Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение гидроцефалии, связанной с опухолями головного мозга, является одной из самых сложных и противоречивых проблем современной нейрохирургии. Частота вторичной гидроцефалии при опухолях, вовлекающих желудочковую систему, может достигать 90 % случаев, при этом лечение сопутствующей гидроцефалии у таких больных самым тесным образом связано с лечением самой опухоли, представляя, таким образом, комплексную задачу (Pitskhelauri et al, 2009). Этапность лечения гидроцефалии (до, после или во время хирургического вмешательства по поводу опухоли), а также выбор метода ее лечения (экстракраниальное шунтирование, эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ETV), интраоперационные методы коррекции гидроцефалии) сильно варьируют в зависимости от рентгенологической структуры опухоли, характера ее распространения по желудочковой системе, тяжести симптомов заболевания, его длительности, возраста пациента, а также квалификации хирурга (Bergsneider et al, 2008, Омаров и соавт, 2011).
Ликворошунтирующие операции играют огромную роль в лечении гидроцефалии любой этиологии. С момента первой имплантации шунта, выполненной Nulsen, около 50 лет назад, было разработано огромное количество разнообразных шунтирующих систем с целью обеспечения надежного и длительного контроля гидроцефалии. Главным достоинством ликровошунтирующих операций является их универсальность, как правило, они применимы к любой форме гидроцефалии, однако их недостатком, является растянутый во времени, но суммарно высокий риск осложнений. Частота дисфункций шунтирующих операций может достигать 50% в крупных сериях (Drake et al, 1998, Kestle et al, 2003, Hanlo et al, 2003). Такая высокая частота осложнений, по мнению ряда авторов, диктует необходимость в расширении показаний к альтернативным методам лечения гидроцефалии, в частности, к эндоскопической вентрикулостомии дна третьего желудочка (ETV) при обструктивных формах водянки (Коршунов и соавт., 2005). Тем не менее, выбор метода лечения остается в значительной мере субъективным поскольку, несмотря на длительную историю применения, как шунтов так и ETV, на настоящий момент не было проведено ни одного рандомизированного исследования, которое бы выявило преимущество одного метода перед другим (Kulkarni et al, 2010, Tuli et al, 1999, Drake et al, 1999). Сторонники эндоскопии исходят из того, что гидроцефалия может быть вылечена без имплантации инородного материала и без связанных с этим долгосрочных рисков. Другие хирурги отдают предпочтение экстракраниальному шунтированию даже в тех ситуациях, когда может быть выполнена ETV, руководствуясь тем, что долгосрочное преимущество в эффективности эндоскопического подхода перед шунтами неизвестно, а интраоперационные осложнения ETV, как правило, выше, чем у традиционных шунтирующих операций. В основе показаний к тому или иному методу разрешения гидроцефалии, лежит соотношение «риск-польза», а, следовательно, принципиально важным является представление о сопутствующей частоте и характере осложнений, связанных с определенным методом лечения в конкретной группе больных. Эффективность любого метода лечения гидроцефалии принято оценивать длительностью контроля гидроцефалии: от момента имплантации шунта или проведения ETV до наступления момента, когда возникает необходимость в повторном вмешательстве по поводу дисфункции шунта или стомы. Оценка эффективности шунтирующих операций в группе больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, представляет довольно сложную задачу в связи с большим количеством специфических факторов, которые могут влиять на эффективность операций, например, наличие дополнительных операций по поводу опухоли (стереотаксическая биопсия или удаление опухоли), наружное дренирование ликвора, темп прогрессии опухоли. Возникновение дисфункций шунтов растянуто во времени, а пациенты могут выбывать из исследования, что диктует необходимость применения методик актуарной статистики для оценки времени до наступления события (например, метод Каплана-Мейера). Литературные данные об эффективности ликворошунтирующих операций, характере и частоте их осложнений в такой специфической группе, как больные с опухолевой гидроцефалией крайне скудны (Jamjoom et al, 1998, Гогорян и соавт., 2008), при этом лишь недавно стали появляться работы с использованием методик актуарной статистики, что затрудняет интерпретацию результатов (Reddy et al, 2008, Омаров и соавт, 2011). Все это создает противоречия в тактике лечения гидроцефалии, подходах к выбору показаний для проведения ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга.
Цель исследования
Определить надежность контроля гидроцефалии у взрослых больных с опухолями головного мозга с помощью ликворошунтирующих операций и оптимизировать тактику лечения сопутствующей гидроцефалии.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга с сопутствующей гидроцефалией;
-
Описать характер и частоту осложнений ликворошунтирующих операций в различных группах больных;
-
Оценить факторы, влияющие на эффективность ликворошунтирующих операций.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе с помощью статистических методик оценки времени до наступления события (метод Каплана-Мейера) оценена эффективность ликворошунтирующих операций в группе взрослых больных с гидроцефалией, обусловленной опухолями головного мозга. Впервые оценены факторы, влияющие на длительность контроля гидроцефалии в группе больных с опухолями головного мозга.
Практическая ценность
Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга. Акцентируется внимание на деталях хирургической техники и периоперационного периода ликворошунтирующих операций, важных с точки зрения профилактики осложнений и повышения эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является наиболее часто используемым методом лечения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга, при этом в подавляющем большинстве случаев ликвор отводится в брюшную полость;
-
Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является эффективным методом контроля гидроцефалии, однако оно сопряжено с рядом осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационным периодах, что обуславливает необходимость ревизии шунта;
-
Наиболее частой причиной ревизии шунта среди больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, является его механическая дисфункция;
-
Неправильная установка вентрикулярного катетера является основной причиной механической дисфункции шунта;
-
Частота механической дисфункции не зависит от местоположения вентрикулярного катетера в желудочковой системе и степени злокачественности опухоли. Дополнительные оперативные вмешательства по поводу опухоли в анамнезе не влияют на частоту механической дисфункции шунта или его инфекции;
-
Наличие предоперационного вентрикулярного дренажа повышает риск ревизии шунта вследствие инфекционных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической работе НИИ нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы
Работа обсуждена на совместном расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ: 4 в отечественной (из них 2 статьи в журналах рецензируемых ВАК) и 1 в зарубежной литературе.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 22 рисунка. Список литературы включает 7 отечественных и 154 зарубежных литературных источников.
