Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения опухолей, врастающих в кавернозный синус (обзор литературы) 16
1.1. Хирургия аденом гипофиза на «доэндоскопическом» этапе 16
1.2. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза 23
1.3. Расширенные транссфеноидальные доступы в хирургии кавернозного
синуса 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общие сведения о группах больных 32
2.2. Критерии отбора пациентов 33
2.3. Характеристика группы пациентов с аденомами гипофиза
2.3.1. Распре деление больных с аденомами гипофиза по возрасту и полу 35
2.3.2. Распре деление больных по размеру удаленной аденомы гипофиза 37
2.3.3. Распре деление пациентов по гормональной активности аденом гипофиза 38
2.3.4. Распре деление пациентов по степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса 40
2.3.5. Распре деление пациентов с аденомами гипофиза в зависимости от вида эндокринных нарушений 44
2.3.6. Распре деление больных с аденомами гипофиза в зависимости от неврологического дефицита
2.3.6.1. Зрительные нарушения 45
2.3.6.2. Глазодвигательные нарушения 46
2.3.6.3. Поражение тройничного нерва з
2.4. Характеристика больных с другими новообразованиями 48
2.4.1. Распре деление больных по возрасту, полу и размеру удаленной опухоли 48
2.4.2. Распре деление больных с «неаденомными» опухолями в зависимости от неврологического дефицита 49
2.5. Методы диагностики, исследования и хирургического лечения 51
2.5.1. Клинические методы 51
2.5.2.Лабораторные методы 52
2.5.3.Методы нейровизуализации 52
2.5.3.1.МРТ головного мозга с контрастным усилением 52
2.5.3.2.Рентгенография придаточных пазух носа 53
2.5.3.3. Компьютерная томография головного мозга в послеоперационном периоде 53
2.5.3.4.Болюсная MP-ангиография на основе динамического сканирования (TRICKS) 53
2.5.4.Методы хирургического лечения 55
2.5.5. Интраоперационная допплерография 56
2.5.6. Методы оценки результатов хирургического лечения 59
2.5.6.1.Оценка радикальности удаления опухоли 59
2.5.6.2.Оценка зрительных нарушений 61
2.5.6.3. Оценка выраженности других неврологических синдромов 62
2.5.6.4.Оценка эндокринной симптоматики 63
2.5.7.Методы гистологического исследования 64
2.5.8. Методы топографо-анатомического исследования хиазмально селлярной области, латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов 64
2.5.9. Методы статистического анализа 65
Глава 3. Эндоскопическая анатомия полости носа, околоселлярного пространства, кавернозного синуса 66
3.1.Полость носа 66
3.2. Пазуха клиновидной кости 70
3.3. Турецкое седло 72
3.4. Околоселлярная область 72
3.4.1.Супраселлярная область 72
3.4.2.Латероселлярное пространство (кавернозный синус) 73
ЗАЗ.Ретроселлярное пространство 77
3.5.Заключение 78
Глава 4. Методика различных видов латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа 80
4.1. Общие сведения 80
4.2. Стандартный ЭЭТД - доступ к медиальному отделу кавернозного синуса 80
4.3. Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный-транссфеноидальный доступ 83
4.4. Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крылонебную ямку 86
4.5. Заключение 89
Глава 5. Результаты хирургического лечения 91
5.1.Радикальность удаления опухолей 91
5.1.1.Радикальность удаления аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус 91
5.1.2. Радикальность удаления «неаденомных» опухолей 101
5.1.3. Заключение 103
5.2. Динамика зрительных нарушений 104
5.2.1. Динамика зрительных нарушений после удаления аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус 104
5.2.2.Заключение 107
5.3. Динамика неврологических нарушений 107
5.3.1.Динамика неврологических нарушений при удалении аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус 107
5.3.1.1.Глазодвигательные нарушения 107
5.3.1.2.Поражение ветвей тройничного нерва 112
5.3.1.3.Динамика полушарной и психопатологической симптоматики 112
5.3.2. Динамика неврологической симптоматики при удалении «неаденомных» опухолей 113
5.3.3. Заключение 113
5.4. Динамика эндокринного статуса 114
5.4.1.Результаты лечения гормонально-активных аденом гипофиза 115
5.4.2. Динамика гипопитуитарных нарушений 118
5.4.3.Заключение 119
5.5.Результаты гистологического исследования аденом гипофиза 119
5.6.Результаты использования интраоперационной допплерографии 120 5.7.Результаты исследования степени инвазии аденом гипофиза в полость
кавернозного синуса с помощью MP-ангиографии (TRICKS) 121
5.8.Осложнения хирургического лечения 123
5.8.1.Ликворея и менингит 123
5.8.1.1.Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза 123
5.8.1.2.Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления «неаденомных» опухолей 124
5.8.2.Послеоперационные гематомы 124
5.8.3. Повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии 126
5.8.4.Заключение 127
5.9.Послеоперационная летальность 129 5.10.Катамнез 130
Заключение 135
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза
- Распре деление пациентов по гормональной активности аденом гипофиза
- Методы топографо-анатомического исследования хиазмально селлярной области, латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов
- Радикальность удаления «неаденомных» опухолей
Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза
Термин «расширенный» транссфеноидальный доступ был предложен М. Weiss в 1987 году. С целью осуществления супрадиафрагмального доступа он проводил дополнительную резекцию площадки основной кости, костных выступов ВСА во время транссфеноидальной операции [165].
Клиновидная пазуха является «окном» в переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Стандартный транссфеноидальный доступ можно расширить в разных направлениях: от основания передней черепной ямки до нижних отделов ската - переднезаднее направление; латерально - для доступа к КС и каналу зрительного нерва [39; 41; 57; 77; 124].
Использование расширенных доступов позволило улучшить визуализацию и подход к околоселлярному пространству в сравнении со стандартной микрохирургической транссфеноидальной операцией [12; 62; 65; 96; ПО; 135; 153].
Из расширенных транссфеноидальных доступов возможно удаление не только распространенных АГ, но и краниофарингиом, неврином тройничного нерва, хордом, менингиом бугорка турецкого седла, холестеатом и др. [74; 79; 80; 81; 82; 88; 91; 120; 134; 149]. Классический микрохирургический сублабиальный и трансмаксилосфеноидальный доступы позволяют визуализировать медиальные части обоих КС, не зависимого от того, с какой стороны осуществлен доступ [78].
Микрохирургический трансмаксиллярный доступ предоставляет хороший обзор ипсилатерального КС, хотя манипуляции латеральнее кавернозного сегмента ВСА крайне неудобны из-за глубокой и узкой раны. Поэтому основным недостатком данного доступа является невозможность удалять опухоль, которая располагается латеральнее ВСА - в латеральных отделах синуса [59; 71; 73; 78; 142; 148]. W.T. Couldwell на основе 105 случаев провел сравнение различных микрохирургических доступов для удаления опухолей параселлярной локализации. Латеральный расширенный транссфеноидальный микрохирургический доступ использовался в 30 случаях для удаления АГ, инвазирующих КС. Расширенный доступ представлял собой резекцию костного выступа ВСА. Радикальное удаление опухоли было достигнуто в 60 % случаев. Ликворея наблюдалась в 10 % случаев, повреждение ВСА было в 1 случае. В данной работе автор приходит к выводу, что расширенные транссфеноидальные доступы позволяют удалять опухоли основания черепа без использования тракции мозговых структур и являются методом выбора при резекции опухолей основания черепа, расположенных «по средней линии» и имеющие минимальное латеральное распространение [75].
М. Kitano считает расширенный транссфеноидальный доступ эффективным и безопасным методом для удаления опухолей, инвазирующих КС. В его работе 36 больных были оперированы с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа с подслизистой резекцией задних ячеек решетчатой кости. Радикальное удаление опухоли достигнуто в 72 % случаев. Среди 12 гормонально-активных аденом, нормализация уровня тропных гормонов наступила в 8 случаях (67 %). Повреждение глазодвигательных нервов наблюдалось в 27 % случаев [132; 133].
G. Frank, A. Alfieri, F. Doglietto, Е. Pasquini, P. Cappabianca детально описали эндоскопическую анатомию КС и различные варианты расширенных эндоскопических доступов [41; 43; 62; 95; ПО; 112; 113; 121].
A. Kassam опубликовал несколько случаев клипирования артериальных аневризм, удаления АВМ основания черепа из расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. В своих работах он указывает на важность определения такого анатомического ориентира, как канал видиева нерва, с целью обнаружения ВСА во время осуществления доступа к латеральным отделам кавернозного синуса и меккелевой полости [46; 127; 128; 130].
При латероселлярном распространении аденом гипофиза возможно применение различных эндоскопических доступов: стандартный ЭЭТД, позволяющий визуализировать медиальную часть КС; транссфеноидальный-трансэтмоидальный доступ; доступ через крыло-небную ямку [40; 57; 64; 68; 95; 141; 145; 146; 147; 154].
Е. Doglietto et all., изучая возможности визуализировать латеральные отделы КС (латеральнее ВСА), пришли к выводу, что доступ через крыло-небную ямку обеспечивает наилучший обзор кавернозного синуса [84].
Высокий уровень радикальности, частота нормализации уровня гормонов гипофиза у пациентов с гормонально-активными АГ, а также частота улучшения зрительных функций после транссфеноидальных операции нашли подтверждение в различных публикациях [66; 72; 99; 109; 117; 137; 158].
Tabaee А., проводя обзор англоязычной литературы (9 статей разных авторов и включающих в сумме 821 эндоскопических транссфеноидальных операций), определил, что радикальное удаление аденом гипофиза было достигнуто в 78 % случаев, при этом не уточнялось количество радикальных операций при удалении опухолей из кавернозного синуса. Нормализация уровня гормонов была достигнута в 81 % случаев [157].
По данным П. Л. Калинина эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления АГ и других опухолей околоселлярного пространства по сравнению со стандартными микрохирургическими транссфеноидальными операциями. Тотальное удаление опухолей было достигнуто в 79,5% случаев, но на радикальность удаления статистически достоверно влиял размер и инвазия опухоли в полость КС. В работе, в частности, отмечено, что эндоскопические транссфеноидальные операции способствуют более частой нормализации уровня тропных гормонов гипофиза (73,9%) [14].
В исследовании G. Frank и Е. Pasquini эндоскопическое транссфеноидальное удаление АГ с распространением в КС было выполнено у 65 больных. Тотально было удалено 60 % опухолей, при этом нормализация уровня гиперсекретируемых гормонов гипофиза произошла в 70 % случаев. Однако авторы не дифференцировали зависимость полученных результатов от степени инвазии АГ в полость синуса [96].
S. Ceylan, анализируя результаты хирургического лечения 20 пациентов с АГ, инвазирующие КС, сообщил о радикальном удалении опухоли в 65% случаев, а субтотальное удаление - в 35%. Нормализация гормонов наступила в 13 из 30 больных (43,3%). При этом для удаления использовались различные варианты латеральных расширенных транссфеноидальных доступов (с резекцией ипси-, контрлатеральной средней носовой раковины, эндоскопические эндоназальный трансэтмоидальный-транссфеноидальный доступ) [68]. G. Woodworth описал результаты хирургического лечения 36 больных: частота радикально проведенных операций уменьшается при увеличении степени инвазии опухолью КС (53,8% при Gradel-2 степени инвазии и 8,7% при Grade 3-4). При этом автор делает вывод, что резекция опухоли, которая располагается латеральнее ВСА, повышает риск повреждения черепно-мозговых нервов [161].
В серии из 125 пациентов с гормонально-активными аденом гипофиза V. Esposito и соавт. удалось достичь нормализации уровня гормонов гипофиза в 56% случаев. При этом не проводился анализ частоты нормализации гормонов в зависимости от степени инвазии опухоли в полость КС [92].
Транссфеноидальная хирургия в настоящее время является методом выбора для лечения гормонально-активных аденом гипофиза. Ремиссия после проведенного хирургического лечения достигает 70% . Что же касается современных методов облучения, то преимуществом хирургического лечения перед лучевой терапией и радиохирургией является получение быстрого результата снижения уровня тропных гормонов гипофиза, при условии радикального удаления опухоли. До реализации эффекта от радиохирургии и лучевой терапии могут пройти годы, и в течение этих лет неблагоприятное воздействие гормонов, продуцируемых опухолью, будет продолжаться. Нежелательным осложнением лучевой терапии и радиохирургии является риск развития гипопитуитарных нарушений, которые могут развиваться более чем в 50% случаев [92].
Распре деление пациентов по гормональной активности аденом гипофиза
Размер опухоли определялся по данным МРТ и/или КТ головного мозга, а так же по интраоперационным данным. Использовалась классификация Б.А. Кадашева [11]. Микроаденомы - эндоселлярные опухоли при нормальном размере турецкого седла. Эти АГ располагаются в пределах неизмененного турецкого седла, поэтому пациентов с микроаденомами в нашем исследовании не было. Небольшие АГ не превышали 25 мм (16 - 25 мм). При среднем размере наибольший диаметр опухоли составлял не более 35 мм (26 - 35 мм). К большим опухолям относились АГ размером от 36 до 59 мм, к гигантским - более 60 мм. В исследуемой группе больных небольших опухолей было 21 (21,6%), средних АГ - 44 (45,4%), больших - 17 (17,5%) и гигантских опухолей - 15 (15,5%).
Сравнивая распределение пациентов по размеру опухоли в исследуемой группе с группой больных, которым было выполнено микрохирургическое удаление, мы видим увеличение числа пациентов с гигантскими аденомами гипофиза, которые оперируются в настоящее время эндоскопически (рисунок 5). Это свидетельствует о том, что использование эндоскопической техники позволяет удалять более «сложные» опухоли.
У пациентов, как в исследуемой группе, так и контрольной группе, гормональная активность опухолей определялись при помощи радиоимунных методов выявления тропных гормонов гипофиза, а также на основании клинической симптоматики.
По гормональной активности аденомы гипофиза разделялись следующим образом: в исследуемой группе ГНА составляли 53,61% (n=52) , а гормонально-активные АГ - 46,39% (п=45), среди которых подавляющее большинство были соматотропиномы - 86,67% (п=39); в группе сравнения гормонально-неактивных аденом было 36,80% (п=60), а гиперсекретирующих АГ - 63,19% (п=103).
Из таблицы 3 видно, что большая часть пациентов в исследуемой группе была с гормонально-неактивными опухолями и соматотропиномами - 91 (93,8%). Таблица З Распределение пациентов по гормональной активности АГ в исследуемой группе и группе сравнения.
В нашей серии наблюдений было всего 4 пациента (4,12%) с пролактин-секретирующими АГ, в то время как в группе сравнения количество пациентов было значительно выше - 51 (31,3%). Это связано с тем, что в последнее время количество пациентов с пролактиномами, которые подвергаются хирургическому лечению, заметно снизилось в связи с успешным применением консервативной терапии (агонисты Дофамина) в лечении данных опухолей.
В исследуемую группу были включены только те пациенты, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным.
Стоит также отметить, что СТГ-секретирующие и гормонально-неактивных аденомах гипофиза преобладали среди женщин - см. рисунок 6.
Основное количество (22 наблюдения) больших и гигантских АГ наблюдалось в группе ГНА, тогда как среди СТГ-секретирующих АГ их было значительно меньше (7 наблюдений) и вообще не наблюдалось среди кортикотропином. Такое распределение опухолей по гормональной активности и размеру объясняется тем, что гормонально-неактивные АГ имеют стертую клиническую картину, гораздо позднее диагностируются, и как следствие, достигают достаточно крупных размеров (рисунок 7).
Определение степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса осуществлялось согласно Knosp Scale [136]. Данная классификация основывается на взаимоотношении опухоли и кавернозного сегмента ВСА (рисунок 8).
Классификация степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса согласно Knosp Scale. 1 - медиальная касательная линия, 2 - интеркаротидная линия, 3 -латеральная линия. А - распространение опухоли до интеркаротидной линии соответствует степени инвазии Grade 1; Б - распространение опухоли до латеральной линии - Grade 2; В -распространение опухоли латеральнее латеральной линии соответствует степени инвазии Grade 3; Г - полное окружение кавернозного сегмента ВСА опухолью соответствует степени инвазии Grade 4.
Для определения степени инвазии рентгенологически используются коронарные МРТ-срезы на уровне середины турецкого седла. На этом уровне в поперечном сечении хорошо видны супраклиноидный и кавернозный сегмент ВСА. На коронарных срезах, через интракавернозный и супраклиноидный отделы ВСА проводятся три линии (медиальная касательная линия, интаркаротидная, латеральная).
Grade 0 характеризуется отсутствием инвазии в полость КС (нормальное расположение ВСА и венозных пространств). Grade 1 - опухоль проникает через медиальную линию, но не распространяется за интракаротидную линию (в большинстве случаев медиальное венозное пространство не видно). При Grade 2 опухоль распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную линию. Grade 3 характеризуется распространением опухоли за латеральную линию. Grade 4 - полное вовлечение/окружение опухолью кавернозного сегмента ВСА.
Больше всего пациентов было со степенью инвазии КС Grade 4-41 пациентов (42,3%). Больных с АГ, которые имели степень инвазии Grade 2 и Grade 3, было примерно поровну: 22 (22,7%) и 23 (23,7%) соответственно. Меньше всего было пациентов с Grade 1 инвазией - 11 наблюдений (11,3%) (рисунок 9).
В 19 (19,6%) наблюдениях аденомы гипофиза инвазировали оба кавернозных синуса. В данной ситуации пациенты распределялись в группу, соответствующую большей степени инвазии. Например, пациент, у которого степень инвазии правого КС была Grade 1, а левого Grade 4, относился к группе больных со степенью Grade 4.
В группе пациентов с небольшими АГ (до 25 мм) преобладала степень инвазии КС Grade 1 и Grade 2- 80,96%. При этом степень инвазии опухолью Grade 4 преобладали среди больших и гигантских аденом - 64,7% и 66,7% соответственно (рисунок 10).
Методы топографо-анатомического исследования хиазмально селлярной области, латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов
Нижний носовой ход располагается между дном полости носа и нижней новой раковиной. В него, непосредственно под передним краем нижней носовой раковины, открывается носо-слезный канал. В области перехода решетчатой пластинки решетчатой кости в тело клиновидной кости, позади верхней носовой раковины, располагается сфено-этмоидальный карман, куда открывается естественное соустье клиновидной пазухи.
Хоаны - внутренние отверстия полости носа, через них полость носа сообщается с носоглоткой. Помимо этого, хоаны являются основным анатомическим ориентиром при осуществлении эндоскопического транссфеноидального доступа. Примерно на 1,5 см выше верхнего края хоаны располагается естественное соустье клиновидной пазухи. С помощью хоаны также возможно идентифицировать и среднюю носовую раковину, нижний край которой располагается на одном уровне с верхним краем хоаны.
Рисунок 25. Полость носа - анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Через правый носовой ход осуществлен эндоскопический доступ к задним отделам полости носа, нижняя носовая раковина (6) при помощи шпателя смещена латерально. Перегородка носа (1) располагается по средней линии и разделяет полость носа на две половины; внизу она переходит в дно полости носа (2). Через хоану полость носа сообщается с носоглоткой (7), куда открывается евстахиева труба (указана стрелкой). Нижний край средней носовой раковины (4) располагается на уровне верхнего края хоаны (3). Латеральнее средней носовой раковины располагается bulla ethmoidalis (5).
Задняя стенка верхнечелюстной пазухи является передней стенкой крылонебной ямки, где располагается крылонебный ганглий и клиновидно-небная артерия. Верхнечелюстной нерв, выходя из полости черепа через круглое отверстие, входит в крылонебный узел. Здесь вторая ветвь тройничного нерва разделяется на инфраорбитальный, скуловой и большой небный нерв (рисунок 26 А). Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является дном орбиты. Здесь, в инфраорбитальной борозде, проходит одноименный нерв - ветвь верхнечелюстного нерва (V2 тройничного нерва). Данный нерв является ориентиром, ограничивающим объем резекции при латеральном расширенном доступе через крылонебную ямку (рисунок 26 Б).
Анатомический препарат. А - Правая половина передней стенки клиновидной пазухи основной кости, задние ячейки решетчатой кости справа и задняя стенка верхнечелюстной пазухи слева удалены. Клиновидный клюв (рострум) (1) является ориентиром для обнаружения средней линии. На 1,5 - 2 см выше хоаны (10) располагается естественное соустье клиновидной пазухи. выделено круглое отверстие - место выхода V2 тройничного нерва из полости черепа.
Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы глазной и верхнечелюстной артерий. Отходящая от глазной артерии задняя решетчатая артерия кровоснабжает верхнюю носовую раковину и переднюю часть средней носовой раковины. Конечные ветви передней решетчатой артерии принимают участие в кровоснабжении передней части перегородки носа. Клиновидно-небная артерия, которая отходит от верхнечелюстной артерии, кровоснабжает среднюю и нижнюю носовые раковины, а также заднюю и нижнюю часть перегородки носа (см. рисунок 26).
Клиновидная пазуха - полость, расположенная в теле клиновидной кости (см. рисунок 25). Она имеет следующие стенки: передняя стенка сообщается с полостью носа через естественное соустье клиновидной пазухи; нижняя стенка, которая граничит с полостью носа и сводом носоглотки; верхняя стенка расположена под предхиазмальной бороздой, площадкой клиновидной кости и дном турецкого седла; к боковым стенкам прилежит кавернозный синус; задняя стенка лежит в толще клиновидной кости. Размеры клиновидной пазухи вариабельны. В зависимости от степени пневматизации она разделяется на три формы: конхальная, преселлярная, селлярная.
Задняя стенка пазухи содержит основные анатомические ориентиры для определения средней линии в процессе осуществления транссфеноидального доступа: в центре располагается дно турецкого седла, кпереди и сверху располагается площадка клиновидной кости, ниже определяется углубление -скат. Латерально от дна турецкого седла располагаются костные выступы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, латеральнее и выше которых определяются выступы канала зрительного нерва (рисунок 27).
Оптико-каротидный карман является основанием переднего наклоненного отростка и отделяет канал зрительного нерва от верхней глазничной щели (рисунок 28).
В супраселлярном пространстве над диафрагмой турецкого седла располагаются терминальная пластинка, хиазма зрительных нервов, зрительные нервы и зрительные тракты.
К задней доле гипофиза подходит стебель гипофиза. По бокам от диафрагмы турецкого седла располагаются внутренние сонные артерии и отходящие от них передние мозговые артерии (рисунок 29).
Кавернозный синус - это неправильной формы четырехугольная призма длиной около 2 см и шириной около 1 см (рисунок 30). Парный КС является одним из крупных венозных коллекторов основания черепа, образуя боковые стенки гипофизарной ямки. Он получает венозную кровь от орбиты - в него впадают центральная вена сетчатки, верхняя и нижняя глазные вены, которые в свою очередь, анастомозируют с лицевыми венами. В синус также впадают поверхностная средняя и нижняя мозговые (сильвиевые) и средняя оболочечная вены, вены гипофизарной ямки и клиновидно-теменной синус.
Рисунок 30. Анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Трепанирована задняя стенка клиновидной пазухи. Гипофиз (Г) занимает центральное положение, книзу от него располагается костное вдавление - скат (С), сверху от гипофиза располагается бугорок турецкого седла (Б) и площадка клиновидной кости (П). Зрительные нервы (ЗН) в одноименном канале расположены по бокам от площадки клиновидной кости. Кавернозные синусы (выделен пунктирной линией) располагается с двух сторон от гипофиза. Канал видиева нерва (В) является основным ориентиром для определения местоположения паракливального отдела ВСА (2). Проксимальное дуральное кольцо (3) ограничивает параклиноидный отдел ВСА (5). В полости кавернозного синуса располагается кавернозный отдел ВСА (1) и отводящий нерв (6). Кровоснабжение гипофиза осуществляется с помощью менинго-гипофизарного ствола (9), черепно-мозговые нервы кровоснабжаются из латерального ствола (10). Латеральнее VI черепно-мозгового нерва в боковой стенке КС располагается глазной нерв, который вместе с III и VI черепно-мозговыми нервами через верхнюю глазничную щель (4) входят в полость орбиты. Непосредственно снизу и латеральнее от КС располагается меккелева полость и расположенный в ней ганглий тройничного нерва (7); верхнечелюстной (11) и нижнечелюстной (8) нервы проходят между листками ТМО медиального отдела СЧЯ.
Радикальность удаления «неаденомных» опухолей
В исследуемой группе среди пациентов с исходно имевшимися глазодвигательными нарушениями (10 больных), улучшение после операции наступило в 2 наблюдениях (20,0%), не было динамики у 6 пациентов (60,0%), ухудшение произошло в 2 случаях (20,0 %).
В группе из 87 больных без глазодвигательных нарушений до операции в 12 случаях (13,79 %) отмечено появление глазодвигательных нарушений после операции.
Из всех 14 пациентов, у которых после операции появились/наросли глазодвигательные нарушения, в 3-х случаях отмечалась изолированная недостаточность VI ч.м.н., недостаточность III ч.м.н. - в 6 наблюдениях, а сочетание поражения III и VI ч.м.н. - в 5 наблюдениях.
Из рисунка 59 видно, что при степени инвазии опухоли Grade 1 не отмечено появление глазодвигательных нарушений; после удаления опухоли с Grade 2 инвазией нарушение было выявлено в 1 из 22 наблюдений (4,54%), при Grade 3 -в 5 из 23 случаев (21,74%), при Grade 4 - в 8 из 41 наблюдений (19,51%). Таким образом, неврологический дефицит статистически достоверно чаще возникал при массивной степени инвазии аденом гипофиза (Grade 3 и Grade 4) по сравнению с незначительной (Grade 1 и Grade 2) степенью инвазии (р 0,05).
Частота появления/нарастания глазодвигательных нарушений в зависимости от степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса у больных в исследуемой группе
Недостаточность III ч.м.н. после операции наблюдалось исключительно после удаления аденом гипофиза со степенью инвазии Grade 4. При этом в 5 из 6 (83,3%) случаев аденомы гипофиза имели вторичные узлы, которые отходили непосредственно от кавернозного синуса.
Также стоит отметить, что повреждение VI ч.м.н. происходило при разной степени инвазии опухоли в синус (от Grade 2 до Grade 4).
После использования стандартного ЭЭТД поражение глазодвигательных нервов наблюдалось в 3 из 62 случаев (4,84%) и проявлялось сочетанной недостаточностью III и VI ч.м.н. Учитывая то, что с помощью стандартного ЭЭТД удаление опухоли из полости кавернозного синуса производится через дефект в его медиальной стенке, то можно предположить, что данная симптоматика возникла вследствие работы в полости синуса «вслепую».
После применения латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа нарушение функции глазодвигательных нервов было отмечено в 11 из 35 случаев (31,43%) и проявлялось нарушением функции III 109 ч.м.н. в 6 случаях, VI ч.м.н. - в 3 случаях, сочетанной недостаточностью III и VI ч.м.н. - в 2 наблюдениях.
По данным топографо-анатомического исследования, повышение риска повреждения VI ч.м.н. может наблюдаться при удалении опухоли из задненижних и передненижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение III ч.м.н. - из задне-верхних и передне-верхних отделов, также латеральнее внутренней сонной артерии (рисунок 60).
Рисунок 60. Анатомический препарат (45-градусный эндоскоп). Представлен левый кавернозный синус. Паракливальныи сегмент внутренней сонной артерии смещен шпателем латерально. Виден выход VI ч.м.н. из канала Дорелло в полость кавернозного синуса. Зеленой линией выделы нижнезадние и переднезадние области кавернозного синуса. Красной линией выделены задне-верхние и передне-верхние отделы кавернозного синуса, где проходит III ч.м.н.; 1 - ганглий тройничного нерва; 2 - симпатические нервы, идущие вдоль ВСА, которые указывают на местоположение VI ч.м.н.; Г - гипофиз; С - скат; III - п. oculomotorius, VI - п. abducens, V2 - вторая ветвь тройничного нерва; пунктирной линией выделена верхняя глазничная щель.
Клинический пример №5. Пациент Т. 53 лет. прежде уже оперирован в Институте по поводу аденомы гипофиза (двухэтапное удаление опухоли). Поступил в Институт с рецидивом ГНА (рисунок 61 А, Б). Клиническая картина заболевания была представлена краниальным болевым синдромом, ассиметричным хиазмальным синдромом с остротой зрения OD=0,1; OS=0,4. После удаления опухоли из седла и определения местоположения кавернозного сегмента ВСА с помощью УЗ-датчика через передне-медиальные отделы кавернозного синуса, была удалена опухоль из полости правого КС. Латерально от ВСА был обнаружен III черепно-мозговой нерв (рисунок 61 В). Контрольная КТ, произведенная в первые часы после операции позволяет судить о радикальности резекции аденомы гипофиза (рисунок 61 Г). После операции у пациента развилась недостаточность п. oculomotorius справа.
Рисунок 61. Пример радикального удаления эндо-супра-латеро(Б)селлярной гормонально-неактивной аденомы гипофиза. А, Б - МРТ головного мозга до операции; В -интраоперационное фото с использованием 70-градусного эндоскопа: стрелкой указан III черепно-мозговой нерв, 1 - кавернозный сегмент ВСА; Г - контрольное КТ голоного мозга, выполненное сразу после операции.
Улучшение функций глазодвигательных нервов наступило в 6 из 11 (54,54%) больных, которые прошли катамнестическое обследование, не было динамики в неврологическом статусе у 4 больных (36,36%). Отрицательная динамика в виде усиления недостаточности III и VI ч.м.н. наблюдалась у больной с карциномой гипофиза.
Среди 4 пациентов, у которых были выявлены нарушения функции ветвей тройничного нерва до операции, у двух отмечено улучшение (50%) в виде уменьшения онемения в зоне иннервации нерва, у двух (50%) - какой-либо динамики после операции не выявлено.
В послеоперационном периоде недостаточность тройничного нерва появилась у 4 пациентов (4,30 % от числа больных, не имевших недостаточности V ч.м.н. до операции) на стороне распространения опухоли в полость кавернозного синуса. Стоит отметить, что среди этих больных в 2-х наблюдениях степень инвазии была Grade 3, а у оставшихся 2-х - Grade 4.
В группе сравнения симптомы поражения первой ветви тройничного нерва в виде снижения корнеального рефлекса и развития нейрогенной кератопатии после операции появились в 4 случаях (2,45%). При этом статистически достоверной разницы повреждения тройничного нерва в исследуемой группе и группе сравнения выявлено не было (р = 0,45).
У пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде не выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и тяжелые диэнцефальных нарушений. После удаления опухолей с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа нарастание/появление неврологического дефицита, вследствие ишемии вещества головного мозга либо подкорково-диэнцефальной области, наблюдалось в 1,34% случаев; после использования экстра-интрадурального доступа - в 14,3% случаев. При удалении аденом гипофиза из ЛРТЭД полушарная симптоматика наблюдалась статистически достоверно реже по сравнению с применением транскраниального экстра-интрадурального доступа (р = 0,02).
В группе «неаденомных» опухолей у пациентов с имеющимися до операции глазодвигательными нарушениями (9 больных) в 1 случае наступил регресс пареза III и VI ч.м.н. после удаления холестеатомы области правого кавернозного синуса; не было динамики после операции в 3 наблюдениях; ухудшение функций глазодвигательных нервов отмечено в 5 случаях.
Среди пациентов, у которых до операции не было глазодвигательных нарушений (5 больных), ни в одном случае не выявлено отрицательной динамики.
Нарастание глазодвигательных нарушений наблюдалось исключительно после удаления неврином тройничного нерва. По сравнению с результатами удаления других «неаденомных» опухолей частота ухудшения функций глазодвигательных нервов статистически достоверно (р 0,05) после резекции неврином тройничного нерва.
У пациентов с исходной недостаточностью тройничного нерва (5 случаев) после операции не выявлено отрицательной динамики. У одного пациента после операции отмечен регресс тригеминальной боли.
