Введение к работе
Актуальность исследования.
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, осложненные корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе, по данным различных авторов, составляет 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы. В настоящий момент стандартом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия, предложенная в 1977 году немецким нейрохирургом W. Caspar'oM. Методика малотравматична, обеспечивает хороший обзор внутриканальных структур, для нее разработан специальный высокотехнологичный инструментарий. Методику так же отличает низкий процент рецидивов - это достигается удалением в ходе операции не только выпавшей части диска, осуществляющей компрессию нервных структур, но и его разрушенной части. Дискэктомия на одном или нескольких уровнях с течением времени приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства, что изменяет статику и динамику оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Эти изменения в последствии могут вызывать перегрузку и гипертрофию фасетчатых суставов, развитие синдрома болей в поясничном отделе позвоночника, развитие фасет синдрома (ФС). Так же после операции микрохирургической дискэктомии возможно развитие нестабильности ПДС, а снижение межпозвонкового пространства может вызывать уменьшение межпозвонковых отверстий и компрессию в них спинномозговых нервов. Особенно часто такого рода последствия развиваются у пациентов молодого возраста, с незначительно сниженной высотой межпозвонковых промежутков, у пациентов ведущих активный образ жизни, занимающихся тяжелой физической работой, спортом, у пациентов с избыточным весом.
Для сохранения высоты межпозвонкового промежутка при
хирургическом лечении заболеваний позвоночника традиционно используется
имплантация межпозвонковых кейджей. Кейджи, как правило, не способны самостоятельно фиксироваться в межпозвонковом промежутке, по этой причине их установку дополняют транспедикулярной фиксацией, что в случае операции микрохирургической дискэктомии идет в разрез с принципами малоинвазивности и значительно увеличивает операционный травматизм, а так же стоимость операции.
Кейджи, которые возможно использовать без транспедикулярных фиксаторов имеют цилиндрическую форму, и обладают малыми контактными поверхностями, что зачастую может приводить к их миграции в тела позвонков и нарушению статики позвоночного сегмента, кроме того, их использование не позволяет восстановить высоту дегенерировавшего межпозвонкового диска, в случае если эта высота была уже значительно снижена.
В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом широкое распространение получила практика установки после операции микрохирургической дискэктомии динамических межостистых имплантатов. Существует несколько основных марок такого рода имплантатов, выпускаемых различными производителями (Diam, Coflex, X-Stop, Whollis system).OHH различаются материалом изготовления и способом фиксации, однако, все они основаны на одном принципе: при установке в межостистый промежуток ПДС на уровне операции они разгружают ФС, увеличивают высоту межпозвонкового отверстия и, до некоторой степени, стабилизируют оперированный ПДС. Однозначной точки зрения об эффективности использования этих систем динамической фиксации на данный момент не существует.
Таким образом, несмотря на то, что в настоящий момент предложено немало хирургических методов лечения дегенеративных заболевания поясничного отдела позвоночника, вопрос профилактики развития послеоперационной нестабильности и ФС, сохранения высоты межпозвонкового промежутка, профилактика люмбалгического синдрома, при
условии сохранения малоинвазивности оперативного вмешательства остается открытым.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, посредством использования малоинвазивных имплантатов: межостистых динамических имплантатов «Diam», «Coflex» и раздвижного кейджа для создания малоинвазивного спондилодеза.
Задачи исследования
-
Изучить отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии по Caspar'y по архивному материалу, а так же на основании проводимого исследования.
-
Изучить состояние позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии и корреляцию его высоты с клинической картиной.
-
Разработать показания для спондилодеза позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.
-
Разработать показания для динамической фиксации позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.
-
Изучить отдаленные результаты использования раздвижных кейджей и малоинвазивных имплантатов Coflex, Diam на высоту оперированного межпозвонкового диска, на стабильность оперированного позвоночно-двигательного сегмента.
Научная новизна исследования
1. На основе архивного материала проведен анализ изменения
высоты межпозвонкового промежутка и стабильности оперированного
позвоночно-двигательного сегмента после операции микрохирургической
дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ динамики люмбалгического синдрома после операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ влияния межостистых динамических имплантататов Coflex и Diam, а так же раздвижных кейджей для создания малоинвазивного спондилодеза на взаимоотношение структур оперированного позвоночно-двигательного сегмента, а так же на его стабильность после операции микрохирургической дискэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Проведен анализ влияния малоинвазивных имплантатов на частоту развития болей в спине после операции микрохирургической дискэктомии.
-
Разработан алгоритм использования малоинвазивных имплантатов после операции микрохирургической дискэктомии.
Практическая ценность исследования
Большинство пациентов в послеоперационном периоде были активизированы без обязательного использования ортезов на поясничный отдел позвоночника - ортезы у некоторых пациентов использовались в случае выраженного люмбалгического синдрома в послеоперационном периоде, длительность их использования не превышала 5 дней с момента операции. Всем пациентам разрешалось сидеть (После проведения классической микрохирургической дискэктомии период ношения корсета и ограничения сидения составляет 4 недели). Это позволило максимально рано произвести социальную реабилитацию пациентов и возврат их к привычному образу жизни. С помощью разработанного устройства и методики его использования стало возможным проведения малоинвазивных вмешательств у пациентов с нестабильностью ПДС. Разработанные алгоритмы использования малоинвазивных имплантов позволили улучшить ближайшие и отдаленные
результаты лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Основные положения выносимые на защиту:
-
После операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде отмечается значительное снижение межпозвонкового пространства, развитие у ряда пациентов нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента, развитие болей в поясничной области (люмбалгического синдрома), фасет синдрома.
-
Использование малоинвазивных имплантатов позволяет восстановить высоту оперированного позвоночно-двигательного сегмента, и является эффективным средством профилактики развития синдрома болей в поясничной области и послеоперационной нестабильности.
-
В отдаленном послеоперационном периоде отмечается потеря коррекции высоты оперированного диска при использовании межостистых динамических имплантататов Coflex и Diam, а так же раздвижных кейджей для создания малоинвазивного спондилодеза, более выраженная при использовании межостистых имплантатов, однако, на клинический результат эти изменения влияния не оказывают.
-
Межостистый имплантаты осуществляют стабилизацию экстензионной нестабильности и не оказывают влияния на остальные компоненты нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента
-
Раздвижные межпозвонковые кейджи являются эффективным средством для создания спондилодеза при сохранении высоты оперированного межпозвонкового промежутка после операции микрохирургической дискэктомии.
Внедрение результатов исследования
Методика, рекомендации и алгоритмы, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются в практике отделения травматологии и
ортопедии (хирургии позвоночника) Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, ГБ№ 10, 20 декабря 2006 г;
На конференции «Хирургия позвоночника, полный спектр», г. Москва, ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 1-2 ноября 2007;
На второй международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, г. Новосибирск, НИИТО, 20-21 марта 2008 года
На IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, Саратов, Россия, 15-17 сентября 2010 года
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 работ в ВАК рекомендованных изданиях.
Объем и структура работы
