Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Эпидемиология и классификация опухолей ЦНС 13
1.1.1 Эпидемиология опухолей ЦНС 15
1.1.2. Принципы классификации опухолей ЦНС 15
1.1.3. Морфологическая классификация ВОЗ 2007г. 16
1.2 Диагностика опухолей головного мозга 22
1.2.1 Основы клинического диагноза 23
1.2.2 Современные возможности методов нейровизуализации 25
1.2.3 Общие принципы дифференциального диагноза опухолей мозга 29
1.3 Современные подходы к комплексному лечению первичных злокачественных опухолей головного мозга 32
1.3.1 Общие принципы микронейрохирургии 32
1.3.2 Лучевая терапия первичных опухолей ЦНС 35
1.3.4 Особенности лекарственной терапии опухолей ЦНС 36
1.4 Биология и современные стандарты лечения злокачественных глиом 40
1.4.1 Гистология - основной прогностический фактор глиом 40
1.4.2 Комплексное лечение глиобластомы 45
1.4.3 Роль таргетных препаратов в лечении глиобластомы 49
1.5 Первичная лимфома ЦНС у иммунокомпетентных пациентов: диагностика и лечение 52
1.5.1 Патоморфология 52
1.5.2 Клинические проявления 53
1.5.3 Диагностика ПЛЦНС: нейровизуализация 54
1.5.4 Лечение первичной лимфомы ЦНС 54
1.5.5 Первичная лимфома ЦНС: краткое резюме 63
1.6 Первичные герминогенные опухоли ЦНС: современные подходы к лечению 64
1.6.1 Эпидемиология и теории развития первичных ГКО ЦНС 64
1.6.2 Классификация первичных ГКО ЦНС 65
1.6.3 Клинические особенности и подходы к лечению первичных ГКО ЦНС 66
1.7 Медуллобластома у взрослых 70
1.7.1 Эпидемиология 70
1.7.2 Клиническая картина, нейровизуализационные данные и морфология медуллобластом у взрослых
1.7.3 Общие данные по лечению медуллобластомы у взрослых и роль химиотерапии 73
1.8 Заключение по обзору литературы 75
Глава 2. Материалы и методы исследования 77
2.1 Обследование пациентов 78
2.2 Методы комплексного лечения пациентов с первичными злокачественными опухолями головного мозга 79
2.2.1 Хирургический этап в лечении пациентов с первичными злокачественными опухолями головного мозга 79
2.2.2 Методики лучевой терапии 82
2.2.3 Использованные режимы химиотерапии 83
2.3 Оценка эффективности лечения 86
Глава 3. Злокачественные глиомы 88
3.1 Результаты комплексного лечения больных со злокачественными астроцитарными глиомами с использованием химиотерапии на основе нитрозопроизводных 89
3.2 Результаты применения темозоломида у больных с впервые выявленной глиобластомой в сочетании с операцией и лучевой терапией (химиолучевой терапии с темозоломидом) 91
3.3 Фотемустин в монотерапии и в комбинации с карбоплатином и этопозидом в лечении больных со злокачественными глиомами 93
3.3.1 Материалы и методы проспективного пилотного исследования с использованием Фотемустина 93
3.3.2 Результаты проспективного пилотного исследования с использованием Фотемустина 95
3.4 Химиотерапия в лечении супратенториальных неоперабельных злокачественных астроцитарных глиом 97
3.4.1 Клиническая характеристика пациентов с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами 98
3.4.2 Результаты лечения пациентов с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами 100
3.4.3 Морфо-генетические характеристики опухолей (у больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами) 104
3.5 Бевацизумаб в комбинации с иринотеканом или темозоломидом в лечении больных с рецидивом глиобластомы 106
3.6 Токсичность химиотерапии злокачественных астроцитарных глиом (по критериям NCIC-CTC) 108
3.7. Обсуждение вопросов химиотерапии злокачественных глиом на основе сравнения представленного собственного опыта клинических исследований с данными зарубежных авторов 111
Глава 4. Первичная лимфома ЦНС у взрослых: инртаартериальная химиотерапия с временным гиперосмолярным открытием гемато-энцефалического барьера (ИАХТ с ВГО ГЭБ) 117
4.1 Общие данные по больным с первичной лимфомой ЦНС, включенным в исследование 117
4.1 1 Функциональное, состояние пациентов 119
4.1.2 Нейровизуализационные данные 119
4.2 Процедура интраатериальной химиотерапии с временным гиперосмолярным открытием гемато-энцефалического барьера (ИАХТ с ВГО ГЭБ) 122
4.3 Результаты ИАХТ на основе метотрексата с использованием ВГО ГЭБ больных с первичной лимфомой ЦНС 124
4.3.1 Объективный ответ на лечение 124
4.3.2 Показатели выживаемости у больных с первичной лимфомой ЦНС, получавших ИАХТ на основе метотрексата с ВГО ГЭБ 125
4.5 Клиническое наблюдение больной с первичной лимфомой ЦНС 129
4.6 Обсуждение полученных результатов лечения ПЛЦНС 131
Глава 5. Первичная герминома ЦНС у взрослых 134
5.1 Общие характеристики включенных в исследование больных с первичной герминомой ЦНС и методы лечения 134
5.2 Результаты лечения больных с первичной герминомой ЦНС 136
5.3 Обсуждение полученных результатов комбинированного лечения больных с первичной герминомой ЦНС 144
Глава 6. Медуллобластома у взрослых 147
6.1 Общие характеристики включенных в исследование больных и методы лечения 147
6.2 Показатели выживаемости больных с медуллобластомой, в зависимости от режима послеоперационного лечения 151
6.3 Данные о прогрессировании болезни у пациентов с медуллобластомой 153
6.4 Токсичность лучевой и химиотерапии у больных с медуллобластомой 153
6.5 Краткое резюме по полученным результатам лечения больных с медуллобластомой 154
Заключение 156
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список работ, опубликованных по теме диссертации 167
Список литературы 171
- Современные возможности методов нейровизуализации
- Лечение первичной лимфомы ЦНС
- Результаты лечения пациентов с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами
- Результаты лечения больных с первичной герминомой ЦНС
Современные возможности методов нейровизуализации
С появлением в конце 70-х - начале 80-х гг. теперь уже прошлого века сначала компьютерной томографии (КТ), а затем и магнитно-резонансной томографии (МРТ), возможности диагностики опухолей головного мозга кардинально изменились. Головной мозг с его неподвижными анатомическими структурами (нет движения при дыхании, как в грудной клетке, нет перистальтики, как в кишечнике) - практически идеальная точка приложения для этих инструментальных методов. В последние годы и КТ, и особенно МРТ, развиваются очень быстро и уже сегодня позволяют установить не только анатомические взаимоотношения опухоли и окружающих структур, но и с высокой вероятностью предположить гистологический характер опухоли. Стандартом предоперационного инструментального обследования нейроон-кологических больных является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (ТІ, Т2 и FLAIR) [8, 9, 16, 17, 74]. В случаях, когда МРТ не может быть выполнена, необходимо выполнение КТ без и с контрастным усилением. Могут быть использованы дополнительные возможности МРТ: функциональная МРТ, МРТ-диффузия, МРТ-перфузия, МРТ-спектроскопия. В рамках протокола дополнительного исследования может быть выполнена ПЭТ головного мозга с метионином (например, при рецидивах глиом - для дифференциальной диагностики с лучевым некрозом) [48, 135]. В случаях, когда по данным МРТ или КТ предполагается обильное кровоснабжение опухоли, следует выполнить прямую или КТ-ангиографию с целью оптимизации инртаоперационной тактики [74].
МРТ обладает большей разрешающей способностью, чем КТ, и позволяет исследовать мозг в различных плоскостях - обычно аксиальной, фронтальной и сагиттальной. Золотым стандартом в обследовании пациентов с опухолями мозга является МРТ с контрастным усилением (препаратами на основе гадолиния - магневист, омнискан и др.), а точнее - МРТ в режимах ТІ, Т2, ТІ с контрастным усилением, и FLAIR (т.н. протонной плотности) [8, 9, 74].
На рисунке 2 приведен пример, показывающий важность применения МРТ с контрастным усилением: без контраста метастатическое поражение головного мозга практически не выявляется, а после контрастирования диагноз становится ясным даже неспециалисту.
К настоящему времени используются также специальные программы обработки данных в МРТ, это - МРТ-перфузия, МРТ-спектроскопия, МРТ-ангиография, функциональная МРТ. Перфузионная МРТ позволяет судить о степени васкуляризации опухоли, которая коррелирует со степенью злокачественности (глиом), позволяет отличить прогрессирование опухоли от лучевого некроза, а при сосудистых, обильно кровоснабжаемых опухолях дает дополнительную информацию о риске кровопотери во время операции. МРТ-ангиография помогает в дифференциальном диагнозе опухоли с сосудистыми заболеваниями - артериальными аневризмами и артериовенозными мальфор-мациями, и дает представление о степени васкуляризации опухоли. При МРТ-спектроскопии определяется биохимический спектр в области интереса. Изменение этого спектра в области патологии в сравнении с неизмененным мозговым веществом коррелирует с гистологией опухоли, или степенью злокачественности (глиомы), а также позволяет отдифференцировать опухоль от некоторых иных объемных образований головного мозга (лучевого некроза, демиелинизирующих процессов, инфекционных поражений мозга и пр.). Возможно также, что МРТ-спектроскопия будет информативна в определении ответа на новые терапевтические стратегии, в частности «таргетные» молекулярные методы лечения опухолей [48, 74].
Компьютерная томография головного мозга выполняется без и с контрастным усилением (рентгеноконтрастними веществами - например, омнипа-ком). КТ важна при диагностике опухолей, имеющих отношение к костным структурам (в частности, менингиом, остеом и др.), содержащим кальцинаты (например, олигодендроглиом, краниофарингиом). Кроме того, КТ дополняет данные МРТ диагностики, удобна при послеоперационном контроле в нейрохирургии, может использоваться для скрининга в качестве первого уровня инструментальной диагностики опухолей мозга [8, 9].
В последние годы важное значение приобретает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга. Это метод, основанный на способности активно функционирующей опухолевой ткани включать в свой метаболизм радиоактивно-меченные вещества. Следует отметить, что если для ПЭТ тела человека самым удобным веществом является меченная глюко за, то для головного мозга это вещество не подходит из-за высокой активности метаболизма глюкозы самих клеток нервной ткани. Наиболее часто используемым «контрастом» для ПЭТ головного мозга является меченный ме-тионин, реже используются другие аминокислоты. Включение меченного ме-тионина в ткань опухоли коррелирует со степенью ее анаплазии. ПЭТ важен в дифференциальной диагностике между рецидивом опухоли и лучевым некрозом, между опухолью и воспалительным или демилиенизирующим процессами [16, 47,48,135,160].
Лечение первичной лимфомы ЦНС
Как и для больных с системной неходжкинской лимфомой, лечение ПЛЦНС включает в себя химиотерапию, лучевую терапию и кортикостеро-идную терапию. Удаление ПЛЦНС показано только в случаях угрозы вклинения головного мозга при больших размерах опухоли. Выживаемость после хирургического удаления опухоли без последующего лечения составляет от 1 до 4 месяцев. К тому же, инфильтративный характер роста опухоли с муфто-образованием вокруг крупных и мелких сосудов и ростом вдоль них, делает практически невозможной полную резекцию опухоли. В ряде исследований показано,;Что резекция опухоли не улучшает прогноз больных с ПЛЦНС. Для установления диагноза и дальнейшего лечения достаточно выполнить стерео-таксическую биопсию опухоли.
Кортикостероидные препараты могут привести к быстрому уменьшению размеров ПЛЦНС и даже к полному ее исчезновению на контрастных МРТ и КТ. Однако у подавляющего большинства пациентов этот эффект кратковременный и приводит к затруднению установления морфологического диагноза, и, соответственно к невозможности назначения специфического противоопухолевого лечения [24, 31, 59]. Поэтому в большинстве руководств по нейро-онкологии рекомендовано при подозрении по данным МРТ на ШЩНС не назначать кортикостероидную терапию до момента установления морфологического диагноза. В то же время кортикостероидные препараты включены во многие схемы лечения ПЛЦНС.
Исторически методом выбора лечения больных с ПЛЦНС было облучение всего головного мозга (локальная лучевая терапия не показана в силу ин-фильтративного распространения опухоли за пределы контрастиуремого на МРТ очага, а также выоской частоты мультифокального поражения). В 90% случаев после ообщего облучения головного мозга достигается рентгенологический ответ на лечение - исчезновение опухоли, однако в течение не-скольих последующих месяцев развивается рецидив болезни, а медиана выживаемости составляет только от 12 до 18 месяцев с 5-летней выживаемостью от 18 до 35%. Кроме того, показана отсроченная нейротоксичность облучения всего головного мозга, особенно высокая у лиц старше 60 лет, проявляющаяся прогрессирующей деменцией [72, 73, 82, 102, 118].
До 1980-90-х годов отношение к возможностям химиотерапии ПЛЦНС было сдержанным, так как основывалось на опыте использования стандартных для системной лимфомы режимов, таких как CHOP. Низкая эффективность такого подхода, вероятнее всего связана с невысокой проницаемостью гемато-энцефалического барьера для препаратов этой схемы. Высокоэффек-твными оказались режимы на основе высокодозного метотрексата - от 4 до 8 г/м2. Режимы монотерапии высокодозным метотрексатом позволили достичь медианы выживаемости от 25 до 55 месяцев при объективном ответе на лечение от 35 до 100% по данным разных авторов [22, 23, 24, 30, 31, 36, 59, 63, 72, 75, 86, 126, 153, 158, 161, 174]. По аналогии с лечением системной лимфомы изучаются также возможности комбинированной химиотерапии на основе высокодозного метотрексата - с включением в схему лечения прокарабзина и ломустина, винкристина и циторабина, ифосфамида, этопозида, тиотепы, кармустина, циклофосфана, темозоломида, ритуксимаба - в различных комбинациях. Основные опубликованные данные по этим режимам лечения представлены ниже в таблице 9 в сравнении с данными по интраартериаль-ной химиотерапии с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ, а также с высокодозной химиотерапией с пересадкой стволовых гемопоэтиче-ских клеток.
Следует отметить, что в исследования с высокодозной химиотерапией и пересадкой стволовых гемопоэтических клеток не включают пациентов старше 60 лет. В одно из исследований EORTC с целью изучить эффективность лечения ПЛЦНС у пожилых пациентов было включено 30 пациентов с медианой возраста в 70 лет. Режим лечения, включавшем 3 цикла метотрексата с дозой Зг/м2, прокарбазина и ломустина, удалось полностью провести только 9 больным. У 10 пациентов лечение было прекращенно из-за гематологической токсичности, двое погибли на фоне токсичности лечения. Медиана выживаемости составила 15 месяцев, общая 5-летняя выживаемость - 33% [136].
В другом исследовании - Abrey с соавт., продемострированы очень высокие показатели ответа на лечение и общей выживаемости. Режим лечения включал в себя высокодозный метотрексат, интратекальное введение метотрексата, прокарбазин, винкристин, с последующей лучевой терапией и цита рабином после лучевой терапии. Из 52 пациентов 30 больных получили лучевую терапию и 22 не получали, главным образом с учетом их пожилого возраста. К моменту окончания индукционной химиотерапии объективный ответ на лечение был достигнут в 90% случаев, а по окончании всего курса лечения - в 94%. Медиана выживаемости составила 60 месяцев. В этом же исследовании было показано, что пожилой возраст и плохой функциональный статус сопряжены с худшим прогнозом. Интересно, что у пожилых пациентов, получавших лучевую терапию и не получавших, не было различий в показателях выживаемости. Различия в причинах смерти в этих двух подгруппах заключались в том, что те, кто не получал лучевую терапию, чаще погибали от прогрессирования болезни, а те, кто получал - от осложнений лечения [22,23].
Позже, в 2006г. Gavrilovich с соавт. оценили выживаемость этой группы пациентов в течение 10-летнего наблюдения [72]. Медиана общей выживаемости снизилась с 60 до 51 месяца, но засчет более плохой выживаеомсти пожилых пациентов (у больных старше 60 лет - 29 месяцев, у больных моложе 60 - не достигнута к дате публикации. Медиана же времени до прогрессирования оказалась очень высокой у лиц моложе 60 лет, прошедших полный курс лечения - 129 месяцев.
Данные более позднего мультицентрового исследования с лечением в соответствии с этим же протоколом оказались несколько скромнее, но все же вполне убедительными: медиана общей выживаемости у больных моложе 60 лет составила 50 месяцев, а старше 60 - 22 месяца (De Angelis, 2002 [58]).
Следует отметить, что консенсуса о дозах метотрексата, или его комбинациях с другими препаратами в лечении ПЛЦНС на сегодня нет, что также видно из таблицы. В целом же результаты лечения больных ПЛЦНС с использованием химиотерапии выше, чем исторические данные по применению только облучения всего головного мозга (Nelson с соавт., 1992), но сравнимы с прежними сериями с использованием полихимиотерапии или комбинированного лечения, включавшего облучение головного мозга и химиотерапию (АЬгеу, 2000; De Angelis, 1992) [22, 23, 58, 59, 122]
Результаты лечения пациентов с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами
Результаты лечения неоперабельных злокачественных астроцитарных глиом еще раз подтверждают, что клинически анапластическая астроцитома (АА) протекает совершенно иначе, нежели глиобластома (ГБМ), как по неврологическим проявлениям, так и по прогнозу: медиана продолжительности жизни в группе больных с АА (п=27) составила 28,8 месяцев. У больных с ГБМ (п=57) - 11,5 месяцев Соответственно этим принципиальным различиям в показателях выживаемости больных с глиобластомой и анапластической астроцитомой, далее рассмотрим результаты лечения наших больных внутри рассматриваемых гистологических групп.
Медиана выживаемости в группе больных с АА составила 28,8 мес (8-67 месяцев). Медиана времени до прогрессирования - 16 мес (3-32 месяца) Данные по времени до прогрессирования и общей выживаемости представлены в виде кривых Каплан-Майера на рисунках 14 и 15.
Следует отметить, что как время до прогрессирования, так и общая выживаемость у больных с анапластической астроцитомой оказались достаточно высокими. Достоверных различий, в зависимости от использованных режимов химиотерапии мы не выявили, хотя формально наилучшие показатели выживаемости оказались при использовании режима ПЛВ.
В связи с этим нам представляется, что химиотерапия на основе нитро-зопроизводных остается актуальной у больных с анапластической астроци-томой в качестве терапии первой линии и как один из вариантов лечения больных с неоперабельными диффузными анапластическими астроцитомами.
Медиана выживаемости в группе больных с глиобластомой составила 11,5 мес (2-51 месяц). Медиана времени до прогрессирования - 7,4 мес (2-24 месяца).
Данные по общей выживаемости и выживаемости до прогрессирования представлены в виде кривых Каплан-Майера на рис.16 и в табл.16. Как и у больных с АА, в группе больных с ГБМ не выявлено достоверных различий в показателях выживаемости, в зависимости от режима химиотерапии. Если же говорить о некоторых тенденциях, то обращает на себя внимание высокие показатели ответа на лечение при использовании режима темо-золомид+цисплатин, а также несколько более показатели выживаемости при использовании режимов на основе темозоломида.
На рисунке 17 представлены МРТ больного С, 60 лет, с первично-множественной опухолью больших полушарий головного мозга. В клинической картине на момент поступления в ИНХ выявлены эмоционально-личностные нарушения, фиксационная амнезия. Беспокоили сильные головные боли, на глазном дне выявлены признаки внутричерепной гипертензии. Выполнена СТБ опухоли (из узла в медиальных отделах правой лобной доли), результат биопсии - глиобластома. Начато лечение в режиме «циспла-тин+темозоломид». После 3-х курсов лечения достигнут почти полный ответ на лечение - уменьшились практически все выявлявшиеся ранее опухолевые узлы (см.рис.18).
Достигнутая ремиссия сохранялась в течение 14 месяцев, после чего опухоль рецидивировала, но-на повторный курс лечения ответа получено не было.
Результаты лечения больных с первичной герминомой ЦНС
Во всех случаях лечения больных с первичной герминомой ЦНС был получен полный или почти полный ответ на лечение, независимо от расположения опухоли, количества ее узлов, ее распространенности, тяжести исходного состояния больного. Причем ответ на лечение как правило развива Рисунок бДинамика ответа опухоли на химиотерапию: КТ больного с герминомой на момент биопсии (слева), через 8 и 12 дней от начала химиотерапии (в центре и справа, соответственно): быстрый полный ответ на химиотерапию быстро: уже через неделю от начала лечения (см. рис. 26 )
Под «почти полным ответом» мы подразумеваем, что у некоторых больных с большим исходным объемом контрастируемой части опухоли, на фоне эффективного как по МРТ-данным, так и клинически, лечения, остаются неправильной формы небольшие участки контрастирования в проекции выявлявшейся ранее опухоли, которые не меняются годами на протяжении последующего наблюдения. Рентгенологами данные участки описываются как «остаточная опухоль» или «остаточные участки контрастирования». Медиана наблюдения составляет 54 месяца.
Во всех случаях настоящей серии нам удалось добиться полного или почти полного ответа на выбранный режим лечения
Из 38 пациентов нашей серии с первичной герминомой ЦНС старше 15 лет, только один пациент погиб (2.7%), предположительно от прогрессии опухоли, но мы не имели возможности оценить даже КТ или МРТ данные на момент ухудшения состояния больного. Еще у одного пациента развилась симптоматика спинального прогрессирования опухоли, что было подтверждено на МРТ спинного мозга, он получил лучевую терапию на весь спинной мозг и к настоящему времени находится в ремиссии.
Как мы уже указывали выше, у 18 больных мы изучали также динамику нарушений гипофизарных функций.
Помимо жажды и полиурии (как проявлений несахарного диабета), первыми симптомами эндокринных расстройств были: отставание в росте у 4 из 6 больных моложе 19 лет, слабость у 13 больных, эпизоды потери сознания у 3, потеря в весе у 6, .прибавка в весе у 2, снижение половой функции у 7. У 14/18 (77,7%) на момент верификации диагноза отмечалась гиперпро-лактинемия (в среднем по группе уровень пролактина составил 890 и колебался до 100 до 2200 Ед/л). В таблице 25 приведена динамика эндокринных функций, больных с герминомой, у которых улучшились эндокринные функции на фоне лечения.
Из таблицы видно, что у многих больных с положительной динамикой нарушенных эндокринных функций, уменьшились проявления несахарного диабета, у некоторых из них регрессировали все или часть из других нарушенных гипофизарных функций. Таким образом, у 7 (38,8%) из 18 обследованных больных отмечено улучшение одного или более показателя эндокринной недостаточности.
Достаточно типичной является ситуация, когда первичная герминома ЦНС уменьшается на фоне химиотерапии быстро и полностью отвечает на лечение, как это представлено на рис.25.
Причем, следует отметить, что у 10 из 23 больных с окклюзией на уровне задних отделов третьего желудочка, в процессе лечения восстановилась проходимость Сильвиева водопровода (см. рис. 27). Это означает, что части больным можно не производить ликворошунтирующую операцию.
Приведем еще одно клиническое наблюдение, которое иллюстрирует эффективность и безопасность выбранной нами стратегии лечения больных с первичной герминомой ЦНС.
Пациент поступил в ИНХ с грубыми нарушениями зрения в виде снижения его остроты до 1 -2 десятых на оба глаза и парацентральных скотом и гипопсий - проявления герминомы хиазмально-селярной области в виде выраженного хиазмального синдрома. Кроме того, выявлялись выраженные смиптомы гипопитуитаризма в виде несахарного диабета, пролактинемии, гипогонадизма, гипотиреоза. Верификация диагноза была осуществлена путем трансназальной (транссфеноидальной) эндоскопической биопсии опухоли. Результат - герминома. Уже на фоне первых курсов химиотерапии в режиме «цисплатин+этопозид» стало постепенно восстанавливаться зрение, постепенно уменьшались жажда и полиурия - проявления несахарного диабета. Достигнут полный ответ на лечение (см. рис. 26). На рисунке также видно, что почти полностью регрессировали имевшие место парацентраль-ные скотомы, зрение восстановилось на оба глаза.
Рисунок 28 Динамика МРТ-данных (вверху слева - до и вверху справа - после лечения) и зрительных функций (слева до и справа - после лечения) у больного И. 18 лет с первичной герминомой хиаз-мально-селярной области
На фоне лечения как зрительные нарушения, так и, в значительной степени, эндокринные, регрессировали (см.табл. 27). Из приведенных показателей уровня гормонов в сыворотке крови, видно, что в результате лечения нормализовались показатели кортикостероидной функции, половых гормонов, клинически полностью регрессировал несахарный диабет (не нуждается в использовании вазопрессина).
Токсичность использовавшегося режима химиотерапии оказалась невысока. Ни в одном случае мы не наблюдали нейтропении или тромбоцитопе-нии grade IV, во всех случаях grade III токсичности она была обратима и чаще всего восстанавливалась к моменту начала следующего курса химиотерапии.
