Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Применение неировизуализации и криодеструкции в нейрохирургии ( обзор литературы) 13
1.1 Опухоли и сосудистые мальформации в структуре заболеваний ЦНС. 13
1.2 Применение интраоперационной сонографии в нейрохирургии
1.3 Использование стереотаксиса и нейронавигации в нейрохирургии 33
1.4 Криохирургия 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы. 53
2.1 Применение неировизуализации в хирургии опухолей и каверном головного мозга. клиническое исследование 53
2.1.1 Общая характеристика клинических наблюдений 53
2.1.2 Методы диагностики в предоперационном периоде 59
2.1.3 Планирование оперативных вмешательств 61
2.1.4 Характеристика проведенных операций 62
2.1.5 Тактика лечения пациентов с опухолями и каверномами в послеоперационном периоде 65
2.1.6 Методика проведения интраоперационной сонографии 68
2.1.7 Методика использования безрамной навигации 76
2.1.8 Методы статистической обработки 81
2.2 Локальная криодеструкция головного мозга млекопитающих. экспериментальное исследование 81
2.2.1 Общая характеристика экспериментальных наблюдений 81
2.2.2 Интраоперационная сонография в эксперименте 83
2.2.3 Магнитно-резонансная томография в эксперименте 84
2.2.4 Морфологическое исследование 84
2.2.5 Контроль измерения температуры мозга 85
2.2.6 Характеристика проведенных операций 85
ГЛАВА 3. Интраоперационная ультразвуковая семиотика опухолей и каверном головного мозга 93
3.1 Интраоперационная сонография нормального головного мозга и сосудов 93
3.2 Интраоперационная сонография при удалении опухолей и каверном головного мозга
3.2.1 Интраоперационная сонография при удалении астроцитом 104
3.2.2 Интраоперационная сонография при удалении метастазов 123
3.2.3 Интраоперационная сонография при удалении менингиом 134
3.2.4 Интраоперационная сонография при удалении каверном 146
3.3 Эхопризнаки, характерные для опухолей и каверном по данным интраоперационной сонографии 152
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения пациентов с опухолями и каверномами головного мозга с применением ультрасонографии и безрамной навигации 153
4.1 Результаты операций пациентов с опухолями и каверномами головного мозга с использованием интраоперационной сонографии 153
4.2 Результаты операций у пациентов с каверномами головного мозга с применением безрамной навигации 165
4.3 Заключение 175
ГЛАВА 5. Результаты локальной криодеструкции головного мозга млекопитающих 178
5.1 Результаты измерения температуры в ледяном шаре 179
5.2 Ультрасонографические результаты криодеструкции головного мозга млекопитающих 185
5.3 МРТ результаты криодеструкции головного мозга млекопитающих 187
5.4 Морфологические результаты криодеструкции головного мозга
млекопитающих 188
5.5 Заключение к V главе. 190
Заключение 194
Выводы 205
Рекомендации в практику 206
Список литературы
- Применение интраоперационной сонографии в нейрохирургии
- Локальная криодеструкция головного мозга млекопитающих. экспериментальное исследование
- Результаты операций у пациентов с каверномами головного мозга с применением безрамной навигации
- МРТ результаты криодеструкции головного мозга млекопитающих
Введение к работе
Актуальность проблемы. Различным аспектам хирургического лечения больных с объемными образованиями головного мозга посвящено большое количество научных исследований. Трудность решения целого комплекса задач, возникающих при удалении объемных образований (выбор хирургических доступов, тактики и техники удаления, радикальность удаления, сохранность функционально важных структур мозга), связана с высоким уровнем послеоперационной инвалидизации и летальности. Проблема совершенствования подходов к оперативному лечению больных с внутричерепными объемными образованиями представляет собой одну из наиболее важных задач нейрохирургии (Бурденко Н. Н. 1937, Кандель Э. И. 1981, Коновалов А. Н. и соавт. 2006).
Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики и лечения объемных образований головного мозга, отдаленные результаты лечения этой категории пациентов остаются неудовлетворительными. Согласно эпидемиологическим данным, частота первичных опухолей головного мозга составляет 2 % от всех злокачественных новообразований у взрослых, заболеваемость — от 7 до 8 человек на 100 000 населения (Крылов В. В. 2007, Лапшин Р. А. 2006, Mahaley et al. 1989). Наиболее часто опухоли локализуются супратенториально. В группе пациентов до 65 лет церебральные глиомы занимают пятое место среди причин смерти от злокачественных новообразований (Campbell JW et al. 1996). Наибольшая частота встречаемости опухолей головного мозга отмечается в развитых странах, что, однако, может быть обусловлено более эффективной диагностикой. Риск развития опухолей возрастает с 30 лет, а после 75 лет заболеваемость уменьшается. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,5:1, однако менингиомы чаще выявляются у женщин. Пятилетняя выживаемость при первичных церебральных опухолях в развитых странах составляет 15-18% (Гайдар Б. В. 2002). Наибольшая выживаемость характерна для пациентов молодого возраста и для женщин. У детей опухоли головного мозга занимают второе место среди всех злокачественных новообразований, что составляет 15-25%. Пятилетняя выживаемость у детей выше, чем у взрослых, и достигает 59-72% (Devaux ВС et al. 1993,YasargilMG. 1994).
Интраоперационное применение навигационных систем позволяет существенно повысить точность действий хирурга, облегчает поиск и идентификацию анатомических объектов. Однако, навигационные системы дороги и использование их во всех клиниках, где проводятся нейрохирургические операции достаточно сложно. Ограниченность применения навигационных систем также обусловлена зависимостью от предоперационных изображений. При этом любое смещение структур головного мозга во время операции исключает применение навигационных систем в режиме реального времени.
Одним из перспективных методов лечения опухолей мозга является криохирургия. В нашей стране первое применение криометодов было осуществлено в 60-х годах XX века именно в нейрохирургии. Но со временем эта методика была незаслуженно забыта. В настоящее время во всем мире отмечается возрождение интереса к криохирургии (Низковолос В.Б. 2007, Griinder W et al. 2003). Потенциальные возможности этого метода ещё не достаточно оценены и изучены (Maroon JC et al. 1992).
Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным проведение исследования по оптимизации применения нейронавигационных систем и ультразвукового сканирования в хирургии объемных образований головного мозга, а также проведение исследования, посвященного изучению влияния ультранизких температур на головной мозг в эксперименте на животных с использованием интраоперационной ультразвуковой диагностики, методов интраоперационного инвазивного термоконтроля зоны криодеструкции, послеоперационного МРТ исследования и морфологии головного мозга млекопитающих, подвергнутых криовоздействию.
Цель исследования.
Разработать тактику хирургического лечения опухолей и каверном головного лозга с интраоперационным применением нейросонографии, нейронавигации и сриодеструкции.
Задачи исследования.
1. Выявить возможности нейросонографии и нейронавигации в интраоперационной диагностике опухолей и каверном головного мозга.
-
Оценить результаты хирургического лечения опухолей и каверном головного мозга с применением интраоперационнои нейросонографии, нейронавигации.
-
Определить показания к применению нейросонографии и нейронавигации в хирургическом лечении опухолей и каверном головного мозга.
-
Уточнить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных с опухолями и каверномами головного мозга с использованием интраоперационнои нейросонографии и нейронавигации.
-
Разработать методику локальной криодеструкции головного мозга млекопитающих.
-
Оценить результаты применения криодеструкции в эксперименте на головном мозге млекопитающих.
Научная новизна исследования.
-
Разработан алгоритм проведения интраоперационнои сонографии и безрамной навигации опухолей и каверном головного мозга.
-
Доказано, что применение интраоперационнои сонографии в хирургии опухолей и каверном головного мозга уменьшает послеоперационную травму головного мозга, позволяет контролировать этапы удаления опухолей, проводить биопсию опухолей в режиме реального времени. Недостатком интраоперационнои сонографии является невозможность выбора границы предполагаемой краниотомии.
-
Показаны преимущества безрамной навигации в хирургии каверном головного мозга, позволяющей определить место трепанации, особенно при внепроекционных доступах и локализовать небольшие по размеру мишень-каверномы. Недостатком применения безрамной навигации является потеря нейронавигационных ориентиров, происходящая при смещении мозга во время выполнения интракраниального этапа операции.
-
Определено, что интраоперационная сонография эффективна в отношении опухолей головного мозга, удаление которых связано со значительным истечением цереброспинальной жидкости и смещением мозга, каверном, хорошо васкуляризованных опухолей, связанных с крупными артериями,
венами, венозными синусами. Интраоперационная сонография высокоэффективна при биопсии опухолей головного мозга.
-
Доказана эффективность нейронавигации в хирургии поверхностно расположенных небольших объемных образований, при удалении которых истечение цереброспинальной жидкости не приведет к смещению мозга, а также при удалении поверхностно расположенных небольших объемных образований, при которых основной сложностью является определение места трепанации. Комплексное применение интраоперационной сонографии и безрамной навигации целесообразно в хирургии опухолей и каверном головного мозга.
-
Показано, что наиболее значимыми факторами, влияющими на результаты лечения больных с опухолями и каверномами головного мозга, оперированных с применением нейровизуализации являются степень злокачественности опухолей и наличие перифокального отека.
-
Получены данные, показывающие, что основными результатами применения ультранизких температур в эксперименте на головном мозге млекопитающих являются тотальный крионекроз в зоне криовоздействия, возможность управления размерами формирующегося ледяного шара, минимальная перифокальная реакция и сохранность окружающей ткани мозга.
Практическая значимость.
-
Показано, что применение интраоперационной сонографии повышает радикальность удаления объемных образований головного мозга.
-
Предложенная методика использования интраоперационной сонографии и безрамной навигации в хирургии объемных образований головного мозга (опухолей, каверном) позволяет определить оптимальное место для энцефалотомии, уменьшить хирургическую травму мозга, позволяет хорошо локализовать опухоль или каверному и оценить их размеры и взаимосвязь с окружающими структурами мозга.
-
Доказано, что безрамная навигация позволяет точно определить место трепанации, особенно при небольших размерах объемных образований.
-
Получены данные, свидетельствующие, что криохирургия может применяться для деструкции глубоко расположенных или неоперабельных опухолей, с минимальным воздействием на интактную ткань мозга, окружающую опухоль.
-
Разработаны принципы применения криодеструкции головного мозга млекопитающих в эксперименте.
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование интраоперационной сонографии во время операций на головном мозге позволяет точно локализовать объемное образование, определить его форму, размеры и границы.
-
Применение интраоперационной сонографии позволяет визуализировать труднодоступные фрагменты опухолей, оценить взаимоотношение опухолей, сосудистых мальформаций с артериями, венами и венозными синусами, снижая риск их повреждения, и помогает оценить объем резекции новообразований головного мозга.
-
Применение интраоперационной сонографии позволяет определить радикальность удаления опухолей в режиме реального времени.
-
Применение безрамной навигации помогает точно определить место предполагаемой трепанации, помогает в определении локализации небольших опухолей и каверном, снижая операционную травму мозга.
-
Применение локальной криодеструкции является эффективным способом достижения крионекроза ткани в заданном объеме с возможностью контроля размеров формирующегося ледяного шара и сохранностью окружающих структур. Использование локальной криодеструкции может быть рекомендовано в хирургии опухолей головного мозга.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования применяются в практической деятельности
нейрохирургического отделения Российского научного центра хирургии им. акад.
Б. В. Петровского РАМН, нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им
Н.В.Склифосовского, включены в программы цикла усовершенствования и
повышения квалификации врачей кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2008), на V съезде нейрохирургов России (г. Уфа, 2009), на 15-м всемирном конгрессе международного общества криохирургии, г. Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2010), на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и кафедры нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета МГМСУ (протокол №16/08 от 27.04.2010).
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов. Из них -11 в центральной печати, рекомендованной ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, изложена на 236 машинописных страницах, содержит 81 рисунок и 23 таблицы. Список литературы включает 271 литературный источник, из них 57 в отечественных изданиях.
Применение интраоперационной сонографии в нейрохирургии
Концепция лечения опухолей головного мозга должна быть комплексной. Наиболее эффективной тактикой является хирургическая резекция опухоли с последующей адъювантной радио- и химиотерапией [81, 95,169]. Полноценное нейрохирургическое вмешательство у пациентов с опухолями головного мозга обеспечивает регресс неврологической симптоматики, улучшает качество жизни больных и ее продолжительность [36].
В основу современной классификации церебральных опухолей, принятой ВОЗ в 2000 году положен морфологический принцип. Выделяют четыре степени злокачественности внутримозговых опухолей — от минимальной (I степень) до наиболее злокачественной (IV степень) [88]. Астроцитомы низкой степени злокачественности наиболее часто выявляются у пациентов в возрастной группе 25-50 лет, тогда как при глиобластомах пик заболеваемости приходится на 45-70 лет. Средняя выживаемость при астроцитомах составляет около 7 лет, при анапластических астроцитомах — 3,5 года, а при глиобластомах — от 9 до 11 месяцев [88]. Более чем в 60% у пациентов с астроцитомами низкой степени злокачественности и в 37% у пациентов с глиобластомами выявляется отсутствие ряда генов на коротком плече хромосомы 17, включая ТР53, мутация в котором характерна для синдрома Ли-Фрау-мени. Кроме того, при всех диффузных астроцитарных опухолях был выявлен ряд мутаций генов, контролирующих обмен белков, регулирующих деление клетки. Более чем в 90%) случаев при глиобластомах выявляется мутация в гене, подавляющем опухолевый рост, расположенном на длинном плече хромосомы 10 (10q23-24), а примерно у 35% пациентов — активация гена, контролирующего синтез рецепторов эпидермального фактора роста (7р 11-12).
У детей наиболее частой астроцитарной опухолью является пилоцитарная астроцитома. Хотя "излюбленное" место ее локализации — мозжечок, новообразование может возникать в любом отделе головного мозга.
Астроцитомы нередко встречаются при нейрофиброматозе типа 1, при этом характерно поражение зрительного нерва. Генетический дефект выявляется лишь в ряде наблюдений и заключается в отсутствии ряда генов на длинном и коротком плечах хромосомы 17, включая ген нейрофиброматоза типаї иТР53.[88].
Радикальность хирургического лечения глиом невысока, что связано с биологическими особенностями этих опухолей. Проанализированы данные по трем проспективным исследованиям с участием 645 пациентов с глиобластомами. В 19% наблюдений была проведена тотальная резекция опухоли, в 64% - частичная резекция и в 17% была проведена только биопсия [140]. Однако выживаемость пациентов напрямую зависит от радикальности проведенной операции [169]. Целью хирургического лечения при злокачественных новообразованиях головного мозга является максимальное удаление опухолевой ткани, получение морфологического материала для выбора адьювантной терапии и определения прогноза жизни пациента. Оптимальная резекция может быть выполнена только тогда, когда опухоль хорошо локализована и имеет четкие границы [97,124,158].
Менингиомы составляют 13-25% от всех первичных опухолей головного мозга. Менингиомы наиболее часто выявляются у пациентов среднего возраста и у женщин. Мелкие асимптомные менингиомы являются случайной находкой в 1,4% аутопсий. Для нейрофиброматоза типа 2 и ряда других наследственных синдромов характерны множественные менингиомы [88].
В зависимости от степени злокачественности выделяют доброкачественные менингиомы (I степень), атипичные менингиомы (II степень), анапластические менингиомы (III степень) и менингосаркомы (IV степень). В подавляющем большинстве случаев (около 80%) выявляются менингиомы I степени злокачественности, атипичные менингиомы составляют около 20%, а на остальные формы приходится менее 2%. Атипичные и анапластические менингиомы чаще встречаются у мужчин. Тот факт, что менингиомы преобладают у женщин, а также частый дебют клинической симптоматики во время беременности и сочетание со злокачественными новообразованиями молочной железы и женских половых органов свидетельствуют о зависимости менингиом от уровня эстрогенов и прогестерона. Как правило, в ткани менингиом выявляются прогестероновые рецепторы и (реже) эстрогеновые рецепторы [88].
Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10-50% пациентов со злокачественными новообразованиями. Наиболее часто в головной мозг метастазируют злокачественные опухоли легких, молочной железы, меланомы. В большинстве случаев выявляются множественные метастазы [ПО].
Кавернозные ангиомы или каверномы - это сосудистые мальформации, представляющие собой систему сообщающихся сосудистых полостей различной величины и формы, с низкой скоростью кровотока, которые отделены друг от друга различной толщины соединительнотканными перегородками. Стенки их изнутри выстланы однослойным эпителием. Каверномы верифицируются у 8-16% пациентов с сосудистой патологией головного мозга. Частота встречаемости их в популяции по данным разных авторов колеблется от 0,4%о до 4%. В 30-50% случаев наблюдаются множественные каверномы [24].
Основной клинической симптоматикой у пациентов с каверномами является симптоматическая эпилепсия. Значительно реже происходят кровоизлияния из каверном. Микрогеморрагии внутри и за пределами каверном достаточно типичны для них. Окрашивание перифокальной зоны глии в желтый цвет обусловлено имбибицией мозга гемосидерином, накапливающимся в макрофагах. В отличие от «классических» артериовенозных мальформаций в каверномах нет участков с «быстрым кровотоком», крупных артерий и вен [24].
Локальная криодеструкция головного мозга млекопитающих. экспериментальное исследование
В настоящее время не существует каких-либо технических ограничений для использования ИС, в то время как при использовании интраоперационной МРТ такие ограничения существуют: пациенты с водителями ритма, нейростимуляторами, металлоимплантами [199,213,218].
При использовании ИС удается локализовать образования размерами 1,5 мм и более [197,262,264]. При проведении интраоперационной МРТ визуализируют образования более 3-5 мм в диаметре [241,270]. Интраоперационная сонография, в отличие от интраоперационных КТ или МРТ, может быть использована при положении пациента «сидя» во время операции [86]. Для проведения ИС не требуется дополнительный штат специалистов, исследование может быть проведено непосредственно хирургом [245,248,264]. ИС удобна при работе нескольких хирургических бригад в разных операционных, т.к. передвигать аппарат из одной операционной в другую не составляет сложности [264]. В ближайшее время планируется внедрение новой методики -функциональной нейросонографии [265]. В настоящее время, как уже отмечалось, есть возможность совмещения данных интраоперационной сонографии с предоперационными данными функциональной МРТ [97]. В настоящее время происходит переоценка преимуществ и недостатков различных навигационных систем, включая их стоимость, надежность и «гибкость» [264]. Интраоперационное использование УЗИ превосходит интраоперационные КТ и МРТ по многим показателям.
Средняя стоимость установки для проведения интраоперационнои сонографии составляет около 100.000 долларов [97,209], стоимость стерильного материала составляет около 10 долларов на 1 операцию [264]. Стоимость оборудования для проведения интраоперационнои МРТ составляет в среднем 1,5 млн. долларов. Стоимость безрамной системы нейронавигации составляет около 250.000-950.000 долларов [188]. Учитывая высокую стоимость интраоперационнои аппаратуры КТ или МРТ головного мозга, данная методика доступна лишь в высокоспециализированных крупных центрах [221,248].
В сравнении с интраоперационными МРТ или КТ, отсутствующими в большинстве нейрохирургических клиник мира, и принимая во внимание качество получаемой информации, время исследования и цену оборудования, использование интраоперационнои ультрасонографии является доступной альтернативой другим методам интраоперационнои визуализации и навигации [197].
Интраоперационная нейросонография - безопасный, технически надежный метод нейронавигации глубинных новообразований в режиме реального времени, независимо от размеров и глубины расположения образования и исключающий проблемы, связанные со смещением мозга. В сравнении с другими методами интраоперационнои навигации это наиболее дешевый метод, дающий возможность, в отличие от безрамных навигационных систем, проводить резекционный контроль. Единственный недостаток метода - невозможность планирования краниотомии [72,122,137,155,175,188,242,263,264,270].
Первым создателем стереотаксического аппарата был русский ученый Зернов Д.Н., профессор, а впоследствии ректор Московского университета. В 1889 году он продемонстрировал разработанный им прибор, предназначенный для определения пространственного положения различных структур головного мозга человека. Основываясь на костных ориентирах, созданный Зерновым Д.Н. «энцефалометр» явился первым предложением использовать трехмерную полярную координатную систему для определения пространственного положения изучаемых структур мозга. И только в 1908 году британский нейрохирург В. Хорсли и инженер Р. Кларк применили стереотаксический аппарат при нейрохирургической операции на животных. Они впервые ввели термин "стереотаксический", используя для расчета трехмерную систему координат Декарта: три плоскости, перпендикулярные друг к другу в пространстве сопоставлялись с наружными костными ориентирами черепа животного. Фронтальная плоскость проходила через наружные слуховые проходы, горизонтальная - через эти проходы и нижние края глазниц, сагиттальная - через срединную плоскость черепа. Усовершенствованный в 1930 году аппарат Хорсли-Кларка был признан стандартом стереотаксиса для экспериментальных операций на животных и по сей день применяется во многих лабораториях по исследованиям функции центральной нервной системы. Использование аппарата Хорсли-Кларка для операций на мозге человека было сопряжено с рядом трудностей, связанной со значительной вариабельностью формы черепа и головного мозга [131].
На начальных этапах развития стереотаксической техники использовали математические координаты, рассчитываемые по атласу «среднего» человеческого мозга. На протяжении многих лет проводили многочисленные исследования пространственных взаимоотношений между черепными ориентирами, с одной стороны, и бороздами, извилинами и другими структурами мозга с другой.
Результаты операций у пациентов с каверномами головного мозга с применением безрамной навигации
186 пациентов с опухолями и каверномами головного мозга оперированы с использованием интраоперационной сонографии в нейрохирургическом отделении Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. 14 пациентов с каверномами головного мозга оперированы с использованием навигационной системы в нейрохирургическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Доступ к объемным образованиям выбирали основываясь на данных предоперационной МРТ или КТ. При выполнении операций использовали основные принципы малоинвазивной нейрохирургии. Для этого использовали следующее оборудование: 1. Пневмотрепан «Codman» (США) и электротрепан «Aesculap» (Германия). 2. Операционные стереомикроскопы Moller-Wedel Hi-R GmbH (Германия) и Carl Zeiss NC4 (Германия). 3. Безрамная навигационная система Stryker (США). 4. Ультразвуковой дезинтегратор Sonoca —300 Soring (Германия). 5. Аппарат для интраоперационного ультразвукового исследования В-К Medical Pro Focus (Дания). Для проведения исследований использовали конвексные датчики с частотой 5-10 МГц и 5-8 МГц.
На фоне комбинированной анестезии голову пациента фиксировали в скобе Мэйфилда, таким образом, что бы операционный канал был перпендикулярен плоскости горизонта (исключая операции на образованиях задней черепной ямки). Такое положение головы предотвращало попадание воздуха в полость удаленного объемного образования после заполнения ее физиологическим раствором, а это, в свою очередь, способствовало получению хорошего изображения во время проведения ИС.
Далее с помощью приемов краниоцеребральной топографии, или с применением навигационной системы выбирали зону трепанации, после чего производили линейный или дугообразный разрез мягких тканей в зоне планируемой краниотомии и с помощью трепана выпиливали костный лоскут нужной величины и формы. С этого этапа начинали применение интраоперационной нейронавигации или сонографии. Удаление объемного образования производили под 2-10-кратным оптическим увеличением с помощью операционного микроскопа. С целью более радикального и менее травматичного удаления опухолевой ткани во время операции применяли ультразвуковой аспиратор. Гемостаз во время операции проводили с помощью биполярной коагуляции, гемостатического материала Surgecel (Ethicon, США) и влажных ватников. После удаления объемного образования производили герметичное ушивание твердой мозговой оболочки, при необходимости делали пластику дефектов твердой мозговой оболочки искусственными заменителями ТМО. Костный лоскут укладывали на место и фиксировали с помощью титановых пластин. В случае резекции кости, пораженной опухолью, выполняли пластику костного дефекта титановыми имплантами.
Во время операции по протоколу исследования оценивали этапы применения нейронавигации или сонографии и фиксировали эти результаты. Полученные данные сравнивали с данными предоперационных МРТ/КТ и с интраоперационной картиной. Так же мы описывали физические характеристики объемного образования, определяли границы и взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами. После удаления объемного образования оценивали объем резекции образования.
Результаты удаления опухолей оценивали по степени радикальности. Для внутримозговых опухолей: тотальное удаление (более 95% от исходного объема опухоли), субтотальное (75-94%), частичное (50-74%), биопсия опухоли. Для оценки степени удаления менингиом использовали шкалу Симпсона: Тип 1 — макроскопически полное удаление опухоли с иссечением ТМО в месте исходного роста и резекцией всей пораженной кости. Тип 2 - макроскопически полное удаление с коагуляцией ТМО в месте исходного роста. Тип 3 - макроскопически полное удаление без иссечения или коагуляции ТМО в месте исходного роста и (или) без резекции всей пораженной кости. Тип 4 - частичное удаление опухоли. Тип 5 - биопсия или декомпрессия. В протоколе фиксировали причину нерадикальности удаления новообразования. В исследуемой группе больных с опухолями (п=168) у 148 (88%) пациентов опухоли были удалены тотально, что подтверждено данными послеоперационной МРТ. В 5 наблюдениях (2,5%), учитывая локализацию опухоли в функционально значимой зоне мозга, произведено субтотальное ее удаление, а у 2 пациентов с опухолями (1%) - частичное. 13 (6,5%) пациентам проведена биопсия опухоли под контролем ИС. Все каверномы были удалены тотально.
МРТ результаты криодеструкции головного мозга млекопитающих
В 2005 г. был эпизод утраты сознания, по поводу чего пациент не обследовался. С июня 2007 г. пациент отметил снижение памяти, появились приступы недержания мочи. 03.10.07. для проведения обследования больной был госпитализирован в неврологическое отделение НМХЦ им. Н. И. Пирогова, где при МРТ головного мозга выявлено объемное образование плотно прилежащее к передней и средней третям фалькса и верхнего сагиттального синуса
После консультации нейрохирурга пациент госпитализирован в нейрохирургическое отделение РНЦХ РАМН.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, ориентирован. Эмоционально лабилен, критика к своему состоянию снижена. Мнестико-интеллектульные расстройства в виде снижения памяти. Апраксия ходьбы. Менингеальной симптоматики нет. Зрачки OS=OD, фотореакция и корнеальные рефлексы живые. Глазодвигательных нарушений нет, движения глазных яблок безболезненны. Острота зрения субъективно в пределах нормы. Лицо симметрично, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с конечностей оживлены справа, тонус мышц без разности сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. При выполнении координационных проб интенционный тремор в левой руке. Нарушения функции тазовых органов по типу недержания. Состояние пациента при поступлении по шкале Карновского 80 баллов. МРТ головного мозга — парасагитальная менингиома передней трети фалькса, размерами 6x7x6 см с зоной перифокального отека. Смещение срединных структур на 17 мм (рис. № 53). 11.10.08 г. произведена операция - костно-пластическая трепанация в лобно-теменной области, микрохирургическое удаление (Симпсон 1) менингиомы передней и средней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса. Первичная пластика дефекта черепа титановым имплантом.
Произведен бифронтальный разрез мягких тканей с заходом на теменную область. Кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвернут к лицу. При помощи пневмотрепана произведена костно-пластическая трепанация в лобной и теменно-парасагитальной областях. Твердая мозговая оболочка напряжена, пульсацию мозга проводит плохо. На этапе доступа отмечено обильное кровотечение из кости и ТМО.
Через ТМО произведена ультрасонография. Выявлено большое гиперэхогенное образование в лобно-теменной области, плотно прилежащее к фальксу с двух сторон (больше справа). При допплерографии оценено кровоснабжение опухоли (умеренное). Просвет верхнего сагиттального синуса в передней трети и до середины средней трети выполнен опухолью, кровотока в этой области по синусу нет.
ТМО вскрыта дугообразно справа от синуса основанием к нему. После вскрытия ТМО обнаружена опухоль серого цвета, мягкой консистенции. Во время удаления опухоли отмечено, что опухоль умеренно кровоснабжается, вниз опухоль распространялась до мозолистого тела, оттесняя перикаллезные артерии. Опухоль выделена по периферии и удалена кускованием полностью с помощью ультразвукового аспиратора и биполярной коагуляции. Местом исходного роста опухоли являлись передняя и средняя части фалькса и верхнего сагиттального синуса. В области середины средней трети верхнего сагиттального синуса произведена его перевязка, после чего иссечен фалькс с растущей из него опухолью в пределах границ опухоли. В полость, образовавшуюся после удаления опухоли, уложена гемостатическая марля «Surgecel». Гемостаз при АД 120/80 мм. рт. ст.
Произведена пластика ТМО. Пророщенная опухолью кость резецирована. Костный лоскут уложен на место и фиксирован титановыми пластинками, произведена первичная пластика костного дефекта титановым имплантом. Послойное ушивание раны. Подкожно установлен дренаж по Редону. Иод, спирт, асептическая повязка.
Гистологическое заключение № 22074-84/07 - менинготелиоматозная менингиома. В послеоперационном периоде пациенту проводили консервативную терапию, включающую сосудистые, гипотензивные, противовоспалительные, антибактериальные препараты. На фоне проводимой терапии состояние пациента относительно удовлетворительное.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Сохранялись мнестико-интеллектуальные расстройства в виде снижения памяти. Менингеальной симптоматики нет. Зрачки OS=OD, фотореакция и корнеальные рефлексы живые. Глазодвигательных нарушений нет, движения глазных яблок безболезненны. Лицо симметрично, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с конечностей оживлены справа, тонус мышц без разности сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Функцию тазовых органов в большинстве случаев контролирует. Локально: послеоперационная рана зажила первично. Швы с раны сняты на 11 сутки. Состояние пациента при выписке по шкале Карновского 90 баллов. Пациент выписан на 15 сутки после операции под амбулаторное наблюдение невролога по месту жительства. При контрольной МРТ головного мозга через 10 месяцев с контрастированием данных за рецидив опухоли не получено.
