Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболевания поясничного отдела позвоночника . 16
1.1 История диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника 16
1.2 Декомпрессивные вмешательства при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника 19
1.3 Стабилизирующие вмешательства при дегенеративных заболеваниях позвоночника 23
1.4 Биомеханика поясничного позвоночного сегмента 31
1.5 Артропластика межпозвонкового диска 41
1.6. Минимально-инвазивные методики лечения поясничной боли 44
Глава 2. Анализ клинического материала 50
2.1 Люмбалгия 50
2.2 Спондилоартроз («фаспеточный синдром») 52
2.3 Синдром крестцово-подвздошного сочленения 54
2.4 Кокцигодения 56
2.5 Дискогенная радикулопатия (вторичный корешковый синдром) 57
2.6 Стеноз позвоночного канала 65
2.7 Дегенративный спондилолистез 71
2.8 Синдром конского хвоста 73
2.9. Нестабильность 75
2.9 Нейровизуализация при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника 78
2.10 Общая характеристика клинического материала 90
Глава 3. Эффективность лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 105
3.1 Инструментальные средства для оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 105
3.2 Шкала оценки эффективности хирургического лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника . 111
3.3 Клинический мониторинг течения заболевания 123
3.4 Степень выраженности дегенеративного заболевания пояснично крестцового отдела позвоночника. 124
Глава 4. Практическое применение современных хирургических технологий в лечении дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника 126
4.1 Радиочастотная деструкция фасеточных суставов 126
4.2 Перкутанная нуклеопластика 141
4.3 Микродискэктомия 157
4.4 Декомпрессия при стенозе позвоночного канала на пояснично крестцовом уровне без стабилизации прооперированных сегметов 174
4.5 Транспедикулярная стабилизация 179
4.6 Тотальное протезирование межпозвонкового диска 194
4.7 Межтеловая стабилизация позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне самораздвигающимся имплантом (B-Twin) 212
4.8. Перкутанная транспедикулярная стабилизация 231
4.8.1. Дегенеративный спондилолистез 258
4.9 Применение метода роботоассистенции в хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 262
4.9.1 Сравнительный анализ применения метода роботоассистенции в хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 273
4.9.2 Применение косой межтеловой стабилизации с роботоасси стенцией в хирургии дегенеративных поражений пояснично крестцового отдела позвоночника 283
Глава 5. Клинические алгоритмы в вертебрологии 308
5.1 Определение понятия алгоритмов 308
5.2 Виды алгоритмов 310
5.3 Свойства клинических алгоритмов 311
5.4 Правила построения клинических алгоритмов 313
5.5 Виды представления алгоритмов 315
Заключение 321
Выводы 343
Практические рекомендации 345
Список сокращения 346
Список работ 346
Список литературы 352
- Декомпрессивные вмешательства при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника
- Дискогенная радикулопатия (вторичный корешковый синдром)
- Шкала оценки эффективности хирургического лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Декомпрессия при стенозе позвоночного канала на пояснично крестцовом уровне без стабилизации прооперированных сегметов
Введение к работе
Доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.
Актуальность исследования. Дегенеративные поражения пояснично-кресцового отдела позвоночника и обусловленные им болевые синдромы одно из наиболее частых заболеваний, в лечении которых применяют участие специалисты различных специальностей: неврологии, нейрохирурги, ортопеды, врачи лечебной физкультуры.
Дегенеративные поражения позвоночника основная причина обращения больных в поликлинику (до 76% по отношению ко всем поликлиническим больным) и временной нетрудоспособности (72%). Доминирующий повод обращения больных к врачу – боли, обусловленные дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Хирургический метод один из основных эффективных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника.
Первоначально хирургические вмешательства стали выполняться при упорных болевых синдромах, обусловленных патологией межпозвонковых дисков. В 1934 г. Mixter и Bazz в серии операций у 58 больных продемонстрировали эффективность удаления грыж межпозвонковых дисков при радикулярных болевых синдромах.
За истекший до настоящего время период появилось множество сообщений посвященных патогенезу, диагностики и различным видам консервативного и оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-кресцового отдела позвоночника. При лечении хирургическом лечении больных данной группы широко стали использоваться методы малоинвазивной хирургии, новые методы визуализации и навигации, внедрены в практику различные варианты стабилизации и мобилизации пораженных позвоночных сегментов.
Количество предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и число публикаций на данную темы неизменно растет.
Большой вклад в изучение проблемы дегенеративных заболеваний в целом и в совершенствование методов лечения внесли отечественные исследователи Московской, Санкт-Петербурской, Новокузнецкой, Новосибирской, Киевской школ вертебрологов.
К настоящему моменту сложилась весьма непростая ситуация, связанная с очень большим разнообразием предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, а часто невозможностью в условиях одной клиники использовать основные из них и определить наиболее обоснованный метод лечения больного.
Московский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко располагает большим опытом лечения больных с разнообразной патологией позвоночника и спинного мозга, а так же широко использует в лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника разнообразные современные методы и технологии, например такие, как микрохирургическое и чрезкожное удаление грыж дисков, радиочастотная денервация фасеточных суставов, современные технологии стабилизации и протезирования межпозвонковых сегментов с использованием роботоассистенции и ряд других.
Это побудило нас, проанализировать накопленный за последнее десятилетие опыт НИИ нейрохирургии, описать новейшие хирургические методы и дать их сравнительную оценку. Нам также представлялось важным предложить алгоритмы диагностики и лечения различных форм дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые могли бы упростить задачу врача в выборе наиболее обоснованного метода терапии.
Цель работы. Дать оценку эффективности современных хирургических методов лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника и предложить алгоритмы, облегчающие выбор наиболее адекватных методов диагностики и лечения проявлений поясничного остеохондроза.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность радиочастотной деинервации при фасеточном болевом синдроме.
2. Апробировать метод нуклеопластики с помощью холодно-плазменной коагуляции и дать оценку значимости этой операции в лечении болевого синдрома, обусловленного пояснично-крестцовым остеохондрозом.
3.Освоить методику протезирования межпозвонковых дисков и определить ее перспективу в лечении больных с поражениями межпозвонковых дисков
4. Обобщить опыт применения микрохирургического метода при грыжах межпозвонковыж дисков.
5. Освоить методику роботоассистенции при лечении спинальной патологии и оценить её перспективность.
6. Дать сравнительный анализ различных методов лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, используя диагностическую шкалу, разработанную в И.Н.Х.
7. Предложить алгоритмы, упрощающие задачу выбора адекватных способов распознавания и хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Научная новизна. 1. Впервые в стране апробированы следующие методы: нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды декомпресивных операций при стенозе позвоночного канала, новые технологии межтеловой стабилизации позвоночного сегмента (самозадвигающимися имплантами и имплантами устанавливаемыми из бокового доступа), перкутанная траспедикулярной стабилизация, тотальное протезирования межпозвонковых дисков, применение роботоассистенции при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
2. Разработана с участием автора методика бальной оценки состояния больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных этапах лечения.
3. Предложены алгоритмы, облегчающие выбор методов диагностики и лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Практическая значимость. В практике Московского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко апробирован ряд новых методов лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (радиочастотная деинервация фасеточных суставов, нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды операций при стенозе позвоночного канала, новые виды стабилизации позвоночника, тотальное протезирование межпозвонковых дисков, роботоассистенция). Описаны особенности применения вышеупомянутых методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.
-
Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на нижнее поясничном уровне при соответствующей клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде данных суставов – эффективна у 80% пациентов.
-
Нуклеопластики (с воздейсвием на диск холодной плазмой) показана при грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвистрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала и эффективна у 81% пациентов.
-
При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами, рекомендовано сочетать операцию по удалению грыжи диска со стабилизацией или протезирование сегмента.
-
Метод транскутанный транспедикулярный стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и легче переносится больными в сравнении с традиционной транспедикулярно стабилизацией.
-
При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем установки межтеловых имплантов. Наименее травматично межтеловой спондилодез осуществляется путем установки имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.
-
Тотальное протезироване межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента и может быть операцией выбора при данной патологии. Обеспечение подвижности сегмента не потенцирует развитее дегенеративных изменений в прилежащих сегментах в отличие от стабилизирующих операций.
-
При стенозах важно применение доступов минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным МРТ (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на том же уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа через верх дурального мешка на другую сторону путем резекции части противоположного межпозвоных сустава и желтой связки.
-
Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).
-
Косая межтеловая стабилизая может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-кресцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.
-
Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-кресцового отдела позвоночника.
Реализация результатов исследования
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:
На III съезде нейрохирургов России в Санкт-Петербурге 1998
На IV съезде нейрохирургов России в Нижнем Новгороде 2002
На IV съезде нейрохирургов России в Москве 2006
На VI съезде нейрохирургов России Уфе 2009
На конференции Современная вертебрология. Санкт-Петербург 2010
На совместная конференции японских и российских нейрохирургов. Япония 2010
На конференции посвященной десятилетию международного нейрохирургического института (INI), Ганновер , Германия 2010
На IX съезде травматологов и ортопедов России Саратов 2010
На конференции Современные аспекты спинальной хирургии Москва 2010
На конференции Современная вертебрология Санкт-Петербурге 2010
На международной конференции по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ ICRAN-2010 Санкт-Петербург 2010
На конференция Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии. Крым 2010
Апробация работы
Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» №4/10 28.06.201
Публикация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 39 научных работ, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации и одна глава в монографии.
Объем и структура работы.
Декомпрессивные вмешательства при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника
В развитии хирургического лечения заболеваний позвоночника последовательно прослеживаются несколько этапов. Как правило, выделяют декомпрессивный, стабилизирующий и этап артропластики (восстановления функции). На наш взгляд такое разделение не совсем уместно, так как строго перехода одного этапа в другой не происходит. На каждом из этапов наука приобретает достижения, которые впоследствии применяются на практике. В частности удаление грыжи межпозвонкового диска и сегодня активно выполняется нейрохирургами. Уже внедрены и активно используются на практике эндоскопические варианты этой операции, хотя с точки зрения принятых этапов в настоящий момент мы больше внимания уделяем восстановлению функции позвоночного сегмента. Тем не менее, в историческом аспекте материал целесообразней представить в виде последовательного перехода от декомпрессивных вмешательств к операциям, восстанавливающим утраченную функцию.
В 1908 Krause и Oppenheim провели первую операцию при синдроме конского хвоста, удалив образование, которое они назвали «экстрадуральной хондромой» [244, 133]. В 1919 Dandy впервые описал методику рентгеновской диагностики состояния позвоночного канала с контрастированием воздухом -миеломографию, Sicard и Forestier в 1922 использовали для той же цели липидол [244]. Подробные и систематические описания патоморфологических. изменений в позвоночнике были опубликованы Шморлем (Schmorl) в 1928 [244]. В 1934 Mixter и Вагг описали грыжу межпозвонкового диска как причину люмбалгии и корешкового болевого синдрома и продемонстрировали эффективность ее хирургического лечения у 58 пациентов [244]. В последующие годы происходил постепенный рост количества операций на позвоночнике, направленных на декомпрессию невральных структур.
Рисунок 1.4. Уолтер Эдвард Денди (1886 - 1946, США) — американский нейрохирург и учёный. Он считается одним из отцов-основателей нейрохирургии, и известен многочисленными открытиями и инновациями, в том числе описанием ликвороциркуляции, хирургического лечения гидроцефалии, внедрением в практику вентрикулографии и пневмоэнцефалографии, созданием первого реанимационного отделения. Также он первым произвёл клипирование внутричерепной аневризмы, тем самым ознаменовав рождение сосудистой нейрохирургии. За время своей 40-летней карьеры им было опубликовано 5 монографий и более чем 160 научных статей. На пике своей карьеры, его хирургическая активность достигала 1000 операций в год.
Помимо открытых хирургических вмешательств в середине XX века активно изучалась возможность проведения химической деструкции пульпозного ядра межпозвонкового диска. Но в 1964 году Lyman Smith показал, что химическое разрушение пульпозного ядра (хемонуклеолизис) чревато грозным осложнением - химическим поражением нервных корешков. Дальнейшие исследования подтвердили тот факт, что протеолитические ферменты, введенные в межпозвонковый диск, через разрывы в фиброзном кольце и задней продольной связке могут проникать в эпидуральное пространство, приводя к возникновению значительного неврологического дефицита, аллергической реакции вплоть до смертельного исхода [136, 200, 283]. Это побудило исследователей искать пути малотравматичного вида оперативного удаления пульпозного ядра диска но не химическим, а физическим путем.
В 1975 году Hijikata et al. опубликовали сообщение о применении чрескожной дискэктомии . Авторы использовали специально разработанный инструмент, который через 5-мм канюлю подводили к боковой поверхности фиброзного кольца, в котором делали отверстие. Содержимое диска удалялось модифицированными биопсийными щипцами. У 80 % прооперированных пациентов отмечался положительный клинический эффект. Kambin начал использовать чрескожную задне-боковую дискэктомию в 1973 году [230, 231, 232]. Тем не менее, поиски возможностей минимально травматичного удаления диско-радикулярного конфликта с помощью разных методов продолжались и в 1986 году D.SJ.Choy и P.W.Ascher [120, 161] опубликовали сообщение о применении Nd:YAG лазера для выпаривания пульпозных ядер у пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника. Техника операции заключалась в пункции межпозвонкового диска специальной иглой, через которую в диск вводился световод. На диск производилось воздействие лазером, благодаря чему осуществлялась его вапоризация (высушивание). Внутридисковое давление уменьшалось, компрессия на нерв выпячиванием диска снижалась. В России наибольший опыт применения лазерной дискэктомии в лечении грыж поясничных дисков был представлен Сак Л.Д. [76] - 350 пациентов, причем хорошие результаты отмечались в 86 % случаев.
К концу XX века из числа декомпрессивных заболевания при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника чаще всего стали применяться поясничная дискэктомия и микродискэктомия [87, 97].
Сегодня никто их хирургов не оспаривает преимуществ последней, так как доказано, что при использовании микрохирургических принципов агрессивность повреждающих факторов по отношению к пациенту снижается [70, 93, 94] и сроки, как постельного режима, так и пребывания в стационаре сокращаются [35, 81, 135, 152, 315], что в том числе приводит к повышению экономического эффекта [46, 47, 315].
Дискогенная радикулопатия (вторичный корешковый синдром)
В патогенезе дискогенных радикулопатии может играть роль раздражение фиброзного кольца диска, связок и твердой мозговой оболочки, иннервируемых синувертебральным и возвратным нервами. Предварительное воспаление (раздражение) нервного корешка, вызванное химическими веществами дискового происхождения, способствует развитию корешковой боли. Просачивание химических агентов через разрывы в фиброзном кольце диска и раздражение дурального мешка и муфты нервного корешка может привести к развитию корешкового синдрома даже без грыжевого выпячивания и компрессии нервного корешка. Такая причина радикулопатии предполагается, если боли в ноге предшествовала боль в пояснице.
Локальную протрузию диска и компрессию нервного корешка предполагают при постепенном развитии корешковой боли в ноге и отсутствии боли в пояснице, либо если боль в пояснице присоединяетсяк боли в ноге. Такая протрузия может вести к изолированной боли в зоне специфической корешковой иннервации. - наружная или внутренняя поверхности голени, пятка, большой палец, наружная поверхность стопы.
Внезапный приступ боли в ноге без боли в спине указывает на экструзию или грыжу диска. Со временем может образоваться секвестр, который нередко перемещается в любую сторону, в зависимости от величины сил, воздействующих на него, от подвижности пациента. При таком перемещении секвестр может остаться асимптомным, либо, раздражая физически или химически фиброзные волокна с их ноцицепторами или непосредственно нервный корешок, стать причиной истинной радикулопатии или отраженной боли, либо их некоторой комбинации. Движения фрагмента диска в зону нечувствительную к боли и его последующее рубцевание могут способствовать тому, что секвестр останется на месте. Если же рубцевание не произойдет, то секвестр может то проявлять себя болями, то становиться асимптомным.
Большинство людей связывают боль в пояснице и ноге с эпизодом травмы, но тщательный анамнез обнаруживает, что многие пациенты имели преходящие отраженные (не корешковые) боли в спине и ягодице задолго (от нескольких месяцев до нескольких лет) до описываемой травмы и появления сильной боли в ноге.
При очередном обострении во время неловкого движения, чрезмерного усилия, травмы или обычного сгибания боль становится корешковой. Такая «истинная корешковая боль» отличается остротой и своеобразной локализацией - боль в ноге (бедре, голени и в стопе) преобладает по своей интенсивности над болью в пояснице. В большинстве случаев корешковая боль связана с компрессией корешка грыжей диска. Она, обычно, нарастает при движении и в положении сидя. Боль уменьшается во время отдыха и усиливается при напряжении, чихании, кашле. Среди других жалоб при грыже диска - слабость отдельных мышц или мышечных групп и парестезии. У большинства больных слабость мышц интермиттирующая, изменяется с активностью больного и во многом зависит от уровня расположения грыжи. Парестезии также варьируют и ограничиваются дерматомом пораженного нервного корешка.
Объективные данные при боли в спине, вызванной грыжей диска, вариабельны. В первую очередь обращает на себя внимание подвижность больного при смене положения тела. Вставание из положения лежа на спине удается лишь с помощью рук, с осторожностью, чтобы избежать любого движения в поясничном отделе позвоночника (симптом Амосса). При попытке встать со стула, пациент упирается одной рукой в собственный бок, а другой опирается о сидение, тем самым разгружает позвоночник. Одновременно вес тела переносится на непораженную ногу. Нередко, если боль в ноге значительная, больной разгружает спину, принимая позу «треножника» -подвигает вперед таз и упирается обеими руками в постель позади спины. Возможны и другие защитные приемы, описанные Л.С.Минором. У больных с острой болью заметно наличие спазма параспинальных мышц при ходьбе или движении, утрачивается нормальный поясничный лордоз, часто выражен анталгический наклон туловища. При пальпации позвоночника могут обнаруживаться болезненные остистые и паравертебральные точки на уровне пораженного диска, нередко боль распространяется по ходу седалищного нерва.
Движения в позвоночнике чаще в значительной степени ограничены. При корешковой боли, связанной с грыжей диска, наклоны в стороны могут усилить боль. При медиальном расположении грыжи боль может усиливаться при сгибании в обе стороны, но чаще - в сторону противоположную боли. При этом не характерна иррадиация боли в ногу. При латеральном, по отношению к нервному корешку, расположении грыжи диска больной отмечает усиление корешковой боли при наклоне в сторону боли.
Походка при дискогенных радикулопатиях нередко бывает патологической, чаще всего она прихрамывающая. Для выявления очень слабой степени парезов в обязательном порядке изучают возможность ходьбы на пятках и носках. При слабости тыльных сгибателей стопы и пальцев, иннервируемых корешком L5, больной не может ходить на пятках, а при слабости плантарных сгибателей стопы и пальцев, иннервируемых корешком S1, затруднительна ходьба на носках. В ряде случаев, когда корешковая боль особенно сильна, больной ходит со слегка согнутым коленом - походка Нери.
По мнению многих исследователей, симптом Ласега и его аналог — тест поднятия выпрямленной ноги (SLR-straight leg raisng test, англ., ПВН) -являются наиболее надежными среди всех клинических тестов для диагностики патологии корешка при грыже диска. Типичный положительный результат - появление боли при поднятии ноги от 30 до 60. Возникновение боли при поднятии ноги до 30 может свидетельствовать о значительной грыже диска. Боль в пояснице, ягодичной области и задней поверхности бедра при вызывании симптома Ласега и теста ПВН может быть проявлением патологии фиброзного кольца диска, продольных связок, межпозвонковых суставов, параспинальных мышц. Боль же, иррадиирующая ниже коленного сустава в медиальную и латеральную поверхности голени, стопу и в пальцы -типичная корешковая. Подобная боль должна воспроизводиться при любом способе вызывания симптома Ласега и теста ПВН - как в положении лежа, так и в положении сидя, при отвлечении внимания. Наиболее часто эти симптомы бывают положительными при наличии грыжи диска L5-S1 и L4-5.
Наряду с прямым симптомом Ласега или тестом ПВН, существует и весьма чувствительный перекрестный их вариант — усиление боли вдоль седалищного нерва в больной ноге при поднимании выпрямленной здоровой ноги.
Шкала оценки эффективности хирургического лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника
На этапе набора первичного материала был выявлен ряд недостатков шкал, что побудило нас разработать свою собственную шкалу, изначально акцентируя-ее именно на оценку изменений, вызываемых дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. В ходе разработки мы отталкивались от того, что для оценки эффективности хирургического лечения необходимо учитывать те клинические переменные, которые изменяются в ходе болезни (боль, нетрудоспособность, социальная адаптация), поэтому изначально решили разделить шкалу на отдельные блоки. Разделение шкалы на блоки позволяет использовать шкалу как единое целое и при необходимости дает возможность оценивать пациента по блокам в разные временные интервалы. В приведенной схеме (рисунок 3.1.) перечислены блоки, из которых состоит шкала, а стрелками указана последовательность заполнения. Из рисунка 3.1. видно, что первый блок (его заполняет пациент) называется «Оценка социальной адаптации». В шкале он выглядит следующим образом: Помимо трудностей лингвистической межрасовой адаптации шкал, необходимо понимать и особенности менталитета наших пациентов, поэтому ряд вопросов, которые за рубежом выглядят обычными, («Меньше ли Вы стали ездить на автомобиле?», «Меньше ли Вы стали ходить в рестораны?» и.т.д.) вызывают у них затруднения. Формируя данный блок, мы попытались выбрать такие вопросы, ответ на которые был бы для наших больных привычным. Нужно отметить, что в разработке блоков, которые заполняет пациент, нам помогали сами пациенты, предлагая заменить ряд вопросов иностранных оценочных шкал. Это позволило практически исключить непонимание вопросов и сократить время заполнения шкалы. Данный блок предназначен для оценки исходного уровня социальной адаптации пациента. Его пациент заполняет при поступлении, через 6 месяцев и через 1 год после проведенного лечения. Красным шрифтом указаны максимально возможное количество баллов при ответе на поставленный вопрос.
Если пациент отмечает на один вопрос несколько ответов с одинаковым или разным количеством баллов, то для подсчета выбирается только одна позиция с максимальным количеством баллов. Различные варианты ответов с 117 одинаковым кол-вом баллов даны для того, чтобы пациенты нашли наиболее близкие для себя характеристики, а также для наиболее полноценного описания болевого синдрома, это необходимо врачу для динамического наблюдения. Характеристики боли, которые приводятся в данном блоке, также сформированы на основе частоты встречаемости в данной группе больных. Попытку использовать англоязычный болевой аудит легко понять на примере. Прямой перевод слова «moderate» в словаре выявляет диапазон значений от «умеренной» до «несильной». Формулировка почти всегда вызывала дополнительные вопросы со стороны пациентов. В приведенной блоке справа от утверждений указаны взвешенные баллы, характеризующие вес показателя. Наиболее важные показатели, как например функция мочеиспускания имеют вес 5 баллов. В той версии, которую получает пациент, они отсутствуют. Данный блок использовался до операции, на 5-7 сутки после операции, через 2, 6 и 12 месяцев после операции соответственно. При необходимости можно использовать его в любой момент контроля. Исследование биомеханики в поясничном отделе позвоночника проводилась нами на трехмерном анализаторе движений «Zebris» (Measuring system for 3d analysis).
Обследование проводилось по предложенному алгоритму, в рамках которого по фазовым графикам оценивались диапазон движений в поясничном отделе позвоночника и правильность работы мышечного аппарата в выполнении заданий. Это исследование выполнялось в до- и послеоперационном периоде для оценки основных биомеханических характеристик пояснично-крестцового отдела позвоночника в динамике. При отсутствии возможности биомеханического обследования возможно с помощью гонио- и курсиметрии: поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 30 в обе стороны, в сагиттальной плоскости сумма кифозирования и лордозирования составляет при росте 160 см 48 мм, при росте 161-170 см - 45 мм, при росте 171-180 см - 42 мм, при росте более 180 см - 35 мм. Использование несложного биомеханического теста, не требующего дорогостоящего оборудования позволяет сравнивать баллы данного блока в любом нейрохирургическом стационаре страны, что делает шкалу более 119 универсальной. Подсчет результата, как и во всех блоках осуществляется путем арифметического сложения баллов. Внизу под каждым блоком указывается полученная сумма. Динамическая оценка по этому блоку проводилась нами до операции, через 2 месяца, 6 месяцев и через 12 месяцев соответственно. В столбце «признак-симптом» красным шрифтом выделены комментарии интерпритации результатов заполнения данного блока; Несмотря на то, что всем пациентам проводился полный неврологический осмотр не только лечащим врачом, но и неврологом отделения в данный блок вошли только те симптомы и признаки, изменение которых наиболее важно при оценке пациента с дегенеративным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Подсчет результата осуществляется путем арифметического сложения баллов. Оценка по этому блоку проводилась нами до операции, на 5-7 сутки после операции и далее через 2 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев соответственно. Следующий блок
Декомпрессия при стенозе позвоночного канала на пояснично крестцовом уровне без стабилизации прооперированных сегметов
В данную группу включены пациенты, которым была проведена декомпрессия при стенозе позвоночного канала без дополнительной стабилизации прооперированных сегментов. Стеноз позвоночного канала. Сужение позвоночного канала в большинстве случаев характерно для людей старшего возраста. Основную роль в патогенезе стеноза играют гипертрофия межпозвонковых суставов, связок, образование остеофитов. В совокупности грыжа диска также может являться компонентом стеноза. По анатомическим критериям разделяют следующие формы стеноза: 1. Центральный стеноз - уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка. В данном случае сдавливается весь дуальный мешок, что приводит к соответствующим клиническим проявлениям (Рисунок 4.4.1.) 2. Латеральный стеноз - это сужение латеральной части позвоночного канала за счет гипертрофии межпозвонкового сустава и связки, в этом случае сдавливается корешок и латеральная часть дурального мешка, 3. Фораминальный стеноз - сужение межпозвонкового отверстия, чаще всего за счет резкого снижения высоты межпозвонковго диска. В этом случае сдавливается только выходящий корешок. От локализации стеноза зависит тактика его хирургического лечения.
При центральном стенозе необходимо провести декомпрессию, как центральной части канала, так и латеральной. В первые годы нашего исследования для достижения этого проводилась ламинэктомия. В последнее время, вместо ламинэктомии мы выполняем декомпрессию из расширенных интраламинарных доступов, на тех уровнях, где выявлялись признаки компрессии на МРТ и имелась соответствующая неврологическая симптмптоматика. При двухсторонней симптоматике на одном уровне мы применяем, так называемую декомпрессию над дуральным мешком. При этом из одного расширенного интраламинарного доступа возможна декомпрессия четырех корешков - двух с одной стороны, двух с другой и полноценная декомпрессия дурального мешка на данном уровне. Если стеноз многоуровневый, то данную декомпрессию можно выполнить на уровень выше или ниже. Такие операции осуществляются только с применением высокооборотной дрели с алмазными наконечниками. Алмазные боры позволяют, в отличие от традиционных, удалять костные структуры не повреждая твердую мозговую оболочку. Несомненно, сохранение на одной стороне не скелетированных интактных остистого отростка, дужки и сустава благоприятно влияет на клинический результат. В группу «декомпрессия при стенозе позвоночного канала на пояснично крестцовом уровне без стабилизации прооперированных сегментов» включены пациенты, прооперированные в первые годы нашего исследования, с центральным стенозом позвоночного канала, и с признаками консолидации сегмента при СКТ и рентгенограммах. Им проводилась ламинэктомия на стенозированном уровне без дополнительной стабилизации. В последние годы всем пациентам с центральным стенозом после декомпрессии мы проводим транспедикулярную стабизацию сегмента.
Так же в эту группу вошли пациенты с латеральным и фораминальным стенозом без признаков нестабильности по данным функциональнвх рентгенограмм и МРТ, которым была проведена декомпрессия без дополнительной стабилизации сегмента. При фораминальных стенозах, если выявляется консолидация между позвонками, целесообразно ограничиваться фораминотомией. Если костный блок между позвонками не выявлен, то дистракция сегмента и установка межтеловых имплантов увеличит межпозвонковые отверстия, тем самым устраняя компрессию корешка. Данное оперативное вмешательство было проведено для лечения больных в возрасте от 32 до 71 лет (в среднем 53 лет). Среди них 26 мужчины и 32 женщин. Клинический пример. Пацент М., 54 года, поступил с жалобами на слабо выраженные боли в поясничном отделе, на сильные боли в правой ноге по ходу корешка L5, онемение в зоне корешка L5, на слабость мышц стопы. На МРТ выявлялся латеральный стеноз на уровне L4-L5 справа. (Рисунок 4.4.2) Проведена интраламинарная декомпрессия на уровне L4-L5 справа. В раннем послеоперационном периоде пациент отмечал регресс болевого синдрома и некоторое улучшение чувствительности. Сила в стопе оставалась на дооперационном уровне. Это может быть объяснено, что анамнез болей и слабости в стопе составлял более 3 лет. Вывод. При стенозах позвоночного канала важно применение доступов, минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным МРТ (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на одном уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа путем резекции части противоположного межпозвонкового сустава и желтой связки осуществляемой над дуральным мешком.
