Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о супратенто-риальных глиомах: классификация, клиническое течение, методы диагностики, аспекты хирургического лечения и оценка степени радикальности удаления (обзор литературы)
1.1. Глиомы супратенториальной локализации: общие сведения, классификация, клиника, диагностика и общие принципы лечения больных 12
1.2. Влияние степени радикальности резекции на исход лечения глиом супратенториальной локализации 20
1.3. Возможности современных методов КТ, МРТ, ПЭТ для оценки степени радикальности удаления супратенториальных глиом 24
1.4. Возможности интраоперационной ультразвуковой навигации для контроля полноты глиом супратенториальной локализации 32
1.5. Методы сегментации для определения общего объема опухоли и остаточной части при оценке степени радикальности резекции 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методика обследования пациентов. 44
2.2.1. Оценка неврологического статуса 45
2.2.2. Методы лучевого обследования больных для оценки радикальности удаления супратенториальных глиом 45
2.2.3. Полуавтоматическая сегментация объема опухоли до и в раннем послеоперационном периоде
2.3. Статистическая обработка полученных данных 56
ГЛАВА 3. Синтез алгоритмов дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению супратенториальных глиом с помощью принципов доказательной медицины.
3.1. Определение применяемых методов статистического анализа 57
3.2. Кластерный анализ и нормирование данных 58
3.3. Оценка информативности диагностических методов 63
ГЛАВА 4. Показатели сравнительной оценик степени радикальности удаления супратенториальных глиом
4.1. Визуальная оценка хирургом радикальности резекции опухоли 68
4.2. Интраоперационная ультразвуковая навигация как методика оценки хирургии глиом 71
4.3. МРТ в раннем послеоперационном периоде как метод оценки радикальности удаления супратенториальных глиом 73
4.4. Метод полуавтоматической сегментации МР - изображений опухоли и вычисление ее объема до и в раннем периоде после операции 75
4.5. Оценка информативности применяемых методик с помощью принципов доказательной медицины 77
4.6. Оценка функционального исхода состояния больных в зависимости от влияющих факторов 81
ГЛАВА 5. Результаты сравнительного анализа инфор- 86 мативности методов при оценке радикальности.
5.1. Результаты изучения информативности мнения хирурга в оценке степени радикальности удаления супратенториальных глиом88
5.2. Результаты анализа информативности интраоперационной ультразвуковой навигации в оценке степени радикальности удаления супратенториальных глиом 92
5.3. Результаты изучения МРТ в раннем послеоперационном периоде при оценке степени радикальности удаления супра-тенториальных глиом 101
5.4. Результаты изучения информативности метода полуавто-матической сегментации в оценке степени радикальности удаления супратенториальных глиом 110
5.5. Результаты сравнительной оценки информативности применяемых методов 122
Заключение 124
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 155
- Влияние степени радикальности резекции на исход лечения глиом супратенториальной локализации
- Полуавтоматическая сегментация объема опухоли до и в раннем послеоперационном периоде
- Интраоперационная ультразвуковая навигация как методика оценки хирургии глиом
- Результаты изучения информативности мнения хирурга в оценке степени радикальности удаления супратенториальных глиом
Введение к работе
Актуальность темы
Достижения медицинской науки и научно-технический прогресс за последние годы способствовали появлению, разработке и практическому применению в нейрорентгенологии новых диагностических методов исследования: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии (Дергунова Н.И., 2004; Скворцова Т.Ю., 2004; Труфанов Г.Е., 2007; Мартынов Б. В., 2012; Трофимова Т. Н. с соавт., 2013; Туркин A.M. с соавт., 1990, 1996).
В последние годы в литературе активно обсуждаются преимущества и недостатки различных методов нейровизуализации применительно к оценке радикальности удаления глиом (Качков И.А., 1988; Пронин И.Н., 1998; Голанов А.В., 1999; Терновой С.К. с соавт, 2006; Осиповская А.С., 2009; Шашков К.В., 2010; Berger M.S.,1990, 1995; Sigel B., 1993; Turazzi S. et al., 2000; Matsukado Y. et al., 2004; Claus E.B., 2005; Hirschberg H. et. al., 2005; Martinez R. et al., 2007; Senft C. et al., 2010; Sanai N., 2011).
Согласно мнению подавляющего большинства исследователей, оценка размеров и распространения глиальных опухолей при помощи МРТ более точна, чем при КТ (Кобяков Г.Л. с соавт., 2002; Серков С.В., 2005; Yamada K., et al., 2000; Law M. et al., 2003;). Следует отметить высокую информативность магнитно-резонансной спектроскопии, перфузионной КТ и МРТ, позитронно-эмиссионной томографии с 11С-метионином (Бродская З.Л. с соавт., 2002; Рамешвили Т.Е. с соавт., 2002; Гринберг Д., 2004; Скворцова Т.Ю., 2004; Труфанов Г.Е. с соавт. 2004; Трофимова Т.Н. c соавт., 2013; Floeth F.W. et al., 2002).
Широкое внедрение лучевой диагностики (рентгенологических методик, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) во все сферы медицинской науки и практики определило необходимость правильной интерпретации диагностической эффективности используемых методик с позиции доказательной медицины. (Васильев А.Ю., 2008; Королюк И.П., 2006).
Несмотря на широкий выбор современных технологий нейровизуализации, не существует абсолютного метода, который бы позволил полностью разрешить задачу при определении степени радикальности удаления опухолей глиального ряда. Даже такой высокотехнологичный метод как МРТ не исключает ряд неточностей и артефактов, связанных как с характером оперативного вмешательства, так и с процессами, происходящими в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Объективизация степени радикальности удаления глиом полушарий большого мозга путем совершенствования нейрохирургического диагностического комплекса исследований для прогнозирования исходов лечения данных пациентов.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм до- и послеоперационного обследования больных для комплексной оценки радикальности удаления супратенториальных глиальных опухолей.
-
Провести сравнительный анализ информативности применяемых методов (мнение хирурга, интраоперационная ультразвуковая навигация, магнитно-резонансная томография, метод полуавтоматической сегментации) у пациентов с различной степенью радикальности удаления супратенториальных глиом.
-
Уточнить информативность метода полуавтоматической сегментации в определении степени радикальности удаления глиом большого мозга в сравнении с мнением хирурга, интраоперационной ультразвуковой навигацией, магнитно-резонансной томографией в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить и обобщить влияние степени радикальности и других влияющих факторов на послеоперационный функциональный исход.
Научная новизна
Предложен и реализован новый системный методологический подход, позволяющий объективировать радикальность резекции супратенториальных глиом.
Впервые разработана методика оценки интегрального состояния тяжести пациентов на основе применения комплексных обследований с объективизацией различных критериев. Методика оценки интегрального состояния тяжести пациентов способствует определению степени радикальности удаления глиом и прогнозированию послеоперационного функционального исхода.
Изучена информативность интраоперационной ультразвуковой навигации, ранней послеоперационной магнитно-резонансной томографии, методов полуавтоматической сегментации и оценки хирургом радикальности удаления глиом.
Практическая значимость
Результаты комплексной оценки степени радикальности удаления супратенториальных глиом с учетом показателя интегральной тяжести состояния больных, объективных и субъективных факторов, влияющих на радикальность удаления новообразований, позволяют дифференцированно осуществлять выбор оптимального сочетания методик при обследовании и лечении больных.
Применение полуавтоматической сегментации МР - изображений с вычислением объема опухоли, позволяет получить объективную количественную оценку степени радикальности удаления новообразований, тем самым уменьшает долю субъективных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для объективизации информативности применяемых методик оценки степени радикальности удаления глиом большого мозга, прогнозирования функционального исхода в раннем послеоперационном периоде целесообразно комплексное использование показателя интегральной тяжести состояния пациентов, факторов, влияющих на радикальность удаления во время оперативного вмешательства.
-
Использование полуавтоматического метода сегментации МР - изображений, вычисление объема опухоли достоверно повышает информативность магнитно-резонансной томографии, и тем самым способствует выбору адекватной тактики дальнейшего лечения больного.
-
Применение интраоперационной ультразвуковой навигации в случае использования гемостатических материалов в ложе удаленной опухоли, при неоднородной структуре и глубинной локализации новообразования обеспечивает контроль хирургических манипуляций, и может корректировать действия хирурга.
-
Использование предложенного алгоритма повышает эффективность проведения лечебно-диагностических манипуляций в лечении пациентов с глиомами большого мозга.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2012, 2013); II Российском нейрохирургическом форуме «Нейроонкология» (Екатеринбург, 2013), 630 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (СПб., 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия опухолей головного и спинного мозга» отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова 06 июня 2014 г., Санкт-Петербург.
Внедрение в практику
Результаты исследовательской работы внедрены и используются в научно-практической работе клинических отделений ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства Здравоохранения РФ, научной и практической работе ФГБУ Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, СПб ГУЗ «Городская больница №26».
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена в одном томе и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 165 страницах текста, иллюстрирована 34 рисунками, 19 таблицами. Указатель литературы содержит 173 источников, из них 102 иностранных.
Влияние степени радикальности резекции на исход лечения глиом супратенториальной локализации
Результаты лечения, выживаемость пациентов зависят от множества факторов, таких как: возраст, гистологический тип опухоли, уровень качества жизни в дооперационном периоде по шкале Karnofsky, размеры опухоли, вовлечение в патологический процесс жизненно-важных структур мозга и степень резекции опухоли (Berger M.S. et.al.,1995; Pignatti F. et al, 2002).
За последнее время в результате уменьшения травматичности и одновременно повышения радикальности оперативного вмешательства улучшились результаты хирургического лечения, увеличилась продолжительность и качество жизни пациентов (Nimsky С. et al., 2006).
В доступной нам зарубежной и отечественной литературе имеется единичное описание случая пациента с 26 - летной выживаемостью после удаления глиобластомы в 1958 г. (Bucy P.C., et al. 1985).
Многими исследователями доказано, что выживаемость нейроонкологических пациентов прямо связана с радикальностью операции (Hentschel S.J., et al., 2003; Jeremic В. et al. 2004). Авторы подчеркивают, что стремление к максимальному удалению ткани за пределами границ опухоли может привести к возникновению послеоперационного неврологического дефицита.
Посредством устранения значительного количества опухолевых клеток путем хирургической резекции возможно сокращение частоты рецидивов и повышение сроков выживаемости (Keles E. et al., 2001; Pignatti F., et al., 2002).
Существуют факторы, которые могут негативно влиять на полноту удаления опухоли. Одним из них является сложность в дифференциации опухолевой ткани от окружающей паренхимы мозга при визуальном осмотре. Внутримозговая локализация и глубокий инфильтративный рост опухоли, наличие множества опухолевых клеток с высокой пролиферативной активностью даже на значительном расстоянии от удаленного опухолевого узла. Вовлечение срединных структур мозга, расположение опухоли в области центральных извилин и речевых зон мозга увеличивает риска возникновения интраоперационных осложнений и делает невозможным их радикальное удаление (Бурнин К.С., 2002; Олюшин В.Е., 2005; Балязин-Парфенов И.В., 2011; Birkholz D et al., 2005).
Степень удаления опухоли принято оценивать: тотальное, субтотальное, частичное и биопсия (Nicolato A. et.al., 1995).
По мнению некоторых клиницистов, попытка радикального удаления опухоли должна предприниматься до тех пор, пока не наблюдается риск развития тяжелых неврологических осложнений (Tejas S. et.al., 2012).
Обширная резекция глиальной опухоли без развития выраженного неврологического дефицита возможна в области передних двух третей лобных долей. Вместе с тем при удалении опухоли задней трети лобной доли требуется функциональная маркировка, а также необходима маркировка в передней трети теменных долей. В правой височной доле (у правшей) допускается тотальная резекция опухоли. При удалении опухоли из левой височной доли возникает необходимость в проведении маркировки средней и верхней извилин (De Benedictis A.et.al., 2010; Sanai N. et.al, 2011).
Максимально возможное уменьшение массы опухоли является еще одним положительным следствием хирургической резекции (Vecht C.J. et.al, 1990). Считается, что иссечение 99% опухоли приведет к уменьшению количества опухолевых клеток на два порядка с 109 до 107. Радикальное удаление опухоли повышает эффективность адъювантной терапии (Deng Z. et.al, 2010).
Одномоментное удаление большой массы опухолевых клеток активирует у оставшихся клеточных пулов пролиферативные процессы, что делает их более чувствительными к терапевтическому воздействию, эффект которого максимально выражен для клеток в определенных фазах митотического цикла. Кроме того, радикальное оперативное вмешательство сопровождается выраженным нарушением целостности гематоэнцефалического барьера в перифокальной зоне опухоли, что в значительной мере облегчает проникновение химиотерапевтических агентов к месту их непосредственного воздействия. (Sanai N. et.al.,2008).
При удалении глиом больших полушарии головного мозга нарастание неврологического дефицита отмечено в 8% случаях. Включение в зону поражения функционально значимых зон, вероятность нарастания неврологического дефицита после нейрохирургических вмешательств - еще больше и достигает 30% (Жуков В.Ю., 2010).
Имеется мнение других исследователей о том, что резекция не является вполне эффективным методом лечения по причине инвазивного и выраженного инфильтративного характера злокачественных глиом. Рецидив опухоли, как правило, развивается близко к границе резекции (Steinhoff H. et.al., 1977; Wood R.J. et.al., 1988; Kostron H. et. al., 2006;). Но при этом к очевидным преимуществам резекции глиомы относятся устранение симптомов, вызываемых «масс-эффектом» и нарушением ликворо-циркуляции. Сдавление структур мозга и проводящих путей вносят свой вклад как в общую мозговую симптоматику, так и в очаговый дефицит, проявления которых уменьшаются после хирургической резекции (Maesawa S. et.al., 2009).
По мнению Васильева С.А. (2010), результат хирургического лечения не зависит от размеров опухоли, пола, возраста и состояния пациентов по шкале Karnofsky. Автор подчеркивает, что отсутствует взаимосвязь между результатами удаления глиом с глубиной расположения, выраженности кровоснабжения, перифокального отека, нечеткости контуров опухоли.
По мнению Усатова С.А. (2002), состояние больных с глиобластомами, у которых было выполнено радикальное удаление перифокальной зоны, улучшение состояния происходит намного быстрее, чем у больных со щадящим удалением. Обширная перифокальная зона на фоне значительного повышения внутричерепного давления и клинических признаков дислокации является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, летальность таких больных достигает 93%. Автор считает целесообразным удаление перифокальной зоны при анапластических глиомах.
На основании ретроспективного анализа 253 пациентов с глиомами больших полушарий мозга исследователи пришли к выводу, что радикальное удаление глиальных новообразований способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и должно быть выполнено, когда оно возможно. Частичное удаление глиом связано с большим риском развития послеоперационных осложнений и ухудшения неврологических функций. Послеоперационная летальность не зависит от степени радикальности удаления опухоли, но имеется тенденция к ее снижению при тотальном и субтотальном удалении опухоли (Мартынов Б.В. с соавт., 2008).
Прошло около 20 лет с тех пор, когда вышла монография А.Ю. Савченко «Глиомы головного мозга» (1997). Автор монографии проводил дифференцированный систематизированный подход лечебно-диагностических процедур на основе клинико-лабораторных исследований, методов хирургического лечения и КТ семиотики глиом головного мозга. Особое внимание было уделено диагностике и лечению энцефалопатии и других осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с глиомами головного мозга.
Полуавтоматическая сегментация объема опухоли до и в раннем послеоперационном периоде
На основании полученных МР-изображений в стандартных фронтальной и аксиальной Т2 Pd, Т1-ВИ (до и после внутривенного контрастирования), сагиттальной FLAIR плоскостях и градиентной импульсной последовательности T1-SPGR с внутривенным введением парамагнетика в аксиальной плоскости нами была выполнена сегментация всех срезов МР - изображений периметрическим методом на рабочей станции с помощью программного обеспечения AW Volume Share 5.0 фирмы General Electric США. После сохранения площадей всех срезов полуавтоматическим методом получен общий объем опухоли – (V0 см3). Следующим шагом на основании разработанного нами алгоритма был получен объем остаточной части опухоли – (V1 см3). Для получения объема удаленной части опухоли (V) из общего объема (V1) вычитали объем остаточной опухоли (V2). Соответственно, для получения процента удаленной опухоли воспользовались формулой:
Для получения большей информации на основании ИП T1- SPGR было построено 3D-изображение мозга и патологического образования.
На основании данных клинико-неврологического осмотра, гистологической структуры опухоли, степени функциональной активности пациентов по шкале Karnofsky, результатов лабораторно-инструментальных методов исследований с применением статистического анализа осуществлен расчет интегрального показателя тяжести состояния больных (прилож. 1). С использованием кластеризации, k-средних на основании полученных результатов популяция исследуемых пациентов была разделена на 4 группы в зависимости от интегральной тяжести состояния. Разделение на группы выполнено по мере возрастания величины числового значения в зависимости от утяжеления общего состояния пациента, т.е. наличие или выраженность какого-то показателя указывало на ухудшение общего состояния. В результате группа пациентов, имеющая наиболее высокие значения, была принята «тяжелой», низкие - хорошей. С целью оценки изменения состояния по сравнению с дооперационным периодом нами был рассчитан интегральный показатель для послеоперационного периода с учетом клинико-неврологического, нейроофтальмологического обследова-ния, результатов МРТ, ЭЭГ (прилож. 2). Показатели нормированы по мере возрастания величины числового значения в зависимости от улучшения общего состояния пациента, т.е. наличие или выраженность какого-то показателя указывало на улучшение общего состояния больного в раннем послеоперационном периоде. Оценка радикальности удаления супратенториальных глиом проводилась с применением 4 методик: мнения хирурга, результатов интраоперационной ультразвуковой навигации во время операции, МРТ в течение 24-48 часов после операции и с использованием полуавтоматической сегментации МР-изображений, полученных на стандартных T2, FLAIR импульсных последовательностях, а также T1-3D SPGR с контрастным усилением и/или без нее. При оценке степени радикальности были использованы следующие условные критерия (Macdonald D.R. et al., 1990): тотальное (удаление опухоли больше 95%), субтотальное (удаление опухоли 80-94%), частичное (удаление опухоли 50-79%), биопсия (удаление опухоли менее 50%)
При определении информативности (чувствительность, специфичность, диагностическая значимость, практическая ценность положительного результата) применяемых методов воспользовались результатами оценок радикальности удаления вышеуказанных 4 методик показателем интегральной тяжести после операции больных, с применением в качестве референсного метода МРТ. В экспериментальной части работы референсным методом служил метод полуавтоматической сегментации. Таким образом, при обозначении референсного метода D0, и сравниваемого метода D1, имеем:
- если степень радикальности в D1 равно или больше чем в D0 и состояние улучшилось после операции, то это истинно положительный результат;
- если степень радикальности в D1 равно или больше, чем в D0 и состояние ухудшилось после операции, то это ложноположительный результат;
- если степень радикальности в D1 меньше, чем в D0 и состояние ухудшилось после операции, то это истинно отрицательный результат;
- если степень радикальности в D1 меньше, чем в D0 и состояние улучшилось после операции, то это ложноотрицательный результат. Чувствительность (Se) применяемого метода вычислена по формуле (Васильев А.Ю., 2008)
Статистическая обработка материала включала в себя проверку соответствия закона распределения совокупности значений отдельных показателей состояния нормальному закону при уровне достоверности (допустимой ошибки) крит=0,05 и достоверность охвата имеющимся количеством наблюдений основных свойств изучаемого объекта. Обработка материала осуществлена с применением тестов Хи квадрат Пирсона, Колмогорова, Смирнова, Омега-Мизеса и Сигма-Мизеса путем вычисления односторонней вероятности распределения значения выбранного теста -расч (Степнов М.Н., 1985). Статистическая обработка данных выполнялась с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 21 и пакета статистического анализа Microsoft Excel. Полученные результаты представлены в таблицах и рисунках.
Интраоперационная ультразвуковая навигация как методика оценки хирургии глиом
Как бы ни были высокоинформативны современные методики (КТ, МРТ, интраоперационная ультразвуковая навигация), визуализацию патологического процесса ad oculus принято считать наиболее объективной. Несмотря на такое устоявшееся положение, прямая зрительная визуализация самого процесса удаления новообразований головного мозга и оценка результатов удаления (обзор ложа удалённой опухоли) не всегда могут соответствовать истинному положению вещей. Одна из основных причин – это то, что «искажения» связаны с субъективным фактором. Конечно же, разночтения усиливаются тогда, когда трудно различимы ткань нормального мозга и патологическая ткань. Также трудности визуальной интерпретации возникают в случаях наличия «отрогов» опухоли.
Полноценная и адекватная оценка хирургом ad oculus объёма резецированной глиомы головного мозга весьма затруднительна в силу ряда объективных и субъективных факторов (прилож. 3).
В нашей работе, по мнению хирурга, тотальное удаление выполнялось в 33 (32,3%) случаях. Субтотальное удаление достигнуто в 44 (43,1%) наблюдениях. Частичное удаление было выполнено у 23 (22,5%) пациентов. Удаление опухоли менее 50% объема было выполнено в 2 (1,9%) случаях (табл. 10).
Из вышеприведенных данных, по мнению хирурга, в частности, было выполнено тотальное удаление – в 33 (32,3%) наблюдениях и субтотальное – в 44 (43,1%). Это зарегистрировано в основном при поражении одной доли мозга. Обратную ситуацию можно увидеть при поражении двух и трех долей мозга. Это объясняется тем, что поражение одной доли мозга является относительно благоприятным условием для максимального удаления опухоли и адекватной оценки степени радикальности. В сравниваемых группах радикальность удаления глиом варьировала (табл.11).
Существенной разницы в оценке радикальности при тотальном удалении между сравниваемыми группами не выявлено. Эту разницу можно увидеть при субтотальном и частичном удалении. По мнению хирурга, во второй и третьей группе субтотальное удаление было выполнено в 19 (48,7%) и 9 (56,5%) случаях. Обратное отношение можно увидеть при частичном удалении, так как в третьей и четвертой группе пациентов частичное удаление, по мнению хирурга, было выполнено существенно реже, чем в первой и второй группах больных. В первой группе пациентов между мнением хирурга о радикальности удаления объективными факторами (вовлечение магистральных сосудов в строму опухоли) установлена отрицательная корреляционная связь (0,05; R=-0,42), а с субъективными факторами (очередность, время проведенной операции, опыт и темперамент хирурга) корреляционная связь была положительной ( 0,05; R=0,42). В этой группе не выявлена значимая корреляционная связь между степенью радикальности операции и изменением состояния пациентов в послеоперационном периоде (0,05; R=0,02). Во второй группе пациентов мнение хирурга о степени радикальности коррелировало со следующими факторами: применение ретракторов и интраоперационной ультразвуковой навигации, прорастание опухоли в желудочковую систему, при этом корреляционная связь оказалась слабой (0,05; R=0,27). В третьей группе отмечена слабая положительная корреляционная взаимосвязь со степенью злокачественности опухоли и тяжестью состояния больных, отрицательная -с применением ЭКоГ и интраоперационной ультразвуковой навигации (0,05; R=-0,29). В четвертой группе больных прорастание опухоли в желудочковую систему значительно повлияло на оценку степени радикальности хирургом (0,05; R=0,67).
В общей популяции выявлено, что степень злокачественности глиом имеет слабую положительную связь с применением ЭКоГ, результатом срочной биопсии. Граница опухоли с мозговым веществом имела отрицательную корреляционную связь с мнением хирурга (0,05; R=-0,16). То есть, по мере нарастания степени злокачественности опухоли, хирург стремится удалять максимально, но при этом под влиянием вышеуказанных объективных и субъективных факторов меняет тактику радикальности. Доказано, что уровень тяжести состояния пациентов не влияет на оценку радикальности удаления опухоли хирургом.
Таким образом, мнение хирурга о степени радикальности удаления супратенториальных глиом, в частности, привязано к субъективным заключениям в силу влияния существующих объективных факторов (уровень распределения бластоматозного поражения долей мозга, степень злокачественности опухоли, вовлечение магистральных сосудов в строму опухоли, неоднородность структуры, результат срочной биопсии, граница опухоли с мозговым веществом). Субъективные факторы (темперамент хирурга, время проведения операции) также оказывают влияние на заключение хирурга.
Интраоперационная ультразвуковая навигация в полном объеме во время операции проведена в 89 (87,2%) наблюдениях из 102. В 7 (6,8%) наблюдениях в силу организационных причин интраоперационную ультразвуковую навигацию удалось выполнить только до удаления глиомы. Еще в 6 (5,8%) наблюдениях операция выполнена без применения интраоперационной ультразвуковой навигации. В итоге 13 пациентам (12,7%) оценить радикальность удаления опухоли по интраоперационной ультразвуковой навигации не представилось возможным, и эти больные были исключены из дальнейших обсуждений.
По данным интраоперационной ультразвуковой навигации тотальное удаление глиом было выполнено в 32 (34,7%), субтотальное – в 36 (39,1%), частичное – в 21 (22,8%) наблюдении. Удаление менее 50% опухолевой ткани (биопсия) по интраоперационной ультразвуковой навигации было зарегистрировано в 3 (3,2%) случаях. Степень радикальности удаления по результатам интраоперационной ультразвуковой навигации в сравниваемых группах варьировала (табл.12).
Приведенные данные табл. 12 показывают, что в четвертой группе пациентов по результатам интраоперационной ультразвуковой навигации тотальное удаление было выполнено в большинстве случаев, в отличие от остальных групп - 6 (50%) наблюдений. Субтотальное удаление констатировано, в частности, у пациентов третьей группы -17 (48,5%) пациентов, частичное - у первой в 5 (38,4%) случаях. Установлена корреляционная взаимосвязь между оценкой интраоперационной ультразвуковой навигации с факторами, влияющими на информативность метода: в первой группе пациентов с вовлечением магистральных сосудов в строму опухоли (0,05; R=0,42); во второй - с применением ретракторов, неоднородностью структуры, прорастанием опухоли в желудочковую систему (0,05; R=0,27), в третьей - с гистологической структурой опухоли, применением ЭКоГ, опытом и темпераментом хирурга (0,05; R=0,34), в четвертой - с вовлечением магистральных сосудов (0,05; R=0,5).
Причинами расхождения в оценке радикальности резекции чаще всего являлись: нечеткость контуров опухоли, применение гемостатических материалов, вовлечение магистральных сосудов в строму опухоли, выраженность кровоснабжения, перифокального отека, нечеткие границы и гистологическая характеристика новообразования, наличие включений (некрозы, кровоизлияния, кальцинаты).
Таким образом, под влиянием вышеуказанных объективных и субъективных факторов оценка степени радикальности по интраоперационной ультразвуковой навигации, в частности, затруднительна.
Результаты изучения информативности мнения хирурга в оценке степени радикальности удаления супратенториальных глиом
При анализе информативности оценки хирурга о степени радикальности удаления глиом в сравниваемых группах было выявлено, что существующие объективные и субъективные факторы (гистологическая структура, нечеткость границ новообразования с мозгом, результат срочной биопсии, применение ретракторов, ЭКоГ) в значительной степени вызывали затруднения в оценке степени удаления, корреляция была значимой (0,05; R=0,6). Например, чем выше степень злокачественности опухоли, тем сам хирург старался удалять максимально больше в силу функциональной и анатомической дозволенности. Было доказано, что степень интегральной тяжесть состояния пациентов тоже влияла на оценку радикальности хирурга таким образом, что при хорошем состоянии больных и низкой степени злокачественности хирург старался удалять меньше. В качества примера приводим клиническое наблюдение №1.
Больной Х., 23 года, ИБ № 349-13 с диагнозом олигоастроцитома левой лобно–височной долей, поступил с жалобами на наличие генерализованных эпилептических припадков, частых приступов покалывания и онемения в правых верхних и нижних конечностях. Уровень функциональной активности составлял 70 баллов по Karnofsky. Неврологический статус был представлен пирамидной симптоматикой справа, симптомом Венсана. ЭЭГ: выраженные диффузные изменения, очаговые патологические изменения в левой лобно-теменной и височной области. Устойчивые очаги специфической эпилептической активности в центральных областях с обеих сторон.
На МРТ головного мозга до операции (рис.10) в проекции задних отделов левой лобной доли, островка левой височной доли с распространением в базальные отделы выявлено образование размерами 6,7х4,1х5,11 см, не накапливающее контрастное вещество. В строму опухоли вовлечена левая СМА, перифокальный отек слабо выражен, левый боковой желудочек деформирован. Смещение срединных структур слева направо 7 мм.
На ПЭТ головного мозга с 11С – метионином выявлено отсутствие фиксации РФП в солидной части образования, что свидетельствовало о его доброкачественной природе.
Операция. КПТЧ в левой лобно-височной области, микрохирургическое субтотальное удаление опухоли под контролем интраоперационной ультразвуковой навигации. Был оставлен фрагмент опухоли в проекции сильвиевой щели.
На МРТ головного мозга в течение 24 часов после операции (рис. 11) констатировано частичное удаление опухоли. Мнение хирурга и оценка интраоперационной ультразвуковой навигации не совпали.
Гистологическое заключение - олигоастроцитома с клеточным полиморфизмом. В раннем послеоперационном периоде в неврологическом статусе отмечалось умеренное нарастание неврологического дефицита в виде появления эфферентной моторной афазии с тенденцией к регрессу. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для проведения лучевой и химиотерапии. Уровень функциональной активности при выписке составлял 80 баллов по Karnofsky.
Данный клинический пример показывает, что при опухолевом поражении двух долей мозга выраженность перифокального отека, нечеткие границы новообразования, вовлечение магистральных сосудов в строму опухоли, наличие дислокации структур мозга вызывают определенные трудности в адекватной оценке радикальности резекции хирургом. В результате чего снижается эффективность лечения нейроонкологических больных в силу ошибочного выбора тактики дальнейших лечебно-профилактических процедур.
Таким образом, оценка степени радикальности резекции глиом, по мнению хирурга, в частности, привязана к субъективизму в силу множества негативно влияющих факторов. Доказано, что дифференциальный подход хирурга к интегральной тяжести состояния больных приводит к повышению степени информативности его мнения в качестве адекватной оценки и прогнозирования степени радикальности удаления опухоли, совмещает данные результатов интраоперационной ультразвуковой навигации и МРТ, тем самым минимизирует вероятность субъективных выводов.
На основании ретроспективного анализа информативности применения интраоперационной ультразвуковой навигации нами были получены следующие результаты: в исследуемых четырех группах при интегральной тяжести состоянии 4 степени по результатам интраоперационной ультразвуковой навигации тотальное удаление верифицировано больше, чем у других – 6 (50%). Субтотальное удаление констатировано, в частности, у пациентов третьей – 17 (48,5%), частичное удаление у первой – 5 (38,4%) группы пациентов. Основными причинами такой разницы между сравниваемыми группами являлись следующие факторы: в первой группе пациентов вовлечение магистральных сосудов (0,05; R=0,4). Во второй группе применение ретракторов, неоднородность структуры опухоли, прорастание в желудочковую систему (0,05; R=0,2), в третьей группе гистологическая структура опухоли, применение ЭКоГ, опыт и темперамент хирурга (0,05; R=0,3), в четвертой группе в основном опыт хирурга и вовлечение магистральных сосудов (0,05; R=0,5).
Следует отметить, что тотальное удаление по интраоперационной ультразвуковой навигации было подтверждено мнением хирурга и ранней (в течение 48 часов) послеоперационной МРТ в 22 (23,9%) наблюдениях, субтотальное – в 19 (20,6%), частичное – в 15 (16,3%). В целом у 56 (60,8%) больных из 92 заключение всех 3 методик совпали. В остальных 36 (39,1%) наблюдениях выявлено разногласие по методикам оценки радикальности. Несовпадение между мнением хирурга и интраоперационной ультразвуковой навигации составляло у 13 (36,1%) больных из 36, расхождение в результатах интраоперационной ультразвуковой навигации и МРТ была зарегистрирована в 33 (91,6%) случаях из 36. При этом разные характеристики объема удаления касались в основном субтотальных – 18 (50%) и тотальных -10 (27,7%) резекций.
