Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные тенденции клинической эпидемиологии первичных опухолей головного мозга в россии и за рубежом (обзор литературы
ГЛАВА 2. База, методика и организация исследования
2.1.Структура исследования 22
2.2. Краткая климато-экологическая характеристика Ханты-Мансийского автономного округа – Юшры 23
2.3. Краткая характеристика нейрохирургической службы округа 28
ГЛАВА 3. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в югре
ГЛАВА 4. Клинико-статистическая характеристика первичных опухолей головного мозга
4.1 Клинико-статистическая характеристика пациентов с первичными опухолями головного мозга на догоспитальном этапе 40
4.2. Клинико-статистическая характеристика больных при поступ-лении на стационарное лечение 45
4.3. Особенности хирургического лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономно округе – Югры
4.4. Промежуточные результаты нейрохирургического лечения больных с первичными опухолями головного мозга в округе 89
4.5. Лучевая терапия пациентов с первичными опухолями головного мозга 97
4.6. Радиохирургическое лечение больных с первичными опухолями головного мозга в Югре 98
4.7. Химиотерапевтическое лечение пациентов с первичными 101 опухолями головного мозга
4.8. Отдаленные результаты комбинированного лечения первичнчх опухолей головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе -Югре 103
ГЛАВА 5. Анализ качества оказания специализированной помощи при первичных опухолях головного мозга населению ханты-мансийского
5.1. Анализ деятельности лечебно-профилактического управления округа на догоспитальном этапе 111
5.2. Анализ нейрохирургического лечеиия нейрохирургический больных с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе 116
Заключение 118
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Краткая климато-экологическая характеристика Ханты-Мансийского автономного округа – Юшры
- Краткая характеристика нейрохирургической службы округа
- Клинико-статистическая характеристика больных при поступ-лении на стационарное лечение
- Анализ нейрохирургического лечеиия нейрохирургический больных с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из социально значимых для нашей страны, является проблема оказания медицинской помощи больным с опухолями головного мозга. Эта нозологическая группа заболеваний, не являясь столь распространённой, как многие другие неопластические процессы в человеческом организме, часто приводит к выраженному снижению качества жизни нейроонкологических пациентов, нередко инвалидизации контингента больных и к летальному исходу (Улитин, А.Ю. 1997; Лосев, Ю.А. 2003; Можейко, Р.А. 2004; Barker, F.G. 1998).
За последние годы поступательное развитие научно-технического прогресса затронуло все сферы нашего государства, в том числе и нейрохирургию. Повсеместное использование на уровне региональных центров современных методов нейровизуализации расширило потенциал более ранней и точной диагностики первичных опухолей головного мозга. Использование во время хирургических вмешательств электроинстументария позволяет ускорить процесс доступа и выполнить более бережное проникновение к объекту вмешательства. Нейрофизиологический мониторинг и нейронавигация обеспечивают выбор наиболее щадящего пути достижения мишени хирургического воздействия и манипуляций на нём. Применение микроскопической и эндоскопической техники, интраоперационной биомикроскопии позволяют визуализировать объекты вмешательства. Использование ультразвуковой кавитации, лазерного излучения, плазменных потоков, а также микроинстументария дают возможность качественно, минимизируя кровопотерю, провести эрадикацию церебрального неопластического процесса. Использование аппаратов рециркуляции и нового поколения кровезамещающих сред уменьшить интраоперационные гемотрансфузионные осложнения. Применение современных композитных биоинертных материалов позволяет более надёжно восстанавливать целостность тканей на этапе закрытия операционной раны. Внедрение в практику аппаратуры нового поколение для проведения лучевой терапии и радиохирургии расширяет границы оказания нейроонкологической помощи в труднодоступных областях головного мозга при радиочувствительных новообразованиях ЦНС. Использование современных химиотерапевтических препаратов позволяет проводить профилактику рецидивирования церебральных опухолей у части пациентов, получивших данный вид леченого пособия, а у другой части данного контингента на более длительный временной промежуток продлевать надлежащее качество жизни (Чудакова, И.В. 2007). Поддержание высокого уровня стандартов оказания нейроонкологической помощи требует значительных капиталовложений и более эффективного использования средств из различных источников финансирования здравоохранения. Для этого необходимо проведение исследовательских работ, поскольку в каждом из субъектов нашего государства есть свои особенности численности, структуры населения по расовому и этническому характеру (Шебзухова, Л.М. 1995) и трудовой занятости (Алексеев, А.Г. 2006), а также определённые экологические и климато-географические характеристики среды обитания.
С целью надлежащего анализа уровня и качества оказания нейроонкологической помощи необходимо выяснить уровень заболеваемости, распространённости и смертности при первичных опухолей головного мозга (ПОГМ), выявить наличие количественных и качественных изменений этих показателей. Полученные данные имеют научно-практическое значение для разработки обоснованных, экономически выверенных региональных моделей оказания нейроонкологической помощи, на основании которых возможно провести формирование общегосударственной программы с долгосрочными перспективами.
Цель работы
Оценить уровень качества оказания нейрохирургической помощи пациентам с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре и выработать практические рекомендации по улучшению результатов лечения жителей региона с данной патологией.
Задачи исследования
1. Выявить, среди жителей округа, наиболее неблагоприятные для нейрохирургического лечения первичные церебральные новообразования по топографии и гистологической принадлежности.
2. Дать оценку качества выполнения оперативных вмешательств по поводу первичных опухолей головного мозга на основании исследования: интраоперационной кровопотери, послеоперационных осложнений и проведенных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде.
3. Оценить промежуточные результаты хирургического лечения больных с первичными церебральными новообразованиями при выписке из стационара по степени редуцирования очаговой неврологической симптоматики и функциональному статусу.
4. Отследить отдалённые результаты комбинированного лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга на основании наличия повторных операций по поводу рецидива новообразования, определения длительности безрецидивного периода 1 и 3-х летней выживаемости.
5. Дать оценку эффективности использования современного оборудования в лечебно-профилактических учреждениях округа, оказывающих специализированную помощь, в улучшении исходов лечения первичных церебральных новообразований.
Научная новизна
1. На основании проведенных изысканий в Ханты-Мансийском автономном округе определены наиболее неблагоприятные для нейрохирургического лечения первичные опухоли головного мозга, в зависимости от гистологической принадлежности и локализации.
2. Выявлены недостатки в проведении хирургического лечения по поводу первичных церебральных новообразований и на основании научного подхода разработаны рекомендации по их профилактики.
3. Проведен анализ, применения новых методов лечения первичных опухолей головного мозга и дана оценка полученным результатам.
Практическая значимость
Установлена статистически достоверная закономерность увеличения распространённости первичных опухолей головного мозга в экологически неблагополучных районах и территориях Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) - Югры. Это требует разработки комплекса мероприятий по изменению экологической обстановки в городах: Югорске, Урае, Нижневартовске. Выявленные особенности распространения первичных опухолей головного мозга среди пациентов в возрасте 50-60 лет дают основание к проведению дополнительных разъяснительных мероприятий среди населения данной возрастной категории с целью формирования онкологической настороженности, а также для более раннего проведения нейровизуализации.
Разработанный нейроонкологический регистр позволяет грамотно формировать потоки пациентов, заболевших первичными опухолями головного мозга, в зависимости от предполагаемой гистологической структуры и локализации новообразования с целью их направления для специализированного лечения. Отслеживать в масштабе региона возникновения рецидивирования опухолей головного мозга, а также выживаемость прооперированных нейроонкобольных, влиять на различных этапах оказания медицинской помощи на социальную адаптацию пациентов с первичными неопластическими процессами, исходя из реалий текущего состояния больного.
Выявленные закономерности заболеваемости и распространенности первичными опухолями головного мозга дают возможность проводить модернизацию оказания нейроонкологической помощи населению ХМАО-Югры.
Положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости ПОГМ в ХМАО-Югре 5,18 на 100 000 населения. Увеличение заболеваемости в округе связано с активным недропользованием: выбросом воздух радионуклидов, сероуглерода, бензапирена, возрастанием интенсивности электромагнитного излучения.
Одногодичная выживаемость больных с астроцитарными опухолями составила 62,7%, 3-х-годичная -32,8%; с олигодендроглиомами - одногодичная 100%, 3-х-годичная - 80%; с эмбриональных новообразованиями одногодичная - 85,2%, 3-х-годичная - 3,7%; оболочечно-сосудистыми одногодичная - 89,7%, 3-х-годичная - 75,6%; невриномами VIII нерва одногодичная 100%, 3 годичная - 30%; аденомами гипофиза одногодичная -100%, 3-х-годичная - 15%.
На исходы оперативного лечения больных в Югре повлиял размер и локализация опухоли: супратенториальная полушарная, субтенториальная срединная и субтенториальная полушарная; гистологическая принадлежность первичных опухолей головного мозга: астроцитарные новооразования различной степени злокачественности и эпендимарные; степень хирургической агрессии и навыки нейрохирурга; грамотное использование современного оборудования, инструментария и материалов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр неврологии и онкологии Ханты-Мансийской медицинской академии и медицинского факультета Сургутского университета, в практику работы нейрохирургических отделений ЛПУ округа.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них, журнальных статей в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ – 2. В публикациях отражены основные эпидемиологические аспекты, уточнены факторы риска, клинические особенности первичных опухолей головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре, освещены результаты лечения и представлены возможности нейроонкологического регистра, пути и направления совершенствования нейрохирургической помощи данной категории пациентов.
Материалы диссертации доложены: на заседании научного Общества неврологов, нейрохирургов Ханты-Мансийского автономного округа (2014); на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 27.06.14.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 177страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который содержит 77 отечественных и 97 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 16 рисунками.
Краткая климато-экологическая характеристика Ханты-Мансийского автономного округа – Юшры
Климат округа умеренный континентальный, характеризующийся быстрой сменой погодных условий, особенно осенью и весной, а также в течение суток. На формирование климата существенное влияние оказывает защищённость территории с запада Уральским хребтом, а также открытость с севера, способствующая беспрепятственному проникновению холодных арктических масс. Немаловажную роль играет равнинный характер местности с большим количеством рек, озёр и болот. Зима суровая и продолжительная с устойчивым снежным покровом, лето короткое и сравнительно тёплое. Для переходных сезонов (весна, осень) характерны поздние весенние и ранние осенние заморозки. Средняя температура января по округу колеблется в пределах 18-24C. Наиболее низкие температуры воздуха (до -60 - -62C) были зарегистрированы в долине реки Вах в Нижневартовском районе. Продолжительность периода с отрицательной температурой воздуха может достигать 7 месяцев - с октября по апрель; с устойчивым снежным покровом 180-200 дней - с конца октября до начала мая. До средины июня нередки заморозки. Самый тёплый месяц июль характеризуется средними температурами от 15,0 C (на северо-западе) до 18,4C (на юго-востоке). Абсолютный максимум достигает 36C. Годовая продолжительность солнечного сияния по округу составляет 1600-1900 часов, в Ханты-Мансийске - 1765 часов.
Экологическая ситуация в округе Атмосферный воздух
В автономном округе основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются: факельные хозяйства предприятий нефтедобычи, котельные и технологические печи, резервуары ГСМ, аварии на нефтепромыслах и магистральных нефтегазопроводах. Наибольшее количество выбросов загрязняющих веществ наблюдается на территории Нижневартовского района (2009-864,5 тыс.т, или 39,3% от общего объёма), в Сургутском районе (2009г.-470,4тыс.т, или 21,4%) в Ханты-Мансийском районе (2009 г. - 207,1тыс.т, или 9,4%).
Загрязнение атмосферного воздуха в городах Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в основном характеризуется повышенными значениями концентраций формальдегида, фенола и бензапирена.
Согласно статистической отчетности объемы выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников на протяжении последних 3 лет имеют тенденцию к снижению. Так, с 2008 г. объем выбросов с 2,3 млн. т уменьшился к 2010 г. до 2,1 млн. т. Проведенные в 2002-2006 гг. исследования объёмной активности долгоживущих бета-активных частиц в атмосферном воздухе населённых пунктов ХМАО - Югры констатировали, что при суммарной запылённости атмосферного воздуха в пределах 0,05 -0,15 мг/м удельная бета-активность пыли составила около 10000 Бе/кг. По мнению специалистов Федерального радиологического центра при Санкт-Петербургском НИИ им. Рамзаева, причиной столь высокой активности долгоживущих природных радионуклидов в атмосферном воздухе может быть только вынос их больших количеств при добыче углеводородного сырья, вследствие высокой плотности нефтедобывающих и нефтеперерабатывающих предприятий на территории Югры.
Поэтому не исключено, что в дальнейшем показатель объёмной активности долгоживущих бета-активных радионуклидов в атмосферном воздухе может рассматриваться, как интегральный фактор благополучия экологической обстановки на территории Ханты-Мансийского автономного округа. Вода
Территория округа имеет мощный водно-ресурсный потенциал. Общее число рек в автономном округе - около 30 тысяч. Согласно отчету сброс сточных вод осуществляется 75 предприятиями через 116 выпусков (37 нормативно очищенных и 79 недостаточно очищенных). 8 предприятий осуществляют сброс без очистки. На 01.01.2011г. зарегистрировано 117 очистных сооружений на 9 проводится только механическая очистка и 108 -биологическая очистка.
Почти на всех обследуемых водотоках отмечается стабильно высокое содержание марганца - до 10 предельно допустимых концентраций, железа -до 23, меди - до 15, а так же разовые превышения до 3 по химическому потреблению кислорода и по нитритам. Обращает на себя внимание значительное увеличение токсичности вод. Почва
К факторам, определяющим загрязнение почв, относятся аварии на трубопроводах нефтепромыслах, захламление отходами производства и потребления. На 1 января 2011 года на территории округа по сведениям нефтегазодобывающих предприятий загрязненными нефтью и нефтепродуктами числятся 5606,0 га земель.
В настоящее время на территории автономного округа эксплуатируется 106 объектов размещения отходов, из них 59 полигонов и 47 санкционированных свалок.
Анализ образования отходов по основным классификационным группам показывает, что 21% от числа образованных отходов относятся к коммунальным отходам, 79% отходов - к производственным.
Почвы автономного округа в связи с заболоченностью таежных ландшафтов (почвы торфяного ряда) отличаются значительным содержанием органического вещества, которое составляет 8,8-13,9% (в отдельных случаях - 97%). Это определяет повышенную сорбционность и способность к аккумуляции тяжелых металлов (железа, марганца, никеля и цинка). Фоновые значения этих металлов близки или более предельно допустимых концентраций. Большинство загрязняющих веществ определяемых в почвах находятся в пределах установленных нормативов.
Краткая характеристика нейрохирургической службы округа
По итогам проведенных изысканий на территории ХМАО - Югры за исследуемый временной промежуток с 2001 по 2013 годы выявлено 1008 жителей округа больных ПОГМ, из них детей в возрасте до 14 лет - 86, взрослых - 922. 725 нейроонкобольных проходили обследование и лечение. Кроме того, был проведен анализ 83.988 свидетельств о смерти, выданных за исследуемый период и 22109 протоколов вскрытия, среди которых выявлено 283 умерших от ПОГМ.
По материалам проведенного исследования по состоянию на 1.01.2001 на диспансерном учёте в лечебно-профилактичеких учреждениях ХМАО -Югры находилось 29 нейроонкобольных с первичными опухолями головного мозга. В 2001 году во всех ЛПУ ХМАО - Югры были выявлены 44 новых случая заболевания первичными церебральными новообразованиями, из них 31 мужчина и 13 женщин. Констатировано 24 летальных исхода от ПОГМ, обнаруженных при аутопсии, кроме того, 12 пациентов скончались с верифицированным диагнозом первичной опухоли головного мозга. В 2002 году было выявлено 54 новых случаев заболеваний ПОГМ: 26 - у мужчин и 28 - у женщин; на 21 вскрытии констатированы церебральные неоплазмы, от ПОГМ умер 21 человек. В 2003 г. у 44 пациентов обнаружены ПОГМ: 28 у мужчин и 16 у женщин; у 22 умерших оказались первичные новообразования головного мозга, от первичных новообразоаний головного мозга скончалось 18 человек.
В 2004 г. первичный неопластический процесс был диагностирован в 53 случаях: у 26 мужчин и у 27 женщин опухоли мозга. На 26 вскрытиях выставлен диагноз новообразования головного мозга, от ПОГМ умерло 27 человек. В 2005 г. у 50 человек ПОГМ выявлена с первичными новообразования мозга: 27 у мужчин и 23 у женщин. На 23 вскрытиях обнаружены первичные церебральные неоплазии, от первичной опухоли головного мозга скончалось 20 нейроонкобольных. В 2006 г. у 34 мужчин и 22 женщин диагностированы первичные опухоли мозга. На 27 аутопсиях поставлен диагноз первичного церебрального неопластического процесса, умерло 20 нейроонкологических пациентов с локализацией очага в головном мозге. В 2007 г. выявлено 18 опухолей головного мозга у мужчин и 26 у женщин. На 22 вскрытиях обнаружены церебральные новообразования, от ПОГМ скончалось 29 человек. В 2008 диагностировали первичные опухолевые процессы у 37 мужчин и 28 у женщин. Среди умерших у 17 выявлено первичное церебральное новообразование на аутопсии. В этот год умерло 22 нейроонкобольных. В 2009 было констатировано 33 случая ПОГМ у мужчин и 35 - у женщин. Умерло от первичных новообразований 26 больных, находящихся под наблюдением, а у 12 человек новообразование мозга констатировано только на вскрытии. В 2010г. выявлено 40 ПОГМ у мужского населения Югры и 23 у женского. У 17 человек из общего числа умерших диагноз новообразования головного мозга поставлен на вскрытии, у 33 была верифицирована ПОГМ. В 2011г. диагностировано 29 ПОГМ у мужчин и 23 у женщин, среди умерших у 24 диагноз был выставлен только на аутопсии, у 23 человека умерли от первичной церебральной опухоли. В 2012 г. было выявлено 25 церебральных новообразований у мужского населения округа и 24 - у женского, среди общего числа умерших у 22 отмечен церебральный неопластический процесс, от ПОГМ скончалось 34 пациента. В 2013 г. было отмечено 36 церебральных новообразований у мужчин и 48 у женщин, на 26 аутопсиях констатирована опухоль мозга, 28 умерло от ПОГМ.
Среднегодовая заболеваемость ПОГМ за период с 2001 по 2013 гг. в ХМАО - Югре составила 3,73 на 100 тысяч населения. Среднегодовая распространённость первичных неопластических процессов головного мозга составляет 5,18 на 100 тысяч населения. Среднегодовая смертность от первичных церебральных новообразованиями составила 3,07 на 100 тысяч населения.
При исследовании заболеваемости первичными неоплазмами головного мозга по городам и территориям ХМАО - Югры установлено выраженное доминирование исследуемой патологии в городах: Югорске -6,37 на 100 тысяч населения, Ханты-Мансийске - 5,44; Урае - 5,06; Мегионе - 4,86 в Нижневартовском районе - 4,02 и в г. Нижневартовске - 3,94 на 100 000.
Среди мужского контингента за исследуемый период под наблюдением в ЛПУ округа находилось 388 (53,52±4.99%) (p 0,05) пациентов - от общего числабольных: 358 (92,27±3,2%) (p 0,05) взрослых мужчин и 30 (7,73±2,67%) (p 0,05) мальчиков. В период с 2001 по 2013 гг. выявлено 148 (52,3±4,99%) (p 0,05) пациентов мужского пола, умерших от ПОГМ т. е. от общего количества. Среди них было: 137 (92,57±2,62% ) (p 0,05) взрослых мужчин и 11 (7,43±2,62%) (p 0,05) мальчиков. 337 (46,48±4,99%) (p 0,05) представительниц женского пола в период с 2001 по 2013гг. наблюдались у специалистов округа по поводу опухолей мозга от общего числа, находившихся на курации. Из них 303 (89,91±3,01%) (p 0,05) женщины и 34 (10,09±3,01%) (p 0,05) девочки. За исследуемый период умерло 135 (47,7±4,99% (p 0,05) женщин от общего числа. Взрослых женщин было 124 -91,85±2,74% (p 0,05)и 11 девочек-8,15±2,74% (p 0,05).
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что среди детей пик заболеваемости ПОГМ приходится на первые 4 года жизни с преобладанием у девочек на 20±4% (p 0,05), а также отмечается рост исследуемой нозологии в подростковом возрасте с преобладанием более чем на половину у мальчиков.
Клинико-статистическая характеристика больных при поступ-лении на стационарное лечение
При анализе зависимости степени тяжести общего состояния нейроонкобольных от размеров опухоли установлены следующие закономерности: при размерах ПОГМ до Зсм общее состояние пациентов, поступивших на оперативное лечение, расценивалось как удовлетворительное у 99,56±0,66% (р 0,05) и средней степени тяжести -0,44±0,66% (р 0,05). При размерах первичного неопластического процесса от 3 до 6 см общее состояние было удовлетворительным у 93,29±3,1% (р 0,05) нейроонкобольных, у 3,36±1,8% (р 0,05) - состояние средней степени тяжести, 2,01±1,4% (р 0,05) - тяжёлое и у 1,34±1,15% (р 0,05) -крайне тяжёлое. При размерах церебрального новообразования свыше 6 см пациенты поступали в удовлетворительном состоянии - 4,17±4,98% (р 0,05), в состоянии средней степени тяжести -20,83±4,06% (р 0,05) и по 12,5±3,31% (р 0,05) - в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии.
Итоги изучения зависимости общего состояния от расположения церебрального неопластического процесса следующие: общее состояние, расценивалось как удовлетворительное у 95,65±2,04% (р 0,05) госпитализированных нейроонкобольных с локализацией первичного новообразования мозга в области турецкого седла, а у 4,35±2,04% (р 0,05) оно было среденей степени тяжести. При срединном супратенториальном расположении ПОГМ 100% больные были приняты на курацию в удовлетворительном состоянии. Среди нейроонкобольных, поступивших с расположением новообразования супратенториально полушарно, были приняты на хирургическое лечение в удовлетворительном состоянии 96,58±1,82% (p 0,05). 1,02±1% (p 0,05) пациентов поступили в нейрохирургические отделения в состоянии средней степени тяжести и по 1,71±1,3% (p 0,05) - в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. У пациентов со стволовым расположением первичного церебрального образования и в мосто-мозжечковом углу 100% поступили для хирургического лечения в удовлетворительном состоянии. Среди больных с ПОГМ, госпитализированных в нейрохирургическое отделение сети ЛПУ ХМАО для специализированного лечения со срединным субтенториальным расположением, только 50±5% (р 0,05) поступили в удовлетворительном состоянии. 41,67±2,76% (p 0,05) нейроонкопациентов поступило на курацию в состоянии средней степени тяжести и 8,33±2,76% (p 0,05) были доставлены для хирургического лечения в профильном стационаре в тяжёлом состоянии. В популяции пациентов, принятых для нейрохирургического лечения с полушарной субтенториальной локализацией ПОГМ, в удовлетворительном состоянии поступило 93,55±2,46% (p 0,05). В состоянии средней степени тяжести взято на курацию 6,45±2,46% (p 0,05).
Исследование зависимости общего состояния от гистологии первичного церебрального процесса при поступлении в нейрохирургические отделения пациентов с ПОГМ для специализированного лечения привело к констатации следующих фактов. Среди пациентов с астроцитарными новобразованиями различной степени злокачественности 92,61±2,62%(p 0,05) поступали на хирургическое лечение в удовлетворительном состоянии. 1,7±1,29% (p 0,05) госпитализированы в нейрохирургическую клинику в состоянии средней степени тяжести. По 2,84±1,66% (p 0,05) доставлены в нейрохиургические стационары в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. 70,37±4,57% (р 0,05) пациентов с эмбриональными опухолями поступили в стационар в удовлетворительном состоянии, 25,93±4,38% (р 0,05) - среденей степени тяжести и 3,7±1,89% (р 0,05) - в тяжёлом. Среди пациентов с аденомами гипофиза в удовлетворительном состоянии поступило 95±2,18% (р 0,05) и 5±2,18% - в состоянии средней степни тяжести. 100% все пациенты с олигодендроглиомами, эпендимарными и хориоидальными новообразованиями, невриномами, оболочечно-сосудистыми новообразованиями и лимфомами головного мозга поступили в стационар на хирургическое лечение в удовлетворительном состоянии.
Анализ полученных результатов, частоты встречаемости признаков проявления первичных ОГМ установил следующие особенности. В зависимости от возраста в детской группе до 18 лет у заболевших ПОГМ при поступлении для оперативного лечения преобладали общемозговые симптомы 60,98±4,41% (р 0,05). Среди пациентов с первичными неопластическими церебральными процессами в возрастной категории от 19 до 29 лет превалирует сочетание ОМС и очаговой симптоматики 47,62±4,99% (р 0,05).
Анализ нейрохирургического лечеиия нейрохирургический больных с первичными опухолями головного мозга в Ханты-Мансийском автономном округе
Наибольшие затруднения в диагностировании ПОГМ у врачей округа вызывали хориоидальные новообразования - 33,33±4,71% (р 0,05). Менее затруднительны для правильной постановки первичного диагноза убыванию были акустические невриномы, олигодендроглиальные, эпендимарные, астроцитарные, олигоастроцитарные новообразования, опухоли турецкого седла, нейрональные, эмбриональные неоплазии. Наименее затруднительными для диагностики оказались менингеальные новообразования -12,68±3,33% (р 0,05).
Среди пациентов с поздней постановкой окончательного диагноза наиболее часто встречались нейроонкобольные с другими оболочечныхми, мезенхиальных и герминогенных неоплазмами и пинеобластомой со 100% запозданием в диагностике, олигодендроглиомами - 55,56±4,97% (р 0,05). Реже запаздывала постановка правильного окончательного диагноза при опухолях турецкого седла, лимфомах, эмбриональных, астроцитарных, хориоидальных новообразованиях, невриномах VIII пары ЧМН, эпендимарных, менингеальных, олигоастроцитарных.
Реже всего поздняя постановка окончательного диагноза среди нейроонкобольных в ХМАО была при нейрональных новообразованиях -14,29±3,5% (р 0,05).
В зависимости от количества выявленных недостатков при курации нейроонкологических пациентов в сети медучреждений Ханты- Мансийского округа наименьшее количество замечаний возникло при курации больных с олигодендроглиомами - 5,56±2,29% (р 0,05). Увеличение количества замечаний шло в таком порядке опухоли турецкого седла, хориоидальные, эпендимарные новообразования, нейрональные, астроцитарные, эмбриональные, невриномы, олигоастроцитарные, менингеальные - 55,12±4,95% (р 0,05).
Результаты работы нейрохирургов по эрадикации первичных церебральных неопластических процессов необходимо оценивать по общепринятым критериям: объём интраоперационной кровопотери, наличие послеоперационных осложнений и выполнение оперативных вмешательств, направленных на их устранение, степень редуцирования неврологической симтоматики и функциональный статус при выписке из стационара.
Интраоперационное восполнение объёма циркулирующей крови в 382 (95,74±2,02%) (р 0,05) случаях выполнения операций при ПОГМ восполнялось инфузиоонно-трансфузионнным способом, в 4,26±2,02% (р 0,05) - с применением аппарата рециркуляции. С целью уменьшения объёма кровопотери при 6 вмешательствах была использована эндоваскулярная эмболизация питающих опухоль сосудов, что позволило сократить кровопотерю до 210-240 мл.
Но, несмотря на это у 62 прооперированных кровопотеря была свыше 1000мл, что свидетельствует о не всегда надлежащем качестве гемостаза.
По результатам проведенного исследования выяснилось, что послеоперационные осложнения имели место в 82 случаях от общего количества прооперированных. Среди них: 31 (7,77±2,68%) (р 0,05) дислокация вещества головного мозга, по данным КТ, превысившая 5мм. Из них: было проведено хирургическое вмешательство в 10 (2,51±1,56%) (р 0,05) случаях, в остальных 21 (5,26±2,23%) (р 0,05) явления смещения были купированы безоперационным путём. ОНМК по ишемическому типу возникло у 4 (1±1%) (р 0,05) прооперированных по поводу первичного церебрального новообразования. Кровоизлияние в остатки/ложе опухоли было констатировано у 11 (2,76±1,64%) (р 0,05больных), в 3 (0,75±0,86%) (р 0,05) случаях потребовалось хирургическое лечение. Размягчение вещества мозга в послеоперационном периоде по данным нейровизуализации было выявлено у 3 (0,75±0,86%) (р 0,05) пациентов. Нарушение герметичности ликворных простанств было установлено в 15 (3,76±1,9%) (p 0,05) случаях. В 14 (3,51±1,84%) (p 0,05) наблюдениях оперативное лечение не понадобилось, в одном (0,25±0,5%) (p 0,05) случае проведена краниопластика тахокомбом. Бронхо-легочные осложнения возникли в послеоперационном периоде у 12 (3,01±1,71%) (p 0,05)нейроонкобольных. Явления воспаления оболочек мозга и мозгового вещества возникали в послеоперационном периоде у 4 (1±1%) (p 0,05)прооперированных по поводу ПОГМ. Раневые осложнения были констатированы у 2 (0,5±0,71%) (p 0,05) пациентов, что стало поводом для проведения ревизии раны -0,5±0,71% (p 0,05) прооперированных.
По поводу послеоперационных осложнений была выполнена 21 (5,26±2,23%) (p 0,05) операция, проведено два (0,5±0,71%) (p 0,05) вмешательства по поводу раневых осложнений
Вследствие длительного нахождения на аппарате ИВЛ 5 (1,25±1,11%) (р 0,05) пациентам были проведены трахеостомии, 4 (1±1%) (р 0,05) пациентам выполнены декомпрессивные вмешательства. В 10 (2,51±1,56%) (р 0,05). случаях при послеоперационных осложнениях потребовалось выполнение на ликворных путях
Редуцирование очаговой неврологической симптоматики произошло только у 121 (30,33±4,6%) (р 0,05) пациента, прооперированного по поводу первичного неопластического процесса. У 154 (38,6±4,87%) (р 0,05) нейроонкобольных гнёздные симптомы остались на прежнем уровне. Усугубление очаговой неврологической симптоматики произошло у 124 (31,07±4,63%) (р 0,05) больных. Выписались с различной степенью инвалидности 164 (41,1±4,92%) (р 0,05) прооперированных пациента.
