Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления об изменениях биозеноза гениталий при воспалительных заболеваниях матки и ее придатков и их влиянии на репродуктивное здоровье .
1.1 Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий .
1.2 Роль микробного фактора в возникновении воспалительных заболеваний матки и придатков .
1.3 Иммунологические нарушения при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования.
2.1 Контингент обследованных женщин . 23
2.2 Функциональные методы исследования. 25
2.3 Статистическая обработка полученных результатов. 29
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин. 30
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. 45
4.1 Микробиологические исследования 45
4.2 Иммунологические исследования 49
Глава V. Обоснование и оценка эффективности предложенного комплексного метода лечения 56
Глава VI. Обсуждение полученных результатов. 71
Выводы. - 84
Практические рекомендации. 86
Указатель литературы. ' 87
- Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
- Роль микробного фактора в возникновении воспалительных заболеваний матки и придатков
- Контингент обследованных женщин
- Микробиологические исследования
Введение к работе
, Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста и, тем не менее, они продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003; Кулаков В.И., 2004).
Частота хронических воспалительных заболеваний гениталий (14%-66,3%) обусловлена особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а также недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения.
Восходящий путь инфицирования преобладает в патогенезе воспалительных заболеваний гениталий у женщин, что способствует сочетанию хронического цервицита с эндометритом и сальпингоофоритом достигающего 90% (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др., 1999; Черных С.Л., 2000). В связи с этим, особенно важным является изучение состоятельности и эффективности функционирования локальных факторов противоинфекционной защиты.
В литературе приводятся противоречивые данные по вопросам частоты встречаемости различных этиологических факторов при воспалительных заболеваниях гениталий.' Так, А. Н. Стрижаков, А. Н. Подзолкова (2005) наиболее часто выделяли облигатные анаэробные микроорганизмы: бактероиды, пептококки, пептострептококки. Многие авторы отмечают изменение этиологической структуры воспалительных заболеваний гениталий в сторону более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов и различных полимикробных ассоциаций (Lamont R.F., 2003).
Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (СМ. Белобородов, А.С. Анкирская, 2001). Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как функционально единое целое.
Вероятно, это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов. Недостаточно выяснены причины, хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно -патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков*на'основании восстановления эубиоза гениталий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить микробный пейзаж урогенитального тракта у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
оценить состояние иммунореактивности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител;
определить влияние системы естественных эмбриотропных аутоантител на микробиоценоз влагалища у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений;
оценить эффективность разработанных лечебных мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определена микроэкологическая характеристика биоценозов
влагалища женщин с хроническими воспалительными заболеваниями
гениталий. Установлено, что доминирующей флорой половых путей
являются полимикробные ассоциации условно-патогенных
микроорганизмов.
Оценено состояние иммунореактивности организма женщин и его
взаимосвязь с микробиоценозом влагалища. Гипореактивное состояние
иммунной системы, определяемое по уровню синтеза
эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты
инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий,
гиперреактивное - характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий. Установлено, что сниженние уровня секреторного IgA является маркером хронического воспаления половых органов.
Разработан комплекс мероприятий и обоснована коррекция биоценоза гениталий с целью улучшения репродуктивного здоровьям женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого* таза.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В основе патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий лежат нарушения в опсоно-фагоцитарной системе
неспецифического звена иммунитета. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Разработанная система мероприятий, включающая: антипротозойные препараты, иммунномодуляторы, интерферон стимулирующие средства, позволила снизить частоту развития рецидивов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и улучшить их репродуктивное здоровье.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Основной причиной рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий является высокая частота микробных ассоциаций с влагалищными трихомонадами, что обусловлено способностью трихомонад к захвату и резервированию инфектов в 29,8% случаев и уменьшение содержания лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки. Доминирующей флорой половых путей больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.
В патогенезе рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий" основная роль принадлежит нарушениям в опсоно* -фагоцитарной системе неспецифического звена иммунитета. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-
патогенных бактерий, а гиперреактивное состояние - повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.
3. Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий должно быть основано на комплексной терапии с обязательным включением лекарственных препаратов, усиливающих процессы опсонизации (пирогенал, продигиозан), антипротозойные препараты, иммуномодуляторы, интерферон стимулирующие средства с последующим восстановлением эубиоза урогенитального тракта.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую деятельность женской консультации родильного дома №5 г.Москвы и гинекологического отделения ГКБ №12 г.Москвы.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО РУДН и врачей гинекологического отделения ГКБ №12.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, отражающих основные положения диссертации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 9 рисунков. Библиография включает 114 литературных источника, в том числе 80 - на русском и 34 - на иностранных языках.
Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
Воспалительные заболевания органов малого таза представляют одну из медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста, приводящих к снижению трудоспособности женщин и, прежде всего, к снижению фертильности, влияя тем самым на демографический состав населения [27, 34].
Актуальность проблемы воспалительных заболеваний внутренних половых органов определяется, в частности, их частотой. Во всех странах мира отмечено увеличение частоты острых воспалительных заболеваний органов малого таза на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного возраста. Частота госпитализаций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки за 2002г. составила от 66,8 до 50,7% (Манухин, 2002) [45]. Затраты на лечение пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в США за 2003г. составили 5млн. долларов.
Неадекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, либо полное отсутствие лечения вследствие бессимптомного течения последних, способствует увеличению случаев развития, осложнений, таких как эктопическая беременность, хронические тазовые боли, НЛФ [3, 15].
У каждой второй пациентки с острым воспалением в малом тазу отмечается его хронизация. В своем исследовании В.А.Аксененко (2001), показал, что в течение трех лет после перенесенного острого воспаления в придатках матки у 43% больных имели место обострения воспалительного процесса, а у 40% сформировалось бесплодие. Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту. На долю женского бесплодия приходится 47,2-53,5% [39, 40, 71]. Среди факторов, обуславливающих его развитие, ведущее значение принадлежит патологическим изменениям маточных труб от 18 до 74% [8, 12, 22]. Наиболее частым и наиболее трудно диагностируемым является воспалительное поражение маточных труб (30-74% от всех других форм нарушений репродуктивной функции). Эффективность- лечения бесплодия на фоне сальпингоофорита, по данным литературы, не превышает 15-30% [14, 31,72].
За последние десятилетия имеются существенные достижения в проблеме изучения патогенеза, клиники и лечении воспалительных заболеваний гениталий, и, тем не менее, хронический аднексит продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости [30, 73, 78].
Роль микробного фактора в возникновении воспалительных заболеваний матки и придатков.
Воспалительные заболевания органов малого таза женщин являются, одной из актуальных проблем современной гинекологии и занимают первое4 место в структуре гинекологической патологии, а их частота не имеет тенденции к снижению [7, II, 111]. Преобладающей формой ВЗОМТ являются хронические заболевания, отличающиеся затяжным рецидивирующим течением, причем- большинство случаев: генитальной1 инфекцию у женщин1 протекает бессимптомно [29; 321, 35]. Неадекватное-лечение хронических воспалительных процессов половых органов, либо полное отсутствие лечения вследствие бессимптомного течения последних, способствуют увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, бесплодие и хронической тазовой боли [36; 42, 63].
Ведущее место среди причин, способствующих инфицированию внутренних половых органов, отводят в настоящее время лечебно-диагностическим вмешательствам. Так, по данным ряда авторов, у 8 - 21,5% пациенток, перенесших вышеуказанные манипуляции, развился воспалительный процесс гениталий [61, 68, 88]. Осложненные роды и аборты в анамнезе, а также острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются важным фактором риска развития хронических воспалительных заболеваний женских половых органов [66, 107]. Известно, что использование ВМК повышает риск возникновения воспалительных заболеваний матки и её придатков в 3 — 9 раз, причем опасность резко возрастает при увеличении срока "ношения" ВМК до 3-х лет и более [62, 91, 108]. Вследствие этого, использование внутриматочного контрацептива, является одним из серьезных факторов риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза. Важное значение среди факторов риска развития; воспалительных заболеваний органов? малого тазах отводится фоновым соматическим заболеваниям и дисбиозу желудочно-кишечного тракта [67, 90], эндокринной патологии и наличию? очагов хронической инфекции [76, 77].
Кроме того, некоторые исследователи полагают, что социальная неустроенность женщины, раннее начало половой жизни, наличие более одного полового партнера за последние 6 месяцев, а также инфекционные заболевания половых органов, у партнера играют существенную роль в?, развитии инфекционного процесса женских половых органов1 [75 j 89; 109] і
Изучению» влияния» патогенных бактерий, грибов и вирусов на развитие инфекционного процесса внутренних половых органов посвящено большое число исследований. В последние годы, многие авторы, отметили
Изменения в этиологической: структуре: генитэльной инфекции, в: Первую очередь, в сторону более частого обнаружения- условно-патогенной микрофлоры, а также появления полимикробных ассоциаций [69; 70].
Последний факт отчасти связан с возросшими методическими возможностями и успехами бактериологии, вирусологии и иммунологии [56, 57].
Роль микробного фактора в возникновении воспалительных заболеваний матки и придатков
Настоящая работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой, д.м.н., профессор В.Е.Радзинский), и в женской консультации родильного дома №5 г. Москвы
Программа исследования: 1. Общее клиническое исследование - 116 исследований. 2. Иммунологическое исследование "ЭЛИ-П-тест" - 98 исследований. 3. Бактериоскопическое исследование мазков — 116 исследований. 4. Бактериологическое исследование - 116 исследований. 5. ПНР диагностика - 116 исследований. 6. Оценка состояния местного и общего иммунитета - 98 исследований. 7. Ультразвуковое исследование органов малого таза - 87 исследований. 8. Статистический метод обработки полученных результатов - 116 исследований. Контингент обследованных женщин.
Согласно цели и задачам все женщины, включенные в исследование (п=116), были распределены на 2 группы, и в дальнейшем нами был проведен тщательный сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей этих женщин: Ь группа (основная) больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, (81 пациентка), II (контрольная группа) - без хронических воспалительных заболеваний гениталий (35 пациенток).
Критериями включения женщин в данное исследование было: - наличие в анамнезе одного и более эпизодов острого воспаления органов малого таза; - диспансерное наблюдение в женской консультации по поводу хронического воспалительного заболевания придатков матки, при условии наличия в анамнезе не менее двух - трех эпизодов обострения за последние два года; - гистологически подтвержденный диагноз хронического эндометрита.
Критериями исключения из исследования были: - беременность; - впервые возникшее острое воспаление внутренних половых органов; - обострение экстрагенитальной патологии.
Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной и репродуктивной функции. Подробно выясняли наличие и характер гинекологических заболеваний.
У всех пациенток производился тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания. Учитывался характер болей, их частота и иррадиация, факторы, приводящие к обострению болевого синдрома. При сборе анамнеза заболевания уточнялась приблизительная дата начала заболевания и его связь с внутриматочными манипуляциями, наличие перенесенных ВЗОМТ, частота их обострения, особенности лечения и его эффективность.
При рассмотрении, менструальной функции- отмечали» возраст менархе, длительность, регулярность менструального цикла, величину кровопотери во время менструации. Учитывали начало половой жизни, количество половых партнеров и методы контрацепции. При изучении репродуктивной функции уточняли число беременностей в анамнезе, их течение и исходы. Выясняли наличие экстрагенитальной патологии, травм и операций в анамнезе. Всем больным проводили бимануальное гинекологическое исследование и осмотр с помощью влагалищных зеркал. выращенного на неселективной среде. После необходимого периода инкубации индикатор производит измерение флюоресценции в лунках, а встроенный микропроцессорный модуль анализирует данные и идентифицирует микроорганизм. При обнаружении условно-патогенных бактерий диагностическим титром считали показатели 104, а для грибов 103- КОЕ/мл в исследованном материале. Одновременное определение чувствительности к антибиотикам также осуществлялось с помощью специальных карт, в лунках которых находились изучаемые антибактериальные препараты в различных концентрациях. Прибор интерпретирует результат в трехуровневом виде: S - I - R, где S- sensitive (чувствительный), R- resistant (устойчивый), I- intermediate (промежуточный).
ДНК диагностика возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов. Выявление генома возбудителей инфекций половых органов у исследованных групп женщин производилось с использованием ПЦР. Больные были обследованы на выявление специфических фрагментов ДНК уреаплазм, микоплазм, хламидий, гарднерелл, трихомонад, CMV, HSV 1 и 2 типа, HPV 16 и 18 типа. Исследование проводилось на автоматическом анализаторе. Материал из цервикального канала забирался стерильной бактериологической петлей, в пробирке доставлялся в лабораторию, где подвергался обработке лизирующим буферным раствором. Затем анализируемый образец вносился в. предварительно подготовленную реакционную буферную - среду, содержащую оптимальные концентрации праймеров, дезоксирибонуклеотидтрифосфатов и Taq-полимеразу. Смесь тщательно перемешивалась и помещалась в термоциклер для осуществления амплификации.
Контингент обследованных женщин
Средний возраст в момент обследования представлен в табл.3.1. При исследовании возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что хроническими воспалительными заболеваниями страдает молодой трудоспособный контингент населения. Проведенные клинические исследования показали, что «пик» заболеваемости приходится на интервал от 20 до 24 лет 29(35,8%). Но наряду с этим общепринятым положением нами отмечена относительно высокая их частота и в более молодом возрасте - от 16 до 19 лет 20(24,7%). Очевидно, это является следствием урбанизации, изменения полового поведения молодежи, что в итоге оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин.
При подробном изучении менструальной функции нами оценивались следующие показатели у обследованных пациенток: - возраст менархе; - время, через которое установился регулярный менструальный цикл; - продолжительность менструации, болезненность, количество выделений; - регулярность и продолжительность менструального цикла, характер имеющихся нарушений.
Более чем у половины больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий- (табл.3.2) менструальный цикл, установился сразу, с момента менархе, а менее чемг у каждой второй женщины установлению цикла предшествовали ювенильные маточные кровотечения. Менархе у больных женщин наблюдались, в основном, в 13-14 лет и по моменту начала, обилию и болезненности практически не отличались от данных группы контроля. В целом менструальный цикл у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий был регулярным (через 28,1 ± 2,0 дней, в среднем месячные длились 7,1 + 2,9 дней) и недостоверно более продолжительным по сравнению с аналогичными показателями в контроле.
Все женщины вели регулярную половую жизнь, возраст начала которой варьировал от 13 до 23 лет, составляя в среднем 17,9+1,2 лет (табл.3.3). При этом ранее начало половой жизни отмечено в 14(17,3%) наблюдениях. Что касается времени начала половой жизни у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий то, в отличие от контрольных значений, раннее начало половой жизни у них выявлено более чем в 3 раза чаще. Изучение характера половых контактов показало, что каждая третья больная с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий до замужества вела беспорядочную половую жизнь с частой сменой половых партнеров, при этом число половых партнеров составило в среднем 2±0,4; одного партнера имели 33(40,7%) женщин, 2 и более - 48 пациенток (59,3%).
Исход предыдущих беременностей у обследованных женщин представлен в табл. 3.4. Изучение репродуктивной функции показало, что половина обследованных в анамнезе имели одну или более беременностей. Из общего количества беременностей родами закончились 27(33,3%), доминировали обострения хронических соматических заболеваний, ОРВИ у 30(37%) женщин.
Среди экстрагенитальной патологии у каждой второй пациентки отмечены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у каждой третьей - воспалительные заболевания мочевыделительной системы. Необходимо также отметить, что практически каждаяпациенткас хроническими воспалительными заболеваниями гениталий перенесла или имела на момент обследования как минимум одно соматическое заболевание, преимущественно воспалительного генеза.
Таким образом, высокий инфекционный индекс косвенно свидетельствует о нарушениях иммунной системы организма, что создавало благоприятный преморбидный фон для развития рецидивирующего течения воспалительных заболеваний гениталий. Факторами риска рецидивирования хронических воспалительных заболеваний гениталий у обследованных больных можно назвать и курение (70% женщин той или иной степени были подвержены этой привычке).
В табл.3.7 представлены данные о методах контрацепции обследованных женщин. Из приведенных данных следует, что только 1/3 больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий применяла контрацептивы, в то время как в контроле их использовала почти каждая вторая женщина. Самым распространенным, был внутриматочный метод. Его использовала, каждая- шестая женщина, а оральные контрацептивы, принимались каждой пятнадцатой! женщиной;
Существенные различия между женщинами с хроническими; воспалительными заболеваниями гениталий и пациентками в контрольною группе заключались в нестандартных методах контрацепции, к которым в нашем исследовании отнесены вагинальные методы предохранения (за исключением средств барьерного типа) и предохранение по ритм - методу. абортами - 41(50,6%), самопроизвольными выкидышами - 13(16,0%). Каждая третья больная прерывала абортом одну из двух беременностей.
При анализе исходов предыдущих родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов. Мертворождениями завершились роды у каждой двадцатой женщины с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. На прямую связь частоты абортов и самопроизвольных выкидышей с заболеваниями гениталий указывает структура гинекологической патологии (табл. 3.5). При сборе анамнестических данных обращает на себя, внимание высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний. Миома матки и кисты яичников отмечены только у 7(8,6%) женщин. В то время как в анамнезе у 29(35,8%) женщин выявлены те или иные изменения на шейке матки, по поводу которых 8(27,6%) пациенткам проводилась криодеструкция, 2(6,9%) - лазерокоагуляция.
Обследование больных женщин показало, что более чем у каждой третьей пациентки выявлено рецидивирование воспаления придатков, у каждой третьей - эндоцервицита и более, чем у половины - вульвовагинита, а также - кольпита.
Микробиологические исследования
Изучение некоторых иммунологических показателей у пациенток с ХВЗОМТ являлось одной из главных задач настоящего исследования. С целью изучения особенностей иммунной системы у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков нами была изучена иммунореактивность женщин методом ЭЛИ-П-Тест. Четыре составляющие теста рассматривались нами в совокупности, что позволило выявить нормореактивных, гипореактивных и гиперреактивных пациенток. Распределение женщин по группам иммунореактивности представлено в табл. 4.4.
Как видно из таблицы, почти у трети обследованных в каждой группе определялось нормореактивное состояние. Вместе с тем, в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий преобладали гипореактивные пациентки. Таким образом, можно заключить, что для женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий характерно гипореактивное состояние (более половины всех обследованных).
Также нами был проведен анализ результатов микробиологического исследования отделяемого влагалища (табл.4.5) и цервикальной слизи в зависимости от типа иммунореактивности женщин.
Таким образом, как видно из табл.4.5, нормоценоз достоверно чаще встречался у нормо- и гиперреактивных женщин. Бактериальный вагиноз практически в 13 раз чаще диагностирован у нормо- и гиперреактивных по сравнению с гипореактивными пациентками (р 0,01). Бактериальным кольпитом страдала почти каждая вторая из группы гипореактивных, каждая третья из группы нормореактивных и почти каждая пятая из группы гиперреактивных больных, но данные различия не достигали статистической значимости. Только в мазках гипореактивных женщин (более чем у половины) обнаруживали грибок рода Candida, а в группах нормо- и гиперреактивных кандидозный кольпит при микроскопии отделяемого влагалища не был диагностирован ни у одной пациентки.
Для выявления спектра и соотношения возможных возбудителей при хронических воспалительных заболеваниях гениталий и выяснения их этиологической роли нами было проведено микробиологическое исследование содержимого цервикального канала всем женщинам в зависимости от их иммунореактивности. Результаты исследования представлены в табл.4.6. В процессе исследования почти в половине случаях (48,1%) нами было выявлено сочетание различных микроорганизмов, при чем у гипореактивных женщин (61,7%) достоверно чаще (р 0,05) определялись ассоциации условно-патогенных бактерий (в том числе и с грибами рода Candida), по сравнению с нормореактивными (32,1%) и гиперреактивными (27,2%) пациентками.
Анализируя данные табл.4.6, можно отметить, что наиболее часто из условно-патогенных представителей микрофлоры цервикального канала обнаруживались стафилококки, энтерококки, гарднерелла и кишечная палочка. Также велико было количество грибка рода Candida, но следует сказать, что им достоверно чаще были инфицированы гипореактивные пациентки (р 0,01), по сравнению с гиперреактивными, а в группе нормореактивных таковых не было вообще. Такие микроорганизмы, как Aerococcus, Micrococcus, Citrobacter, Flavimonas и Ureaplasma выявлялись исключительно в группе" женщин с гипореактивным состоянием, а Enterococcus доминировал в микробной картине представительниц-данной группы по сравнению с нормореактивными пациентками (р 0,05). Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения гарднереллы, но без достоверных различий в доле их присутствия среди обследованных трех групп.
Таким образом, при микробиологическом исследовании отделяемого влагалища и цервикальной слизи у гипореактивных женщин достоверно чаще выявлялись ассоциации условно-патогенных бактерий и данные пациентки достоверно более часто страдали кандидозным вульвовагинитом.
Нами проведено исследование гуморального звена иммунной системы. С этой целью произведена оценка уровня иммуноглобулинов различных классов в сыворотке крови у всех женщин, включенных в исследование. В результате проведенного исследования было обнаружено снижение концентрации IgM, IgG и IgA в сыворотке крови пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий по сравнению с женщинами контрольной группой (табл.4.7 ).
В крови женщин контрольной группе выявлялась повышенная концентрация IgM - 1,71±0,09 г/л, IgG - 16,8±0,9 г/л и IgA - 2,42±0,12 г/л (у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий содержание иммуноглобулинов соответственно составляло 1,56±0Д0; 14,6±0,68;2,49±0,18г/л).
Кроме изучения факторов системного иммунитета нами проведено исследование некоторых показателей местной иммунной защиты. Мы изучили состояние гуморальных факторов защиты - уровня антител в цервикальной слизи, как у больных, так и здоровых обследованных женщин. В цервикальной слизи были определены уровни IgM, IgG, IgA и slgA.
