Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения патологии эндометрия и миометрия 9
1.1. Патогенез, клиника, диагностика и лечение моимы матки 9
1.2. Патогенез, клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия 15
1.3. Патогенез, клиника, диагностика и лечение внутриматочных синехий 22
1.4. Применение лазеров в гинекологии 26
1.4.1. Высокоэнергетические лазеры в гинекологии 26
1.4.2. Низкоэнергетические лазеры в гинекологии 28
1.5. Применение озона в гинекологии 30
Глава II. Материал и методы обследования и лечения 35
2.1. Материалы и методы обследования 35
2.2. Методы лечения 40
Глава III. Клиническая характеристика больных 43
Глава IV. Результаты собственных исследований 51
4.1. Результаты обследования и лечения пациенток I группы с миомой матки с субмукозным расположением узла . 51
4.2. Результаты обследования и лечения пациенток II группы с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия 58
4.2.1. Доброкачественная гиперплазия эндометрия 58
4.2.2. Полипы эндометрия 64
4.3. Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями 71
Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Указатель литературы 91
- Патогенез, клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Применение озона в гинекологии
- Результаты обследования и лечения пациенток I группы с миомой матки с субмукозным расположением узла
- Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями матки, в том числе и с патологией эндометрия и миометрия. количество их, по данным различных исследователей [Вихляева Е.М., 1989; Уварова Е.В., 1993; Хмельницкий O.K.. 1994; Тихомиров А.Л., 1998; Кулаков В.И. и др., 1999]. не уменьшается. Сопряженные с этими заболеваниями маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также потенциальная возможность развития онкологических заболеваний, делают проблему поиска современных методов лечения актуальной.
Широко применяемые консервативные и хирургические методы лечения гиперпластических и дистрофических процессов эндометрия, миомы матки, внутриматочных синехий, направленные на устранение патологичесих процессов и доброкачественных новообразований, сами по себе не всегда являются достаточно эффективными для восстановления менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин и не позволяют в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия [Бреусенко В.Г. и др., 1996; Киселев СВ. и др., 1996; Стрнжаков А.Н.. Давыдов А.И., 1997; Bastert G. и др.. 1992; Guarino S. и др., 1992 ].
В последние годы появились немногочисленные исследования, посвященные применению в комплексе лечебных мероприятий физических методов воздействия на эндометрий и миометрнй. включая лазеро- и электрохирургические методики [Адамян Л.В. и др., 1995; Ишенко А.И.. 1996; Попов Э.Н., 1996; Baggish M.S.. 1996; Wamsteker К„ 1994]. В настоящее время достигнут определенный прогресс в органосохраняющей хирургии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при внутриматочной патологии. Гистероскопические лазеро- и электрохирургические вмешательства стали альтернативой радикальным операциям - гистерэктомии и полостным пластическим операциям. Накоплен определенный клинический опыт но лечению отдельных форм патологии эндометрия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, в основном Nd-YAG-лазера, применение которого способствовало улучшению результатов лечения. Изучены основные физические параметры этого вида лазерного излучения. Появились данные по применению Ho-YAG лазера, которые носят, в основном, поисковый характер.
Высокоэнергетнческие лазеры применяются для лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки с субмукозным расположением узла, внутриматочных сннехин и перегородок [Корепанов ВИ.. 1996; Зуев В.М.. 1998; Donnez J. и др., 1995;
Goldrath M.H., 1995; Lomano J.M., 1991]. Имеющиеся клиннко-лабораторные данные и разработанные методики создали определенные базисные предпосылки для широкого использования лазерного излучения в лечении патологических процессов эндометрия.
Однако, несмотря на достаточно широкое использование высокоэнергетических лазеров в качестве хирургического инструмента при лечении патологии эндометрия и миометрия, до настоящего времени не определены оптимальные методики, учитывающие многообразие спектров воздействия различных типов лазеров.
Накоплены экспериментально-клинические данные о различном влиянии на активность пролиферативных процессов в органах и тканях женской половой системы низкоинтенсивного He-Ne - лазерного излучения [Зуев В.М. и др.. 1991; Илларионов В.Е.. 1992; Елисеенко В.И.. 1993: Буйлин В.А., 1996: Дамиров М.М. и др.. 1996; Basford J.R.. 1989; Ohshiro Т. и др., 1989 ]. Однако, в литературе отсутствуют данные о возможности способах и эффективности сочетанного применения низко- и высоконшенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний эндометрия.
В последнее десятилетие появились сообщения о широком применении в медицинской практике, в том числе в гинекологии, различных видов озонотерапии в качестве противовоспалительного, иммупомолулируюшего, десенсибилизирующего фактора [Зуев В.М., 1998; Джибладзе Т.А.. 1994; Качалина Т.С. и др.. 1994; Муравьев А.В.. 1992: Новомлинский В.В.. 1993]. Однако, нет экспериментальных и клинических данных о влиянии медицинского озона на функциональное состояние эндометрия.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения патологии эндометрия и миометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием лазерного излучения различной длины волны и озонотерапии.
Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих задач:
Изучить общее и локальное воздействие Nd-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.
Изучить общее и локальное воздействие Ho-YAG -лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.
3. Оценить общий клинический и местный эффекты воздействия на эндометрии He-Ne-
лазерного излучения и озонотерапии после лазерохнрургнческой коррекции патологии
эндометрия или миометрия.
4. Определить показания и противопоказания к применению комплексного воздействия
лазерного излучения различной длины волны и озоноіерапии у женщин репродуктивного
возраста с внутриматочной патологией.
5. Разработать тактику ведения больных с внутриматочнои патологией на основании комплексного применения высоко- и шпкоэнергетического лазерного излучения и озонотераппи.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые изучены: общее и локальное воздействие на эндометрий Nd- и Ho-YAO-лазерного излучения, особенности воздействия He-Ne-лазерного излучения на эндометрии после лазерохирургической коррекции внутриматочнои патологии, определены оптимальные параметры воздействия лазерного излучения разного типа. Впервые изучено влияние озонотераппи на функциональное состояние эндометрия. Выявлены основные закономерности течения периода реабилитации репродуктивной системы при различных методах воздействия лазерным излучением и озоном.
На основании проведенного исследования разработана новая тактика ведения больных репродуктивного возраста с внутриматочнои патологией в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Комбинированное применение различных видов лазерного излучения у больных репродуктивного возраста с патологией эндометрия и миометрия позволяет сохранить или восстановить генеративную функцию.
Высокоэнергетическое (Nd- и Ho-YAG) лазерное излучение уменьшает объем пнтраонерацпоиной кровопотерн. сокращает продолжительность операции, обеспечивает высокую точность хирургического вмешательства с минимальной травматизацией окружающих здоровых тканей, сокращает и улучшает течение послеоперационного периода. Внутриматочное применение низкоигпенснвного He-Ne-лазерного излучения в комплексе с озонотерапней в послеоперационном периоде при лечении внутриматочнои патологии у женщин репродуктивного возраста способствует стимуляции репаративных процессов, улучшению кровоснабжения тканей, и тем самим обеспечивает восстановление функционального состояния эндометрия.
Положения выносимые на защиту I. Любое лазерохирургическое воздействие на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмпевый лазер.
2. Воздействие на эндометрий низконитепсивного (He-Ne) лазерного излучения в послеоперационном периоде редуцирует фазы воспаления, которые присущи и Ho-YAG и Nd-YAG-лазерам и позволяет восстанавливать функциональное состояние эндометрия.
3. Локальная озоногерапия потенцирует антимикробный и противовоспалительный эффект низкоинтемсивного лазерного излучения после лазерного хирургического воздействия на эндометрий.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Результаты проведенной работы и разработанная тактика ведения пациенток с внутриматочнои патологией на оснований комплексного применения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. ГКБ №53 г.Москвы.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА нм.И.М.Сеченова 14 мая 2003 года.
Публикация работы
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Объем li структура диссертации
Работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения. четырех глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам обследования и лечения, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 140 источника: 78 отечественных и 62 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.
Патогенез, клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия являются предметом изучения многих специалистов: гинекологов, онкологов, эндокринологов, морфологов, что обусловлено в первую очередь риском развития на их фоне рака эндометрия [10, 11, 38, 64, 91]. Рост заболеваемости, по данным различных авторов, наблюдается в возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет [9, 26, 44]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, остаются актуальными вопросы патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия.
Полноценность морфофункциональных преобразований эндометрия в течение менструального цикла опосредована специфическим воздействием эстрогенов и прогестерона. Влияние половых стероидов на эндометрий реализуется через ядерные рецепторы. При нарушениях гормонального гомеостаза или рецепторного аппарата возникают патологические изменения слизистой оболочки тела матки, такие как: атрофия, гиперплазия или злокачественная трансформация эндометрия.
Возникновение гиперпластических процессов эндометрия многие исследователи связывают с абсолютной или относительной гиперэстрогенией [16, 45]. Основной причиной гиперэстрогении считается ановуляция, обусловленная персистенцией фолликулов или их атрезией [7, 57].
Одним из механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия служит локальная гиперэстрадиолемия матки [62]. В исследованиях показано, что существует механизм регуляции локального гормонального гомеостаза матки, связанный с переносом яичниковых стероидов из маточно-яичниковых вен в артерии, питающие матку.
По данным ряда исследователей в развитии гиперэстрогении немаловажную роль играют нарушения жирового обмена (21% - 76,5% случаев) [9, 68], а также нарушения функции щитовидной железы. При нарушениях жирового обмена андрогены ароматизируются в эстрогены. Повышение уровня ТТРГ при гипотиреозе приводит к гиперпролактинемии, что в свою очередь нарушает цирхоральный ритм секреции ГТРГ, вызывающий ановуляцию, недостаточность лютеиновой фазы цикла, абсолютную или относительную гиперэстрогению.
По данным литературы, в развитии гиперпластических процессов эндометрия важная роль отводится нарушениям гормон-рецепторных отношений [17, 38, 44, 79]. Снижение концентрации и чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых стероидов при нормальной секреции гормонов, может быть обусловлено хроническим воспалением слизистой тела матки [26, 48]. Это подтверждается выявлением лимфогистиоцитарной, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком стромы при гистологическом исследовании соскобов эндометрия у больных с гиперпластическими процессами. По данным исследований, у 95,3% больных с железисто-фиброзными полипами, на фоне ненарушенной секреции гормонов, имеет место инфицированность эндометрия [1,25, 77].
Таким образом, вырисовывается два основных патогенетических механизма развития гиперпластических процессов эндометрия. Первый -характеризуется проявлением гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Для второго механизма характерно нормальное строение или атрофия эндометрия, на фоне которых возникают гиперпластические процессы эндометрия.
Гистологическая классификация ВОЗ (1975г) выделяет три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия. Согласно классификации Б.И.Железнова, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на: 1) железистую гиперплазию эндометрия; 2) железисто-кистозную гиперплазию эндометрия; 3) полипы эндометрия; 4) атипическую гиперплазию эндометрия (аденоматоз, аденоматозная гиперплазия эндометрия).
Ряд авторов выделяют два вида железистых полипов эндометрия: 1) железистый полип функционального типа (зрелый эндометриальный полип); 2) железистый полип базального типа (незрелый эндометриальный полип). Значительную часть составляют фиброзные или железисто-фиброзные полипы, которые характеризуются грубой стромой, богатой коллагеновыми волокнами и небольшим количеством желез, выстланных низким кубическим эпителием индифферентного типа. Согласно морфофункциональной классификации полипы делятся на железистые, железисто-фиброзные, аденомиоматозные, стромальные, аденоматозные и малигнизированные железистые полипы [77,119,123].
Железистую гиперплазию эндометрия при отсутствии кистовидно расширенных желез называют «простой железистой гиперплазией», при их наличии - железисто-кистозной гиперплазией. По мнению большинства авторов, между ними нет принципиальной разницы, и они не относятся к предраковым процессам [56, 57]. Согласно классификации гиперплазии эндометрия, принятой в 1985 г. Международным обществом гинекологов-патологов, данная патология подразделяется на гиперплазию без клеточной атипии и на гиперплазию с клеточной атипией. В каждой группе выделяют простую гиперплазию, характеризующуюся отсутствием архитектурных нарушений, и сложную с нарушениями архитектоники. Исследования показали, что частота возникновения рака эндометрия у больных с гиперплазией без атипии составила 3,4%, а с атипией - 27,6% [91, 119].
Особую онкологическую настороженность вызывает аденоматоз с интенсивной пролиферацией и атипией железистого эпителия, а также атипическая гиперплазия в базальном слое эндометрия. Г.М.Савельева и В.Н.Серов предложили (1980 г.) клинико-морфологическую классификацию гиперготастических процессов эндометрия, относящихся к предраку эндометрия: 1) аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 2) железистая гиперплазия эндометрия в сочетаїпш с гипоталамическими и нейро-обменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте; 3) рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пре- и постменопаузальном периодах [64].
Основными клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия являются маточные кровотечения, совпадающие со сроками менструации, или наступающие после их задержки, межменструальные кровянистые выделения из половых путей, а также кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. В большинстве случаев (80%) гиперпластические процессы эндометрия ведут к бесплодию, механизмом развития которого является ановуляция или НЛФ, нарушения морфо-функционального состояния эндометрия и изменения строения полости матки [9, 35, 57, 79].
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия основывается на гистологическом исследовании соскоба слизистой тела матки под контролем гистероскопии. Цитологическое исследование аспирата из полости матки производится с целью контроля выраженности пролиферативных изменений эндометрия после проведения гормональной терапии. Однако этот метод не дает четкого представления о патоморфологической структуре слизистой тела матки, и его нельзя рассматривать как альтернативу гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием [35, 72, 119].
Ультразвуковое исследование находит широкое применение в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. Данный метод диагностики позволяет судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на срединное маточное эхо (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивается его форма, контуры и внутреннее строение, переднезадние размеры. В репродуктивном возрасте максимальные значения переднезаднего размера неизмененного М-эхо наблюдается в секреторной фазе менструального цикла и варьирует в пределах 10-15мм. Увеличение размеров М-эха свыше указанных рассматривается как проявление патологического процесса. Ультразвуковой особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и повышенной эхоплотностью. Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия - отсутствие деформации М-эха. Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерометрией является неинвазивным методом в диагностике заболеваний эндометрия, который позволяет оценивать показатели кровоснабжения в норме и при патологии [33, 44, 70, 81]. При допплеровском исследовании сосудистой сети матки и эндометрия различают следующие уровни васкуляризации: маточные, аркуатные, радиальные, базальные и спиральные артерии. В норме определяется постепенное снижение показателей сосудистого сопротивления от маточных к спиральным артериям. При гиперпластических процессах эндометрия отмечается снижение показателей сосудистого сопротивления в маточных артериях.
Применение озона в гинекологии
В конце XIX века озон применяли в качестве дезинфицирующего средства.
С 60-х годов XX века озон применялся в различных областях медицины, в том числе в гинекологии, но его использование было ограничено в связи с отсутствием соответствующего оборудования, позволяющего контролировать его концентрацию в жидкости или газе, вводимых в организм.
В настоящее время в гинекологии озон широко используется как неспецифическое средство обезвреживания возбудителей инфекционных заболеваний женской половой сферы, а также в качестве иммуностимулирующего, десенсибилизирующего вещества [18, 54].
Существует несколько методов применения озона: 1) внутривенное введение; 2) внутриартериальное; 3) внутрикожное; 4) подкожное; 5) внутримышечное; 6) озонирование воды; 7) озонирование масла; 8) введение газа в полости; 9) введение озонированной жидкости в полости.
Для измерения концентрации озона в водной среде используют йодометрическую фотометрию с использованием фотоколориметра.
При контакте с микроорганизмами, бактериями, вирусами, проявляется окислительная активность озона, что связано с окислительным распадом капсида, повреждением ДНК и РНК, подтвержденные продуктами распада [22, 55].
В качестве защитной реакции инфицированная клетка продуцирует перекись водорода. Как известно, при хронической инфекции снижается функциональная активность лейкоцитов, и они теряют способность инактивировать бактерии [52,74].
Озон обладает бактерицидным, фунгицидным, вирусолитическим, антистрессовым, десенсибилизирующим действием [28]. Взаимодействие озона с клетками крови сопровождается включением управляемого процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменением метаболизма с повышением р02, усилением окислительно-восстановительных вне- и внутриклеточных процессов, преобразованием и синтезом биологически активных веществ (катехоламины, серотонин, гистамин и др.), усилением активности иммунокомпетентных клеток, включением эндогенных дезинтоксикационных механизмов. Озон преодолевает барьеры, созданные воспалением, так как молекулы газообразного озона чрезвычайно подвижны и имеют свойство закрепляться на слизистой оболочке. Озон активно вмешивается в инфекционный процесс за счет того, что, с одной стороны, он предотвращает агрессию, а с другой -активирует защиту. Он поддерживает процесс адаптации за счет того, что ослабляет активность ферментов в глюкокортикоидном направлении.
Влияние озона на форменные элементы крови изучено в экспериментах. Установлено, что при введении озона в кровь in vitro в концентрации 3,23 10 мол/кл и ниже повреждающего действия на клетки периферической крови человека (эритроциты) не наблюдается и не возникает необратимых изменений их структуры и функции. При введении же озона в кровь в концентрации 4 мг/л также не отмечено трансформации клеток и влияния на рецепторный аппарат лейкоцитов, однако наблюдалось увеличение проницаемости клеточных мембран и пролиферации клеток крови [18].
Влияние озона на иммунологическую реактивность изучено в экспериментах на лабораторных животных. Изучались: влияние озона на показатели системы противоинфекционной неспецифической защиты организма (ПНЗО), фагоцитарную активность нейтрофилов, а также на гематологические и биохимические показатели и морфоструктуру печени. Из показателей ПНЗО определяли ферментативную активность лизоцима (ФАЛ), титр комплемента (ТК), бактерицидную активность сыворотки (БАС).
При введении озона, растворенного в жидкой фазе, наблюдается выраженная активация показателей системы противоинфекционной защиты организма. Наиболее лабильно и выраженно реагируют на данное воздействие показатели лизоцима, наименьшим изменениям подвергаются показатели комплемента. Однократное введение озона способствует выраженной мобилизации гуморального звена системы ПНЗО. Стойкий эффект достигается при повторном введении озона.
Количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе, уже через 10 минут после введения озона возрастает с 14% до 24%, одновременно усиливается поглотительная активность фагов.
Реакция активации фагоцитарной активности полинуклеаров выражается в увеличении относительного числа фагоцитирующих нейтрофилов, усилении ими поглотительной способности тест-микроба и его переваривании. В условиях иммунодепрессии, вызванной острым воспалительным процессом, озонирование способствует восстановлению подавленного иммунитета.
При определении влияния озона на биохимические показатели крови у животных выявлено, что при непосредственном контакте озона, растворенного в жидкой фазе, наибольшие структурные изменения происходят с белками крови (альбумины), что проявляется в увеличении белковых SH-групп, высокие дозы окисляют небелковые SH-гругаты и снижают активность Г-6-Ф-ДГ, средние увеличивают активность Г-6-Ф-ДГ.
Таким образом, введение озона в организм сопровождается активацией синтетической активности организма, пероксисомального окисления и работы глютатионезависимых систем [53]. В последние годы опубликованы работы, в которых приводится результаты, полученные при клиническом применении озона в различных областях медицины.
При парентеральном введении озоно-кислородовой смеси наблюдается увеличение концентрации иммуноглобулинов (А, М, G) в крови. Это имеет значение как для лечения инфекционных процессов, так и для лечения онкологических заболеваний [55].
Заслуживают внимание сообщения о применении озона в качестве антибиотика. Медицинские свойства озона как монотерапии идентичны антибиотикотерапии, при этом у озонотерапии отмечается ряд преимуществ: высокие дозы озона не оказывают вредного влияния на организм, не вырабатывается резистентность к озону, озон воздействует на основе независимого влияния на патологическую основу [54].
Озон оказывает сильное воздействие на вирусы: инактивирует внеклеточный и тормозит рост внутриклеточных вирусов. Carpendale отмечает, что полная инактивация вирусов в 99,99% случаев происходит уже при парентеральном введении физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л [22].
Наряду с этим озон является иммуностимулятором, стимулирует образование CD4, CD8, является индуктором цитокинов (IFN, TNF), а также повышает утилизацию кислорода, тканевую перфузию, вазодилятацию и тканевую проницаемость, стабилизирует проницаемость мембран и клеточную гибкость — все это ведет к защите организма от инфекции [52].
Заслуживающими внимания представляются результаты, полученные при исследовании озона на генотоксичность и цитогенетику. Отмечено отсутствие повреждающего воздействия на хромосомы и структуру генов [53, 74].
В нашей стране озон применяется в виде озонированных растворов (физиологического, 5% раствора глюкозы) при их внутривенном введении. Озон разлагается на радикалы. При введении озонированного раствора в кровь поступает озон, кислород и свободные радикалы, что объясняет многогранный эффект озонотерапии, и является предпосылкой более широкого применения озона в гинекологии.
Результаты обследования и лечения пациенток I группы с миомой матки с субмукозным расположением узла
Данную группу составили 24 больных миомой матки с субмукозным расположением узла, что составило 19,4% из общего числа обследованных женщин с внутриматочной патологией. Возраст пациенток колебался от 38 до 46 лет, в среднем составил - 42,7 ±1,2 лет. В 8 наблюдениях, в которых размеры матки не превышали нормальных, менструальный цикл был сохранен, но отмечались обильные менструации. У остальных 16 пациенток, у которых размеры матки соответствовали 4-6 неделям беременности; отмечались ациклические кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности, болезненные, длительные менструации.
Первичным или вторичным бесплодием страдали 7 женщин, привычным невынашиванием беременности — 5. Количество выкидышей в сроке от 6 до 12 недель составило от 3 до 5.
Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний две пациентки страдали бронхиальной астмой, у шести - была нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. По данным УЗИ у 14 (58,3%) больных подслизистый узел миомы был солитарным, у 10 (41,7%) выявлена множественная миома матки с различной локализацией узлов: количество узлов не превышало 3, размеры колебались от 0,5 до 1,5 см, узлы располагались интрамурально. Средний размер подслизистых узлов составил 20 ± 2 мм в диаметре, толщина М-эхо - 10,4 ± 1,9 мм. При допплерометрии в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях, скорость кровотока во всех наблюдениях от нормальных показателей статистически не отличалась, при этом значения уголнезависимых индексов были незначительно снижены в спиральных и базальных артериях при множественной миоме матки.
При гистероскопии размеры узлов миомы соответствовали ультразвуковым данным у 21 (87,5%) больных. Миоматозные узлы были шаровидной или вытянутые неправильной формы, бледно-розовой окраски, с гладкой поверхностью, в двух случаях — с выраженным сосудистым рисунком. В 14 (58,3%) наблюдениях миоматозные узлы локализовались в верхней трети полости матки, из них в двух случаях ножка узла исходила из дна матки, из задней стенки узлы исходили в 4 случаях, из передней стенки -вбив двух наблюдениях узел локализовался в области левого трубно-маточного угла. Локализация узлов миомы в средней трети полости отмечалась в шести (25%) случаях: в трех - узел исходил из передней стенки по средней линии, из левой боковой стенки — в одном случае, и из правого ребра с переходом на переднюю стенку на широком основании - в двух наблюдениях. У остальных четырех пациенток миоматозный узел локализовался в нижней трети полости матки, ножка узла исходила во всех случаях из задней стенки.
Распределение подслизистых узлов миомы по локализации среди обследованных больных представлено в таблице 7.
У всех пациенток данной группы произведена миомэктомия с использованием Nd-YAG-лазерного излучения, из них в трех случаях, когда диаметр узла на широком основании достигал 3,0 см, - комбинированная гистерорезектоскопическая миомэктомия с последующей лазервапоризацией ложа узла. У одной больной была выполнена лазерная миомэктомия и частичная лазерная деструкция эндометрия по поводу ранее выявленной гиперплазии эндометрия. В остальных двадцати (83,3%) наблюдениях осуществлена лазерная миомэктомия с раздельным диагностическим выскабливанием. У семи пациенток, у которых диаметр узла превышал 1,5см и основание узла не удавалось четко визуализировать, произведена лазерная фрагментация с последующим иссечением ножки миоматозного узла. В 13 случаях была произведена лазерная деструкция ножки миоматозного узла без нарушения целостности образования (рис.4).
В качестве дистенционной среды использовали изотонический раствор хлорида натрия. При комбинированной гистерорезектоскопии с последующей лазерной деструкцией ложа узла был применен 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия. Объем введенного в полость матки раствора в среднем составил 1900 ± 305,3 мл. Внутриматочное давление поддерживалось на уровне 100 мм.рт.ст. Дефицит раствора определяли при измерении объема жидкости, эвакуированной из полости матки, среднее значение его составило 62,9 ± 6,9 мл. Общая кровопотеря в среднем составила 45,5±1,3 мл. Хирургическая операция осуществлялась под общей внутривенной анестезией. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 39,3±2,6 минут. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде всем больным проводилась комплексная противовоспалительная, симптоматическая, десенсибилизирующая терапия, включающая антибактериальную, анальгезирующую, утеротоническую, спазмолитическую, антигистаминную. У четырех пациенток отмечалось повышение температуры тела до 37,ЗоС в течение первых суток. Сукровичные выделения из половых путей у всех обследованных женщин наблюдались в течение 3-4 суток. Время пребывания в стационаре в среднем составило 3,9 ± 0,4 к/д, а средняя продолжительность раннего послеоперационного периода — 2,9 ± 0,3 к/д.
По данным патоморфологического исследования послеоперационного материала во всех случаях гистоструктура удаленного узла соответствовала лейомиоме. Эндометрий соответствовал фазе пролиферации менструального цикла. При гистологическом исследовании тканей миоматозного узла, рассеченных с помощью Nd-YaG лазерного излучения было выявлено три зоны тканевых изменений: край разреза был представлен бесструктурными участками термического некроза, вторая зона была представлена участками так называемой белковой денатурации тканей, где отмечалась деформация капилляров и венул с вытеснением крови в дистальные отделы сосудистой сети и образованием третьей зоны — зоны микроциркуляторных расстройств с полнокровными сосудами с проявлениями стаза, периваскуляторными кровоизлияниями. Общая глубина воздействия составила 900-1000 мкм.
При трансвагинальном УЗИ на третие сутки послеоперационного периода отмечалось некоторое расширение полости матки (до 8±3 мм) и гиперэхогенный участок в месте лазерного иссечения миоматозного узла. Динамическое наблюдение за показателями кровотока в сосудах матки выявило умеренное увеличение значений допплерометрических коэффициентов, что расценивалось как проявление локального отека (табл.9).
В раннем послеоперационном периоде (с 3-х суток) 12 пациенткам с бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе проводились курсы внутриматочной озоно-лазерной терапии с целью местного противовоспалительного воздействия, улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов в эндометрии. Курс внутриматочной озоно-лазерной терапии включал инсталляцию полости матки озонированным физиологическим раствором с концентрацией 2,5-3,0 мг/л в объеме 20 мл и внутриматочное воздействие низкоинтенсивным He-Ne-лазерным излучением в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт в течение 1-3 минут. Курс ежедневно проводимой терапии составил 6-8 процедур.
При контрольном трансвагинальном УЗИ на 30-е, 90-е сутки послеоперационного периода эндометрий был однородной структуры, соответствовал фазе менструального цикла. При анализе результатов допплерометрического исследования показатели кровотока в маточных, аркуатных, радиальных и спиральных артериях не отличались от нормативных значений (табл.9). В послеоперационном периоде все больные миомой матки с субмукозным расположением узла отмечали нормализацию менструального цикла, уменьшение менструальной кровопотери (рис.5). При клинико-лабораторном обследовании отмечалась нормализация показателей клинического анализа крови, в частности, уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов.
В позднем послеоперационном периоде (через 4-6 мес.) у двух пациенток перименопаузального периода с множественной миомой матки (в возрасте 46 лет) отмечались менометроррагии, по поводу чего они были госпитализированы. Обеим пациенткам было произведено оперативное лечение в объеме: лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки без придатков.
В течение 6-12 месяцев после операции беременность наступила у 5 пациенток из 7 с бесплодием в анамнезе, из них у 2 - после ЭКО и ПЭ. У 4 женщин беременность завершилась своевременными родами, у одной произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 12-13 недель. У 5 пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе самостоятельно наступила беременность, у трех из них она протекала с угрозой прерывания в I и П триместрах. Пациентки получали сохраняющую терапию в амбулаторных и стационарных условиях. В сроке 38-40 недель были родоразрешены 4 женщины, у одной преждевременные роды произошли на 35-й неделе беременности.
Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями
В данную группу вошли 36 (29%) пациенток из 124 обследованных женщин с внутриматочной патологией. Возраст больных колебался от 27 до 44 лет, и в среднем составил 33,9 ±1,4 лет.
Основной жалобой больных этой группы было отсутствие беременности - у 32 (88,9%) пациенток. 14 (38,9%) из них предъявляли жалобы на скудные, болезненные менструации, отсутствием менструаций страдали две (5,6%) больные.
Из перенесенных гинекологических заболеваний эндометрит отмечался в анамнезе у 12 (33,3%) больных, у 16 (44,5%) - сальпингоофорит, по поводу синдрома поликистозных яичников и наружного генитального эндометриоза ранее были прооперированы 4 (11,1%) пациентки, у 10 (27,8%) женщин была выявлена миома матки, лазеро- и криокоагуляция эрозии шейки матки была произведена у восьми женщин.
Беременности в анамнезе были у 32 (88,9%) пациенток, из них родами закончились у шести (16,7%), в 22 (61,1%) случаях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 22 пациенток, из них у четырех имели место поздние самопроизвольные выкидыши. В 14 (38,9%) наблюдениях в анамнезе было произведено ЭКО и ПЭ безуспепшо, в двух - беременность после ЭКО и ГГЭ закончилась поздним самопроизвольным выкидышем.
Частота внутриматочных хирургических вмешательств у больных с бесплодием в анамнезе представлена в таблице 17.
20 (62,5%) пациенткам из 32 при обследовании по поводу бесплодия была произведена гистеросальпингография, при которой был выявлен дефект наполнения в полости матки, что позволило заподозрить наличие внутриматочных синехий. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании, которое проводилось после ГСГ во вторую фазу менструального цикла, отмечалась неоднородность структуры эндометрия за счет гиперэхогенных включений. Дошшерометрические показатели внутриматочного кровотока не отличались от нормативных показателей. Однако при ЦДК (цветовое допплеровское картирование) не удавалось визуализировать спиральные артерии в области синехий.
Остальным пациенткам ГСГ не проводилась, они обследовались по поводу бесплодия в отделении ЭКО, у 14 из них в анамнезе были неудачные попытки ЭКО и ПЭ.
Всем пациенткам с подозрением на внутриматочные синехии на 5-8 день менструального цикла производилась диагностическая минигистероскопия. При диагностической минигистероскопии в восьми (22,2%) наблюдениях полость матки была полностью облитерирована, внутриматочные синехии деформировали верхние 2/3 полости в 6 (16,7%) случаях, у 10 (27,8%) больных внутриматочные синехии визуализировались в области трубных углов, в виде единичных тяжей определялись у 12 пациенток, из них у 4-х - в нижней трети полости матки на 1,0 см выше внутреннего зева. В 22 наблюдениях слизистая тела матки была отечна, гиттеремирована, инъецирована мелкоочаговыми субэпителиальными кровоизлияниями, устья маточных труб были свободны с обеих сторон - в 12 (33,3%), в 6 случаях - с одной стороны, «провисание» дна матки в виде седла отмечено у 8 больных.
У 22 пациенток с признаками хронического эндометрита производился бактериологический посев аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Спектр выявленных возбудителей представлен в таблице 18.
Этим пациенткам была проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препарату в предоперационном периоде.
Оперативное лечение больных с внутриматочными синехиями осуществлялось на 5-8 день менструального цикла в объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Но- или Nd-YAG-лазерного излучения (рис.11). У 14 (38,9%) больных хирургическая гистероскопия выполнена с лапароскопической ассистенцией, из них у двух -произведен сальпингоовариолизис справа, лазериндуцированная термодеструкция интерстициально расположенного миоматозного узла (3,0 см в диаметре) - в двух случаях, у 5,6% - консервативная миомэктомия субсерозного миоматозного узла, хромогидротубация проведена в 10 (27,8%) наблюдениях.
Всем больным гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных сращений проводилась под постоянным ультразвуковым контролем. Интраоперационно, под контролем ультразвука, проводилась коррекция положения инструментов и хода световода в полости матки. Благодаря этому удалось оптимизировать хирургическую тактику и избежать такого осложнения, как перфорация матки.
У 8 пациенток, с полной облитерацией полости матки, деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа с повторной госпитализацией, с целью избежания таких осложнений, как синдром водной перегрузки, гипертермия, гипонатриемия.
Средняя мощность на выходе Nd-YAG лазерного излучения в непрерывном режиме составила 40,9 ±1,1 Вт, количество импульсов - 78,5 ± 10,7; суммарная энергия в среднем - 5411,2 ± 918,9 Дж. Ho-YAG-лазерное рассечение внутриматочных синехий в импульсном режиме, с частотой 10-15 Гц, выполнено в восьми наблюдениях.
Средний объем введенного изотонического раствора составил 1506,7 ± 85,8 мл, дефицит раствора в среднем - 76,7 ± 4,8 мл.
Продолжительность операции в среднем составила 44,7 ± 4 мин. Средняя кровопотеря составила 38,6±0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено.
Время пребывания в стационаре в среднем составило 4,4 ± 0,6 к/д, средняя продолжительность раннего послеоперационного периода - 3,2 ± 0,5 к/д.
Биопсия эндометрия при гистероскопии произведена у 12 пациенток. По результатам патоморфологического исследования послеоперационного материала выявлены признаки хронического эндометрита: очаги лимфоидной инфильтрации стромы, фиброзные изменения, лейкоцитарная инфильтрация желез.
В послеоперационном периоде 32 (88,9%) больным с бесплодием и привычным невынашиванием в анамнезе с третьих суток проводилась комбинированная внутриматочная озоно-лазерная терапия, включающая инсталляцию полости матки озонированным физиологическим раствором в объеме 20 мл, с концентрацией 2,5-3,0 мг/л, и внутриматочное воздействие низкоинтенсивным He-Ne-лазерным лучом в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт в течение 1-3 минут, с целью местного противовоспалительного воздействия, улучшения микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в эндометрии. Курс ежедневно проводимой терапии составил 6-8 процедур.
6 (18,7%) пациенткам с облитерацией полости матки проводились курсы циклической гормонотерапии (микрофоллин и дюфастон) в течение трех менструальных циклов.
Нормализацию менструальной функции — отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери - после операции отмечали 24 женщины (66,7%).
При контрольном трансвагинальном УЗИ на 30-е, 90-е сутки после операции у 28 пациенток эхо-картина соответствовала фазе менструального цикла.
Всем пациенткам Ш группы через 3-4 месяца после вмешательства проводилась диагностическая минигистероскопия, при которой у 28 (77,8%) больных патологических изменений эндометрия не было выявлено, у восьми - с облитерацией полости матки - после первого этапа деструкции внутриматочных синехий обнаружено нормальное состояние эндометрия на освобожденном от сращений участке, что подтверждено морфологическим исследованием ЦУГ-соскоба эндометрия. Эти пациентки были повторно госпитализированы для второго этапа оперативного лечения - гистероскопии с лазерной деструкцией синехий.
