Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из ведущих проявлений глубинных срединно-расположенных опухолей головного мозга является окклюзионная гидроцефалия, встречаемость которой при опухолях данной локализации достигает 90% случаев (Bruce, Stein, 1995, Konovalov, Pitskhelauri, 2003, Riva-Cambrin et al, 2009). Существенную роль в лечении этих пациентов играет микрохирургия, показания к которой с целью радикального удаления или же открытой биопсии срединно-расположенных глубинных опухолей непрерывно уточняются. Хотя вопрос о роли резекции еще не решен для ряда гистологических форм опухолей, в особенности злокачественных с инфильтративным ростом, ряд хирургов придерживается более агрессивного подхода, руководствуясь тем, что микрохирургия дает возможность произвести максимальное уменьшение объема опухолевой массы, получить точный гистологический диагноз и восстановить нормальную ликвородинамику при радикальной резекции. Тем не менее, в случае инфильтративных диффузно растущих опухолей радикальность резекции бывает сильно ограничена, вследствие чего сопутствующую гидроцефалию не всегда удается разрешить одним лишь удалением объемного образования, что в свою очередь требует проведения дополнительных операций по поводу сохраняющейся окклюзии. Более того, даже при разрешении блока ликворопроводящих путей после резекции, существует риск реокклюзии как
следствие локального рецидива опухоли или адгезивного процесса, что опять же требует дополнительных операций по поводу пострезекционной гидроцефалии в отдаленном периоде. Наиболее часто применяемыми методами коррекции гидроцефалии являются эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка и вентрикулоперитонеальное шунтирование. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки: шунтирование отличает простота хирургической техники и минимальная частота интраоперационных осложнений, с другой стороны в послеоперационном периоде существенная часть шунтов выходит из строя как следствие механических осложнений и инфицирования. ETV позволяет разрешить окклюзионную гидроцефалию без имплантации инородного материала, однако данная операция технически более сложная и в сравнении с шунтированием сопряжена с более высоким риском интраоперационных осложнений. Возможностью избежать дополнительных операций по поводу гидроцефалии и соответственно уменьшить суммарный риск осложнений лечения руководствуется ряд хирургов, придерживающихся стратегии целенаправленной коррекции гидроцефалии на одном этапе с удалением глубинных опухолей. В этом отношении особый интерес представляет такая методика интраоперационной коррекции гидроцефалии как стентирование желудочковой системы, куда входит стентирование водопровода мозга, стентирование отверстия Монро и третьего желудочка, стентирование 4 желудочка и базальных цистерн, стентирование препонтинной цистерны. Данные операции применяются в Институте Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 2001 года в хирургии глубинных опухолей, и к настоящему моменту накоплен существенный клинический материал, на основе которого могут быть проанализированы отдаленные результаты данной методики и сформулированы подходы к лечению пациентов с глубинными опухолями и окклюзионной гидроцефалией.
Цель исследования
Оценить роль стентирования желудочков в лечении окклюзионной гидроцефалии у больных с глубинными срединно-расположенными опухолями головного мозга и сопутствующей обструктивной гидроцефалией. Задачи исследования
-
Описать и уточнить нюансы хирургической техники стентирования желудочковой системы;
-
Оценить надежность контроля гидроцефалии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах;
-
Определить показания и противопоказания к стентированию желудочковой системы у больных с глубинными срединно-расположенными опухолями головного мозга;
-
Описать осложнения стентирования желудочков и их связь с особенностями операций.
Научная новизна
Впервые в отечественной и мировой литературе детально описывается хирургическая техника, ближайшие и отдаленные результаты лечения, осложнения, показания и противопоказания к применению стентирования желудочков. С учетом возможностей данных методов впервые уточняется дифференцированный подход к лечению пациентов с глубинными опухолями головного мозга и обструктивной гидроцефалией. Практическая ценность
Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения обструктивной гидроцефалии у больных с операбельными глубинными опухолями, взывающими обструкцию ликворопроводящих путей. Положения, выносимые на защиту
1. Стентирование желудочков может быть применено одномоментно с удалением инфильтративных опухолей, вовлекающих желудочковую систему в тех случаях, когда хирург ожидает высокий риск реокклюзии ликворных путей с развитием послеоперационной гидроцефалии;
-
Стентирование желудочковой системы позволяет предотвратить развитие послеоперационной окклюзионной гидроцефалии при рецидиве опухоли и снизить частоту дополнительных хирургических вмешательств по поводу гидроцефалии;
-
Решение произвести стентирование принимается хирургом как предоперационно на основании МРТ данных и клинической картины, так и интраоперационно, исходя из характера поражения опухолью желудочковой системы;
-
Стентирование желудочковой системы может быть проведено через передний транскаллезный, затылочный транстенториальный и теловелярный доступы;
-
Риск инфицирования стента значительно ниже риска инфицирования вентрикулоперитонеального шунта;
-
Установка стента в водопровод мозга при соблюдении правильной хирургической техники не приводит травме среднего мозга.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической работе НИИ нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Апробация работы
Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 21 декабря 2011 года.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ: 3 в отечественной (из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах) и 6 в зарубежной литературе (из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах). Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 35
рисунков. Список литературы включает 8 отечественных и 118 зарубежных литературных источников.
