Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные по хирургической анатомии и оперативным вмешательствам на структурах спинного мозга при объемных образованиях в позвоночном канале нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника (обзор литературы) 9
1.1 Данные литературы по хирургической анатомии позвоночного канала и его содержимого на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 9
1.2 Данные литературы по диагностике и хирургическому лечению больных с объемными образованиями позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 14
1.3 Общая оценка данных литературы 25
Глава 2. Объект и методика исследования 27
2.1 Общая характеристика объекта и объема исследования 27
2.2 Методика макромикроскопического и гистотопографического исследований 29
2.3 Методика рентгенометрического исследования 31
2.4 Методика клинических исследований 34
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование микрохирургических вмешательств на структурах позвоночного канала в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника 41
3.1 Данные по хирургической анатомии позвоночного канала нижне- грудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 41
3.2 Макро- и микроскопическая (микрохирургическая) топография внутрипозвоночных венозных сплетений 45
3.3 Гистотопография позвоночного канала и межпозвоночных отверстии 58
3.4 Хирургическая оценка топографоанатомических соотношений содержимого позвоночного канала и межпозвонковых отверстий 68
3.5 Резюме 73
Глава 4. Рентгенометрическая характеристика позвоночного канала, позвоночно-двигательных сегментов и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 75
4.1 Морфологические показатели позвоночного канала и межпозвоночных отверстий в норме 75
4.2 Морфологические показатели позвоночного канала и межпозвоночных отверстий при дегенеративно-дистрофических изменениях нижне- грудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 77
4.3 Резюме 80
Глава 5. Микрохирургическая техника в хирургии объемных образований позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника 81
5.1 Особенности оперативной техники при объемных образованиях позвоночного канала 81
5.2 Особенности оперативной техники при грыжах мнежпозвоночных дисков грудопоясничного отдела позвоночника 94
5.3 Резюме 100
Глава 6. Хирургическое лечение больных с объемными образованиями позвоночного канала ншкнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 102
6.1 Хирургическое лечение больных с опухолями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника 102
6.2 Хирургическое лечение больных с грыжами межпозвоночных дисков нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника 115
6.3 Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника 126
6.4 Резюме 130
Заключение 133
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Литература 144
Приложение 163
- Данные литературы по хирургической анатомии позвоночного канала и его содержимого на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника
- Макро- и микроскопическая (микрохирургическая) топография внутрипозвоночных венозных сплетений
- Особенности оперативной техники при объемных образованиях позвоночного канала
- Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника
Введение к работе
Актуальность темы
Грудопоясничный отдел позвоночного столба (включающий позвоночно-двигательные сегменты ThX-LIII позвонков) и содержимое позвоночного канала на этом уровне привлекают внимание нейрохирургов, нейроморфологов и нейрорентгенологов по следующим причинам: переход менее подвижного грудного отдела позвоночника в более подвижный поясничный; на этом уровне расположены конечные отделы спинного мозга и корешки конского хвоста. На долю ThXII и LI позвонков приходится 15-18% и 25-28%, соответственно, травматических повреждений позвоночника (Лившиц А.В., 1990). Протрузия межпозвоночного диска в грудном отделе позвоночника составляет 0,5% случаев выпадения дисков на других уровнях (Ciapetta p. et. al., 1982). По данным Ch. Sirmos с соавт. (1987), протрузия межпозвоночного диска на верхнепоясничном уровне составляет 17,8% всех выпадений межпозвонковых дисков.
Расположение на этом уровне конечных сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста, особенности их кровоснабжения и венозного оттока делают эту зону сложной и опасной для оперативных вмешательств.
Многие авторы считают, что применение микрохирургической техники при операциях в позвоночном канале нижнегрудного и верхнепоясничном отделов позвоночника способствует уменьшению операционной травмы, улучшению результатов хирургического лечения. Широкое внедрение микрохирургии сдерживается недостаточностью данных по микрохирургической анатомии этих структур. Представляет значительный интерес сопоставление данных, полученных при морфологическом изучении позвоночного канала (ПК) и его содержимого в области грудопоясничного перехода с данными прижизненных методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография).
Цель исследования - клинико-анатомическое обоснование и разработка рациональной микрохирургической техники при операциях в пределах позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, и на этой основе улучшение результатов хирургического лечения больных с наличием объемных образований в области конечных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.
Задачи исследования:
-
Изучить микрохирургическую анатомию и микротопографию конечного отдела спинного мозга, корешков конского хвоста, спинномозговых корешков и ганглиев, расположенных в позвоночном канале и межпозвоночных отверстиях нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.
-
Дать прижизненную морфометрическую характеристику позвоночно-двигательных сегментов, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.
-
Обосновать и усовершенствовать микрохирургические приемы оперирования в пределах позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника;
-
Провести клиническую апробацию и изучение результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями позвоночного канала нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с применением усовершенствованной техники.
Научная новизна
Получен комплекс новых данных по микрохирургической анатомии и микротопографии содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника с позиции микронейрохирургии.
Получены новые данные по прижизненной морфометрической характеристике позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника по данным магнитно-резонансной томографии.
Разработано клинико-анатомическое обоснование микрохирургических приемов оперирования при объемных образованиях позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.
Теоретическое и практическое значение работы
Применение микрохирургической техники значительно улучшает результаты операций при объемных процессах позвоночного канала, но широкое внедрение этих методов сдерживается недостаточностью данных по микрохирургической анатомии конечных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста с позиции микрохирургии. Представляет значительный интерес сопоставление данных, получаемых при морфологическом изучении указанных образований, с данными современных прижизненных методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позвоночного канала и его содержимого в области грудопоясничного перехода.
В связи с обнаруженными различиями анатомического строения зон позвоночного канала на грудопоясничном уровне предложены дифференцированные подходы к технике оперирования в разных зонах ПК (нижнегрудной отдел позвоночника, уровень первого поясничного позвонка, уровень второго и третьего поясничных позвонков).
Реализация результатов исследования
Полученные данные по микрохирургической анатомии и прижизненной морфометрии содержимого позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, а также усовершенствованные микрохирургические приёмы оперирования на структурах изучаемой зоны применяются в практической деятельности нейрохирургических отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», Оренбургского гарнизонного военного клинического госпиталя, ММУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» (г. Оренбург). Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях с хирургами-курсантами факультета последипломной подготовки специалистов и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация предложенных дифференцированных подходов к технике оперирования в разных зонах позвоночного канала свидетельствует об их преимуществах перед традиционными: уменьшилась травматичность операций (объем интраоперационной кровопотери уменьшился на 17%, продолжительность операций уменьшилась на 12%), радикальность операций с 60% возросла до 79%, количество осложнений во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде снизилось в 1,8 раза, послеоперационный койко-день уменьшился в 1,3 раза.
Положения, выносимые на защиту:
Данные об особенностях микрохирургической анатомии позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника позволяют наиболее точно представить характер топографоанатомических взаимоотношений между опухолью этой локализации и конечными отделами спинного мозга и корешков конского хвоста;
Рентгенометрические параметры позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника на магнитно-резонансных томограммах позволяют получить прижизненную морфометрическую характеристику этих образований;
Применение микрохирургической техники с учетом топографоанатомических и рентгенометрических особенностей позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника эффективно способствует улучшению результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями в области конечного отдела спинного мозга и корешков конского хвоста.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии кафедр неврологии и нейрохирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (2001, 2002, 2003, 2006), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), V Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2006), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009).
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено свидетельство на 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 167 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 12 таблиц. Список литературы содержит 219 источников, из них 131 на русском языке и 78 на иностранном.
Данные литературы по хирургической анатомии позвоночного канала и его содержимого на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника
Грудопоясничный отдел позвоночного столба (включающий позвоноч-но-двигательные сегменты Thx-Lm позвонков) и содержимое позвоночного канала на этом уровне привлекает внимание нейрохирургов и нейроморфо-логов по следующим причинам:
1) переход менее подвижного грудного отдела позвоночника в более подвижный поясничный;
2) на этом уровне расположены конечные отделы спинного мозга и корешки конского хвоста;
3) исходное место экстрамедуллярных опухолей;
4) частота травматических повреждений этой зоны позвоночного столба.
Анатомия позвоночно-двигательного сегмента, позвоночного канала и его содержимого в различных отделах позвоночного столба изучена к настоящему времени довольно детально.
Нижнегрудные (Thx - ThXn) позвонки отличаются по размерам и внешнему строению от верхнепоясничньтх (Li - Ьш) (Татаринов В.Г, Ильина Н.А., 1965; Бурдей Г.Д., 1984; Левошко Л.И., 1993; Грешнова О.Г., 2002; Ульрих Э.В., Мушкин АЛО, 2006; Anarinejered S. et. al., 1990). Подвижность первых в передне-заднем направлении ограничена вследствие сочленения тел позвонков с головкой ребра. Анатомия межпозвоночного диска изучена к настоящему времени детально (Борисевич А.И., Форштунов Д.И., 1955; Юма шев Г.С, Фурман А.Е, 1984; Бурдей Г.Д., 1984; Лившиц А.В., 1990; Левошко Л.И., 1993; Каган И.И. с соавторами, 1993; Mixter WJ., Barr S.S., 1934; Ransos S.W., 1943; Coventry M. et. al., 1945; Kiss F., Szentagothai J., 1960). Проходящая по вентральной поверхности передняя продольная связка облегает переднюю поверхность диска, не срастаясь с ней, в то время как задняя продольная связка интимно связана с наружными, кольцами его задней поверхности. Строение продольных связок различно в нижнегрудном и поясничном отделах. (Грешнова О.Г., 2002). Позвонки соединяются между собой благодаря межпозвоночному диску, продольным связкам, а также с помощью межпозвоночных суставов с плотной суставной капсулой (Альтман З.Б., 1963; Бурдей Г.Д., 1984; Юмашев Г.С, Фурман А.Е., 1984; Mooney V., Robertson J., 1976). Особенностью грудных позвонков является наличие на зад-небоковой поверхности тел реберных ямок и фасеток - место сочленения с головкой ребра (Бурдей Г.Д., 1984; Юмашев Г.С, Фурман А.Е, 1984). Важное место в анатомических образованиях позвоночника занимает желтая связка, наиболее мощная она в поясничном отделе. Толщина ее колеблется от 2 до 8мм (Рутенберг М.Д., 1970; Kiss F. Szentagothai J., 1960). Форма и размеры позвоночного канала в горизонтальной плоскости не являются постоянными на протяжении позвоночного столба, существенно различаясь в шейном, грудном и поясничном отделах (Левошко Л.И., 1993; Труфанов Г.Е., 2006; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006; Hinck V.C, Hopkins СТ., Clark W.M., 1965). Считается, что в грудном и верхнепоясничном отделах канал имеет цилиндрическую форму с равномерным нарастанием сагиттального и фронтального размеров. На уровне физиологических утолщений спинного мозга позвоночный канал расширяется во фронтальной плоскости на 1-2мм в сравнении с соседними отделами (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006). Важной деталью позвоночно-двигательного сегмента являются межпозвоночные отверстия - вместилище для спинномозговых корешков и ганглиев. Форма и размеры отверстий на протяжении позвоночного столба существенно различаются. Литературные данные по этому вопросу разноречивы (Борисевич А.И, Форштунов Д.И., 1955; Альтман З.Б., 1963; Золина Е.И., 1973; Бурдей Г.Д., 1984; Оглезнев К.Я., Каган И.И., Левошко Л.И., 1994; Грешнова О.Г., 2002; Hadley L.A., 1949; Crock H.V., 1981; Bose К., 1984).
Позвоночный канал грудопоясничного отдела позвоночника является вместилищем для конечных отделов спинного мозга и начальным отделом корешков конского хвоста. Важное значение для хирургических вмешательств на структурах позвоночного канала имеет топография венозных образований в эпидуральном пространстве последнего. Многие авторы отмечают вариабельность топографии эпидуральных венозных образований в пределах грудного и поясничного отделов позвоночного канала и соответствующих им межпозвоночных отверстий (Логинова Л.А., 1970; Кузьмичев А.Я., 1971; Лазорт Г.И. с соавторами, 1977; Моделкин А.П., 1981; Петровский И.Н., 1975, 1984; Cooper P.R, 1960; Platzer W., 1985).
Изучение морфологии спинного мозга человека имеет большое как теоретическое, так и практическое значение в связи с необходимостью изучения анатомических особенностей и расширением границ хирургического вмешательства на спинном мозге и позвоночном столбе. В грудопоясничном отделе позвоночного канала расположены конечные отделы спинного мозга и корешки конского хвоста, окруженные твердой оболочкой. Скелетотопия конечных отделов спинного мозга отмечается значительной вариабельностью. (Бурдей Г.Д., 1984; Лившиц А.В., 1990; Берснев В.П. с соавторами, 1998; Таг-lov S.M., 1938; Ranson S.W., 1943; Perese D.M., Fracasso J.E., 1959; Malinska J, 1971; Brown A.G., 1982; Countee R.W. et. al., 1987; Pristley J.V., 1987). Так, поясничные сегменты спинного мозга проецируются на тела последних грудных позвонков (IX, X, XI, XII); нижняя граница поясничных сегментов лежит на уровне межостистого пространства XI-XII грудных позвонков. Крестцовые сегменты лежат на уровне тел последнего грудного и первого поясничного позвонков; последний крестцовый сегмент проецируется на межостистое пространство XII грудного и I поясничного позвонков (Бурдей Г.Д., 1984; Kiss F., Szentagothai J., 1960; Malinska J., 1971). Специальный работы по хирургии спинного мозга показывают необходимость знаний топографоанатомических соотношений между позвоночным столбом и эпиконусом, то есть той частью спинного мозга, поражение которой ведет к параличу мышц голени, ягодичных мышц, при сохранности коленных рефлексов и функции сфинктеров (L4 - So) (Бурдей Г.Д., 1984). Термин «эпиконус» предложен впервые Л.С. Минором (1901, 1905) (цитата по Бурдей Г.Д., 1984). Диапазон изменчивости протяженности сегментов эпико-нуса спинного мозга взрослых людей колеблется от уровня верхней трети Thxi до уровня верхней трети Ьц позвонка.
Спинной мозг на уровне Li позвонка истончается и образует конус, включающий S3-S5 сегменты. На уровне Thx - ThXn и L\ располагается поясничное утолщение спинного мозга. Мозговой конус заканчивается на уровне верхнего края Lu, а ниже переходит в терминальную нить. (Jit Indar, Chamalia V.M., 1959). Расположение верхушки конуса по отношению к позвонкам вариабельно. (Бабчин И.С., 1954; Петровский И.Н., 1975; Бурдей Г.Д., 1984; Лившиц А.В., 1990; Countee R.W. et.al., 1987; Pristley J.V., 1987). Ниже L„ позвонка лежат пояснично-крестцовые корешки, образующие конский хвост. В тесной связи с вариабельностью уровня окончания спинного мозга находится изменчивость числа корешков, формирующих конский хвост. Наиболее часто в состав конского хвоста взрослого человека входит 10 пар передних и задних корешков (LH-COI), несколько реже - 9 пар (Lm-Coi). (Бурдей Г.Д., 1984; Лившиц А.В., 1990; Берснев В.П. с соавторами, 1998; Басков А.В. с соавторами, 2005; Kakulas В.А., 2005).
Твердая оболочка спинного мозга делится на два листка: внутренний листок образует цилиндрической формы мешок, наружный листок выстилает позвоночный канал. В фиксации мешка твердой оболочки принимают участие и межпозвоночные отверстия, на уровне которых эта оболочка образует футляры, окутывающие корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы и стволы спинномозговых нервов (Бурдей Г.Д., 1984; Басков А.В. с соавторами, 2005; Lanz Т., 1928). Индивидуальная изменчивость прочностных свойств твердой оболочки спинного мозга определенным образом связана с ее строением. Так, в заднем отделе мешка твердая оболочка выдерживала большую нагрузку и растягивалась в 1,5 раза больше, чем в переднем отделе, что соответствует большей толщине твердой оболочки в заднем отделе мешка по сравнению с передним отделом.
Макро- и микроскопическая (микрохирургическая) топография внутрипозвоночных венозных сплетений
С точки зрения топографии содержимого позвоночного канала мы выделяем в нем два отдела: центральный мешок с конечными отделами спинного мозга и корешками конского хвоста и латеральный, являющихся вместилищем для спинномозговых корешков и ганглиев с сопровождающими их сосудами.
Дуральный мешок довольного плотно прилежит к задней стенке позвоночного канала, отделяясь «перемычками» эпидуральной клетчатки и поперечно идущими венами на уровне отхождения спинномозговых корешков. Эпидуральная клетчатка очень слабо развита в переднем эпидуральном пространстве, в боковых и особенно в заднем эпидуральном пространствах толщина слоя клетчатки увеличивается. Общее развитие эпидуральной клетчатки возрастает в дистальном направлении и наиболее выражено на уровне Ln и Lin позвонков.
Размеры дурального мешка в наших наблюдениях имели следующие параметры: фронтальный размер - от 11,4±0,3мм (Thx) Д 16,8+1,2мм (Ьц), на уровне Ьш - 15,4+0,9мм; сагиттальный размер - от 10,4±0,6мм (Тпх) до 14,3±0,8мм (Ln), на уровне Ьш - 13,5±0,8мм. Каждая пара передних и задних корешков прободает твердую мозговую оболочку через одно общее отверстие, имея единый футляр из твердой мозговой оболочки («корешковая манжетка»). Между корешками, расположенными в общем футляре, имеется перегородка, образованная отщеплением листка твердой мозговой оболочки.
Имеет значение угол отхождения спинномозговых корешков от ду-рального мешка. В наших наблюдениях нижнегрудные корешки Dn и Di2 отходили под углом 77-80, верхнепоясничные корешки Li, Ln, Ьщ отходили от дурального мешка под более острым углом 68-70. В нескольких наблюдениях отмечалась дисметрия отхождения корешков справа и слева. Межкорешковый промежуток составили 18-21мм.
Разным углом отхождения корешков объясняется различный «пробег» спинномозговых корешков в медиальной зоне латерального отдела позвоночного канала (от дурального мешка до входа в межпозвоночное отверстие); Толщина корешков, заключенных в общую оболочку, колеблется от 3,8±0,2мм на нижнегрудном уровне до 4,2±0,3мм на верхнепоясничном, увеличиваясь в дистальном направлении. В зоне отхождения корешков от дурального мешка (корешково-дуральный угол) развита эпидуральная клетчатка, в толще которой находится мощное венозное сплетение.
Твердая мозговая оболочка со спинномозговых корешков переходит на ганглий, образуя для него наружную фиброзную капсулу. При выходе из межпозвоночного отверстия фиброзная капсула исчезает. Спинномозговые ганглии окружены эпидуральной клетчаткой, входящей вместе с корешком из позвоночного канала, но количество ее уменьшается в дистальном направлении. Диаметр неврального комплекса на уровне межпозвоночного отверстия (ганглий) возрастает в дистальном направлении (от 4,3±0,3мм на уровне ThxhX[ до 5,4±0,4мм на уровне Ьп-Ьш). Диаметр неврального комплекса при выходе из отверстия (спинномозговой нерв) также возрастает в дистальном направлении (от 5,2±0,3мм на уровне Thxhxi до 5,9±0,2мм на уровне LH-LIH). Для подхода к поясничному утолщению спинного мозга (ThxhXi), конусу (Lj) и корешкам конского хвоста (Ьц-Ьш) в грудопоясничном отделе позвоночника наиболее распространенным является задний доступ посредством эксплорации задней стенки позвоночного канала. На этапе визуализации этих образований, (рис.2) приходится учитывать топографию вен заднего и бокового отделов позвоночного столба, так как повреждение этих вен нередко приводит к выраженному интраоперационному кровотечению и нарушению венозного оттока в позвоночном канале.
Венозная система грудопоясничного отдела позвоночного канала представлена передними и задними эпидуральными внутренними позвоночными сплетениями.
При макромикроскопическом изучении топографии венозных образований в эпидуральном пространстве центрального и латерального отделов позвоночного канала использовали следующую номенклатуру эпидуральных вен (рис. 3):
- передние продольные эпидуральные вены;
- задние продольные эпидуральные вены;
- передние поперечные эпидуральные вены;
- задние поперечные эпидуральные вены;
- боковые поперечные эпидуральные вены;
- задние верхние корешковые эпидуральные вены;
- задние нижние корешковые эпидуральные вены;
- задние межсегментарные анастомотические эпидуральные вены;
- задний корешково-дуральный участок внутрипозвоночного сплетения;
- дисковый участок внутрипозвоночного венозного сплетения.
Кроме того, все представленные выше венозные образования расположены в центральном и латеральном отделах позвоночного канала в три" слоя (при заднем доступе в позвоночный канал): поверхностный (задние поперечные эпидуральные вены, задние продольные эпидуральные вены, задний ко решково-дуралБныи участою внутрипозвоночного венозного, сплетения, задние межсегментарные .анастомотические эпидуральные вены), средний (задние верхние: корешковые эпидуральные вены, задние нижние корешковые:. эпидуральные вены , боковые: поперечные эпидуральные вены); глубокий! (передние: поперечные эпидуральные вены, передние:продольные эпидуральные вены дисковый участок внутрипозвоночного венозного сплетения);/;
Задние поперечные эпидуральные вены представлены в виде:венозного; сплетения, располагаются в центральной: зоне позвоночного канала и обильно-покрыты эпидуральной клетчаткой: Эти вены находятся;на уровне отхождения спинномозговых корешков от дурального мешка, соединяя левую и правую задние продольные эпидуральные. вены и переходя в, поперечные эпидуральные вет боковой поверхности дурального мешка. Задние поперечные эпидуральные: вены .участвуют в образовании- заднего корешково-дурального венозного сплетения и«задних (верхних и нижних) корешковэпи-дуральных вен. Диаметр задних- поперечных эпидуральных вен на нижнє— грудном уровне составляет 2,5±0,3мм., на верхнепоясничном;— 1,9±0,2мм;
Задние продольные эпидуральные вены (левая; и правая) представлены одним стволом, идущим вдоль, дурального мешка и пересекая спинномозговые корешки в области их отхождения. от дурального: мешка (медиальная часть латерального отдела позвоночного канала). Диаметр вены на нижнегрудном уровне 2,4±0,4мм. Нами выделены 3 вариантарасположения задней продольной: эпидуральной вены по= отношению к дуралБному мешку: а) вена проходит вдоль дурального мешка в области отхождения спинномозговых корешков (70%); б) вена проходит латерального от дурального мешка, пересекая спинномозговые корешки, и ганглии на уровне межпозвоночных отверстий (18%); в) вена проходит медиальнее от места отхождения спинномозговых корешков от дурального мешка (в центральной зоне позвоночного канала) (12%).
Особенности оперативной техники при объемных образованиях позвоночного канала
При локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с вентральной компрессией дурального мешка «конфликт» развивается в центральной зоне позвоночного канала. Происходит компрессия дурального мешка с поясничными сегментами спинного мозга в переднезаднем направлении, передних поперечных и продольных эпидуральных вен спинномозговых корешков (переднего и заднего), окруженных твердой мозговой оболочкой в области выхода из дурального мешка. Дуральный мешок придавлен к задней стенке позвоночного канала, компримируя венозные образования заднего эпидурального пространства. Доступ в позвоночный канал — задний срединный: резекция остистого отростка, резекция дужек максимально до суставных отростков, резекция нижнего суставного отростка краниального позвонка с обеих сторон. При наличии стеноза ПК и МПО объем костно-суставной эксплорации тот же (Рис. 12).
При локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с латеральной компрессией дурального мешка «конфликт» развивается в латеральной зоне позвоночного канала. Происходит компрессия дурального мешка с поясничными сегментами спинного мозга с одной стороны во фронтальной плоскости. Кроме этого, происходит одностороннее сдавление боковой поперечной эпидуральной вены, передней и задней продольных вен, задней межсегментарной анастомотической эпидуральной вены, дискового и корешково-дурального участков внутрипозвоночного сплетения, медиального отдела задних, верхних и нижних корешковых эпидуральных вен, а также спинномозговых корешков в области выхода из дурального мешка. Доступ в позвоночный канал - задний срединный: резекция остистого отростка, резекция дужек до суставных отростков, резекция нижнего суставного отростка краниального позвонка со стороны поражения. При наличии стеноза ПК и МПО дополнительно выполняют резекцию нижнего суставного отростка краниального позвонка с противоположной стороны (Рис. 13). При локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с дорсальной компрессией дурального мешка «конфликт» развивается в центральной зоне позвоночного канала. Происходит компрессия дурального мешка с поясничными сегментами спинного мозга в сагиттальной плоскости в заднепереднем направлении. Кроме этого происходит сдавление задних поперечных эпидуральных вен, задних продольных эпидуральных вен, задних межсегментарных анастомотических эпидуральных вен, корешково-дуральных участков внутрипозвоночного венозного сплетения, спинномозговых корешков (передних и задних) в едином футляре из твердой мозговой оболочки в области выхода из дурального мешка с обеих сторон. Доступ в позвоночный канал - задний срединный: резекция остистого отростка, резекция дужек до суставных отростков. При наличии стеноза ПК и МПО дополнительно выполняем резекцию нижнего суставного отростка краниального позвонка с обеих сторон (Рис. 14).
При манипуляциях в заднем эпидуральном пространстве задние поперечные и задние продольные эпидуральные вены, задние межсегментарные анастомотические эпидуральные вены легко смещаются, при необходимости возможна их коагуляция и пересечение; задний корешково-дуральный участок внутрипозвоночного венозного сплетения является наиболее вероятным источником кровотечения ввиду фиксации его к твердой мозговой оболочке, что затрудняет его реакцию, подлежит коагуляции.
При манипуляции в боковом отделе эпидурального пространства возможна тракция боковых поперечных эпидуральных вен, задней продольной эпидуральной вены и задней межсегментарной анастомотической вены; задний корешково-дуральный участок и дисковый участок внутрипозвоночного венозного сплетения являются наиболее вероятными источниками кровотечения ввиду их фиксации, что затрудняет их тракцию, подлежат коагуляции. Манипуляции необходимо выполнять в межкорешковых промежутках.
Доступ к переднему эпидуральному пространству в позвоночном канале выполняем в латеральной зоне последнего через межкорешковый промежуток. При манипуляциях в латеральной зоне позвоночного канала особенности взаимодействия с эпидуральными венами указаны выше. Наиболее вероятными источниками кровотечения при доступе к переднему эпидуральному пространству и манипуляциях в нем являются задний корешко дуральныи и дисковый участки внутрипозвоночного венозного сплетения, а также передние и продольные эпидуральные вены. Указанные венозные образования фиксированы к твердой мозговой оболочке и стенкам позвоночного канала, не смещаются при манипуляциях, подлежат коагуляции.
При локализации экстрамедуллярного объемного образованиям позвоночном канале субдурально с вентральной компрессией спинного мозга выполняют боковой экстраплевральный доступ в позвоночный канал (модифицированная костотрансверзэктомия) (В.В.Крючков, А.А.Луцик, Пегано-ва М.А., 1995), в сочетании с резекций задней стенки позвоночного канала (остистый отросток, дужки до суставных отростков). Манипуляции в заднем и боковом отделах эпидурального пространства описаны выше. Особое внимание обращаем на манипуляции при резекции боковой стенки позвоночного канала в области межпозвоночного отверстия. Спинномозговые корешки и спинномозговой ганглий в едином футляре из твердой мозговой оболочки занимают передневерхнее положение в МПО и окружены задними верхними и нижними корешковыми эпидуральными венами. Эти венозные образования смещаются вместе с корешком и ганглием при манипуляции в области МПО. По завершении манипуляций в области боковой и задней стенках позвоночного канала и в боковом и заднем отделах эпидурального пространства выполняем коагуляцию и пересечение задних поперечных эпидуральных вен, визуализируем твердую мозговую оболочку. Рассечение последней производим по средней линии. Края твердой мозговой оболочки берем на держалки и разводим в стороны. Далее рассекаем арахноидальную оболочку, проникая в субдуральное пространство, визуализируем зубовидные связки со стороны бокового доступа в позвоночный канал и попадаем в переднее субарахнои-дальное пространство спинного мозга. При наличии менингиомы производим отделение последней от матрикса, далее от спинного мозга парциально или единым блоком. При инвазии опухолью ТМО последнюю иссекаем в пределах здоровых тканей и выполняем пластику дефекта силоксановой пленкой или формалинизированной твердой оболочкой. После удаления опухоли и тщательного гемостаза в субарахноидальном пространстве выполняем ушивание ТМО наглухо, послойное ушивание операционной раны.
При локализации экстрамедуллярной опухоли в позвоночном канале субдурально с латеральной компрессией спинного мозга выполняем односторонний заднебоковой доступ в канал (гемиламинэктомия в сочетании с резекцией суставных отростков на стороне поражения). Манипуляции в латеральной» зоне позвоночного, канала выполняем по вышеописанной схеме.
Визуализируем задние поперечные эпидуральные вены, заднюю продольную эпидуральную вену, заднюю межсегментарную анастомотическую эпидуральную вену, смещаем их, коагулируем и пересекаем. После визуализации заднего внутрипозвоночного венозного сплетения последнее коагулируем. Рассечение ТМО выполняем в продольном направлении в промежутке между средней линией и местом выхода корешков из дурального мешка. Края ТМО берем на держалки и разводим в стороны. После рассечения арах-ноидальной оболочки через межкорешковый промежуток проникаем в боковой отдел субарахноидального пространства. При наличии менингиомы манипуляции выполняем по вышеописанной схеме. При наличии в субдураль-ном пространстве невриномы визуализируем место исходного роста (спинномозговой корешок), оцениваем связь корешка с опухолью. При невозможности отделения корешка от опухолевого узла, последний удаляется парци-ально или единым блоком с пересечением корешка. Последующие манипуляции в субдуральном пространстве, на ТМО и эпидуральном пространстве выполняем по вышеописанной схеме.
Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника
В данном разделе представлен анализ осложнений, возникший в результате хирургического лечения 78 больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника. Осложнения различного характера возникли у 11 (14%) больных из 78.
По нозологическим формам распределение больных с осложнениями было следующим: в группе с онкологическими образованиями позвоночного канала изучаемой зоны позвоночника (61 больной) осложнения возникли у 8 (13%) из 61 (1-я группа - 3 из 32, 2-я группа — 5 из 29); в группе с грыжами межпозвоночных дисков изучаемой зоны позвоночника (17 больных) осложнения возникли у 3 (18%) из 17 (1-я группа -1 из 9, 2-я группа —2 из 8).
Все осложнения, возникшие при хирургическом лечении больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника мы распределили на две группы: 1) осложнения, возникшие во время хирургического вмешательства; 2) осложнения, возникшие в послеоперационном периоде.
Группу осложнений, возникших во время хирургического вмешательства составили следующие:
1. Осложнения, связанные с оперативным доступом (на этапах рассечения мягких тканей, доступа в позвоночный канал, рассечения твердой оболочки, доступа к спинному мозгу и корешкам конского хвоста внутри позвоночного-канала);
2. Осложнения, связанные с манипуляциями на пораженном участке спинного мозга и корешках конского хвоста;
3. Осложнения, связанные с поэтапным закрытием операционной раны.
Группу осложнений, возникших в послеоперационном периоде, составили:
1. Осложнения, возникшие со стороны объекта хирургического вмешательства (мягкие ткани грудопоясничной области, позвоночный канал, твердая оболочка, содержимое позвоночного канала);
2. Осложнения, возникшие со стороны определенных (по отношению к объему хирургического вмешательства) объектов организма больного.
Всего у 11 больных возникли 48 различных ошибок и осложнений: 1-я группа - 12, 2-я группа - 36. В таблице 5 Приложения представлены количественные и качественные данные об ошибках и осложнениях, возникших у 11 больных при оперативных вмешательствах в трех отделах (проксимальный Thx, Thxi, Thxn; средний Lf; дистальный Ьц, Ьщ) позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника.
Анализ таблицы 5 Приложения показал, что наибольшее количество ошибок и осложнения возникло при вмешательствах в области проксимального отдела (5 больных — 25 ошибок и осложнений: 1 -я группа - 2 больных, (6 ошибок и осложнений), 2-я группа — 3 больных (19 ошибок и осложнений); на этапе оперативного доступа (8) (1-я группа — 2, 2-я группа — 6); задний доступ в ПК при вентральной компрессии спинного мозга - 2, ошибка при ламинэктомии по уровню поражения - 3 (потребовались дополнительное рассечение мягких тканей- и дополнительная ламинэктомия); выраженное кровотечение, из эпидуральных-вен - 2 , повреждение, твердой, оболочкиї— 1;: на;этапе манипуляций? в зоне поражения? спинного мозга (6): отек.спинного,» мозга — 4 (следствие недостаточного: по: объему доступав ПК и недостаточной? мобилизации спинного;мозга посредством;пересечения зубовидных свяг . зок), травма спинного мозга-- 2 (те же причины, как при отеке спинного; мозга); на этапе послойного закрытия операционной раны — 3: (не выполнена; пластикам дефекта твердой оболочки после удаления субдуральной менин-гиомы и при отеке спинного мозга); послеоперационные осложнения соь стороны объекта хирургического вмешательства (3); некроз кожи в области операционной раны - 1, нагноение операционной-раны - 1, ликворный свищ— Г;. послеоперационные осложнения со стороны внутренних органов; (5): пнев мония - V, тромбофлебит нижних конечностей-— 2, пиелонефрит и цистит — 2 (усугубление нарушения функции тазовых органов).
Приводим пример: Больная В-на, 71 года (и/б 12636) находилась на лечении в нейрохирургическом отделениис 28.07.1998г. по 28.08.1998г. с диагнозом: Субдуральная экстрамедуллярная? опухоль (менингиома) на уровне Thx позвонка: В неврологическом статусе: вялый нижний парапарез, тазовые нарушения. Клинический диагноз подтвержден при МРТ-исследовании, где выявлено интрадуральное; объемное образование с вентральным по отношению к спинному мозгу расположением. 04.08.1998г. операция: ламинэктрмия Thxhxi, парциальное удаление опухоли. Вентральное и субдуральное расположение опухоли подтверждено интраоперационно. Доступ в позвоночный канал выполнен посредством ламинэктомии. Рассечение твердой оболочки; пересечение зубовидных связок не выполнено, при боковой тракции спинного мозга нет полного обзора опухоли, радикальное удаление опухоли не выполнено. Отек спинного мозга увеличился, твердая оболочка не зашивалась, пластика твердой оболочки не выполнена. В послеоперационном периоде углубился нижний парапарез , наросли расстройства функции тазовых органов.
При оперативных вмешательствах.в среднем отделе ПК грудопояснич-ного отдела позвоночника у 4 больных.возникли 16 различных,ошибок и-осложнений, (1-я группа — 2 больных - 6 ошибок и осложнений; 2-я группа;— 2 больных— 10-ошибок и осложнений); на.этапе оперативного доступа(5): задний? доступ в ПК при; вентральной, компрессии спинного мозга — 1, ошибка ; при ламинэктомии подуровню поражения — 2 (потребовалось дополнительное рассечение- мягких; тканей и дополнительная ламинэктомия); выраженное кровотечение из эпидуральных вен - 2; на этапе манипуляций в пораженной зоне спинного мозга (3): отек спинного-мозга — 2, травма спинного мозга - 1 - следствие недостаточного по объему доступа в ПК и недостаточной мобилизации спинного мозга; на этапе послойного закрытия; операционной раны (1) —не выполнено закрытие дефекта твердой оболочки; послеоперационные-осложнения со стороны объекта хирургического вмешательства (3): нагноение операционной раны — 1, ликворный свищ - 1, эпидуральное осумкован--ное скопление ликвора - 1; послеоперационные осложнения со стороны внутренних органов (4): тромбофлебит нижних конечностей-— 1, пиелонефрит и цистит -1, пролежни крестца -1 , ТЭЛА - 1.
Приводим пример: больная М-ва, 41 года (и/б 3718) находилась в нейрохирургическом отделении с 20.02.1996г. по 26.04.1996г. с диагнозом: Суб-дуральная экстрамедуллярная опухоль (менингиома) спинного мозга на уровне Thxn-Li позвонков. В неврологическом статусе: умеренный дисталь-ный вялый парапарез ног, расстройства функции тазовых органов в виде периодической задержки мочи. Клинический диагноз подтвержден при позитивной миелографии с омнипаком. 22.02.1996г. операция: ламинэктомия Thxii-LrLn позвонков, субтотальное удаление опухоли. Доступ в позвоночный канал сначала выполнен посредством ламинэктомии Lj и-Ьц позвонков, при рассечении твердой оболочки обнаружена экстрамедуллярная опухоль (менингиома) вентролатеральной локализации. Ввиду недостаточной визуализации верхнего полюса опухоли выполнено дополнительное рассечение мягких тканей, ламинэктомия Thxu и рассечение твердой оболочки. Опухоль удалялась методом кускования основного объема опухоли, а не методом отсечения от матрикса ввиду выраженного отека спинного мозга и недостаточной мобилизации последнего, что увеличивало травму спинного мозга. Удаление опухоли сопровождалось массивным кровотечением и значительной травматизацией спинного мозга и мягких тканей. Твердая оболочка не ушивалась, пластика дефекта твердой оболочки не выполнена. В послеоперационном периоде значительно усугубилась неврологическая симптоматика, в дальнейшем возник тромбофлебит нижних конечностей, который осложнился ТЭЛА. Со стороны операционной раны: нагноение раны, ликворный свищ. Все эти осложнения потребовали длительного лечения в послеоперационном периоде.
