Введение к работе
Актуальность исследования
Термин вертебро-медуллярные опухоли включает все неопластические процессы в зоне позвоночного столба, как-то интрамедуллярные, экстрамедуллярные (исходящие из внутреннего листа ТМО, зубовидной связки, пиальной оболочки, интрадуральной части спинномозгового корешка), экстрадуральные опухоли, которые разделяют на первичные исходящие из позвонка, надкостницы, связок, хряща, наружного листка твердой мозговой оболочки и вторичные (метастатические).
Соотношение частоты встречаемости опухолей спинного мозга и опухолей головного мозга по данным многих авторов составляет примерно от 1:4 до 1:6 (Арсении К., Симонеску М., 1973). Среди первичных опухолей спинного мозга, по данным Пастушина А.И. (1983), преобладают экстрамедуллярные интрадуральные опухоли, которые составляют до 70% от всех спинальных опухолей (Иргер И.М., 1982).
Интрамедуллярные опухоли встречаются относительно редко и составляют около 2-8,5% всех опухолей центральной нервной системы и 15% всех первичных интрадуральных опухолей спинного мозга (Constantini S., 2000; Cooper P.R. et al., 1996;'Fisher G., Brotchi J. et al., 1996; Verstegen ML Т., et al., 1997; Traveras J.M., Ferrucci J., 1994; Choi J.Y. et al., 2002). Их частота встречаемости составляет 0,5 на 100000 населения в год у женщин и 0,3 у мужчин (Verstegen MJ.T., Bosch D.A., Troost D., 1997).
Экстрамедуллярные опухоли составляют 10-12% от числа всех опухолей ЦНС, 1,3 случая на 100000 населения в год (Иргер И.М., 1982; Biering-Sorensen F., 1990). Экстрамедуллярные опухоли превосходят по численности интрамедуллярные в соотношении 4:1 (Byrne Т. 1992; Pallias J-Е., Alliez В., Pellet W., 1976).
Первичные опухоли позвоночника составляют 4,2% от всех вертебро-медуллярных опухолей (Boriani S. et al., 1995) и 0,4% от всех опухолей центральной нервной системы (Weinstein J.N., 1989).
Метастазы в позвоночный столб, встречаются в 40% случаев у больных раковыми опухолями различной локализация (Palmer W.E., Suri R., 2001), но только в 5% встречаются экстрамедуллярно интрадурально (Perrin R.G., Livingston К.Е., Aarabi В., 1982). Метастазирование преимущественно гематогенное (Bazan С.Ш., 1993).
В ранней стадии заболевания скудность клинической симптоматики, как правило, не позволяет выявить опухоль спинного мозга и уровень ее локализации, в связи, с чем многие пациенты длительное время лечатся по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, спиналыюго арахноидита, рассеянного склероза (Харитонова К.И., 1987; Ахадов Т.Л., Кравцов А.К., Сачкова И.Ю., 1996; Скоромец А.А., 2002; Кочережкин Б.А., 2003; Acikgoz В., Akkuri С, Erbengi A. et al., 1989) и порой поступают на операцию с выраженным неврологическим дефицитом, что
крайне утяжеляет прогноз заболевания (Лившиц А.В., 1990; Берснев В.П., 1998; Guidetti В., Fortuna А., 1975).
Основным методом лечения спиншіьньгх опухолей является хирургический. «Золотым стандартом» операции является полная декомпрессия спинного мозга, максимальная циторедукция опухоли и оптимальная стабилизация позвоночника. Однако показания к тем или иным технологиям хирургического удаления в зависимости от гистологической структуры, особенностей локализации и агрессивности новообразования разработаны недостаточно (Филиппенко В.А., 1998; Boriani S., Biagini R., De Lure F. et al., 1998). Интрамедулляриые опухоли чаще доброкачественные и растут медленно, но по расположению являются наименее благоприятными с точки зрения возможности их хирургического удаления. Только в наблюдениях с эпендимомами центрального канала спинного мозга возможно радикальное удаление в 90% случаях. До конца не ясна роль лучевой терапии в структуре лечения спинзльных опухолей. Традиционно облучение проводится при рецидивирующих или злокачественных опухолях, а так же при их частичном удалении (Kopelson G., Linggood R.M., Kleinman G.M. et al., 1980; Whitaker S.J., Bessel E.M., Ashley S.E. et al., 1991; Hausmarm O.N. et al., 2001; Isaacson S.R., 2000; Janjan N.A., 1996; Fischer G., Brotchi J., Mahla K., 2005). Средний период выживания при интрамедуллярных низкодифференцированных опухолях составляет меньше чем 12 месяцев. Пятилетняя выживаемость составляет меньше чем 5% (Bouvier-Labit С, Chinot О., Ochi С. et al., 1998).
Благодаря диагностической точности современных средств нейровизуализации и хирургическим технологиям, в том числе и с применением интраоперационной навигации, вертебро-медуллярные опухоли могут быть удалены при помощи минимально агрессивных доступов. В то же время Guidetti В. подчеркнул высокий риск интраоперационньгх осложнений при выполнении минимально агрессивных доступов (Guidetti В., 1974). Несмотря на послеоперационные осложнения и развивающуюся нестабильность позвоночника, многоуровневые ламинэктомии входят в арсенал ряда нейрохирургов (Hajjar M.V., Smith D.A., Schmidek Н.Н., 2000; Okawa A., Shinomiya K., Takakuda K. et al. 1996). Развитию постламинэктомного синдрома способствуют резецированные межпозвонковые связки (Yasargil M.G., Tranmer B.I., Adamson Т.Е. et al., 1991) и денервация паравертебральных мышц (Hajjar M.V., Smith D.A., Schmidek Н.Н., 2000; Oktem I., Akdemir H., Kurtsoy A. et al., 2000; Sarioglu A.C., Hanci M., Bozkus H. et al., 1997).
ПоЪце хирургического лечения зкстрамедуллярных опухолей положительный результат отмечен в 53-95% случаев, в то время как отрицательная динамика в послеоперационном периоде наблюдалась у 10% пациентов (Gezen F., Kahraman S., Canakci Z. et al., 2000; Klekamp J., Samii M., 1999; Roux F.X., Nataf F., Pinaudeau M. et al., 1996). Cooper P.R. с коллегами (Cooper P.R., Errico T.J., Martin R. et al., 1993) отметили, что у большинства оперированных больных с опухолями позвоночника,
улучшение двигательных функций отмечалось в 88% случаях, регресс болевого синдрома в 97% случаях. Основными интраоперационными осложнениями в хирургии опухолей спинного мозга и позвоночника на уровне шейного отдела, являются повреждения магистральных сосудов (Baker J.K., Reardon P.R., Reardon M.J. et al., 1993), возвратного нерва гортани (Bohler J., 1967; Morsher E., Sutter F., Jennis M. et al, 1986; Луцик A.A., 1981; Орлова M.A., 1996), повреждение пищевода (Caspar W-, 1982), повреждение грудного лимфатического протока (Orozco D., Llovet-Tapies J., 1970). Согласно данным исследований псевдоартроз после корпорэктомии составлял от 3% до 30% (Epstein N.E., 2003), гематома в области послеоперационной раны (не состоятельность гемостаза) в 9% случаях (Bailey R.W., Badgley С.Е., 1960; Bohler J., 1967). Стойкий болевой синдром в месте забора костного трансплантата в 12%-37% случаев (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Bailey R.W., Badgley С.Е., 1960). Отрицательная динамика в виде нарастания неврологического дефицита (болевой синдром, нарушения чувствительной, двигательной функций) составляла 2,66% случаев (Morsher Е., Sutler F., Jennis М., Olerud S., 1986).
Средняя выживаемость больных с вертебро-медуллярными опухолями по данным авторов составила 10 месяцев. Летальность после хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей (мепиигиома) спинного мозга наблюдалась в 0-3% случаев. Причина смерти: легочная эмболия, аспирацконная пневмония, инфаркт миокарда (Klekamp J., Samii М., 1999; Schramm J., Koht A., Schmidt G. et al., 1990). Продолженный рост экстрамедуллярной опухоли в послеоперационном периоде отмечался от 1,3% до 6,4% случаев (Gezea F., Kahraman S., Canakci Z. et al., 2000; Klekamp J., Samii M., 1999; Roux F.X., Nataf F., Pinaudeau M. et al., 1996; Schramm J., Koht A., Schmidt G. et al., 1990). В наблюдениях Mirimanoff R.O. и др., рецидивы в течение 10 лет возникали в 13% случаев (Mirimanoff R.O., Dosoretz D.E., Linggood R.M. et al., 1985).
Таким образом, в настоящее время результаты хирургического лечения вертебро-медуллярных опухолей являются все еще неудовлетворительными, а реабилитационные подходы далеки от совершенства (Xu Q., Bao W., Мао R. et al., 1996), что определяет необходимость исследования данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения.
Цель исследования
Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных вертебро-медуллярными опухолями путем оптимизации тактики и техники хирургического лечения, повышения уровня социальной адаптации и качества жизни.
Задачи исследования
1. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения больных вертебро-медуллярными опухолями в зависимости от
локализации, варианта распространения, гистологического строения и уровня биологической агрессии опухоли.
-
Оценить результаты хирургического лечения больных с вертебро-медуллярными опухолями с применением микрохирургической техники и современных фиксирующих систем.
-
Выявить основные причины неблагоприятных послеоперационных исходов.
-
На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения изучить качество жизни прооперированных больных с вертебро-медуллярными опухолями.
-
Оценить основные причины поздней диагностики вертебро-медуллярных опухолей на догоспитальном этапе и оптимизировать диагностический комплекс для данной патологии.
Научная новизна
Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных вертебро-медуллярными опухолями с использованием микрохирургической техники и современных фиксирующих систем.
Проведен анализ влияния биологической агрессивности опухолей на результат хирургического лечения и частоту рецидивов.
Изучено качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическое значение
Определены показания и оптимальная тактика хирургического вмешательства и послеоперационного лечения, больных вертебро-медуллярными опухолями различной локализации, позволяющая уменьшить число рецидивов и повысить качество жизни больных.
Определена роль интраоперационного электрофизиологического контроля для прогнозирования интраоперационных и послеоперационных нарушений проведения нервного импульса.
Положения, выносимые на защиту
-
В случае нарушения стабильности позвоночного столба в ходе доступа или удаления опухоли необходимо одномоментно с основным этапом выполнять стабилизирующую операцию.
-
Заднебоковой доступ является методом выбора в хирургии опухолей спинного мозгди позвоночника.
-
Основными целями хирургического лечения являются: декомпрессия спинного мозга; радикальное удаление опухоли; стабилизация позвоночника.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в учебную и практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильного стационара СПб ГУЗ «Александровская больница», а так же ГОУ ДПО СПб МАЛО, нейрохирургического отделения Санкт-Петербургского НИПНИ мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ: б из них напечатаны в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 9 публикаций представлены в материалах научно - практических конференций. В работах изложены особенности микрохирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на научно-практических конференциях невропатологов и нейрохирургов (Коктебель 2007, Кострома 2007, Днепропетровск 2008, Саратов 2008); Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, 2007), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург 2007,2008, 2009, 2010 гг.); на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (2007); на конференции украинских нейрохирургов (2007); Конгресс по травматологии и ортопедии (Чебоксары 2009).
Личный вклад автора
Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 139 больных с вертебро-медуллярными опухолями, 35(25,2%) операций при его непосредственном участии. Весь представленный материал получен, обобщен, проанализирован диссертантом.
Структура и объем диссертации
