Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1. 1 Распростаненность дорсопатий 15
1. 2 Причины дорсопатий 17
1. 3 Лечение дорсопатий 22
1. 3 .2 Немедикаментозная терапия 26
1. 3. 2. 1 Физиотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия 26
1. 3. 2. 2 Акупунктура в лечении дорсопатий 29
1.4 Использование метода анкетирования для оценки качества жизни пациентов 42
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 52
2.1 Характеристика материала 52
2. 2 Статистическая обработка материала 54
2. 3 Оценка качества жизни 55
2. 4 Методы лечения 58
ГЛАВА 3 Возможность использования метода динамической электростимуляции в скрининговом режиме для диагностики патологических изменений позвоночника 59
3. 1 Оценка скорости изменения поверхностного импеданса кожи у больных дорсопатией, имеющих протрузии и грыжи межпозвонковыхJHiCKOB в поясничном отделе позвоночника 59
3. 2 Возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления патологии в поясничном отделе позвоночника 62
ГЛАВА 4 Сравнительная оценка качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника методами динамической электронейростимуляцией и акупунктурой 66
4.1 Характеристика материала 66
4.2 Результаты и обсуждение 71
ГЛАВА 5 Оценка качества жизни больных с дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника 82
Результаты и обсуждение 84
ГЛАВА 6 Сравнительная оценка качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника методами динамической электронейростимуляцией и акупунктурой при пролонгированном их наблюдении 96
Заключение 99
Выводы: 108
Список используемых источников:
- Лечение дорсопатий
- Использование метода анкетирования для оценки качества жизни пациентов
- Возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления патологии в поясничном отделе позвоночника
- Результаты и обсуждение
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внедрение в практику лечения неинвазивных, немедикаментозных методов восстановительной медицины, способствующих компенсаторным и регу-ляторным возможностям организма для восстановления деятельности человека, является важной медико-социальной проблемой (Онищенко Г.Г., с соавт., 2004; Разумов А.Н., 2005; Шелякин A.M., с соавт. 2006). Кроме того, более широкое использование неинвазивных методов в диагностике и лечении различных болезней позволит избежать возможной передачи пациентам ВИЧ, сывороточного гепатита.
В последние годы наблюдается устойчивый рост числа больных с патологией костно-мышечной системы, которая является одной из основных проблем здравоохранения (Веселовский В.П., 1991; Waddell G. et al., 1994; Попе-лянский Я.Ю., 1997; Zauner-Dungl А., 2004; Weevers HJ. et al, 2005; ManekNJ. et al., 2005; Lurie J.D., 2005; Leclerc A. et al., 2006; Gagnier J. et al., 2006). Боль в пояснице становится основной причиной нетрудоспособности во многих странах, и на ее лечение приходится до 80% затрат здравоохранения (Waddell G. 1987; Gatchel R. J. et al., 1999; Vadivelu R. et al., 2005).
В 2001 году в Швеции расход средств на лечение больных с болями в пояснице составлял 11 % от общей стоимости вьщеляемых денег для снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности и около 13 % выхода на инвалидность (Ekman М. et al., 2005).
В некоторых регионах нашей страны распространенность вертеброген-ных болевых синдромов среди взрослого населения достигает 62%. (Антонов И.П.,БарабановаЭ.В., 1998).
Исследования, проводимые различными авторами, показывают, что болями в поясничной области страдают различные группы населения: промышленные рабочие (Kaaria S.et al., 2006), работники среднего звена в госпитале (Martinelli S. et al., 2004), инструктора по лыжному спорту (Peacock N. et al.,
2005), водители автобусов (Celan D. et al., 2005) и даже дети (Shehab D.K. et al., 2005; Chiang H.Y. et al., 2006).
К сожалению, результаты проводимой терапии иногда остаются неудовлетворительными, и заболевание приобретает затяжной, рецидивирующий характер (Хелимский A.M., 1996).
Лечение больных дорсалгиями должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным и учитывать патогенетические механизмы, выраженность болевого синдрома, особенности течения заболевания (Новиков Ю.О.,2001).
Наиболее распространенными методами лечения болевых синдромов спины, в основном являются консервативные, которые можно условно разделить на медикаментозные, рефлекторные, вертеброневрологические и мест-ноанестезирующие (ВеселовскийВ.П., 1985).
Основной целью в лечении боли в пояснице является ее уменьшение, чтобы пациенты могли продолжить свою трудовую деятельность. Традиционные методы лечения для ликвидации болей в пояснице включает лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты, релаксирующие мускулатуру и др.), физиотерапия, упражнения, и обучение предохранению последующих повреждений. К сожалению, эти методы лечения не всегда помогают, и многие пациенты с болью в пояснице ищут альтернативные методы лечения, например, рефлексотерапию.
По мнению Бадаляна Л.О. (1982), Гусева Е.И. (1998), Shekelle Р. (2005) только небольшой процент пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника имеют показания для хирургического лечения, так что консервативные методы остаются основными. Рефлексотерапия в сочетании с терапевтическим лечением приводят к выраженным клиническому эффекту у пациентов с болевыми синдромами (Urrutia G. et al. 2005; Witt СМ., et al. 2006).
Однако эти выводы неоднозначны и некоторые авторы делают на результатах своих работ вывод, что требуются дополнительные исследования, кото-
7 рые позволят определить наличие преимущества акупунктуры над традиционными методами лечения (Manheimer Е., White A. et al. 2005).
Furlan A.D. et al. (2005), подвергнув мета - анализу 35 исследований, выполненных в Англии, Японии, Китае, Норвегии, Польше и Германии нашли, что при хронических болях в пояснице акупунктура облегчает боль и функционально улучшает работоспособность пациента. Однако отмечают, что твердых выводов из ряда исследований делать затруднительно из-за низкого методологического качества работ. Поэтому авторы призывают к проведению дальнейших исследований по оценке эффективности акупунктуры при лечении хронических болей в пояснице, но на более высоком методологическом уровне.
Чрескожная электронейр о стимуляция (ЧЭНС) используется во многих направлениях медицины: для купирования боли при различных хирургических вмешательствах (Сеньчукова М. А., с соавт., 2004; Столповская O.K., 2004; Андреева Л. П., 2003; Breit, R. et al., 2004; Finsen V., et al., 1988; Katz J., et al, 1991; Benedetti F., et al., 1997), в комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата (Лавруков A.M., 2003; Григорьева Г. С, 2003; Шоферова С.Д., с соавт., 2003; Костарева Е.В., 2004; Савко И.Д., 2004; Пинаева В.М., с соавт., 2004; Cheing G. L. С, et al., 2004), при травмах спинного мозга (Crameri R. М., et al. 2004; Creasey G. H., et al., 2004), для купирования зуда при ожогах (Hettrick, Н. Н., et al., 2004), герпесе (Ahmed Н.Е. et al., 1998), при болевых синдромах (Мейзеров Е.Е., с соавт., 2003; Kibisa R., et al. 2004), для стимуляции при денервированных мышцах (Cakmak А., 2004), для местного обезболивания у пациентов перенесших травму (Nathan P.W. et al., 1974, Myers R.A. et al., 1977), при лечении парестетической мералгии Бернгарта-Рота (Туков А.А., Мейзеров Е.Е., 2006).
Rushton D.N. et al. (2002) показали однозначное улучшение состояния больных в группе совместного применения ДЭНС с лекарственными препаратами, что подтверждает идею комплексного подхода к проблеме хронических болей в спине.
Ghoname ES. et al. (1999) показали небольшое, но статистически значимое улучшение у пациентов с хроническими болями в пояснице, лечившихся акупунктурой, в отличие от группы, у которой применяли ДЭНС.
Richardson R.R. et al. (1980) в Шведском центре физиотерапии проводилось исследование эффекта акупунктуры и ДЭНС. 33 пациента, с жалобами на боль в пояснице, были разделены на две группы. Все исследуемые одной группы получали 10 сеансов акупунктуры, а в другой - 10 сеансов ДЭНС. Параметры исследования изучались при помощи визуально аналоговой шкалы. Авторы не обнаружили различий при обезболивании в анализируемых группах.
Deyo R.A. et al. (1990) высказали мнение, что для пациентов с хронической болью в пояснице, воздействие ДЭНС более эффективно, чем плацебо эффект, но данный метод не добавляет явной пользы к мануальной терапии.
Bertalanffy A. et al. (2005) и Khadilkar A. et al. (2005) считают, что эффективность ДЭНС, как изолированного метода воздействия при лечении хронической боли в спине ограничена и противоречива и необходимы дальнейшие изучения данного метода лечения.
Качество жизни (КЖ), по определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии (World Health Organization, 1996).
В научной жизни международного медицинского сообщества в последние десятилетия отмечается рост количества работ, посвященных использованию измерителей качества жизни пациентов при наличии у них различных болезней и методов их лечения. Эта активность ученых свидетельствует о возрастающей важности изучения проблемы качества жизни в здравоохранении. Оценка КЖ позволяет врачу осуществлять постоянный мониторинг течения болезни и при необходимости проводить коррекцию. Проведение оценки КЖ в клинических исследованиях может помочь врачам и фармацевтическим фирмам выявить преимущество изучаемого лекарственного препарата или метода лечения (Карпов Р.С. et al., 2001; Подзолков В.И. с соавт., 2000).
Для оценки качества жизни исследователи всего мира используют различные анкеты: опросник PAVK-86 - (Stieger Н, et al. 1997) методики NAIF -New Assessment and Information form to Measure Quality of life - (Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г., 2000), оценка инвалидности - Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Hartvigsen J., et al., 2005), опросника MCS 35 (Walsh T.L. et al., 2006), опросник с расчетом индекса нетрудоспособности ODI (Mousavi SJ. et al, 2006).
Одним из наиболее распространенных опросников, используемых в исследованиях, является опросник SF-36 (How to Score the SF-36 Health Survey Medical Outcomes Trust-Boston, 1994), адаптирован Российским Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г.
Актуальность исследований качества жизни в здравоохранении нашей страны подтверждает Приказ Минздрава России от 13.01.2004 г. № 1 "О создании научно-методического центра мониторинга качества жизни на функциональной основе".
Таким образом, проблема обеспечения качества лечения болей в пояснице с использованием медикаментозных средств, динамической электронейрос-тимуляции, акупунктуры, а также разработки методов объективизации оценки качества проводимого лечения остается актуальной, однако, противоречива и недостаточно изучена, что и послужило основанием для проведения данного исследования.
Научная новизна работы
В работе впервые оценена возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией.
Исследование позволило впервые сравнительно оценить вклад динамической электронейростимуляции, акупунктуры в качестве методов, включаемых в комплексное лечение больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника.
Впервые для объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника применен объективный скрининговый метод оценки статуса вегетативной нервной системы, с использованием аппарата "ДиаДЭНС-ДТ".
В работе впервые определены факторы, влияющие на физическую и психическую компоненты качества жизни (КЖ) больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника.
Цель исследования:
Цель исследования: разработка и научное обоснование использования в комплексном лечении больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника динамической электронейростимуляции или акупунктуры в сочетании с медикаментозной терапией. Разработка методики объективизации качества лечения больных с этой патологией.
Задачи исследования:
в сравнительном аспекте изучить влияние на качество лечения больных дорсопатиями, имевших протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, динамической электронейростимуляции, акупунктуры и традиционного медикаментозного метода,
оценить возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления, выраженности патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией этого отдела позвоночника,
оценить возможность объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника различных методов лечения, по выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем использования скринингового режи-
ма аппарата "ДиаДЭНС-ДТ",
оценить качество проведенного лечения больных дорсопатиеи, анкетным методом с использованием опросника качества жизни SF-36,
оценить клиническую эффективность проведенного лечения больных дорсопатиеи различными методами терапии по данным непосредственных и отсроченных результатов.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения разработан метод объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и качества лечения больных дорсопатиеи, основанный на оценке выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы, с использованием скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ".
Реализация разработанного метода предусматривает наличие серийной отечественной малогабаритной аппаратуры и характеризуется простотой в применении, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях, особенно на амбулаторном этапе лечения.
Выделение факторов влияющих на физическую и психическую компоненты качества жизни у лиц с патологией позвоночника окажет помощь практикующему врачу в осуществлении мониторинга течения болезни и при необходимости проведению коррекции последующего лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Оценка выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем скрининга поверхностного импеданса кожи аппаратом «ДиаДЭНС-ДТ» в точках измерений па-равертебральной области и в точках сегментарно-корешковых зон ног позволяет получить дополнительную объективную информацию о наличии у пациентов патологии позвоночника.
Применение ДЭНС и акупунктуры в сочетании с медикаментозным лечением способствует быстрому и выраженному купированию основных кли-
нических проявлений у больных дорсопатией по сравнению с использованием только традиционной медикаментозной терапией.
Использование скринингового режима аппарата "ДиаДЭЫС - ДТ" дает возможность с высокой степенью достоверности объективизировать уровень боли у пациентов, страдающих дорсопатией поясничного отдела позвоночника в процессе комплексной терапии, таким образом оценить качество лечения.
Методика с использованием опросника SF-36 позволяет выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения физического и психического компонент КЖ больных дорсопатией и внести коррекцию в программу их реабилитации.
Личный вклад автора
Автор разработал методику исследования, Карты обследования пациента с болями в спине, адаптировал для исследования опросник качества жизни (SF-36), самостоятельно провел обследование 140 больных и их лечение, лиц контрольной группы (20 человек), сформировал базу данных в Excel, провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Методика скрининга поверхностного импеданса кожи аппарата Диа-ДЭНС - ДТ внедрена в практику работы поликлиники восстановительного лечения г. Реутова Московской области для объективизации уровня боли у пациентов с дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на:
1. Международном медицинском симпозиуме "Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания", г. Екатеринбург, 2005 г.,
Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», г. Москва, 2006 г.,
Международном медицинском симпозиуме «Динамическая электро-нейростимуляция: теоретические аспекты диагностики и терапии», г. Екатеринбург, 2007 г.,
Международном конгресс по восстановительной медицине и реабилитации 25 - 26 сентября, г. Москва, 2007 г.
Публикации
Корчажкина Н.Б, Туков А.А. Использование динамической электро-нейростимуляции в лечении боли в позвоночнике. Практическая неврология. 2008, №1, С. 12-16.
Корчажкина Н.Б, Туков А.А. Боль в позвоночнике: определение ее уровня и объективизация качества лечения. Клиническая неврология, 2007, № 4, С. 26-31.
Туков А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Сравнительная оценка лечения боли при протрузиях и межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника. Матер. IV Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации 25 - 26 сентября 2007 г., С. 141.
Туков А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Использование рефлексодиагностики аппаратом "ДиаДЭНС" при дорсопатиях. Матер. Международного конгресса "Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке". М., 2006, С. 362-363.
Туков А.А., Мейзеров Е.Е. Применение аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для лечения парестетической мералгии Бернгарта-Рота. Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2006, № 2, С. 24-26.
Адашинская Г.А., Чернышев В.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин А.Ю, Туков А.А. Динамическая электростимуляция в клинике боли. Матер. Международного медицинского симпозиума. Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания. М., 2005, С. 140-144.
14 Структура и объем диссертации
Диссертация подготовлена на 132 стр., 35 таблицы, 10 рисунков, 235 источников литературы (116 отечественных и 119 зарубежных авторов).
Лечение дорсопатий
Лекарственная терапия при хронических вертеброгенных болях направлено на: 1. купирование основных механизмов раздражения синувертебрального нерва, устранения сосудистых и дистрофических изменений в области экстра-вертебральных очагов; 2. активизацию трофических процессов; 3. коррекцию сопутствующих пограничных нейропсихических рас стройств (Хабиров Ф.А., с соавт., 2002). Ряд авторов предлагают следующие общие принципы медикаментозного лечения: - дегидратационная терапия (диакарб, фуросемид, лазикс); - анальгетики (анальгин, трамал, реопирин, бутадион); - противовоспалительная терапия - неспецифические нестероидные препараты (вольтарен, индаметацин и др.); - седативные средства; - ганглиоблокаторы; - миорелаксанты (мидокалм, скутамил С и др.); - витамины группы В; - антихолинэстеразные препараты; - рассасывающая и протеолитическая терапия. (Авакян Г.Н., 1999; Яхно Н.Н. с соавт., 2001).
Нестероидные противовоспалительные средства влияют на аутоиммунные асептический воспалительный компонент заболевания, стимулируя восстановительные процессы. Меркулов Ю.А. с соавт. (2006) в своей работе показали хороший терапевтический эффект дексалгина при купировании боли в пояснице при их вертеброгенном и невертобрагенном генезе. Хороший результат получен при лечении кетоналом (Федин А.И. с соавт., 2002).
Исследования, проведенные с участием 68 пациентов обоего пола от 36 до 60 лет в амбулаторных условиях, включало использование целебрекса в комплексной терапии дорсопатий, показало быстрое и прогрессирующее уменьшение болевого синдрома и выраженное улучшение психоэмоционального состояния с болевым синдромом при дорсопатий. (Батышева Т.Т., с соавт., 2002).
Проведенное исследование на 40 пациентах в возрасте от 37 до 70 лет с болями в спине по использования катадалона показало его высокую эффективность в отношении купирования болевого синдрома вертеброгенного происхождения, его хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов. ( Левин Я.И., 2005).
Сравнительная оценка аналитической эффективности кетопрофена (флексена) и диклофенака при лечении острых болей в спине показало, что флексен обеспечивает более раннее наступление стойкого аналитического эффекта по сравнению с диклофенаком. Использование флексена при лечении дорсалгий существенно (на 5-7 суток) уменьшает курс приема нестероидных противовоспалительных препаратов, что, в свою очередь, снижает прямые затраты на лечение. (Воробьева О.В., с соавт., 2003).
Парфенов В.А. (2002) показал эффективность и безопасность применения мидокалма, в дозе 300 мг в сутки, для купирования мышечно-тонических синдромов у 137 больных с болями вертеброгенного генеза.
Турецкими медиками стамбульского университета исследовался препарат трамадол, как достаточно эффективное болеутоляющее средство. После долгого изучения врачами университета был подтвержден высокий болеуто ляющий эффект данного препарата, в отличие от других лекарств из группы нестероидных противовосполительных. Трамадол обладает не такими выраженными побочными эффектами, как тошнота, сонливость, рвота, запор, в отличие от препаратов его группы. Кроме доказанной своей клинической эффективности трамадол не вызывает угнетение дыхания, побочных эффектов в сердечно-сосудистой системе, интоксикации, не вызывает лекарственной зависимости. Данный препарат может широко применяться для устранения болевого синдрома при острых и хронических процессах (Muehlbacher М. et al., 2006).
Выраженный анальгезирующий эффект оказывают аппликации с димек-сидом, новокаином, гидрокартизоном. При тяжелом состоянии, психомоторном возбуждении в обезбаливающие коктели (анальгин, но-шпа, димедрол, витамин В12) добавляют нейролептики, транквилизаторы, глюкокортикоидные гормоны. Резко выраженные мышечнотонические нарушения служат показанием к применению одного из препаратов: сирдалуда, мидокалма, баклофена. (Хелимский A.M., 2000; Кузнецов В.Ф., 2004).
При лечении на всех стадиях и этапах заболевания дорсалгиями широко применяются медикаментозные средства, причем при выборе лечебной тактики необходимо учитывать основные механизмы развития обострения заболевания.
Наиболее часто в повседневной врачебной тактике используются аналь-гезирующие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, сим-патолитики. (Новиков Ю.О., 2001).
Гусев Е.И с соавт. (1998) при люмбаго, корешковых, миофасциальных, мышечнотонических и других синдромах, обусловленных остеохондрозом позвоночника, применяются препараты или средства, обладающие большим противовоспалительным, антипролифиративным действием, и поэтому в большей степени оказывающие воздействие на асептическое воспаление, сопровождающая дегенеративно-дистрофические изменения тканей позвоночника (пи-робутол, реопирин, ибупрофен, индометацин).
Дюкова Г.Н. с соавт. (2004) обследовав 22 больных с корешковыми болями в сочетании с рефлекторными мышечно-тоническими болями в спине, провели монотерапию мовалисом. Авторы показали эффективность мовалиса как при остром корешковом болевом синдроме, так и при обострении корешковых болей на фоне существующей хронической боли:? Препарат удобен в применении, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике. Алексеев В.В., с соавт. (2005) показал достаточную эффективность и безопасность иньекционной формы мовалиса, закрепляемую последующим, как минимум, двух недельным пероральным применением препарата в комплексной терапии болей в спине. Эффективность терапии повышается при сочетанном применении мовалиса со средствами, уменьшающими спазм мышц.
Ознакомление с данными литературы по медикаментозному лечению пациентов с болями в спине позволяет сделать следующий основной вывод - для купирования болей в спине необходимо в первую очередь использовать препараты так называемого «золотого стандарта» - нестероидные противовоспалительные, миорелаксанты, витамины группы В, мочегонные.
Кроме того, помимо указанных групп медикаментов могут быть использованы сосудистые, репарантивные, хондропротекторы, венотоники, антидепрессанты и седативные препараты.
Однако Хабиров Ф.А., с соавт. (2002) напоминает, что в целом тактика лечения должна быть направлена на уменьшение количества лекарственных препаратов, принимаемых больным.
Использование метода анкетирования для оценки качества жизни пациентов
Качество жизни (КТ), по определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии (World Health Organization, 1996).
В научной жизни международного медицинского сообщества в последние десятилетия отмечается рост количества работ, посвященных использованию различных анкет измерения КЖ пациентов при наличии у них различных болезней и используемых методов их лечения. Эта активность ученых свидетельствует о возрастающей важности проблемы КЖ в здравоохранении. Создать единые анкеты для любого проводимого исследования практически невозможно, поэтому создан ряд анкет, удовлетворяющих той или иной цели исследования. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка КЖ, данная самим больным, составляют более полную и объективную характеристику состояния здоровья больного (Новик с соав., 2004; Birnbacher D., 1999).
Предлагая свою концепцию реабилитации болезней и ее преемственность, Вассерман Л.И. с соавт. (2001) рекомендуют обязательно оценивать КЖ пациентов.
Оценку КЖ Хоркин Н.Н. (2003) и Доценко В.В. (2005) использовали в своих исследованиях для анализа качества лечения пациентов с болезнями позвоночника.
Актуальность задачи оценки КЖ как одного из главных критериев эффективности любых медицинских мероприятий привела к разработке и широкому использованию соответствующих опросников (Новик А.А., 2004).
Для оценки КЖ исследователи всего мира используют различные анкеты: опросник PAVK-86 - (Stieger Н, et al. 1997) методики NAIF - New Assessment and Information form to Measure Quality of life - (Пушкарев А.Л., с соавт., 2000), оценка инвалидности - Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Hartvigsen J., et al., 2005), опросника MCS 35 (Walsh T.L. et al., 2006), опросник с расчетом индекса нетрудоспособности ODI (Mousavi S.J. et al., 2006).
Безусловно, один опросник не в состоянии отразить всю многомерную структуру КЖ, как оно понимается в теории, и, тем более, он не способен отразить механизмы его формирования (Вассерман Л.И. и др. 2001, Birnbacher D., 1999).
Наиболее распространенным в мире опросником, используемым в исследованиях, является опросник SF-36 (How to Score the SF-36 Health Survey Medical Outcomes Trust-Boston, 1994) и адаптированный Российским Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г.
Расчет качества жизни по этому опрснику проводится по 8 шкалам: - общее ощущение собственного здоровья - GH (ОЗ), - физическое функционирование — PF (ФА), - роль физического состояния - RP (РФ), - болевой синдром - ВР (БС), - жизненная сила, или жизнеспособность, — VT, (ЖС) - социальное функционирование - SF (СФ) - роль эмоциональных факторов - RE (РЭ) - психическое здоровье — МН (ПЗ). Значения отдельных показателей КЖ населения в некоторых странах представлены в таблице 1.1.
Наиболее лучшие показатели КЖ отмечены в развитых странах, а по некоторым показателям Россия уступает и Хорватии (Чучалин А.Г., с соавт., 2003).
Некоторые страны для своих нужд приспосабливают анкеты оценки КЖ, разработанные за рубежом. Датская версия опросника Bournemouth (BQ) была переведена независимо 4 переводчиками с английской версии BQ. При апробации, авторы считают, что датская версия BQ показала большую ответную реакцию, чем SF-36 и аналогичная ответная реакция с анкетой Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Hartvigsen J., et al., 2005).
Для оценки КЖ пациентов с IV стадией критической ишемией нижних конечностей при их лечении использовался опросник PAVK-86 (Stieger Н, et al. 1997).
В литературе появились работы, посвященных проблеме оценки КЖ больных первичным гипотиреозом (Saravanan Р. с соавт., 2002, Vanderpump М. и соавт., 1996). Изучение параметров КЖ у таких больных проводилось с помощью адаптированных анкеты и экспресс - методики NAIF (New Assessment and Information form to Measure Quality of life), (Пушкарев А.Л., 2000).
Встречаются работы по оценке КЖ пациентов гериатрической клиники (Смирнов А.В., 1999), больных хроническим простатитом (Berghuis J.P., et al., 1996; Moon T.D., 1997), перенесших радикальную простатэктомию (Дашко А.А. 2005), страдающих аллергическими заболеваниями (Bousquet J., et al., 1994), мигренями (Dahlof C.G.H., 1995), больных с хирургическими вмешательствами по поводу острого холецистита (Осипов Б.Б., 2004), больных со стенокардией (Borjesson М. Et al., 1997).
Методику оценки КЖ используют как критерий психического здоровья женщин (Семке В.Я., с соавт., 1999), лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (Минко А. И., 2004, Бараненко А. В., 2003).
В Бруклинском центре патологии позвоночника (США) в отделении ортопедической хирургии проводилось исследование пациентов от 55 до 64 лет со сколиозом, приобретенным в юношеские годы и сколиозом, приобретенным после 40 лет. Исследуемых лиц разделили на две группы: пациенты с углом искривления в позвоночнике до 10 градусов и группу с искривлением до 20 градусов. Задачей данной работы состояло обнаружение связи величины сколиоза и появления болевых синдромов в пояснице. Пациенты опрашивались по опроснику КЖ (SF-36), проводилось рентгенография, и оценивались клинические данные. Было выявлено, что 22 обследованных лиц имели сколиоз с подросткового периода и 27 со сколиозом, приобретенным в последующие годы. После анализа данных выявилась сильная корреляционная связь между величиной утла искривления позвоночника и жалобами на боль в спине, причем приобретенный сколиоз более значим, чем сколиоз дебютировавший в юношеском возрасте (Schwab F. et al., 2003).
Возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления патологии в поясничном отделе позвоночника
Исследование по оценке возможности использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления патологии в поясничном отделе позвоночника проводилось зональными электродами поверхности кожи этого отдела в паравертебральной области и в центре участков сегментарно-корешковой иннервации на нижних конечностях.
У всех больных дорсопатией при оценке средних значений ALT в измеряемых точках паравертебральной области и сегментарно-корешковых зонах ног в сравнении с контрольной группой, обнаружено значимое (р 0,05) повышение этого показателя во всех измеряемых точках, кроме зоны L4 на ногах и ниже. В связи с повышенной перспирацией в паховой области зоны L1, L2 (большое количество потовых желез), отмечался резкий подъем показателя
ALT, как у лиц с отсутствием жалоб на боль в пояснице, так и при наличии у обследованных болевого синдрома (таблица 3. 2, рисунок 3. 4). тяжений поясничного отдела позвоночника, что подтверждается повышенным значением поверхностного импеданса кожи, который в нашем случае во многом зависит от психогенного потоотделения.
Александровский Ю.А. с соавт. (2002) наблюдали 143 больных 18-65 лет с хроническими болями в спине (ХБС), которые у 78 больных были оценены как хроническое соматоформное болевое расстройство - ХСБР (по МКБ-10 F45.4), а у 65 как хронический болевой синдром, обусловленный патологией позвоночника (М48.0; М51.1; М54.4). Было выявлено преобладание степени выраженности депрессивной симптоматики, наличие более выраженных психопатологических нарушений у больных с ХСБР, по сравнению с группой ХБС.
Психогенное потоотделение, по мнению Табеевой Г.Р. (1991) и Вейна A.M. (2001), достигает той интенсивности, которая соответствует степени раздражения, длится до тех пор, пока действует раздражитель, и сразу же прекращается, как только действие раздражителя снимается. Авторы указывают на малую изученность этого явления.
Можно предположить, что в процессе лечения больных дорсопатией, уменьшения боли, снижения степени выраженности депрессивной симптоматики, психопатологических нарушений будет уменьшаться потоотделение и соответственно сокращаться ALT, как показатель скорости изменения поверхностного импеданса кожи. По нашему мнению, скорость изменения поверхностного импеданса кожи может быть использована для оценки уровня боли как основного показателя качества лечения больных дорсопатией.
Это положение было принято нами за руководство в дальнейшем исследовании, результаты которого представлены в следующей главе.
Для решения задачи сравнительной оценки качества лечения больных дорсопатиеи, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника методом рандомизации 90 больных были разделены на три группы, сопоставимые по клинико-функциональным данным.
Среди больных было 44,4% мужчин и 55,6% женщин (таблица 4.2), такое распределение соответствует данным литературы (Веселовский В.П., 1991; Попелянский Я.Ю., 1997). Различие в распределении больных по возрасту в исследовательских и контрольной группах незначимы (р 0,05) (таблица 4. 1). Рабочие составляют большинство среди мужчин, среди женщин — большинство служащие. Диагноз протрузии и грыж межпозвонкового диска подтвержден у мужчин методом МРТ - 42,5%), КТ - 57,5%, у женщин МРТ - 42,0 %, КТ - 58,0% (таблица 4. 2).
Результаты и обсуждение
При оценке корреляционной зависимости индекса Кетле и среднего значения ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области у всех больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника определена сильная связь (г = 0,58). Однако здесь необходимо принять во внимание, что индекс Кетле имеет умеренную связь с.размером грыжи (г = 0,32), то есть является "болеассоциированным" признаком.
Практически отсутствует корреляционная связь между продолжительностью физической нагрузки (годы) и средним значением ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области у больных дорсопатией (г = 0,1).
Оценивая возможность влияния продолжительности боли перед последним обращением больного к врачу (мес.) на среднее значение ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области у 90 больных дорсопатией обнаружена слабая корреляционная связь (г = 0,16).
Оценка взаимосвязи среднего значения ALT в паравертебральной области и выраженности коленного рефлекса выявила значимое различие (р 0,05) этого показателя у больных с нормальным рефлексом (26,6±3,5) по сравнению с аналогичным показателем у больных со сниженным рефлексом (45,2±8,9).
Взаимосвязи возраста и значения уровня боли по ВАШ как до лечения, так и после не обнаружено (г = - 0,07 и г = 0,08 соответственно).
Отсутствует также корреляционная связь между продолжительностью боли перед последним обращением к врачу (мес.) и уровнем боли по ВАШ у всех больных дорсопатией (г = 0,002).
Установлена средней силы корреляционная связь уровня боли (ВАШ) и уровня физической нагрузки (1 - легкая, 2 - средняя и 3 - тяжелая) у больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника (г = 0,37), при этом отмечается слабая корреляционная связь (г = 0,21) между уровнем физической нагрузки и размером межпозвонковой грыжи L4-L5.
представлена оценка корреляционной связи среднего значения ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области у больных дорсопатией с протрузиями и межпозвонковыми грыжами до лечения уровня боли (ВАШ) в группах исследования по дням обследования.
Корреляционная связь определена как сильная во всех группах исследования, что можно объяснить уровнем боли, оцениваемой больным, которая и определила уровень психогенного потоотделения.
Корреляционная связь среднего значения ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области у больных дорсопатией с уровняем боли (ВАШ) после лечения во всех группах исследования отсутствует.
В таблице 4. 13 представлены данные оценки пациентами среднего уровня боли по ВАШ до и после курса лечения в трех исследовательских группах. Субъективная оценка больными уровня боли по ВАШ в группах исследования до лечения показала их незначимое различие (р 0,05). После проведенного лечения у пациентов основной группы уровень боли составил 0,60±0,20 - достоверно ниже, чем в группе контроля - 1,2±0,19 (р 0,05). Показатель уровня боли у пациентов группы сравнения оказался также значимо ниже (0,51±0,21), чем у больных контрольной группы (р 0,05). В тоже время значимых различий в качестве лечения больных основной группы и группы сравнения по этому показателю не обнаружено (р 0,05).
Показатели уровня боли по ВАШ достоверно (р 0,01) снизились к концу лечения как у мужчин, так и у женщин. Также ведут себя и показатели среднего значения ALT в паравертебральной области, они и у мужчин и у женщин достоверно (р 0,05) снизились.
Распределение значений уровня боли по ВАШ и среднего значения ALT в паравертебральной области у всех больных дорсопатией по степени физической нагрузки до и после лечения представлено в таблице 4. 15.
Показатели уровня боли по ВАШ достоверно (р 0,01) снизились к концу лечения как у пациентов с легкой и средней степенью физической нагрузки, так и у больных с тяжелой нагрузкой. Необходимо отметить, что по показателю уровня боли по ВАШ качество лечения в группе лиц с легкой и средней степенью физической нагрузки (0,5±0,1) в 1,8 раз лучше, чем в группе лиц с тяжелой нагрузкой (0,9±0,3). Также ведут себя показатели среднего значения ALT в паравертебральной области, как у больных с легкой и средней степенью физической нагрузки, так и с тяжелой нагрузкой (р 0,05).
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")
