Введение к работе
Актуальность темы исследования
Среди больных с первичными опухолями головного мозга абсолютное большинство (от 45 до 62 % по данным различных авторов) составляют пациенты с глиомами различной степени злокачественности, локализующиеся в больших полушариях. В свою очередь, среди астроглиальных новообразований больших полушарий наиболее часто встречаются глиобластомы, которые составляют до 60% супратенториальных астроцитарпых глиом у больных старше 18 лет, на втором месте анапластические астроцитоми - до 25%.
По данным НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в год проводится около 5000 операций нейрохирургического профиля. Около 1000 из них проводится по поводу удаления глиальных новообразований супра - и субтенториалыюй локализации. Послеоперационная летальность составляет — 2,3%. Приведенные данные статистики демонстрируют большое число больных с новообразованиями головного мозга, нуждающимися в достоверной прижизненной диагностике с целью выбора адекватного метода лечения с индивидуальным подходом. Изучение наиболее злокачественных форм (анапластические астроцитомы, глиобластомы) является приоритетным направлением во многих нейрохирургических центрах мира; однако, несмотря на безусловно достигнутые успехи в диагностике и лечении этой группы больных, окончательные результаты далеки от идеальных.
Ранее (до 2 суток) выявление послеоперационных осложнений с помощью СКТ и МРТ имеет очень важное клиническое значение, позволяя нейрохирургам успешно определять, предупреждать и лечить грозные, а порой фатальные осложнения (в первую очередь речь идет о кровоизлияниях в ложе удаленной опухоли)- С другой стороны, не менее важным вопросом является послеоперационная оценка радикальности удаления опухолей головного мозга с помощью СКТ, МРТ в раннем (первые - вторые сутки), отсроченном (7 день), и отдаленном (3 месяца) периодах после оперативного лечения с обязательным проведением нативных и контрастных исследований.
Выбор указанных временных промежутков не случаен. Дериваты оксиления оксигемоглобина, в частности метгемоглобин, (который обычно затрудняет визуализацию постоперациошюй картины при МРТ - исследованиях) начинает формироваться на вторые - третьи послеоперационные сутки. При этом изменения, вызываемые самой операционной травмой, стихают к 3 - м месяцам после операции.
1 ,л.
Тем не менее, следует отметить, что некоторые вопросы в оценке постоперационного периода на сегодняшний день изучены недостаточно.
Например, не ясным остается вопрос - как долго сохраняются изменения в краевой зоне операционного дефекта. Информация, полученная при СКТ, МРТ исследованиях в оценке степени радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга, послеоперационных осложнениях в раннем послеоперационном периоде в большинстве своем в литературе представлена немногочисленными сообщениями. Появление новых гемостатических материалов, например, Суржицеля, Тахокомба и применение их в ходе операции, требуют комплексной оценки и анализа по данным КТ и МРТ.
Правильная интерпретация послеоперационных изменений, применение современных МРТ и СКТ аппаратов очень полезны при определении тактики лечения больных в период после хирургического удаления опухоли.
Таким образом, оценка радикальности проведенной операции, изменений в ложе удаленной опухоли в разные сроки послеоперационного периода являются одним из приоритетных направлений современной нейрохирургии, нейроонкологии и нейровизуализации и имеют большое научное и клиническое значение.
Цель исследования:
Изучение возможностей МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления астроцитаных глиом головного мозга, визуализации остатков опухолей супратенториальной локализации, проведение дифференциальной диагностики с послеоперационными изменениями и осложнениями, изучение влияния новых гемостатических материалов на КТ и МРТ - картину в области ложа удаленной опухоли, разработка диагностических алгоритмов при обследовании пациентов в разные сроки после операции.
Задачи исследования:
-
Исследовать in - vitro влияние Суржицеля и Тахокомба на MP - сигнал и КТ -плотность в динамике с использованием оригинального стенда.
-
Изучить возможности КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в оценке радикальности удаления глиальных новообразований головного мозга при использовании разных гемостатических материалов.
-
Разработать диагностический алгоритм при обследовании больных в послеоперационном периоде в зависимости от сроков после нейрохирургического вмешательства.
-
Провести сравнительную оценку эффективности МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга в разные сроки после оперативного лечения.
-
Изучить информативность МРТ и КТ в оценке послеоперационных осложнений у нейрохирургических онкологических больных в разные сроки после удаления новообразования.
Научная нови sua:
Впервые в нашей стране на репрезентативном материале (более 100 наблюдений) проведен анализ радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга супратенториальной локализации, послеоперационных изменений и осложнений, развившихся после удаления глиом различной степени злокачественности (глиобластом, анапластических астроцитом, астроцитом низкой степени злокачественности) с определением влияния современных гемостатических материалов на КТ и МРТ характеристики послеоперационного ложа при различной степени радикальности удаления опухолей.
Впервые проведено экспериментальное исследование с оценкой влияния гемостатических материалов Суржицеля и Тахокомба на рентгеновскую плотность при КТ и на МРТ сигнал в трех типах магнитных полей - 0.5 Тл, 1.5 и 3.0 Тл.
Практическая значимость:
Сравнение возможностей СКТ и МРТ в диагностике послеоперационных состояний позволило оценить эффективность и информативность этих методик в выявлении остатков опухолей, разграничении зон отека, ишемии с выработкой алгоритма послеоперационного обследования пациентов, которым выполнено хирургическое удаление глиальных опухолей.
Изучение возможностей современных МРТ и СКТ позволило определить их информативность в оценке радикальности хирургического удаления интракраниальных опухолей различной локализации и различной степени анаплазии, что поможет разработать объективные критерии оценки эффективности применения различных адъювантных методов лечения, таких как лучевая и химиотерапия.
Ранняя послеоперационная СКТ и МРТ - оценка и динамическое наблюдение за ростом злокачественных внутримозговых опухолей позволит на ранних этапах прогнозировать течение заболевания и даст возможность выработать индивидуальный подход к тактике последующего лечения этой группы нейрохирургических пациентов.
Изучение послеоперационных изменений в раннем и отсроченном периодах после удаления глиальных опухолей ЦНС, зон остатков опухоли и перитуморального отека, границ их взаимного перехода, сопоставление данных КТ и МРТ и результатов гистологически доказанной анаплазии, призваны обеспечить получение положительного научного, медицинского, социального и экономического эффектов. Основные положения, выносимые па защиту
1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются
высокоинформативпыми методиками в оценке радикальности оперативного
вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетаннос применение КТ и
МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой
достоверностью оценить картину послеоперационного ложа, исключить или
подтвердить наличие остатков опухоли.
2. В экспериментальной части нашей работы по оценке влияния Суржицеля и
Тахокомба на КТ - плотность и MP - сигнал во времени (от нулевой отметки до 48
часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на MP - сигнал в режиме
ТІ.
-
MP - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из-за появления высокого MP - сигнала в режиме ТІ от гемостатика, коныогировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.
-
МРТ первые 24-48 часов при использовании Тахокомба в качестве интраоперационного гемостатика высоко информативна в определении радикальности удаления опухоли, так как Тахокомб не затрудняет визуализацию остатков опухоли, в том числе и при конъюгации последнего с кровью.
-
Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления глиобластом (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастного вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.
-
Проведение контрольных МРТ и КТ целесообразно проводить через 3 месяца после операции, так как к этому времени исчезают все изменения, обусловленные операционной травмой («доброкачественное» контрастное усиление, геморрагическое
пропитывание); наличие очагов контрастного усиления в виде узелков, глыбок является признаком остатков глиобластомы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы (1 в виде статьи в журнале и 2 в виде тезисов и докладов на профильных конференциях и конгрессах).
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждешл на I - м съезде лучевых диагностов СФО (Новосибирск, 2010).
Официальная апробация состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» в НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН (13.09.20Юг).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 123 страницах, содержит 34 рисунка и 13 таблиц. Указатель литературы содержит ссылки на 28 отечественных и 271 зарубежных источников.
