Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные технологии реабилитации детей первого года жизни при консервативном лечении врожденной патологии тазобедренных суставов 12
1.1. Анатомические особенности тазобедренного сустава у детей первого года жизни 12
1.2. Этиология врожденной патологии тазобедренных суставов 22
1.3. Клинико-диагностические характеристики проявлений врожденной патологии тазобедренного сустава 25
1.4. Физическая реабилитация врожденной патологии тазобедренного сустава у детей первого года жизни 36
ГЛАВА 2. Методы и организация исследования 46
2.1. Организация исследования 46
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клинико-анатомические методы 4 8
2.2.2. Инструментальные методы 50
2.2.3. Физиометрические методы исследования 51
2.2.4. Методы математической статистики 52
ГЛАВА 3. Физическая реабилитация детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов 53
3.1. Программа восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов 53
3.1.1. Ортопедическое консервативное лечение 56
3.1.2. Массаж и дифференцированная гимнастика 57
3.1.3. Методики мануальной коррекции 68
ГЛАВА 4. Оценка результатов лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни 72
4.1. Характеристика исследуемого контингента 72
4.2. Динамика врожденной патологии тазобедренных суставов в процессе лечения у детей первого года жизни 85
4.3. Отдаленные результаты лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов 98
Заключение 107
Выводы 113
Список литературы
- Этиология врожденной патологии тазобедренных суставов
- Клинико-анатомические методы
- Ортопедическое консервативное лечение
- Динамика врожденной патологии тазобедренных суставов в процессе лечения у детей первого года жизни
Введение к работе
К врожденной патологии тазобедренных суставов относят дисплазию тазобедренных суставов, подвывих и вывих бедер (Маркс В.О., 1934; Бровкина Т.А., Гончарова М.Н., 1968; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980; Тихоненков Е.С., 1987; Barta О., 1972; Jones D., 1987; James Т., McEwen A.D.,2000; Murray К, 2001).
Данное заболевание является тяжелым пороком развития, захватывает все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой - и заключается в недоразвитии этих тканей. По данным различных авторов (Войченко А.Я., 1987; Поздникин Ю.И., 1998; Краснов А.И., Янакова О.М., 2003; Цыганкова Е.Е., 2005; Hensinges R., 1987; Dorosa G., 1987; Fujiokof, 1995;), это заболевание занимает одно из первых мест среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Врожденный вывих бедра встречается у 5 на 1000 новорожденных. Дисплазия тазобедренных суставов - порок еще более частый: 16 на 1000 новорожденных. У девочек выявляется в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Анатомические, трофические и функциональные нарушения в суставе без адекватного лечения прогрессируют с ростом ребенка. Они приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, вызывая нарушения функции опоры и движения конечности. При этом возникают: изменение положения таза, искривление позвоночника, развитие деформирующего остеохондроза и коксоартроза у подростков и взрослых с последующей инвалидизацией уже в молодом возрасте (Никифорова Е.К., 1980; Абальмосова Е.А., АузинаЕ.А., 1988; Норкин И.А., 2000; Поздникин Ю.И., 2002; Бахтеева Н.Х., 2003; Кувин С.С., 2004; Соколовский О.А., Цыганкова Е.Е., 2005; Carrol H.R., 1980; Weinsstein S.L., 1999; Pizzutillo P.D., 2000).
Актуальность проблемы раннего выявления и лечения врожденного вывиха бедра связана с высоким положительным результатом полного восстановления анатомических структур и функций тазобедренного сустава у де ей (Бровкина Т.А., 1959; МирзоеваИ.И., 1967; Гурьева Н.В., 2002; Морозов А.К., Кузнечихин Е.П., 2003; Волошин СЮ. 2005; WengerD.K., Wilkinson J.A., 200; Mubarak K.S., 2003).
Клиническая практика показывает, что положительный эффект лечение имеет в тех случаях, когда оно начато в первые недели жизни ребенка. При выявлении дисплазии или врожденного вывиха бедра у грудного ребенка общепринятым в реабилитации в настоящее время является метод раннего функционального лечения, предполагающий достижение вправления и поддержание оптимальных условий для развития вертлужной впадины и головки бедра. При этом очень важно помнить, что недоразвитие вертлужной впадины, слабость связочно-мышечного аппарата, остающиеся к началу ходьбы, даже при рано начатом лечении в 5-20% случаев не приводят к вправлению головки бедренной кости во впадину и стабильному её удерживанию в дальнейшем и в 60% случаев нестабильность сочетается с повреждением элементов сустава вследствие применения неадекватных ортопедических и восстановительных методов лечения (Бовтунова А.З., 2000; Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., 2003; Волков A.M., Попов В.В., 2004; Ганькин А.В., 2007; Suzuki S.,1999; Feller N., 2000).
Этим же определяется важность выбора правильной тактики лечения сразу же после установления взаимоотношений диагноза. Восстановление в суставе еще не означает излечение пациента. Важно избежать наиболее опасных осложнений - ишемических нарушений в суставе, которые составляют от 6 до 80% от общего числа возникающих в зависимости от используемых методик вправления (Полякова Н.В., Грибова И.В., 2000; Григорьева А.В. 2003; Винокуров А.В. 2007; Guille ST., 2000; Mubarak S., Winger D., 2003).
Важная составляющая плана комплексных мероприятий -реабилитация детей на всех этапах лечения врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов. Очень важно при этом учитывать возмолшость использования мануальных технологий, направленных на устранение нарушений кровоснабжения в области диспластичного сустава и стимуляцию оссификации ростковых зон. Плановая, систематическая программа реабилитационного лечения в целом направлена на восстановление и компенсацию статико-динамической функции поврежденных суставов со значительным изменением сроков стабилизации нарушений при врожденной патологии в тазобедренном суставе. Конечной целью лечения является полное восстановление анатомических соотношений в тазобедренных суставах, которое избавит ребенка от тяжелых осложнений и определит его дальнейшую судьбу (Гонина О.В., 2000; Дрожжина Л.А., 2001; Кожевников О.В., Кевих Ч., 2001; Колганова Т.Б., 2002; Еремушкин М.А., 2003; Епифанов В.А., 2005; Гришин А.А., 2005; Barral J.P., 2005; Dessaint J.P., 2006; Wilard F., Carreizo J., 2007).
Гипотеза - предполагалось, что разработка и реализация программы физической реабилитации (массаж, лечебная гимнастика, остеопатические методики в сочетании с корригирующими шинами) при консервативном лечении врожденной патологии тазобедренных суставов, будет способствовать формированию анатомических структур и улучшению клинико-функционального состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни с данным заболеванием.
Объект исследования: восстановительное лечение детей в возрасте от 7 дней до 12 месяцев с врожденной патологией тазобедренных суставов при консервативном лечении в амбулаторных условиях.
Предмет исследования: врожденная патология тазобедренных суставов в процессе восстановительного лечения детей первого года жизни.
Цель исследования: научное обоснование программы восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов.
Задачи исследования
1. Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие врожденной патологии тазобедренного сустава у детей первого года жизни.
2. Дать алгоритм дифференцированной диагностики врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
3. Разработать программу восстановительной терапии, включающую ортопедическую коррекцию, массаж, лечебную гимнастику, мануальные методы лечения данного контингента больных.
4. Оценить эффективность предложенного восстановительного лечения, направленного на формирование анатомических структур и улучшение клинико-функционального состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Методы исследования: в диссертационной работе для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:
теоретический анализ и обобщение литературных источников, оценка физиологических показателей пре- и постнатального развития ребенка, инструментальные методы исследований (рентгенография, ультрасонография, ультразвуковая допплерография), физиометрические исследования, катамнез заболевания и методы математической статистики.
Научная новизна
Разработан системный подход к лечению детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов, определен объем реабилитационной помощи, позволяющий воздействовать на ключевые звенья патогенеза на различных этапах консервативной терапии.
Предложен новый диагностический алгоритм врожденной патологии тазобедренных суставов у детей с учетом степени и характера патобиомеханических изменений опорно-двигательной системы, влияющих на развитие патологии в суставе при нарушениях его формирования.
Впервые проведена оценка эффективности корригирующих возможностей методик мануальной терапии, положительно влияющих на формирование тазобедренных суставов у детей с данной патологией.
Теоретически обоснована и экспериментально доказана необходимость включения в программу восстановительного лечения дифференцированного применения манипуляционных методик и средств лечебной физкультуры для формирования тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Проведен катамнез отдаленных результатов лечения, необходимый для прогнозирования физического состояния детей с врожденной патологией тазобедренных суставов
Теоретическая значимость
Полученные результаты дополняют систему представлений о комплексном использовании различных компонентов восстановительным лечением в амбулаторно-поликлинических условиях для детей с врожденной патологией тазобедренных суставов.
Выявлено, что дополнительные виды физической реабилитации достоверно улучшают состояние всех элементов, образующих тазобедренный сустав (особенно его костную составляющую) у детей первого года жизни.
Выявлена зависимость между пре- и постнатальными факторами, влияющими на развитие и формирование тазобедренных суставов у новорожденных детей.
Практическая значимость
Предложенная программа восстановительной терапии с включением манипуляционной активности (техники мануальной коррекции, лечебная физкультура, дифференцированный массаж) дает возможность на любом этапе консервативного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни выбрать оптимальную тактику реабилитации данного контингента больных, позволяет значительно сократить сроки формирования костных элементов тазобедренного сустава, не задерживая вертикализацию ребенка и его статико-динамическое развитие.
Реализация предложенной программы позволяет избежать осложнений и повышает эффективность консервативного лечения детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов, при этом динамический контроль в ряде случаев констатирует исключение медикаментозной терапии и хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для детей с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов при консервативном лечении необходим дифференцированный подход к выбору упражнений ЛФК, техник массажа, мануальных методик с учетом этиопатогенеза заболевания.
2. Комплексное использование различных компонентов физической реабилитации для детей с врожденной патологией тазобедренных суставов первого года жизни в сочетании с ортопедической коррекцией, позволяет существенно форсировать процесс выздоровления.
3. Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов с использованием мануальных техник предотвращает прогрессирование заболевания и развитие как ранних, так и поздних осложнений.
4. Эффективность предложенной программы восстановительного лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов подтверждается положительной динамикой клинико-функциональных показателей.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Невском радиологическом форуме (СПб, 2003), на II Международном научном конгрессе «Нейробиотелеком-2006» (СПб, 2006), на Международном конгрессе «Традиционная медицина-2007» (СПб, 2007), на врачебных конференциях в консультативно-диагностическом центре СПбГПМА (2005-2006) и детских городских поликлиниках №25, №57 Кировского района Санкт-Петербурга (2007), на учебно-практических конференциях курса остеопатии кафедры реабилитации и спортивной медицины СПбМАПО (2006-2007), на Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию НИИФКа (2008). Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс со студентами, интернами, клиническими ординаторами консультативно-диагностического центра клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, лечебную работу детских поликлиник №25 и №57 Кировского района СПб и медицинского центра Василеостровского района СПб.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 4-5 курсов СПбГУФК имени П.Ф. Лесгафта по предмету «Физическая реабилитация».
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций и в журнале из списка ВАК.
Личное участие автора в исследовании
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Автор принял непосредственное участие в обследовании, проведении ортопедической коррекции и мануальной терапии, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.
Самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ полученного научного материала, сформированы основные положения диссертации и выводы.
Этиология врожденной патологии тазобедренных суставов
Существует большое количество теорий о причинах развития дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра. Множество гипотез, основанных на различных теоретических соображениях, представляют исторический интерес и не всегда могут объяснить всего сложного патологического процесса. Основной из них является теория о пороке первичной закладки. Согласно этой теории, врожденный вывих бедра возникает в результате первичных зародышевых изменений под воздействием тератогенных факторов - механических, физических, химических, алиментарных, патологически повлиявших на развитие эмбриона на начальных сроках беременности (до 8-12 недели). Подтверждение этой теории многие авторы видят в нередкой комбинации врожденного вывиха бедра с врожденными деформациями скелета. Другие считают причиной возникновения врожденного вывиха бедра наследственную предрасположенность к данной патологии . Семейный характер наследования врожденного вывиха бедра встречается у 1,3-1,4% пациентов. Нередко предвывих бедра возникает в результате растяжения капсулы при тесном положении плода на последних месяцах беременности (особенно при тазовом предлежании) [14; 23; 39; 56; 69; 78; 82; ПО; 139; 159; 167].
По мнению Богдановой Ф.Р., Тимофеевой М.О. и др. (1959) причиной возникновения врожденного вывиха бедра является задержка развития тазобедренных суставов во время внутриутробного развития. Это может быть связано с изменением витаминного баланса и гормональными нарушениями во время беременности у матери. Возможно, поэтому к моменту рождения у ребенка наблюдается задержка оссификация компонентов тазобедренного сустава. По данной теории дисплазия тазобедренного сустава является первичной, а вывих формируется вторично [14].
Согласно нейромышечной теории, врожденный вывих бедра рассматривается как следствие нервно-мышечной недостаточности с нарушением координации мышц вокруг сустава [55; 106; 159].
Первые сохранившиеся письменные упоминания о врожденном вывихе бедра упоминаются еще Гиппократом, который в книге "De articularis" и "De fractures" относил это заболевание к тяжелым, описал его клиническую картину и патогенез. В конце XV века французский врач А.Раге высказал мнение о том, что причиной врожденного вывиха бедра является травма плода во время беременности матери. В 1743 г Andry в своем труде «Ортопедия или искусство предупреждать или исправлять деформации тела у детей» описал это заболевание при двустороннем вывихе бедра. В начале XIX в. итальянский врач Paletto высказал мысль о том, что врожденный вывих не возникает во время родов, а это дефект внутриутробного развития плода. В 1826 г. Dutuytrel в Париже указывал на то, что проблема вывиха вызвана дефектом глубины впадины, а не несчастным случаем или заболеванием [14; 27; 39].
Безусловно, этиология данного заболевания очень сложна и продолжает изучаться до настоящего времени. По мнению Буриева М.Н. и Джалилова А.П. (2007) перинатальное поражение центральной нервной системы нередко встречается в сочетании с врожденной патологией тазобедренных суставов, что подтверждается УЗИ пояснично-крестцового отдела и нейросонографией головного мозга. Это важно при комплексном подходе к выбору лечебной тактики [42; 47; 95; 104].
Нарушение формирования тазобедренного сустава у новорожденного ребенка может проявляться только в недоразвитии его компонентов без смещения головки или как истинный вывих, в дислокации головки бедра из впадины [14; 27; 41].
По мнению Малахова О.А. и Кралиной С.Э (2006) неправильность соотношений обозначается единым термином «дисплазия» тазобедренного сустава. Ее развитие приводит к изменениям в суставе различной степени, при этом степень изменений представляется в виде предвывиха, подвывиха или вывиха бедра [78].
По данным литературы, за последние 5 лет врожденная патология тазобедренного сустава диагностируется в 0,15-4,45% случаев, занимает одно из первых мест среди всей выявленной врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей. В процентном соотношении у поступающих на лечение детей в возрасте до 1,5 лет по данным многих авторов в среднем составляет: дисплазия тазобедренных суставов -40,2%; подвывих - 37,3%; у 22,5% пациентов диагностируется вывих [55; 62; 72; 91].
Клинико-анатомические методы
Клинический метод включал ортопедическое обследование ребенка с учетом анатомо-физиологических особенностей, соответствующих возрасту ребенка. Ортопедический осмотр проводился с момента обращения ребенка в течение всего периода проводимого лечения выявленной патологии тазобедренных суставов один раз в 2,5-3 месяца.
При осмотре оценивалась длина нижних конечностей, положение их в покое, асимметрия ягодичных и бедренных складок, наличие или отсутствие ограничения отведения бедер, пальпаторная оценка положения головки в вертлужнои впадине, состояние мышечного тонуса ягодиц и нижних конечностей (их гипер- или гипотония).
Мануальное обследование включало оценку состояния детей по общепринятым методикам, описанным F. Peyralade (1985), H.Maogoun (1994), V.Fraymann (1998), через осмотр и пальпацию анатомических структур краниосакральной системы: черепа, крестца, подвздошных костей, тазобедренного сустава, поясничного и шейного отделов позвоночника. Для выявления смещений на уровне крестцовых и шейных позвонков, кинетики крестца и подвздошных костей проводилось тестирование по методикам R. Caporossi (2002), A. Claudine (2006),Tricot P., J. Carreiro (2007). Пальпация сфенобазиллярного симфиза черепа осуществлялась по методике W.Sutherland (1962).
При специальных методах пальпации, применяемых в мануальной терапии, учитывались следующие параметры: 1. Показатели ритма и амплитуды подвижности крестца и сфенобазиллярного симфиза черепа (СБС). 2. Подвижность крестца по всем осям и его адаптация к СБС. 3. Положение тазовых костей 4. Наличие нарушений кинетики в крестцово-подвздошных сочленениях на уровне позвонков L5-Si; сегментов крестца. 5. Функциональное состояние фасций поясничного отдела и ягодичной области, фасциально-мышечные соотношения. 6. Состояние мышечного тонуса, его симметричность, наличие зон ригидности, гипотонии.
У всех детей был проведен анализ особенностей клинических проявлений и развития врожденной дисплазии тазобедренных суставов, акушерского анамнеза течения беременности и родов, отмечалось, имелась ли данная патология у ближайших родственников.
Оценка соотношений элементов тазобедренных суставов проводилась с помощью рентгенологического или ультрасонографического исследований. Рентгенологическое исследование детей производилось в рентгено-диагностическом кабинете на аппарате РУМ-20. Рекомендуемыми физико-техническими условиями являлись значения напряжения 40-44 кВ, сила тока 25 мА и выдержка не более 0,06 секунд. Для производства рентгенограмм ТБС ребенка укладывали на съемочный стол на спину, с разогнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, бедра располагали параллельно вертикальной оси туловища надколенниками.
Рентгенологическое исследование рекомендуется проводить с 3-х месячного возраста. Для исключения рентгенологического воздействия до 3-х месячного возраста используется ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов.
Ультразвуковое исследование производилось на аппарате фирмы Phillips линейным датчиком 7,5-10 мГц. Сканирование выполнялось при положении ребенка попеременно на правом и левом боку, с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе. Датчик устанавливался во фронтальной плоскости, от основания большого вертела до уровня крыши вертлужной впадины. Ультразвуковое сканирование позволяет получить изображение тазобедренного сустава в той же плоскости, что и при рентгенографии тазобедренных суставов прямой переднезадней проекции.
Контрольные R-граммы или УЗИ-обследования проводились 1 раз в 2,5-3 месяца в течение всего курса лечения до нормализации соотношений в тазобедренных суставах.
Проведение ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у детей с врожденным вывихом бедра позволило выявить особенности кровоснабжения головки бедренной кости от начала лечения и на этапах консервативного лечения. Своевременное выявление нарушений кровообращения головки бедренной кости позволяет предотвратить возникновение осложнений — аваскулярный некроз, дистрофию и получить представление о реакции сустава на корригирующие манипуляции, способствуя выбору адекватного лечения.
Ортопедическое консервативное лечение
Основным принципом раннего функционального лечения врожденной патологии тазобедренных суставов является придание нижним конечностям положения отведения в тазобедренных суставах при сохранении активных движений в них. При этом применяются различные отводящие функциональные шины, подушки типа Фрейка.
При дисплазии тазобедренных суставов или подвывихе хорошая центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине происходит при полном отведении бедер и сгибании в тазобедренных суставах до угла 90.
Когда имеется вывих в суставе, для вправления головки во впадину постепенно придается «аксиллярное» положение, т.е. сгибание в тазобедренных суставах составляет 70-80. Головка во впадину вправляется через ее нижний край.
Об успешном вправлении свидетельствуют такие клинические симптомы, как полное отведение в тазобедренных суставах, прощупывание головки бедра в области скарповского треугольника. Контроль за вправлением производится также при помощи рентгенографии. Фиксация конечностей в «аксиллярном» положении после вправления продолжается в течение 3-4 недель с целью стабилизации соотношений в тазобедренном суставе. В последующем же бедра ребенка опускаются до горизонтальной плоскости (сгибания в тазобедренных суставах 90) и удержание в таком положении в течение 5-6 месяцев до появления выраженных признаков стабилизации формирования крыши вертлужной впадины и оссификации головки бедра.
Ношение шин должно быть непрерывным (даже купание ребенка производится в них), с последующей их сменой. При этом, родители обязательно удерживают ножки ребенка в заданном положении, переодевая ребенка.
Длительность лечения в отводящих шинах зависит от степени дисплазии структур тазобедренного сустава. Детям с вывихом бедра приходится носить их дольше, чем с подвывихом и дисплазией тазобедренных суставов. Большое значение имеет правильность соотношений в суставе между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости.
При выполнении рентгенограммы в прямой проекции, при наличии стабильного вправления, но сохраняющихся явлениях недоразвития крыши вертлужной впадины или гипоплазии ядра окостенения головки бедра по сравнению с противоположной стороной, после 6 месяцев ношения отводящих шин продолжается лечение ребенка в абдукционной шине Виленского.
Ходьба детей с дисплазией тазобедренного сустава по классическим схемам, принятым в ортопедии разрешается не ранее, чем через 8-10 месяцев после восстановления соотношений в тазобедренных суставах при условии развития его элементов до возрастной нормы.
Длительное нахождение ребенка в нефизиологичном для его возраста положении с ограничением возможности активных движений, безусловно отражается на тонусе окружающих мышц и развитии локомоторных навыков.
Поэтому важным элементом лечения дисплазии тазобедренных суставов является проведение адекватных реабилитационных мероприятий. Целью их служат восстановление и компенсация статикодинамической функции, а также восстановление статико-динамической активности ребенка.
В соответствии с целями и задачами каждого этапа лечения строго дифференцированно используются средства функциональной терапии, а именно лечебная физкультура и массаж. Лечебная физкультура (ЛФК) - это одно из главных средств комплексной терапии, так как основой формообразованния является движение.
Проводится она с учетом возраста ребенка. В возрасте до одного года невозможно волевое усилие пациента, поэтому основная нагрузка ложится на лечащего врача и родителей. Реабилитационные мероприятия выполняются одновременно с приданием нижним конечностям положения отведения при помощи широкого пеленания или отводящих шин.
В первом периоде лечения, когда основной целью является устранение приводящих контрактур в тазобедренных суставах и самовправление головки бедра в вертлужную впадину, проводят отводящую гимнастику -упражнения на отведение при сгибании в коленных и тазобедренных суставах, круговые движения согнутых в коленях суставов ног (в положении отведения в тазобедренных суставах), выкладывание на живот в положении «лягушки».
Все эти упражнения выполняются в шине. Гимнастику проводят после тепловых процедур (сухое тепло) на область приводящих мышц бедер в течение 15-20 минут.
Во втором периоде лечения после репозиции головки бедра на стадии фиксации, основной целью восстановительной терапии является профилактика гипотонии мышц, развития деструктивно-дистрофических процессов. Лечебную физкультуру проводят от 3 до 5 раз в день, включая возможные активные динамические упражнения, общеукрепляющие упражнения, а при необходимости и массаж проводят в объеме, допускаемом укладкой.
Динамика врожденной патологии тазобедренных суставов в процессе лечения у детей первого года жизни
Нами была проведена динамическая оценка проявлений дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни с использованием следующих показателей: 1) Наличие клинических симптомов 2) Изменение патобиомеханичесих дисфункций опорно-двигательной системы (табл. 1, рис. 16). 3) Данные рентгенологических или сонографических исследований -стабилизация угловых соотношений крыши вертлужной впадины и оссификация эпифизов бедер (табл. 12, 13, 14).
В результате лечения клинические проявления у всех 126 детей нивелировались в основной и контрольной группах или их проявления значительно уменьшались. Однако асимметрия мышечного тонуса у большинства детей в основной группе сохранялись или выражалась возросшей гипотонией мышц бедер и ягодиц.
Во всех возрастных подгруппах основной группы оссификация головки бедренной кости после лечения в среднем соответствует показателям здоровых тазобедренных суставов детей в этом возрасте.
В контрольной группе тенденция к латеральному смещению головки сохраняется, в то время как положение головки в основной группе нормализуется во всех возрастных подгруппах.
В результате лечения по программе физической реабилитации детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов никто из детей не был направлен на оперативное лечение, а также не было отмечено ухудшения соотношений в тазобедренных суставах.
В контрольной группе у 5 детей (6 суставов) лечение было осложнено дистрофией головки бедра; недостаточная оссификация наружного отдела крыши вертлужной впадины наблюдалась у 11 детей (19 суставов), децентрация головки бедра у 6 детей (9 суставов).
При оценке результатов 36 детям основной группы и 33 детям контрольной группы было проведено контрольное УЗИ шейного и пояснично-крестцовых отделов позвоночника. Выявленные ранее нарушения у всех детей основной группы отсутствовали, в то время как в контрольной группе они сохранялись у 21 ребенка.
Результаты обследования состояния артериального кровотока магистральных сосудов нижних конечностей были проведены после курса восстановительного лечения у детей с подвывихом и вывихом бедра во всех возрастных подгруппах основной группы (таблица 15).
Как видно из представленной таблицы, показатели скорости артериального кровотока у детей в первой возрастной подгруппе после проведения курса восстановительного лечения увеличились на 16%.
Резистивность стенки в a. femoralis communis повысилась на 12%, пульсовой индекс на 15%. Данные изменения могут быть обусловлены экстравазальным воздействием на стенки сосуда (сгибание, отведение, внутренняя ротация нижних конечностей, уменьшение мышечных фиксация). У больных второй подгруппы после проведенного лечения отмечалось увеличение скорости артериального кровотока на стороне поражения на 15% и повышение величин PI на 16%, RI на 13%, что является следствием вазостатических реакций. В третьей подгруппе определилось резкое увеличение показателей, характеризующих скорость артериального кровостока на 31% и резкое повышение значений индексов PI на 21% и RI на 20% на стороне поражения, что характеризует положительную динамику показателей скорости артериального кровотока в ответ на проведенную терапию.
Оценка результатов проведенного лечения по предложенной программе уже через год позволила отметить рентгенологическое восстановление диспластических изменений сустава у 54 детей (96,7 %) по данным рентгенологических исследований.
Результаты лечения оценивались по двум параметрам по рентгенограмме, выполненной в прямой проекции при среднем положении бедер - форме вертлужной впадины и ацетабулярному индексу (рис. 26, 27).
Важно при этом отметить, что у 90,7% случаев форма впадины имела хорошо выраженную сферичность с достаточно сформированным костным выступом, что обуславливает стабильность в развитии сустава в дальнейшем, в то время как у детей, получавших стандартное ортопедическое лечение, в 19,1% случаев впадина была овальной формы с нечетким костным выступом и в 9,6% сохранялась плоской и скошенной.
Величины ацетабулярного угла у детей с врожденной патологией тазобедренных суставов через год после лечения. Полное доразвитие сустава произошло к 3 годам у всех пролеченных детей, что позволяет считать ребенка полностью адаптированным к статическим нагрузкам в дальнейшем.
Важной величиной оценки стабильности тазобедренного сустава являлась величина ацетабулярного угла, которая проводилась на всех этапах консервативного лечения врожденной патологии тазобедренных суставов. Показатели значений средних величин ацетабулярного угла при врожденном вывихе бедра зависели от возраста ребенка, в котором было начато лечение (рис. 28, 29, 30).
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")
![Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом [Электронный ресурс]](/i/i/4351/210556.png "Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом [Электронный ресурс] Юрков Андрей Борисович")
![Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс]](/i/i/4264/196645.png "Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс] Юрьева Раиса Геннадьевна")