Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга (обзор литературы) 13
1.1.Частота встречаемости НМК при опухолях головного мозга 13
1.2.Этиология и патогенез НМК при опухолях головного мозга 16
1.3.Особенности клинического течения НМК при опухолях головного мозга 19
1.4. Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 20
1.5. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу при опухолях головного мозга 24
1.6. Интраоперационный мониторинг ВЧД
при опухолях головного мозга 28
1.7. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика материала 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1.Клинико-неврологический осмотр 38
2.2.2. Нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ) 42
2.2.3. Мониторинг ВЧД при НМК на фоне опухоли головного мозга 44
2.2.4. Методы гистологического исследования 47
2.3. Методы лечения НМК при опухолях головного мозга 47
2.4. Статистическая обработка материала 49
ГЛАВА 3. Особенности клинико-диагностической картины НМК при опухолях головного мозга 50
3.1. Особенности клинической картины кровоизлияний в опухоли головного мозга 50
3.2. Особенности инструментальных методов диагностики НМК при опухолях головного мозга 53
3.3. Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55
3.3.1.Кровоизлияния в нейроэпителиальные опухоли 55
3.3.2. Кровоизлияния в аденомы гипофиза 58
3.3.3. Кровоизлияния в менингиомы 60
3.3.4. Кровоизлияния в невриномы VIII нерва 63
3.3.5.Кровоизлияния в метастазы головного мозга 65
3.4. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга 68
Глава 4. Хирургическое лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 72
4.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных НМК при опухолях головного мозга 73
4.2. Хирургическое лечение больных с НМК при опухолях головного мозга 74
4.3. Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных НМК
при опухолями головного мозга 89
4.4.Окклюзионная гидроцефалия и шунтирующие операции НМК при опухолях головного мозга 95
ГЛАВА 5. Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 100
Заключение 110
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга
- Нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ)
- Особенности инструментальных методов диагностики НМК при опухолях головного мозга
- Хирургическое лечение больных с НМК при опухолях головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия опубликовано
большое количество работ, посвященных различным аспектам изучения
острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Практика
показывает, что уровень подготовки врача определяется тем, как он ориентируется в неотложных ситуациях и может ли быстро принять правильное решение в атипично протекающих случаях заболевания. Так или иначе, но от уровня подготовки врача зависит судьба, а порой и жизнь пациента.
В любой неотложной ситуации при неотложных состояниях должны последовательно решаться две диагностические задачи (Виленский Б.С. с соавт . 2004):
установление факта, что заболевание относится (или не относится) к нозологическим формам острой церебральной патологии;
если имеет место острая церебральная патология, следует выяснить, обусловлена ли она инсультом или заболеванием с инсультоподобным течением. В связи с бурным развитием технического прогресса и улучшением качества жизни, человечеству удалось достичь внушительного увеличения средней продолжительности жизни населения, особенно в экономически развитых странах. Клиническое течение патологического процесса у больных с опухолями головного мозга (ОГМ) нередко осложняется кровоизлиянием в опухоль с нарастанием гипертензионно-дислокационного синдрома, вторичных ишемических расстройств и могут стать причиной смертельного исхода (Быковников Л.Д. с соавт.1996).
Клиническая диагностика и хирургическое лечение нарушения мозгового кровообращения (НМК) при ОГМ с каждым годом привлекает все большее внимание нейрохирургов и невропатологов (Gliniewics, 1997; Тиглиев Г.С., 2003; Древаль О.Н., 2009; Джинджихадзе Р.С., 2011). Вторичные поражения головного мозга значительно отягощают состояние больных, способствуют
грубой инвалидизации и увеличению летальности. Течение опухолевого поражения головного мозга зачастую осложняется НМК как ишемического, так и геморрагического характера. Так, по данным аутопсии, кровоизлияния на фоне опухолевого поражения встречаются в 1-2 % ( Тиглиев Г.С. с соавт., 2003).
Летальность в течение года после кровоизлияния составляет 75-80% в
зависимости от локализации и размеров опухоли. Около 60-80% больных,
перенесших кровоизлияние в опухоль, имеют функциональные
неврологические нарушения разной степени выраженности. Cold, G.E. с соавт., (1989), выявили, что основной причиной летальных исходов НМК при ОГМ является развитие церебральной ишемии вследствие вторичного ишемического повреждения головного мозга.
Диагностика НМК при ОГМ затруднена в связи с исходной тяжестью пациентов и бурным нарастанием вторичных ишемических расстройств.
Алгоритмы диагностики и лечения больных с ОГМ,
сопровождающимися геморрагическими и ишемическими расстройствами в литературе освещены недостаточно. Поэтому проблема совершенствования подходов к диагностике и оперативному лечению больных с НМК при ОГМ является актуальной и представляет собой одну из важнейших задач нейрохирургии.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухоли головного мозга;
-
Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению при нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга;
-
Определить информативность использования мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у больных с нарушением мозгового кровообращения при опухолях головного мозга;
-
Изучить морфологию опухолей, проявлявшихся нарушением мозгового кровообращения;
-
Оценить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при опухоли головного мозга.
Научная новизна
-
В процессе исследования изучены особенности клинического течения и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга в зависимости от их локализации, размеров и морфологической структуры.
-
Уточнен диагностический алгоритм необходимый для определения показаний, сроков и объема хирургического лечения при данной патологии.
3. Определена морфологическая структура опухолей, проявляющихся
нарушением мозгового кровообращения.
4. Проведен анализ результатов комплексного лечения, что позволит
улучшить исходы заболевания у пациентов с вторичными нарушениями
мозгового кровообращения после хирургического лечения.
Практическая значимость
Особенности клинического течения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга зависят от множества факторов: характера нарушения мозгового кровообращения - ишемического, геморрагического или смешанного; локализации, объема очага поражения, а также от морфологической структуры опухоли.
На основании анализа клинических и нейровизуализационных проявлений проведена дифференциальная диагностика вторичных геморрагических и ишемических осложнений при опухоли головного мозга.
В зависимости от ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с нарушением мозгового кровообращения при опухолях головного мозга сформулированы дифференцированные показания, противопоказания и объем хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга могут иметь различное клиническое течение: инсультоподобное, подострое и латентное. При кровоизлияниях в злокачественные опухоли головного мозга наиболее характерно инсультоподобное течение, тогда как при доброкачественных новообразованиях кровоизлияния чаще протекают подостро или латентно.
-
Формирование синдрома сосудистого обкрадывания при данной патологии возникает в результате обильной васкуляризации опухоли. В то же время ишемия отдельных областей мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и обширным окружающим отеком.
3. Морфологическое исследование биопсийного материала может выявить
степень повреждения сосудов опухоли головного мозга и
предрасположенность к геморрагиям. Злокачественные опухоли (Grade III-IV) более склонны к геморрагическому течению.
-
Оптимальный нейровизуализационный диагностический комплекс включает в себя использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), при необходимости с контрастным усилением, или с режимом ангиографии, для установления характера процесса и отношения к сосудистым коллекторам.
-
Интраоперационном мониторинге ВЧД при угнетении уровня сознания до 9 баллов и ниже по Шкале Комы Глазго (ШКГ) способствует существенному снижению летальности и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами по сравнению с более поздним началом ВЧД -ориентированной терапии.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделений нейрохирургии городской клинической больницы им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава Российской Федерации.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 25.09.2013 на расширенной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, сотрудников НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и отделений нейрохирургии ГКБ им. С. П. Боткина. Основные положения диссертации были доложены на XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 26 апреля 2013), 152-м заседании Московского общества
нейрохирургов (Москва, 26 сентября 2013), II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 28 мая 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, в том числе 2 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 142 листах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, содержит 8 таблиц. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 55 отечественных и 160 зарубежных источников.
Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга
Существуют общеизвестные невропатологам и нейрохирургам два типа клинического течения НМК при ОГМ: опухолевый, сосудистый [23]. По данным многих исследователей, клиническая манифестация заболевания у большинства больных с НМК при ОГМ, осложнившихся кровоизлиянием, характеризовалась волнообразным течением. В одних случаях имело место инсультообразное (апоплектиформное, острое) течение, в остальных - подострое или латентное [1,22,34].
Апоплектиформные состояния при опухолях возникают либо как первое проявление скрыто протекавшего заболевания, либо в форме обострения ранее развывшейся картины заболевания, либо как завершение течения заболевания с типичными для опухоли мозга проявлениями [47].
Представления, что картина инсульта развивается в результате кровоизлияния в ткань опухоли, оказываются правильными далеко не во всех случаях. По сводным статистическим данным, приведенным С.И. Ротенбергом, больше чем в 75% опухолей в клинике наблюдается синдром церебральной апоплексии, а на секции не было обнаружено кровоизлияния в ткань опухоли [39,48]. Дифференциальный диагноз между сосудистыми заболеваниями и ОГМ нередко представляет значительные трудности, особенно при инсультообразном течении последних [2,10,14,33,168,185].
Голыш Н.Н.с соавт. (1977) сообщают, что при морфологическом исследовании опухолей у 50 больных пожилого возраста установлено, что сосудистый тип течения чаще формируется при глиобластомах, чем при менингососудистых новообразованиях [14].
В литературе данные о клиническом течении НМК при ОГМ очень скудные, в связи с чем целесообразно,
Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразованием, и симптомов, развившихся в результате кровоизлияния, т.е. симптомов повышения ВЧД.
Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом.
Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других — подострый или латентный [40,41,115,137,177,208,209].
Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. При этом у одного больного могут наблюдаться разные типы течения геморрагий, что впоследствии находит свое подтверждение уже при тщательном анализе динамики развития клинических проявлений, на операции или, в худшем случае, при аутопсии. Наибольшее внимание, особенно на догоспитальном этапе, привлекает инсультоподобный тип течения геморрагий. Он вызывает значительные диагностические трудности с точки зрения дифференциального диагноза, если является первым проявлением «бессимптомно» текущего бластоматозного процесса. У людей пожилого возраста его нередко принимают за острое нарушение мозгового кровообращения вследствие атеросклероза церебральных сосудов и гипертонической болезни. Наиболее частые случаи ошибок бывают при злокачественных новообразованиях полушарий головного мозга, локализующихся на отдалении от сенсомоторной области (в теменно- затылочных или премоторных отделах), при которых двигательные и чувствительные нарушения развиваются внезапно во время кровоизлияния в опухоль [53]. Достаточно часто дифференциальный диагноз проводится с черепно-мозговой травмой (особенно при наличии следов повреждения кожных покровов) и с разрывом артериальной аневризмы. Есть наблюдения, когда бластоматозную геморрагию принимали за вирусный менингоэнцефалит, офтальмоплегическую форму мигрени, синус - тромбоз [50].
В ходе заболевания, особенно при рецидивировании подострых или латентно протекающих кровоизлияний, иногда на первый план в клинической картине выступают неврологические выпадения, обусловленные перенесенными кровоизлияниями и их последствиями, в то время как очаговая опухолевая симптоматика может оставаться нераспознанной. Описаны случаи кровоизлияний в аденомы гипофиза, которые приводили к «самовыгоранию» новообразования с развитием синдрома «пустого» турецкого седла. Однако чаще не диагностированные «легкие» варианты бластоматозных геморрагий имеют пагубные последствия для больного. Нередко бывает, что диагноз устанавливается только при аутопсии [50].
Проявления спонтанных внутричерепных кровоизлияний главным образом зависят от локализации опухоли и анатомической структуры новообразования, в частности от наличия или отсутствия капсулы. При отсутствии капсулы опухоли кровоизлияние (а также, если капсула повреждена, например, после операции, или произошел ее спонтанный разрыв) увеличивает объем новообразования, но и вместе с некротически измененными опухолевыми массами, выходит за пределы опухоли в перифокальную зону — под оболочки, в паренхиму и желудочки мозга. Это может приводить не только к дополнительному «масс-эффекту», нарушению ликвородинамики и дислокационному синдрому, но и к развитию спазма магистральных артерий. При подкапсульной геморрагии наблюдается лишь резкое увеличение размеров новообразования. Это, однако, может приводить и к сдавливливанию прилежащих анатомических структур (функционально значимых зон мозга, церебральных артерий, венозных коллекторов и ликворопроводящих путей), что чаще бывает при базальном расположении опухоли.
Нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ)
Выявление особенностей клинического течения, изучение морфологии внутричерепных опухолей, сопровождающихся нарушениями мозгового кровообращения, а также поиск оптимальных методов диагностики и лечения в значительной мере может определить прогноз этой грозной патологии. Нарушение мозгового кровообращения проявляется как по геморрагическому, так и ишемическому типу, что приводит к нарастанию перифокального отека и дислокационного синдрома.
Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразованием, и симптомов, возникших в результате кровоизлияния.
Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом. Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других случаях- подострый или латентный. Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. Наибольшее внимание, особенно на догоспитальном этапе, привлекает инсультоподобный тип течения геморрагий. Он вызывает значительные диагностические трудности с точки зрения дифференциального диагноза, если является первым проявлением «бессимптомно» текущего заболевания. У людей пожилого возраста его нередко принимают за острое нарушение мозгового кровообращения вследствие атеросклероза церебральных сосудов и гипертонической болезни. Наиболее частые случаи ошибок бывают при злокачественных новообразованиях полушарий головного мозга, локализующихся на отдалении от сенсомоторной области (в теменно - затылочных или премоторных отделах), при которых двигательные и чувствительные нарушения развиваются внезапно во время кровоизлияния в опухоль.
В ходе заболевания, особенно при рецидивировании подострых или латентно протекающих кровоизлияний, иногда на первый план в клинической картине выступают неврологические выпадения, обусловленные, прежде всего, перенесенными кровоизлияниями и их последствиями, в то время как очаговая симптоматика, вызванная непосредственно объемным образованием продолжает оставаться нераспознанной. Нередко бывает, что диагноз устанавливается только при аутопсии.
Важное значение имеет также массивность геморрагии, от которой зависит во многом не только разрыв капсулы опухоли, но и прорыв крови в мозговые структуры в случае безкапсульного новообразования, выраженность перифокального отека, скорость и тяжесть развития нарушений ликворо-, гемодинамики, дислокационный синдром.
Клиническую картину и течение внутримозговых геморрагий опухолевого происхождения связывают также с особенностями патоморфологии опухоли и возрастом пациентов. Все пациенты были разделены по тяжести общего состояния на две категории: крайне тяжелые пациенты 8 (20 %) в декомпенсированном состоянии, у которых имелось нарушение дыхания и сердечной деятельности на фоне дислокационного процесса; и тяжелые пациенты 32 (80%), куда относили больных в субкомпенсированном состоянии со стабильными витальными функциями. Клиническое течение внутриопухолевых геморрагий имело различный характер. Большинство кровоизлияний в опухоли протекало инсультоподобно 31(77,5%), в 6(15 %) - подостро. Латентное течение наблюдалось реже в 7,5 % случаев (3 пациента). Инсультоподобное течение кровоизлияния было более типично для новообразований с высокой степенью злокачественности, в частности для опухолей нейроэпителиального происхождения. Инсультоподобное течение кровоизлияний во внутричерепные опухоли характеризовалось развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, при котором отмечалось угнетение сознания вплоть до комы, парез взора вверх, нарастание двусторонней пирамидной недостаточности, артериальная гипертензия, брадикардия на фоне диэнцефальных нарушений.
При подостром течении внутриопухолевых кровоизлияний отмечалось нарастание общемозговой, очаговой и диэнцефальной симптоматики без развития дислокационного синдрома. Этот тип течения чаще встречался при опухолях гипофиза, некоторых нейроэпителиальных и вторичных новообразованиях головного мозга.
Латентное кровоизлияние в опухоль обнаруживалось только по данным KT, MPT, а также во время оперативного вмешательства и на момент выявления имело различную давность. Такой тип клинического течения кровоизлияния более характерен для доброкачественных внутричерепных опухолей краниофарингиом (1 наблюдение), неврином VIII нерва (2 наблюдение) и не встречалось при метастатических новообразованиях. Данная особенность объясняется медленным ростом опухоли, а также плотностью капсулы (в случае ее наличия), которая препятствует увеличению объема новообразования при кровоизлиянии в ее паренхиму. В рисунок 5 представлено распределение кровоизлияний в ОГМ по гистологической структуре.
Особенности инструментальных методов диагностики НМК при опухолях головного мозга
Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное воздействие, ухудшение клиническое состояние пациентов, что подтверждается данными нейровизуализации. Прогредиентное нарастание расстройств сознания, дислокации и вклинения могут развиться как на фоне обструкции ликворопроводящих путей, так и вследствие кровоизлияния. Естественно, такая ситуация определяет экстренные показания к наружной и внутренней декомпрессии. Большое значение имеют данные ВЧД для оценки церебрального перфузионного давления. Также прямая оценка ВЧД помогает предотвращать ятрогенную ВЧГ, обеспечивать прогностической информацией, оценивать эффективность лечения. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК в опухоли головного мозга и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Проведен анализ хирургического лечения 32 (33,68%) больных с учетом оценки мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде.
При первом типе отмечено значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапах удаления опухоли с внутримозговой гематомой. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20.мм.рт.ст). В течение 1-2 суток уровень ВЧД не превышал нормального значения. Такой тип динамики ВЧД был зафиксирован у 10 больных (31,25%) из 32 оперированных больных. 2-й тип – с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции с последующей значительной тенденцией к увеличению в первые двое суток после оперативного вмешательства. Данный тип был отмечен у 14 больных (43,75%) из 32 оперированных больных. 3-й тип динамики ВЧД – с острым развитием внутричерепной гипертензии. При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления опухоли с гематомой, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и оставался высоким последующее время. Такой тип динамики ВЧД отмечен у 8 больных (25%) из 32 оперированных больных. 1-й и 2-й типы динамики ВЧД отмечали у больных с НМК в опухоли головного мозга находившихся как в оглушении, так и в коме. 3-й тип зарегистрирован у всех пациентов с угнетением сознания до умеренной и глубокий комы (менее 7 баллов по ШКГ).
Головные боли беспокоят в течении 2 лет. Больная готовилась плановому хирургическому лечению. 20.08.2010 около 10:30 резкое ухудшение состояние больной, уровень сознания кома I ст. ШКГ- 8 баллов. На КТ-головного мозга внемозговая опухоль в области крыльев основной кости слева, выраженный перифокальный отек (Рис.40). Произведена операция в экстренном порядке: декомпрессивная гемикраниэктомия слева с установкой паренхиматозного датчика ВЧД и удаление гигантской опухоли в области крыльев основной кости слева. Данные ВЧД на этапе установка датчика и ранним послеоперационном периоде (Рис.41,42).
На КТ головного мозга выполненном на 10-е сутки после операции отмечается положительная динамика опухоль удалена тотально, уменьшения дислокации срединных структур головного мозга (Рис.43).
Больная выписана для дальнейшего лечения у онколога по месту жительству (Рис.44). При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 70 балла. Функциональный исход – 3 балл по ШИГ. Примером успешного лечения больного с 2-м типом динамики ВЧД является следующее наблюдение. Наблюдение №5. Б-й К, 55 лет, и/б №31211., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С.П.Боткина 08.06.2012.Известно со слов родственников, что около 2 месяцов до поступлении у больного отмечалась неловкость в левых конечностях. Состояние продолжалось ухудшаться, развилось угнетение сознания до сопора, нарос левосторонний гемипарез. Состояние при поступлении тяжелое.
В неврологическом статусе: уровень сознания сопор, 9 баллов по ШКГ. Речевому контакту не доступен. Зрачки равновеликие, равномерно расширены, фотореакция и корнеальные рефлексы сохранены. Левосторонний спастический гемипарез до 3 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены слева. Менингеальная симптоматика отсутствует.
При КТ головного мозга определяется внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной области, компремирующая задний рог правого бокового желудочка. Отек. Дислокация срединных структур головного мозга (Рис.45.).
КТ–головного мозга. На аксиальных срезах головного мозга определяются: внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной полушария, компремирующая задний рог правого бокового желудочка, дислокация 12 мм, перифокальный отек.
Произведена интубация трахеи, больной переведен на ИВЛ.
После выполнения КТ головного мозга больному с целью мониторирования ВЧД был установлен паренхиматозный датчик измерения ВЧД «Spiegelberg». При установке датчика ВЧД составило 39.3 мм рт. ст. Учитывая угнетение сознания, дислокационный синдром и выраженную внутричерепную гипертензию была произведена операция – резекционная трепанация черепа в правой теменно-затылочной области с удалением внутримозговой опухоли. По окончании операции ВЧД составило 7,6 мм рт. ст. (Рис.46).
В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных.
Наличие мониторинга ВЧД позволило выявить внутричерепную гипертензию, а также корригировать церебральное перфузионное давление.
При лечении внутричерепной гипертензии учитывали вероятный механизм ее развития. Если причиной ВЧГ было психомоторное возбуждение, то производили медикаментозную седацию барбитуратами дозе 10 мг/кг/мин. При повышении ВЧД на фоне гипертермии вводили антипиретики (нестероидные противовоспалительные средства кетонал в дозе 100-200 мг/сутки), применяли физические методы охлаждения. Если повышение ВЧД происходило при нормальной температуре тела и спокойном состоянии больного, использовали болюсное в/в введение гиперосмолярных растворов - 15% раствор Маннитола, 400 мл (0,5-1 г/кг) в течение 15-20 мин, 3% раствор NaCl, 200 мл, (2-4 мл/кг) в течение 15-20 мин.
На 3-е сутки после операции отмечена положительная динамика состояния больного: уровень сознания — легкое оглушение, появились попытки выполнения инструкций, фиксации взора. Отметили тенденцию к разрешению глазодвигательных нарушений и левостороннего гемипареза. Внутричерепное давление колебалось в пределах 10-16 мм. рт.ст. Ввиду нормализации ВЧД и положительной неврологической динамики датчик для измерения ВЧД был удален.
На 27-е сутки после операции, ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 60 балла. Функциональный исход – 2 балл по ШИГ. Больной переведен в удовлетворительном состоянии радиологическое отделение для дальнейшего лечения.
Хирургическое лечение больных с НМК при опухолях головного мозга
Ишемия отдельных областей мозга при опухолях головного мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и развивающимся, вследствие этого, отеком различной степени выраженности в перифокальной зоне опухоли. Кроме того, в формировании перифокального отека мозга немаловажную роль играет синдром сосудистого обкрадывания в результате обильной васкуляризации опухоли из крупных церебральных артерий. Известно, что при опухолях мозга, микроэмболиях и окклюзиюрущих изменениях сосудов головного мозга наиболее часто развивается вазогенный отек. Большие опухоли или опухоли с обширным перифокальным отеком неизбежно приводят к повышению внутричерепного давления, что проявляется нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики, угнетением сознания (сонливость, кома), расширением зрачка на стороне поражения (анизокория). Тем не менее, даже небольшие опухоли, могут нарушать ликвороциркуляцию, вызывать ранние признаки повышения внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ведет к вторичной ишемии, дислокации срединных структур и вклинению.
Вокруг внутримозговых опухолей, как правило, формируется зона перифокального отека той или иной степени выраженности. Степень выраженности отека зависит от многих составляющих: степени сдавления патологической тканью окружающих участков, типа роста опухоли и её васкуляризации, индивидуальной реакции организма на объемный процесс.
На дооперационных МРТ и/или КТ-граммах отек возможно дифференцировать как окаймляющую зону пониженной плотности. Исключения составляют случаи, когда опухолевое образование плохо накапливает контрастное вещество (в связи с низкой степенью васкуляризации).
Показания и противопоказания к хирургическому лечению при опухолях головного мозга с НМК Показания к экстренному хирургическому лечению
Как известно, чем больше времени прошло после стволово-дислокационных расстройств, тем меньше шансов на хороший исход, поэтому временной фактор играет большую роль при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Конечно, определение показаний к экстренной хирургии связано не только со временем. Немаловажным является возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализации процесса и распространенность поражения структур мозга.
К показаниям проведения экстренной нейрохирургической операции при опухолях головного мозга с НМК, относятся: — кровоизлияние в опухоль, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; — вторичные ишемические расстройства, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; — окклюзионная гидроцефалия на фоне опухолевого образования головного мозга; — сочетание вышеизложенных показаний. Противопоказания к экстренному хирургическому лечению Абсолютные противопоказания:
Атоническая кома 3, балла по ШКГ (фиксированный двухсторонний мидриаз) нестабильная гемодинамика Относительные противопоказания: Пожилой возраст и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
Повторные вмешательства по поводу низкодифференцированных злокачественных опухолей/после лучевой и полихимиотерапии.
При относительных показаниях вопрос об операции решается индивидуально, с учетом всех факторов. Вопрос до конца не разъяснен и общепринятого алгоритма ведения таких пациентов нет. Учитывались следующие критерии: возраст больного; наличие сопутствующих заболеваний; состояние больного; локализация и распространенность процесса; биологические свойства опухоли (наличие кисты, степени геморрагии); время с момента декомпенсации состояния; возможность проведения экстренного высокотехнологического вмешательства. Определение показаний основывается не столько на данных KT головного мозга, сколько на прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Экстренные действия еще более обоснованы при быстром усугублении угнетении сознания, появлении зрачковых расстройств и неэффективности противоотечной терапии.
В хирургическом лечении опухолей головного мозга с НМК использовалось множество доступов с учетом локализации опухолевого процесса, уровеня расстройств и характера кровоизлияния. Возможно два варианта хирургического вмешательства. Первый - паллиативное вмешательство, чаще всего, как правило, применяющееся при опухолях субтенториальной локализации, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы.
Второй вариант — это радикальная хирургия, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией. Обычно при субтенториальной локализации процесса объём оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии позвонка С1 и удалении опухоли. При супратенториальной локализации опухоли выполняется адекватная наружная и внутренняя декомпрессия (краниэктомия с пластикой ТМО, удаление опухоли и кровоизлияния).
