Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургия позвоночника является одним из бурно развивающихся разделов медицины. Исследование биомеханики, программное моделирование процессов, новые методы интраоперационной визуализации, разработка и внедрение новых материалов и высокотехнологичного инструментария, развитие концепции динамической и полуригидной стабилизации предопределили прогресс вертебрологии. Это потребовало высокой специализации и информационной интеграции нейрохирургов, травматологов-ортопедов, рентгенологов, неврологов и других специалистов, занимающихся проблемой лечения патологии позвоночника. Поэтому, актуальными являются аспекты обобщения информации и систематизации данных, касающиеся дискутабельных положений проблемы.
Демографические данные различных стран свидетельствуют о возрастающей относительной доли пожилого населения (Kettler A., et al., 2011), а распространенность боли в спине по данным различных исследований варьирует от 6 до 51% (Гуща А.О., Арестов С.О., 2010; Von KorffM., 1998; Woo J., Ho S.C., Lau J., et al., 1994). Существующие данные также свидетельствуют об отсутствии единого подхода к решению данной проблемы. До 20% пациентов с болями в спине составляют люди 30–40 летнего возраста, наиболее трудоспособного населения (Коновалов Н.А., 2010, Bressler H.B., Keyes W.J., Rochon P.A. et al., 1999). Поэтому, есть основания утверждать, что дегенеративная патология позвоночника занимает ведущее место в вертебрологии.
Широкая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, до 70% от всех пациентов с патологией позвоночника (Хорева Н.Е., Гринь А.А., Дзукаев Д.Н. и др., 2009), высокая первичная инвалидизация, до 41,1% (Корж А.А., 1994), обусловливают медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Большое количество работ российских, и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы (Аганесов А.Г., 2004; Симонович А.Е., 2005; Месхи К.Т., 2006; Евсюков А.В., 2009; Гринь А.А., Некрасов М.А., Кайков А.К. и др., 2012; Суфианов А.А., 2012; Aebi M., 2005; Schwab F., Dubey A., Gamez L., et al., 2005; Weiner DK., Kim Y., Bonino P., et al., 2006). Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются дискутабельными и требуют конкретного решения.
Отсутствие общепринятого понимания терминов приводит к проблеме патогенетически обоснованного формулирования диагноза на основе корректной классификационной схемы дегенеративной патологии. Существует потребность в создании унифицированной классификационной категории, позволяющей группировать патологию по ведущему патоморфологическому субстрату, с учетом ведущих клинических синдромов для обоснованного определения дальнейшей хирургической тактики.
Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в сочетании с требованиями сохранения ее качества, побуждают к разработке и внедрению минимально-инвазивных методик, позволяющих при сохраненной радикальности хирургического вмешательства уменьшать ятрогенную агрессию (Komp M., et al., 2011; Li F., et al., 2011). Их применение приводит к уменьшению болевого синдрома, ускорению реабилитации пациентов и сокращению сроков госпитализации (Коновалов Н.А., 2010; Шевелев И.Н., 1998; Morgalla M.H., 2011). Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс и доступность разработанных хирургических технологий лечения дегенеративной патологии позвоночника, объективно оценить преимущества каждой из них не всегда просто. Не определены четкие рекомендации и ограничения, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.
Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации (Khoueir P., Kim K. A., Wang M. Y., 2007). Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, как самостоятельное решение, или в сочетании с ригидной стабилизацией, привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента (Амин Ф.И., Алейникова И.Б., Боев М.В., 2011; Kim C.H., et al., 2011), однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.
Проблема улучшения качества медицинской помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника остается актуальной. Важно оценить медицинскую, экономическую и социальную эффективность организации специализированной хирургической помощи больным. Учитывая распространенность и медико-экономическую значимость проблемы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, представляется актуальным разработка алгоритмов обследования и лечения пациентов, учитывающих оптимальную схему взаимодействия специалистов на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Указанные аргументы послужили предпосылкой для определения цели настоящего исследования.
Цель исследования: разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику систему специализированной вертебрологической помощи больным дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на основе применения новых медицинских технологий, лечебно-диагностических алгоритмов.
Задачи исследования:
-
На основании изучения анатомо-функциональных и клинических результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника создать алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза, лежащего в основе определения хирургической тактики.
-
Разработать новые подходы в лечении пациентов с рефлекторными и корешковыми синдромами дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием метода коблации и динамических имплантатов.
-
Разработать и обосновать сочетанное применение ригидной на уровне дегенеративного спондилолистеза и динамической на смежном сегменте способов фиксаций и оценить их эффективность.
-
Определить преимущества минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника в сравнении с традиционными видами хирургических вмешательств.
-
Оценить целесообразность модифицированных способов минимально-инвазивной декомпрессии, коррекции и стабилизации при хирургическом лечении дегенеративного поясничного сколиоза.
-
На основании полученных результатов исследования разработать модель и принципы организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
-
Оценить эффективность предложенной модели специализированной вертебрологической помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;
- патогенетически обоснован и предложен к применению дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения больных с различными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника;
- модифицированы и разработаны новые технические приемы для выполнения модифицированных хирургических вмешательств;
- обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника;
- стандартизировано оказание хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, что легло в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи указанного контингента пациентов.
Практическая значимость работы
Разработаны оригинальные конструкции, способы и методы для эффективного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника
На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечивать точную диагностику морфологического субстрата болевого синдрома и (или) неврологического дефицита. Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза позволяет определить оптимальную тактику хирургического лечения и его объем, применить эффективные современные минимально-инвазивные методики в оптимальных комбинациях.
Определены объективные показания к применению различных вариантов хирургического лечения в зависимости от формы дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника.
Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургических методов лечения различных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Внедрена в клиническую практику эффективная модель помощи больному с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника на базе вертебрологического центра.
Положения, выносимые на защиту:
-
Созданный алгоритм формулировки развернутого клинического диагноза дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения с учетом ведущих клинических синдромов и выраженности патоморфологических изменений.
-
Модифицированные хирургические способы и технологии лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяют воздействовать на основные патологические звенья, формирующие клинические проявления заболевания, обосновать оптимальную комбинацию современных открытых и минимально-инвазивных методов на различных этапах хирургического вмешательства, увеличивают эффективность хирургического лечения.
-
Предложенная модель организации и принципы оказания специализированной помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, основанные на алгоритмах и стандартах, позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и получить значимый медико-социальный эффект.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на I съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009), на Учредительной конференции по созданию межрегиональной общественной организации (Ассоциации) хирургов-вертебрологов России и научно-практической конференция с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Новосибирск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Саратов, 2009), на республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, Беларусь, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.), на научно-практической конференции «Первая школа Российской хирургической вертебрологии: Современные подходы к хирургическому лечению спондилолистеза» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), на всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР Я.Л. Цивьяна «Цивьяновсие чтения» (Новосибирск, 2010), на II съезде травматологов ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2011), на I Международном Форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения», посвященном 65-летию Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2011), на II съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника и спинного мозга» (Москва, 2011), на Региональном симпозиуме AOSpine продвинутого уровня «Дегенеративно-дистрофические заболевания в шейном и поясничном отделах позвоночника» (Москва, 2011), на Международном симпозиуме «Mini-invasive and instrumented surgery of the spine» (Харьков, Украина, 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, списка сокращений, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Список литературы содержит 503 источника, среди которых 42 отечественных и 461 иностранных. Общий объем работы 306 страниц, работа содержит 62 рисунка и 45 таблиц.
Публикации и сведения о внедрении в практику
