Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 11
1.2 Связь клинических проявлений и патоморфологических изменений позвоночника 16
1.3. Виды и способы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика групп пациентов 31
2.2.Методы обследования 34
2.2.1 Рентгенография 35
2.2.2 MP томография 39
2.2.3 Компьютерная томография ' 44
2.3. Метод оценки выраженности болевого синдрома 44
2.4. Методы сбора материала и обработки результатов 46
Глава 3. Методики хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков 48
3.1. Микрохирургической дискэктомия по Caspar 'у 48
3.2.Микрохирургическая дискэктомия по Caspar'у дополненная установкой раздвижных межпозвонковых кейдэюей 52
3.3. Микрохирургическая дискэктомия по Caspa'y дополненная установкой межостистого имплантата «Coflex» 60
3.4. Микрохирургическая дискэктомия по Caspar'у дополненная установкой межостистого имплантата «Diam» 66
3.5. Осложнения в ходе операции и во время послеоперационного периода 70
3.6 Послеоперационный период 72
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника 74
4.1.Непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения 74
4.2. Результаты хирургического лечения через б недель с момента операции
4.3. Результаты хирургического лечения через 6 месяцев с момента операции 80
4.4. Результаты хирургического лечения через 2 года с момента операции 84
Заключение 95
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Связь клинических проявлений и патоморфологических изменений позвоночника
- Компьютерная томография
- Микрохирургическая дискэктомия по Caspa'y дополненная установкой межостистого имплантата «Coflex»
- Результаты хирургического лечения через б недель с момента операции
Введение к работе
Актуальность исследования.
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, осложненные корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе, по данным различных авторов, составляет 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы. В настоящий момент стандартом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия, предложенная в 1977 году немецким нейрохирургом W. Caspar’ом. Методика малотравматична, обеспечивает хороший обзор внутриканальных структур, для нее разработан специальный высокотехнологичный инструментарий. Методику так же отличает низкий процент рецидивов – это достигается удалением в ходе операции не только выпавшей части диска, осуществляющей компрессию нервных структур, но и его разрушенной части. Дискэктомия на одном или нескольких уровнях с течением времени приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства, что изменяет статику и динамику оперированного ПДС. Эти изменения в последствии могут вызывать перегрузку и гипертрофию фасетчатых суставов, развитие синдрома болей в поясничном отделе позвоночника, развитие фастет синдрома (ФС). Так же после операции микрохирургической дискэктомии возможно развитие нестабильности ПДС, а снижение межпозвонкового пространства может вызывать уменьшение межпозвонковых отверстий и компрессию в них спинномозговых нервов. Особенно часто такого рода последствия развиваются у пациентов молодого возраста, с незначительно сниженной высотой межпозвонковых промежутков, у пациентов ведущих активный образ жизни, занимающихся тяжелой физической работой, спортом, у пациентов с избыточным весом.
Для сохранения высоты межпозвонкового промежутка традиционно используется имплантация межпозвонковых кейджей. Кейджи, как правило, не способны самостоятельно фиксироваться в межпозвонковом промежутке, по этой причине их установку дополняют транспедикулярной фиксацией, что в случае операции микрохирургической дискэктомии идет в разрез с принципами малоинвазивности и значительно увеличивает операционный травматизм, а так же стоимость операции.
Кейджи, которые возможно использовать без транспедикулярных фиксаторов имеют цилиндрическую форму, и обладают малыми контактными поверхностями, что зачастую может приводить к их миграции в тела позвонков и нарушению статики позвоночного сегмента, кроме того, их использование не позволяет восстановить высоту дегенерировавшего межпозвонкового диска, в случае если эта высота была уже значительно снижена.
В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом широкое распространение получила практика установки после операции микрохирургической дискэктомии динамических межостистых имплантатов. Существует несколько основных марок такого рода имплантатов, выпускаемых различными производителями (Diam, Coflex, X-Stop, Whollis system).Они различаются материалом изготовления и способу фиксации, однако, все они основаны на одном принципе: при установке в межостистый промежуток ПДС на уровне операции они разгружают фасетчатые суставы, увеличивают высоту межпозвонкового отверстия и, до некоторой степени, стабилизируют оперированный ПДС. Однозначной точки зрения об эффективности использования этих систем динамической фиксации на данный момент не существует.
Таким образом, несмотря на то, что в настоящий момент предложено немало хирургических методов лечения дегенеративных заболевания поясничного отдела позвоночника, вопрос профилактики развития послеоперационной нестабильности и ФС при условии сохранения малоинвазивности оперативного вмешательства остается открытым.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, посредством использования малоинвазивных имплантатов: межостистых динамических имплантатов «Diam», «Coflex» и раздвижного кейджа для создания малоинвазивного спондилодеза.
Задачи исследования
-
Изучить отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии по Caspar’у по архивному материалу, а так же на основании проводимого исследования.
-
Изучить состояние позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии и корреляцию его высоты с клинической картиной.
-
Разработать показания для спондилодеза позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.
-
Разработать показания для динамической фиксации позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.
-
Разработать показания для динамической фиксации позвоночно-двигательного сегмента без микрохирургической дискэктомии.
-
Изучить отдаленные результаты использования раздвижных кейджей и малоинвазивных имплантатов Coflex, Diam на высоту оперированного межпозвонкового диска, на стабильность оперированного позвоночно-двигательного сегмента.
Научная новизна исследования
-
На основе архивного материала проведен анализ изменения высоты межпозвонкового промежутка и стабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента после операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ динамики люмбалгического синдрома после операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ влияния межостистых динамических имплантататов Coflex и Diam, а так же раздвижных кейджей для создания малоинвазивного спондилодеза на взаимоотношение структур оперированного позвоночно-двигательного сегмента, а так же на его стабильность после операции микрохирургической дискэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ влияния малоинвазивных имплантатов на частоту развития болей в спине после операции микрохирургической дискэктомии.
-
Разработан алгоритм использования малоинвазивных имплантатов после операции микрохирургической дискэктомии.
Практическая ценность исследования
С помощью разработанного устройства и методики его использования стало возможным проведения малоинвазивных вмешательств у пациентов с нестабильностью ПДС. Разработанные алгоритмы использования малоинвазивных имплантатов позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Связь клинических проявлений и патоморфологических изменений позвоночника
Возникновение дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника является лишь первой фазой развития заболевания, далее может наступить вторая - фаза формирования клинических проявлений. Большинство авторов, изучающих клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, выделяют в качестве основного симптомокомплекса болевого синдром различной локализации, интенсивности и длительности [6,16,91,219]. Структуры позвоночника богато иннервированы. Менингеальная ветвь (синувертебральный нерв Люшка) является основным источником иннервации надкостницы, стенок позвоночного канала, твердой мозговой оболочки, периоста, задней продольной и желтой связок, дуг и задней поверхности тел позвонков, межпозвонковых суставов и фиброзного кольца. Инициатором боли может служить ирритация этих структур, вызывающая рефлекторные болевые синдромы (при этом макроанатомические изменения отсутствуют, а болевая симптоматика обусловлена микротравматизацией и, соответственно, микроанатомическими изменениями), как например миофасциальный болевой синдром, на долю которого приходится до 80 % случаев обращения больных. Неврологические признаки рефлекторных, корешковых и ишемических синдромов оцениваются по характеру и распространенности болей и вовлечению в процесс различных нервно-сосудистых образований [4,7,14,30,109]. Так же на фоне развития дегенеративно-дистрофических процессов в ПДС возможно возникновение его нестабильности. По данным различных авторов от 24,2%) до 51,8% случаев причиной неврологических расстройств является нестабильность позвоночных двигательных сегментов [42, 58, 81, 101,110].
Имеются различные трактовки сегментарной нестабильности, однако не существует надежного объективного метода для её оценки. Н.И. Хвистюк и соавт. [90] характеризуют нестабильность как клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий, что клинически выражается в виде трех степеней дефицита опороспособности. По определению Г.В. Павлеску [53], , нестабильность - это состояние двигательной функции конкретного позвоночного двигательного сегмента на одном из этапов развития его дистрофии, а не отдельная стадия или форма заболевания. При сегментарной нестабильности стеноз позвоночного канала является динамическим, если размеры позвоночного канала достаточные, и тогда рестабилизация сегмента ликвидирует клинические проявления [103, 141,148,163] Большое значение в клинике остеоходроза имеет так называемый фасетный синдром - дорсалгия, имеющая определенный клинический симптомокомплекс, источник ноцицепции которого инициирован дугоотросчатым соединением [76,79,83]. Дугоотросчатое соединение ( juncture zygapophysealis ) образуется между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Другие обозначения ДС: апофизарный (apophysial), распространенный в ангоязычной литературе, и фасетный (facet). Последний термин наиболее часто встречается в мировой литературе и, по мнению N. Bogduk [115] является типичным «ленивым американизмом». ФС относится к гетерогенной группе заболеваний, патоморфологически характеризующийся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и . формированием остеофитов [76,82,130] Спондилоартроз может развиваться как в сочетании с другими дистрофическими изменениями позвоночника, так и самостоятельно при деформациях позвоночника - гиперлордозах, сколиозах.
В том и другом случаях основная статическая и динамическая нагрузка перемещается на ДС. Логично предположить, что любое поражение диска (хирургическое вмешательство на диске), с биомеханической точки зрения, должно повлечь за собой изменение статики позвоночника и, в конечном итоге, привести к артрозу ДС [70]. В литературе фасетный синдром, впервые описывается Chormley в 1933 году. По КТ-признакам рассматривают три степени артроза дугоостросчатых суставов: синдром суставных поверхностей, гиперплазия суставных отростков и синдром морфологической декомпенсации [6, 13, 22, 176, 214]. Основным способом объективизации и лечения спондилоартроза на этапе наличия изолированного фасетсиндрома являются лечебно-диагностические блокады и денервация дугоотростчатых суставов [54]. Наибольшую клиническую актуальность при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника имеет компрессия невральных и сосудистых структур, что тесно связано с явлением поясничного стеноза, впервые описанного Portal в 1803 году (цит. По Руцкому А.В. [67]). По другим данным, описание стеноза позвоночного канала дал Sumita в 1910 году. Стеноз позвоночного канала - диффузное или ограниченное патологическое уменьшение размеров позвоночного канала, вызывающее компрессию спинного мозга и его корешков [61, 138]. Размеры и форма позвоночного канала достаточно индивидуальны, однако, имеются данные об
Компьютерная томография
Для оценки выраженности болевого синдрома мы использовали зарекомендовавшую себя визуальную аналоговую шкалу. Ориентируясь на приведенную схему, пациент проводит вертикальную линию, соответствующую интенсивности болевого синдрома, на противоположной, не видимой пациенту стороне фиксируются соответствующие баллы - от 0 до 10. При этом 0 это полное отсутствие болевого синдрома, а число 10 пациент назвать не может, так как эта боль для человека смертельна (Рис №4). В нашем исследовании мы просили пациентов оценить выраженность болей в пояснице, как во время предоперационного обследования, так и во время динамического послеоперационного наблюдения. Результаты предоперационного анкетирования представлены в Таблице №6 Большинство пациентов как первой (42%) так и второй (38%) и третьей (36%)) групп в предоперационном периоде предъявляли жалобы на выраженные боли в поясничной области, несколько меньшее количество пациентов жаловались на боли в поясничной области средней интенсивности (4-6 баллов по ВАШ) - 28% в первой группе и 34% во второй и 36% в третьей группе, незначительные боли в поясничной области испытывали 18% пациентов первой группы, 16% пациентов второй и 20% пациентов третьей-группы; практически не испытывали болей в поясничной области 12% пациентов первой группы, 16 % пациентов второй группы, и 10% третьей. Средняя интенсивность люмбалгии в первой и третьей группах составила 4,7, а во второй 4,6 баллов. Таким образом, по показателю выраженности люмбалгии группы так же являются статистически сопоставимыми. При оценке выраженности болевого корешкового синдрома (Табл. №7) в предоперационном периоде боли практически отсутствовали у 13 пациентов (26%) первой группы, у 15 пациентов второй (34%) и 11 пациентов (22%) третьей группы.
Невыраженные корешковые боли (1-3 балла по ВАШ) беспокоили 14 пациентов (28%) первой, 11 пациентов (22%) второй, и 15 пациентов (30%) третьей группы. Болевой корешковый синдром средней интенсивности (4-6 баллов ВАШ) был выявлен у 12 пациентов (24%) первой группы, 14 (28% ) второй и 16 (32%) пациентов третьей групп. Сильные корешковые боли (6-8 баллов ВАШ) в предоперационном периоде испытывали 11 пациентов (22%) первой группы, 10 пациентов (20%) второй группы и 8 пациентов (16%) третьей группы. Практически не испытывали радикулярных болей 13 пациентов (26%) первой группы, 15 пациентов (30%) второй, и 11 (22%) третьей групп. Средняя интенсивность радикулярных болей в первой группе составила 3,3 бала ВАШ, 3,24 бала ВАШ у пациентов второй группы и 3,32 бала ВАШ упациентов третьей группы. По показателю выраженности корешкового синдрома группы так же являются статистически сопоставимыми. с 2.4 МЕТОДЫ СБОРА МАТЕРИАЛА И ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ На первом этапе проводился анализ архивного материала, собраны данные на пациентов контрольной (четвертой) группы, произведен отбор пациентов с сохранными предоперационными исследованиями, произведено дистанционное анкетирование, затем все пациенты четвертой группы были вызваны на контрольный осмотр, в течении которого им была произведена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях с функциональными снимками. В дальнейшем производился набор первой, второй и третьей групп: скрининговое обследование (рентгенография, функциональная рентгенография, МРТ) и анкетирование пациентов, которым планировалось проведение операции микрохирургической дискэктомии по Caspar y, с установкой раздвижных кейджей и межостистых динамических имплантантов «Diam» и «Coflex».
После проведения операции проводилось динамическое наблюдение пациентов, как во время плановых осмотров, так и при необходимости с помощью телефонного анкетирования. Во время плановых осмотров так же производились повторные инструментальные обследования (рентгенография поясничного отдела позвоночника, функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника, через 2 года с момента операции пациентам первой группы производилась КТ поясничного отдела позвоночника), их результаты протоколировались. Оценка отдаленных результатов проводилась путем непосредственного обследования пациентов, включенных в данное исследование, а также путем анкетирования. Часть больных, не ответивших на анкету, были опрошены по телефону. Статистический анализ результатов проводился с использованием статистических пакетов программ SPSS и MedCalc. Статистическая значимость различий в группах определялась с использованием t-критерия Стьюдента, критерия % и точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р 0,05.
Микрохирургическая дискэктомия по Caspa'y дополненная установкой межостистого имплантата «Coflex»
Пациентам второй группы после проведения этапа микрохирургической дискэктомии, описанной в подглаве 3.1 , производилась установка межостистых динамических имплантатов «Сопех» производства фирмы Paradigm Spine (USA) (Рис. 18) После проведения декомпрессивного этапа операции по рекомендации фирмы производителя резецировалась надостистая и межостистая связки на соответствующем уровне. Учитывая, что удаление надостистой связки негативно сказывается на стабильности оперируемого ПДС в своей работе, после накопления опыта, мы предпочитали сохранять надостистую связку, препарируя ее на протяжении во время доступа, но не пересекая, и укладывая ее на место после удаления имплантата. В образовавшийся между остистыми отростками дефект под контролем мобильного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), устанавливался имплантат необходимого размера. Подбор необходимого размера имплантата осуществляется интраоперационно с помощью набора "пробников" различных размеров. "Пробники" последовательно вводятся в межостистый промежуток, пока рабочая часть инструмента не начнет плотно выполнять межостистое пространство, несколько раздвигая дуги смежных позвонков.
В некоторых случаях, для более плотного прилегания а так же необходимой глубины установки имплантата необходима резекция прилегающих поверхностей остистых отростков. Пробник вводится с помощью молотка легкими ударами (Рис. 19) . Имплантат соответствующего размера устанавливается таким же образом с помощью противоположного конца этого же пробника так, что бы от дуги имплантата до дуральной оболочки оставалось не менее 2 мм свободного пространства. Расстояние до дуральной оболочки контролируется визуально с помощью пуговчатого крючка. При рентген-контроле необходимо добиться, что бы в боковой проекции фиксирующие ушки имплантата полностью перекрывали костную часть остистых отростков. Согласно рекомендации производителя для стабилизации имплантата необходимо обжимать фиксирующие ушки на остистых отростках, однако, так как в ходе установки у нас дважды происходил перелом фиксирующего ушка во время обжимания, то в последствии мы предпочитали подшивать имплантат к остистым отросткам - за счет этого, а так же за счет зубчатых насечек на дуге импланта осуществлялась его фиксация в межостистом промежутке. Рана послойно ушивается с оставлением трубчатого дренажа. Рана послойно ушивается с оставлением трубчатого дренажа.. Клинический пример. Пациентка Г. 37 лет поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, жгущие боли по задней поверхности левой голени, онемение кожных покровов левой голени, тыльной поверхности левой стопы.
Впервые приступ выраженных болей в поясничном отделе позвоночника у пациентки возник в июле 2005 года. На фоне проведенного консервативного лечения (физиотерапия, мануальная, медикаментозная терапия) приступ был купирован. В феврале 2008 г. после физической нагрузки, появились выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, онемение в левой стопе, голени, чувство жжения в области левой икры. Был проведен курс физиотерапевтического и медикаментозного лечения без особого эффекта. При осмотре: парез разгибателей первого пальца левой стопы до 4-х балов. Симптом натяжения умеренно положителен слева с угла 50 гр. Отмечается мозаичное снижение болевой чувствительности в области левой голени и стопы. Коленные рефлексы симметрично оживлены. Ахилловы рефлексы сохранены, симметричны. По данным МРТ выявлена грыжа межпозвонкового диска L4-L5, с компрессией содержимого позвоночного канала (Рис. №20). В послеоперационном периоде болевая корешковая симптоматика полностью купирована. Активизация пациентки проводилась на вторые сутки с момента операции без использования пояснично-крестцового ортеза, пациентке разрешалось сидеть. На 10 сутки с момента операции, после снятия швов, пациентка выписана на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 6 недель с момента операции отмечается полное восстановление тыльного сгибания I пальца левой стопы. Пациентка отмечает незначительную скованность в поясничном отделе позвоночника в первые 10 минут после сна. На контрольных рентгенограммах отмечается правильное функционирование "Coflex" при сгибании и разгибании позвоночника (Рис. 22).
Результаты хирургического лечения через б недель с момента операции
Через 6 недель с момента операции всем пациентам проводилось анкетирование, функциональная спондилография. Характер и выраженность люмбалгического синдрома представлены в таблице №12 Среди пациентов первой группы при контрольном опросе через 6 недель с момента операции у 38 (76%) человек, а так же у 35 (70%) пациентов второй и 42 (84%) третьей группы практически отсутствовали жалобы на боли в поясничной области; у 12пациентов (24%) первой группы, 14 пациентов (28%) второй и 8 пациентов (16%)третьей группы были жалобы на невыраженные боли (1-3 балла ВАШ) в поясничной области, как правило беспокоящие в первое время после длительного нахождения в статическом положении (после сна, длительного периода сидения). Так же у одной пациентки из второй группы было отмечено наличие болевого синдрома средней степени выраженности (6 баллов по ВАШ). При проведении функциональной рентгенографии у всех пациентов с выявленной предоперационной гипермобильностью второй (5 человека) и третьей (4 человек) групп сохраняется флексионная гипермобильность, однако общий объем движений флексии-экстензии существенно уменьшился. У всех пациентов первой группы с диагностированной предоперационной гипермобильностью и пациентов со стабильным спондилолистезом 1 степени оперированный ПДС стабилен. Всем пациентам с 7 недели с момента операции рекомендовано лечебное плаванье, занятия ЛФК. Через 6 месяцев с момента операции всем пациентам проводилось анкетирование, спондилография в стандартных проекциях, функциональная спондилография.
Среди пациентов первой группы при контрольном опросе через 6 месяцев с момента операции (см. Табл. №13) у 45 (90%) человек, а так же у 42 (85,8%) пациентов второй и 46 (92%) третьей группы практически отсутствовали жалобы на боли в поясничной области; у 5 пациентов (10%) первой группы, 7 пациентов (14,3%) второй группы и 4 пациентов (8%) третьей группы были жалобы на невыраженные боли (1-3 балла ВАШ) в поясничной области. Выраженных болей отмечено не было. У одной пациентки из второй группы на фоне предоперационной гипермобильности ПДС после операции развилась нестабильность. Пациентке была произведена операция по установке ТПФ, пациентка была выключена из исследования (см. Клинический пример). Оценка результатов рентгенологических данных представлена в таблице №14 Среди пациентов первой группы среднее увеличение высоты переднего отдела межпозвонкового диска через 6 недель с момента операции по сравнению с дооперационным периодом составило 27 %( 1, 27), у пациентов второй группы было отмечено среднее снижение высоты переднего отдела диска на13% (показатель 0,87), среди пациентов третьей группы на 10% (показатель 0,90). Высота среднего отдела диска у пациентов первой группы в среднем восстановилась на 33% (1,37), у пациентов второй и третьей групп соответственно на1%(1,01)и 2% (1,02).
Высота задних отделов диска увеличилась среди пациентов первой группы в среднем на 35% (1,45), у пациентов второй группы на 21% (1,21), пациентов третьей группы на 23% (1,29). Высота межпозвонкового отверстия в среднем у пациентов первой группы увеличилась на 18% (1,18), у пациентов второй группы на 5% (1,05) и третьей группы на 6% (1,06). Угол Кобба уменьшился у пациентов первой группы в среднем на 0,32 гр, у пациентов второй группы на 1,27 градуса, третьей 1,23 градусов. Клинический пример. Пациентка Е. 54 лет поступила в клинику с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левой голени, онемение в области левой голени, тыльной поверхности левой стопы. Боли в поясничной области эпизодически беспокоили на протяжении 15 лет - не обследовалась, не лечилась,
