжали заниматься специально обученные для этого матери. Комплексы назначали с 1,5 месячного возраста (см. приложение № 8).

В реабилитации всех детей, перенёсших родовое повреждение, большое значение нами придавалось назначению лечебных физических процедур, эффективность которых была обусловлена болеутоляющим, спазмолитическим, противоотёчным, противоспалительным, трофико-регенеративным, улучшающим микроциркуляцию действием: - парафиновые аппликации на шейно-затылочную область (при шейной локализации 105 детей) или на область нижне-грудных-поясничных позвонков (при поражении грудных или поясничных сегментов 22 человека) д ети получали во время курса МТ; с целью расслабления спазмированных мышц, улучшения микроциркуляции и обменных процессов детям со спастическим поражением конечностей (61 человек) назначались парафиновые сапожки или рукавички в зависимости от клинической картины. Температура - 38-45, время воздействия - 10-25 минут в зависимости от возраста. В перерывах между курсами МТ, при необходимости, курсы парафиновых аппликаций повторялись. - лекарственный электрофорез, метод одновременного воздействия постоянным электрическим током и вводимым лекарственным веществом, при шейной локализации процесса получили 105 детей, при вялых парезах - 22 ребёнка на область ПОП. Для расслабления спазмированных мышц, рассасывания макро- и микроотёков применяли 1-2% раствор йодида калия, лидазы (0,1 г на 30 мл дистиллированной воды с добавлением 5-8 капель 0,1 Н раствора хлористоводородной кислоты). С целью снятия болевого синдрома в области спазмированных мышц использовали 0,5-2% раствор новокаина. Для улучшения кровообращения в вертебробазилярной системе применялся электрофорез со спазмолитиками (0,5-1% раствор эуфиллина, никотиновой кислоты) электроды располагались на уровне d-Сб позвонков и области рукоятки грудины по поперечной методике (Ю. А. Ратнер). Для улучшения кровообращения в области поясничного утолщения спинного мозга назначался электрофорез спазмолитиков с целью воздействия на зону радикуло-медуллярной артерии Адамкевича (при вялых парапарезах). В этом случае электроды располагаются на уровне До -Дю и Д іг-L і позвонков. Сила тока 5 мА, длительность процедуры не более 10 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. Через 1,5-2 месяца курс повторялся. - магнитотерапию получили 69 детей как дополнение к обязательному применению электрофореза. Переменное магнитное поле низкой частоты обладает весьма щадящим действием на организм. Вызывает усиление обменных процессов, кровообращения, трофики тканей, обладает седативным и болеутоляющим действием. Продолжительность воздействия на одно поле - 10-20 минут, процедуры проводили ежедневно, на курс - от 10 до 15 воздействий. - электростимуляция мышц (у 12 детей с центральными парезами, со стойкими проявлениями спастичности в нижних конечностя) повышает уровень регуляции двигательного акта, частично восстанавливает реципрокные отношения и сократительную способность мышц-антаганистов, формирует новый динамический стереотип, активизирует функционально недеятельные нейроны вокруг очага поражения, способствует снижению спастичности, увеличению объёма движений и улучшению координации. При периферических парезах электростимуляцию получили 7 детей; она способствует предотвращению мышечной атрофии, повышению сократительной способности, тонуса мышц, улучшению проводимости нервных стволов и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, восстановлению объёма движений. Форма и параметры тока, определяются степенью и характером поражения ней-ро-мышечного аппарата, установленными при электродиагностике.

Методы ортопедической коррекции. Для устранения патологической установки головки (72 ребёнка), туловища (11 детей), назначались ортопедические укладки, при спастичности конечностей - ночные шины, лонгеты (13 детей). При резко выраженном ограничении отведения бёдер (17 детей) -подушку Фрейка на время дневного и ночного сна на короткий срок. Воротник Шанца назначали в острый период на 2-3 недели для иммобилизации повреждённого ПДС при вялых парезах 17 детям, и также после проведения пассивной мобилизации (72 ребёнка). Длительная иммобилизация воротником Шанца не способствует естественным процессам роста костной и мышечной ткани в растущем детском организме, а также вызывает перенапряжение в краниоцервикальном и цервикоторакальном переходах, что усиливает уже имеющийся патологический паттерн в этих регионах и не способствует устранению клинических симптомов.

Похожие диссертации на Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]

Системы современных технологий восстановительного лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночникаЗиняков Николай Тимофеевич

Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставовБондарева Светлана Николаевна

Использование лазерного излучения и электромагнитного поля в лечении больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с синдромом вертебрально-базилярной недостаточностиЛуговая Ирина Анатольевна

Мануальная терапия и векторная тракция шейного отдела позвоночника на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологиейБыченков Сергей Михайлович

Динамическая электронейростимуляция и акупунктура в комплексном лечении болевого синдрома при дорсопатии поясничного отдела позвоночникаТуков Алексей Александрович

Влияние реабилитационных воздействий на особенности развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой телаАдулас Елена Игоревна

Физическая реабилитация больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночникаМахдави Нежад Реза

Физическая реабилитация больных с миофасциальным болевым синдромом с явлениями гипермобильности позвоночно-двигательного сегмента в шейном отделе позвоночникаГасеми Кахризсанги Голямали

Комплексная методика физической реабилитации спортсменов с дорсалгиями в поясничном отделе позвоночникаХашеми Джвахери Сеед Али Акбар

Физическая реабилитация больных с вертеброгенными рефлекторными деформациями поясничного отдела позвоночникаРезвани Мохаммад Хоссейн