Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Контингент обследованных детей 34
2.2. Методы исследования 35
2.3. Система реабилитационных воздействий 40
2.4. Статистическая обработка данных 41
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика обследованных групп 42
ГЛАВА 4. Влияние реабилитационных воздействий на уровень заболеваемости и физическое развитие детей, родившихся с малой массой тела 95
ГЛАВА 5. Влияние реабилитационных воздействий на особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела 108
5.1. Влияние реабилитационных воздействий на психомоторное развитие детей, родившихся с малой массой тела 108
5.2. Влияние реабилитационных воздействий на качественные особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела (темперамент) 120
5.3. Влияние реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна детей, родившихся с малой массой тела 131
ГЛАВА 6. Влияние реабилитационных воздействий на оптимизацию микроокружения детей, родившихся с малой массой тела 137
ГЛАВА 7. Расчет показателей эффективности комплекса реабилитационных воздействий 147
Выводы 178
Практические рекомендации 181
Список литературы 182
- Методы исследования
- Статистическая обработка данных
- Влияние реабилитационных воздействий на качественные особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела (темперамент)
- Влияние реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна детей, родившихся с малой массой тела
Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия развитие технологий выхаживания недоношенных детей привело к увеличению выживания детей с малой массой тела при рождении. Эти дети являются группой высокого риска последующей повышенной заболеваемости и смертности (Таболин В.А., Володин Н.Н., 1990; Александрова Л.Я. и др., 1996; Grantham-McGregor S.M., 1998). Ближайшие последствия рождения детей с малой массой тела достаточно изучены и включают в себя развитие синдрома дыхательных расстройств, персистирование фетального кровообращения, инфекции, нарушение гемокоагуляции, некротический энтероколит (Хазанов А.И., 1987; Вельтищев Ю.Е., Дементьева Г.М., 1990; Яцык Г.В., 1991; Шабалов Н.П., 1995). Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рамки периода новорожденности и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии.
У детей, родившихся с малой массой тела, чаще наблюдаются патология эндокринной системы и расстройства питания, органов дыхания, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что опубликованные исследования в основном касаются особенностей развития детей, родившихся с очень малой и экстремально малой массой тела, тогда как большая часть детей с малой массой тела при рождении характеризуется
умеренным дефицитом массы. Такие дети при рождении не имеют значимых
соматических и неврологических отклонений. Вот почему особого интереса
заслуживает изучение более тонких признаков, характеризующих
двигательные и поведенческие особенности у этих детей. Сведения об этом
достаточно противоречивы и, в основном, касаются поведения детей
дошкольного и школьного возраста. Большинством исследователей
отмечается, что малая масса тела при рождении является фактором риска
возникновения поведенческих нарушений, психических отклонений и
трудностей с обучением у этих детей (Blackman J.A., 1991; Lagerstrom М. et
al., 1991; Sommerfelt К. et al., 1993, 1996a; Whitfield M.F. et al., 1997).
Значительно хуже изучены особенности поведения детей, родившихся с
малой массой тела, на 1 году жизни. Предпринимались попытки оценить их
качественные особенности поведения, но сведения в этой области достаточно
ограничены.
Особенности поведения во время сна у детей, родившихся с малой
массой тела, изучены недостаточно. Показано, что в дошкольном возрасте у
них часто отмечается прерывистый сон, трудности при укладывании ребенка
спать, более позднее время пробуждения, различные формы парасомний
(Альбицкий В.Ю. и др., 1998; Передерни Е.Э., 1999; Сахарова Е.С. и др.,
2002; Ungerer J.A. et al., 1983; Walker J., 1989). Значительно меньше известно
об особенностях поведения во время сна у таких детей на первом году
жизни; противоречивы и данные о стойкости этих нарушений и
возможностях их коррекции. Между тем, эта проблема очень актуальна,
особенно, в связи с синдромом внезапной смерти грудных детей (СВС),
который чаще наблюдается у детей, родившихся с малой массой тела, и в механизме развития которого важную роль играют нарушения ряда физиологических механизмов во время сна (Kelmanson I.A., 1993).
Большинство авторов подчеркивают значимость социально-экономических факторов в развитии детей, родившихся с малой массой тела (Blackman J.A., 1991; McGauhey P.J. et al., 1991; Hack M. et al., 1992; Piecuch R.E. et al., 1997). Однако сведения о конкретных механизмах влияния микроокружения ребенка и его отдельных компонентов на особенности развития маловесных детей весьма ограничены.
Особого внимания заслуживает период первого года жизни ребенка, так как именно в этом возрасте наблюдается перестройка и интенсивное созревание важнейших функциональных систем, что создает повышенную вероятность развития многочисленных функциональных нарушений у детей из группы риска. Таким образом, раннее корригирующее вмешательство на этом этапе может иметь принципиальное значение с точки зрения снижения неблагоприятных исходов среди этих детей.
Цель исследования Научно обосновать эффективность реабилитационных мероприятий для стимуляции развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Задачи исследования
1. Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на
заболеваемость, особенности физического и психомоторного развития детей
первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
2. Исследовать влияние комплекса реабилитационных воздействий на
качественные характеристики поведения в период бодрствования и во время
сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
3. Изучить влияние комплекса реабилитационных воздействий на
оптимизацию микроокружения детей первого года жизни, родившихся с
малой массой тела
4. Рассчитать важнейшие показатели эффективности комплекса
реабилитационных воздействий с точки зрения оптимизации развития детей
первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Научная новизна
Впервые изучено влияние комплекса реабилитационных мероприятий на особенности темперамента и поведенческие стереотипы детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Впервые изучено влияние комплекса реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Впервые изучено влияние реабилитационных воздействий на
микроокружение детей первого года жизни, родившихся с малой массой
тела, и модифицирующее влияние микроокружения на качественные особенности поведения в дневные и ночные часы.
Практическая значимость
Результаты работы обосновывают необходимость раннего начала проведения реабилитационных мероприятий детям, родившимся с малой массой тела, с целью улучшения показателей физического, психомоторного развития, качественных характеристик поведения в дневное и ночное время, а также оптимизации микроокружения.
Результаты обосновывают необходимость более тщательного наблюдения за детьми первого года жизни, родившимися с малой массой тела с оценкой особенностей их поведения в период бодрствования и во время сна.
Дано обоснование и представлена методика объективной оценки микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела. Показана необходимость учета характеристик микроокружения в ходе проведения реабилитационных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
Реабилитационные воздействия ускоряют темпы физического развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в большей степени это сказывается на темпах роста окружности головы.
Проведение комплекса реабилитации оказывает позитивное воздействие на психомоторное развитие детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Реабилитационные мероприятия влияют на формирование оптимальных специфических поведенческих стереотипов детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, в частности, способствуют формированию более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним воздействиям.
Применение комплекса реабилитационных воздействий оказывает позитивное влияние на поведенческие характеристики во время сна и снижает частоту выявленных нарушений дыхания у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует оптимизации микроокружения детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на следующих научных конференциях и конгрессах:
- The Seventh SIDS International Conference. Florence, Italy. August 31-September 4 2002
-11 Jahrestagung. Deutsche Gesellschaft Fur Schlafforschung Und Schlafinedizin. (Cottbus, 25-27 September 2003).
-10 Congress of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death (Oslo, Norway, May 27-31, 2003).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Внедрение результатов работы в практическую деятельность Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: СПб ГУЗ ДТП № 44 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП № 106 ДПО № 74 (С-Петербург), СПб ГУЗ ГП № 36 ДТП № 12 (С-Петербург), Регионального благотворительного фонда «Реабилитация ребёнка» (С-Петербург), «Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями» (С-Петербург). Результаты исследования используются при чтении лекций для слушателей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, в процессе обучения студентов ГОУ ВПО СПбГПМА.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и
состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 19
рисунками. Указатель литературы содержит 52 отечественных и 163
иностранных источника.
Методы исследования
Дети обследовались в возрасте от 2 до 8 месяцев. Динамическое наблюдение представилось возможным осуществить за всеми детьми, вошедшими в исследование.
Проводилось клиническое обследование, включающее осмотр, физикальное обследование, антропометрию и оценку психомоторного развития детей. Анализировалась доступная медицинская документация: обменная карта беременной (ф. 113/у), выписка из истории развития новорожденного (ф. 027/у), история развития ребенка (ф. 112/у).
Проведено интервьюирование родителей. Был разработан формализованный опросник, состоящий из 135 вопросов, охватывающих важнейшие социально-демографические характеристики семьи, особенности акушерско-гинекологического анамнеза матери и характер течения настоящей беременности, течение перинатального периода и периода новорожденности, особенности постнатального развития ребенка и ухода за ним.
Оценка психомоторного развития проводилась с использованием шкалы Infant Development Inventory of Harold Ireton (Ireton H., 1994), которая успешно применялась для оценки развития детей, родившихся с очень малой массой тела (Kim М.М., 1997). В соответствии со структурой данного опросника, все признаки объединены в 5 групп, характеризующих основные показатели психомоторного развития: формирование социальных навыков, навыков самообслуживания, развитие грубой и тонкой моторики, развитие речи. В ходе обследования отмечался возраст появления у ребенка того или иного навыка.
Для оценки качественных особенностей поведения обследованных детей в возрасте 2 месяцев был использован Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ) (Medoff-Cooper B. et. al., 1993), состоящий из 76 вопросов, а в возрасте 8 месяцев - Infancy Temperament Questionnaire (ITQ) (Carey W.B., McDevitt S.C., 1978), состоящий из 95 вопросов. Данные опросники описывают различные стороны повседневного поведения ребенка. В каждом вопросе допускается 6 возможных вариантов ответа, которым соответствуют баллы от 1 до 6: 1- почти никогда, 2 - редко, 3 - по-разному, обычно нет; 4 - по-разному, обычно да; 5 - часто; 6 - почти всегда. Оценивались особенности поведения детей, в том числе интегральные характеристики темперамента ребенка: активность (объем движений, осуществляемый ребенком во время сна, кормлений, пеленаний и т.д.), регулярность (устойчивость чередований периодов сна и бодрствования, времени опорожнения кишечника, продолжительности приемов пищи и т.д.), приятие (первоначальная реакция на новые внешние стимулы, новых людей новые места, новые процедуры), адаптивность (легкость, с которой ребенок приспосабливается к изменению традиционных привычек), интенсивность (сила, с которой ребенок выражает эмоции), настроение (соотношение поведенческих реакций в течение суток, окрашенных положительными ИЛИ отрицательными эмоциями), настойчивость (время, в течение которого ребенок может непрерывно осуществлять определенный вид деятельности), отвлекаемость (легкость, с которой можно отвлечь или успокоить ребенка), порог (минимальная сила внешних воздействий, необходимых для реакции ребенка).
Проводилось изучение особенностей поведения детей во время сна. С указанной целью родителям предлагалось заполнить опросник, являющийся адаптированной версией Children s Sleep Habits Questionnaire (Owens J.A. et al., 2000). Он состоит из 55 вопросов, касающихся особенностей поведения и привычек ребенка во время сна, расписания сна, процесса отхода ребенка ко сну, бодрствования за ночь, утреннего пробуждения и реакции родителей на поведение ребенка во время сна. Каждый вопрос имеет 3 варианта ответа: обычно - если данный вариант поведения наблюдается 5 и более раз в неделю; иногда - если событие происходит 2-4 раза в неделю; редко - если данный вариант поведения не встречается или происходит 1 раз в неделю.
Для объективизации оценки качества ухода за ребенком и оценки его микроокружения использовался опросник Pediatric Review and Observation of Children s Environmental Support and Stimulation (PROCESS) (Casey P.H. et al., 1988, 1993). Этот опросник состоит из двух частей. Первая заполняется родителями ребенка, вторая - врачебные наблюдения - исследователем. Все признаки, включенные в опросники, имеют 4 возможных варианта ответа А-D, которым соответствуют баллы от 1 до 4. Каждый вопрос был проанализирован отдельно, и кроме этого, сумма баллов по отдельным категориям вопросов давала возможность оценить ряд интегральных показателей микроокружения (стимуляцию развития, организацию быта, уровень поддержки ребенка).
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «StatView 5.0». Использовались методы описательной и аналитической статистики. Для оценки достоверности различий количественных признаков использовались параметрические (t-тест) и непараметрические (Mann-Whitney Uest) критерии. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовался критерий %2.
Оценка ассоциации между изучаемыми признаками проводилась при помощи методов простой линейной и логистической регрессии, вариационного анализа, непараметрического вариационного анализа (критерий Kruskal Wallis). Коррекция выявленных ассоциаций, направленная на учет возможного искажающего и/или модифицирующего влияния ряда факторов, осуществлялась при помощи методов многофакторного анализа: многофакторной логистической и линейной регрессии (Кельмансон И.А., 2002; Hennekens С.Н., Buring J.E., 1987; Armitage P., Barry G., 1994). Статистическая достоверность различий констатировалась при уровне р 0,05.
Были проанализированы особенности течения беременности и родов, перинатального периода, ухода за ребенком, важнейшие социально-демографические характеристики в двух обследованных группах детей, родившихся с малой массой тела (прошедших и не прошедших специальный курс реабилитационных воздействий). В таблице 2 представлены основные перинатальные показатели. Как следует из представленных данных, между сопоставляемыми группами не было выявлено статистически достоверных различий по основным перинатальным характеристикам.
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза матери, течения настоящей беременности и родов приведены в таблице 3. Выявлено отсутствие статистически достоверных различий между двумя группами в характере протекания беременности и родов и показателях акушерско-гинекологического анамнеза матери.
Данные анализа основных социально-демографических показателей двух обследованных групп маловесных детей представлены в таблице 4. Приведенные данные также свидетельствуют об отсутствии значимых различий между двумя группами детей, родившихся с малой массой тела, в отношении важнейших социально-демографических факторов.
Были проанализированы некоторые специфические аспекты ухода за детьми двух сопоставляемых групп детей, родившихся с малой массой тела. Полученные результаты приведены в таблицах 5 и 6.
Как явствует из представленных данных, дети двух групп достоверно не различались в отношении важнейших особенностей ухода в течение всего периода наблюдения.
Особого интереса заслуживает оценка микроокружения, которая проводилась с использованием опросника PROCESS. В таблице 7 представлены основные показатели оценки микроокружения двух групп детей, родившихся с малой массой тела. В таблице 8 представлены интегральные характеристики оценки микроокружения. Не было выявлено статистически достоверных различий между двумя группами в уровне стимуляции развития ребенка. Однако дети, которые в дальнейшем были подвергнуты реабилитационным воздействиям, исходно характеризовались более высоким уровнем организации быта, и данное обстоятельство учитывалось в дальнейшем в ходе анализа данных.
На основании наблюдения за матерями оценивался уровень психологической поддержки детей, и в таблице 9 представлены соответствующие сведения. Как видно, различия между двумя сопоставляемыми группами были минимальны, а интегральный показатель уровня психологической поддержки ребенка статистически достоверно не различался у детей двух групп: в группе маловесных детей, подвергнутых
Влияние реабилитационных воздействий на качественные особенности поведения детей, родившихся с малой массой тела (темперамент)
Проводилась оценка качественных особенностей поведения детей в возрасте 2 и 8 месяцев с помощью опросников Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ) и Infancy Temperament Questionnaire (ITQ).
В 2 месяца не было выявлено статистически достоверных различий между группами детей, родившихся с малой массой тела, и детей с нормальной массой тела при рождении по таким интегральным качественным аспектам поведения, как активность, регулярность, приятие, адаптивность, настойчивость, отвлекаемость, порог. Однако маловесные дети характеризовались меньшим показателем интенсивности поведения (силы, с которой ребенок проявляет свои эмоции, независимо от того, положительные они или отрицательные). Эти дети также имели более негативное настроение, чем дети из контрольной группы наблюдений, родившихся с нормальной массой тела (таблица 28).
Анализ отдельных поведенческих стереотипов позволил выявить, что дети, родившиеся с малой массой тела, в 2 месяца характеризовались некоторыми особенностями: они более часто выражали негативные эмоции во время засыпания и после срыгиваний, обладали большей регулярностью при приеме пищи (таблица 29).
Дети, родившиеся с малой массой тела и не прошедшие комплекса реабилитационных воздействий, в возрасте 8 месяцев имели достоверно меньший пороговый уровень реакций на внешние воздействия (минимальную силу внешних воздействий, необходимую для реакции ребенка), чем дети, родившиеся с нормальной массой тела. Для маловесных детей, не прошедших комплекса реабилитационных воздействий, этот показатель составил 4,2±0,8, для родившихся с нормальной массой 3,7±0,6 (р=0,0014) (рис. 13). В то же время показатель порога реакций у детей, родившихся с малой массой тела и прошедших курс реабилитации, не отличался от такового у детей с нормальной массой при рождении.
Заслуживает внимания тот факт, что в 8 месяцев дети, родившиеся с малой массой тела и подвергнутые комплексу реабилитационных воздействий, характеризовались более ритмичным поведением, чем дети, родившиеся с нормальной массой тела. У маловесных детей показатель ритмичности составил 2,3±0,7, а у детей с нормальной массой тела при рождении 2,8±0,8 (р=0,002) (рис. 14). Важно, что выявленная закономерность распространялась на тех детей, родившихся с малой массой тела, которые прошли полный курс реабилитации; у детей, прошедших неполный курс реабилитации, такого эффекта отмечено не было.
Маловесные дети, прошедшие курс реабилитационных воздействий, по сравнению с детьми, родившимися с нормальной массой, имели некоторые особенности поведения: чаще требовали кормлений и укладывались спать ежедневно в одни и те же часы, чаще характеризовались приблизительно одинаковой ежедневной продолжительностью сна, обладали большей настойчивостью при освоении нового вида деятельности (таблица 32). 126 новорожденности, характер вскармливания на момент обследования, образование и возраст матери, ее семейное положение, порядковый номер родов, хронические заболевания матери, курение матери во время беременности. После коррекции выявленные ассоциации оставались статистически достоверными (р<0,05).
Таким образом, можно отметить подверженность качественных особенностей поведения детей, родившихся с малой массой тела, влиянию реабилитационных мероприятий, причем наблюдаемые качественные сдвиги в целом носили позитивный характер (формирование более высокой ритмичности и меньшей чувствительности к минимальным внешним стимулам, что соответствует более «легкому» темпераменту ребенка. Примечательно, что выявленные положительные эффекты от реабилитационных воздействий у таких детей отмечались даже при сопоставлении с детьми, родившимися с нормальной массой тела. Косвенным аргументом в пользу причинной значимости выявленной ассоциации являлось наличие зависимости по типу «доза-эффект» (более отчетливая тенденция у детей, получавших реабилитационные воздействия в полном объеме), а также сохранение статистической достоверности выявленных ассоциаций после коррекции по важнейшим вероятным искажающим факторам.
Влияние реабилитационных воздействий на особенности поведения во время сна детей, родившихся с малой массой тела
Заслуживает особого внимания расчет некоторых важнейших характеристик, отражающих эффективность комплекса реабилитационных воздействий у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, с точки зрения оптимизации их развития, что может иметь немаловажное значение в практическом здравоохранении. Оценка потенциальных эффектов реабилитационных мероприятий возможна при помощи расчета показателей популяционного атрибутивного риска для основных ассоциаций, выявленных в ходе исследования. Данный показатель свидетельствует о том, сколько случаев заболевания (патологического состояния) можно было бы предотвратить, если бы каждому ребенку, родившемуся с малой массой тела, на первом году жизни проводили комплекс реабилитационных воздействий.
Изучение данного показателя в отношении влияния реабилитации на особенности физического развития позволяет констатировать, что при осуществлении реабилитационных мероприятий у всех детей, родившихся с малой массой тела, число наблюдений, имевших значения массы тела ниже 10 центиля в 6 месяцев снизилось бы на 65%, в 7 месяцев на 66%, в 8 месяцев на 71% (таблица 38).
Из таблицы видно, что применение комплекса реабилитационных воздействий может значительно сократить число маловесных детей, имеющих нарушения психомоторного развития на первом году жизни.
Важным показателем, отражающим потенциальную эффективность интервенционных воздействий, является такая характеристика, как число пациентов, нуждающихся в лечении, для достижения хотя бы одного положительного исхода (ЧНЛ). В таблице 40 представлены расчеты показателей ЧНЛ в отношении некоторых важнейших характеристик, отражающих оптимизацию физического развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела. Как видно из представленных данных, средние показатели ЧНЛ в отношении профилактики низких значений массы тела у детей в 6-8 месяцев составили 5. Данные цифры свидетельствуют о хорошем ожидаемом эффекте от проводимых мероприятий, при котором в среднем у одного из 5 детей, родившихся с малой массой тела и прошедших реабилитацию, с высокой вероятностью можно ожидать отсутствие значений массы тела ниже 10 центиля.
В таблице 41 представлены рассчитанные значения ЧНЛ для эффекта реабилитационных воздействий с точки зрения оптимизации психомоторного развития детей, родившихся с малой массой тела. Как видно, средние значения ЧНЛ позволяют ожидать достоверный положительный результат при реализации реабилитационных мероприятий у небольшого числа детей, что позволяет говорить об их высокой потенциальной эффективности.
Примечательно, что для ряда характеристик отражающих оптимизацию психомоторного развития ребенка, диапазон 95% доверительного интервала ЧНЛ был весьма узок, что отражает высокую статистическую достоверность и прогностичность данного показателя.
В последние десятилетия достижения в перинатальном уходе привели к увеличению выживания детей с малой и экстремально малой массой тела. Малая масса тела при рождении является фактором риска повышенной заболеваемости и развития целого ряда нарушений у детей (Таболин В.А., Володин Н.Н., 1990; Яцык Г.В., 1991; Володин Н.Н. и др., 1999). Особого внимания заслуживает период первого года жизни ребенка, что связано с высокой интенсивностью процессов морфологической и функциональной перестройки важнейших органов и систем ребенка, приходящихся именно на этот период, в связи с чем раннее применение реабилитационных воздействий может снизить частоту развития патологических отклонений у этих детей. Цель настоящего исследования заключалась в изучении возможного эффекта от реализации достаточно простых и доступных мер реабилитации в отношении оптимизации развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела.
Согласно замыслу исследования, две отобранные группы маловесных детей существенно не различались между собой по особенностям течения беременности, родов и перинатального периода, важнейшим социально-демографическим характеристикам, некоторым специфическим аспектам ухода за детьми и микроокружения. Это обстоятельство позволило создать примерно одинаковые «стартовые» условия в двух группах маловесных детей, вошедших в исследование, и обеспечило возможность последующего сопоставления эффекта реабилитационных воздействий. Как и ожидалось, дети, родившиеся с малой массой тела, и контрольная группа наблюдений, состоявшая из детей, рожденных в срок и с нормальными значениями массы, имели между собой некоторые различия в отношении перинатальных показателей, а также особенностей протекания беременности и родов у матери, что обусловлено самим принципом формирования групп. Однако по основным социально-демографическим показателям, особенностям ухода и исходным объективным характеристикам микроокружения группы были также приблизительно однородны, а имеющиеся небольшие различия учитывались в дальнейшем и не могли существенно повлиять на результаты. Предшествующими исследованиями показано, что дети с малой массой тела при рождении более уязвимы в отношении факторов внешней среды и относятся к группе высокого риска последующей повышенной заболеваемости (Таболин В.А., Володин Н.Н., ( 1990; Яцык Г.В., 1991; Александрова Л.Я. и др., 1996; Володин Н.Н. и др., 1999; Orr S.T. et al., 1992; Hack М., 1993; Grantham-McGregor S.M., 1998). Результаты собственного исследования не подтвердили этот факт. В ходе работы было выявлено, что дети двух маловесных групп (прошедших и не прошедших курс реабилитации) не различались между собой по уровню заболеваемости на первом году жизни.
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")
![Комплексное применение разгрузочно-диетической терапии и электросна у практически здоровых лиц молодого возраста с избыточной массой тела [Электронный ресурс]](/i/i/4337/183874.png "Комплексное применение разгрузочно-диетической терапии и электросна у практически здоровых лиц молодого возраста с избыточной массой тела [Электронный ресурс] Лебедева Ольга Николаевна")
![Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4418/202585.png "Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс] Покровская Юлия Семеновна")
