Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральные АВМ, являясь весьма сложным объектом для хирургического лечения, по-прежнему привлекают пристальное внимание, как ученых так и клиницистов, с целью поиска наиболее оптимальных способов лечения и понимания сути происходящих процессов, регулирующих формирование и прогрессирования этих сосудистых образований (Maцко Д.Е., Соколова И.А., 1996; Hashimoto T., Wu Y., Lawton M., 2005; Chen Y., Zhu W., Bollen A. et al., 2008; Mahajan А., Tejas C. et al., 2010).
В настоящее время не вызывает сомнений, тот факт, что наилучшие результаты лечения этой патологии обеспечиваются комплексным подходом включающим микрохирургию, эндоваскулярную хирургию и радиохирургию (Richling B., Killer M. et al., 2006; Natarjan S., Born D., 2008).
Несмотря на существенный прогресс во всех направлениях лечения, пожалуй, одним из важнейших революционных скачков, сделанным в понимании и развитии хирургии АВМ, явилось появление интервенционной нейрорадиологии или эндоваскулярной хирургии (Valavanis A., Yasargil M., 1998; Stieg P., Batjer H. et al., 2007).
Стремительный прогресс в технологии создания микрокатетеров и новых эмболизирующих средств обеспечили эффективность и безопасность эндоваскулярных методик, а благодаря развитию компьютеризированных методов визуализации и цифровой субтракционной ангиографии с трехмерной реконструкцией, эндоваскулярная хирургия стала неотъемлемой частью комплексного лечения практически любой АВМ, считаясь методикой «хорошего тона» (Katsaridis V., Papagiannaki C., Aimar E., 2008). Однако, несмотря на всю современность нейроэндоваскулярного инструментария, эмболизирующих материалов, на сегодняшний день, продолжают оставаться ряд нерешенных проблем, таких как прогрессирование, рост мальформаций, их рецидивирование, а также неутешительная динамика эпилептического синдрома, возникающих даже на фоне проведения достаточно радикальных эндоваскулярных вмешательств.
Подобные сведения, в свете последних данных о роли ангиогенных процессов в патогенезе АВМ, и отсутствие единого стандарта рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного лечения, учитывающих новые аспекты в течении заболевания, определяют необходимость как изучения особенностей ангиогенеза при АВМ, так и оценки использования новых эмболизирующих материалов и их комбинаций.
Большинство исследований, посвященных этим вопросам, являются экспериментальными работами, однако теоретические обоснования эффективности применения в частности комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere), обладающие рядом высокотехнологичных свойств, и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными АВМ, возможны только после их клинического применения.
Исходя из этого, представляется актуальным изучение результатов лечения этого контингента больных с использованием новых эмболизирующих материалов и их комбинаций, что определяет цель исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов эндоваскулярного лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ радикальности одного этапа эмболизации и частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA), а также при изолированном применении гистоакрила (NBCA).
2. Оценить отдаленные результаты путем сравнительного анализа динамики клинической, ангиографической и электроэнцефалографической картин после применения комбинированной (микросферы (HepaSphere) и гистоакрил (NBCA)), и изолированной (гистоакрил (NBCA)) методик эндоваскулярного лечения.
3. Проанализировать эффективность эндоваскулярного лечения больных с церебральными АВМ при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в зависимости от структурно-функциональных особенностей артериовенозных мальформаций головного мозга.
4. Определить изменения уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга в зависимости от их структурно-функциональных особенностей и радикальности проведенного эндоваскулярного вмешательства.
Научная новизна
Впервые проведена оценка эффективности комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в сравнении с изолированным применением гистоакрила (NBCA) в эндоваскулярном лечении больных с артериовенозными мальформациями головного мозга. Показано, что применение методики комбинированного применения эмболизирующих композиций позволяет добиться большей радикальности вмешательства, снижения частоты геморрагических осложнений, а также уменьшения риска реваскуляризации (увеличения «послеоперационного» объема мальформаций) в отдаленном периоде лечения.
Впервые проанализированы показатели ангиогенеза у больных с церебральными АВМ; определены закономерности изменения ангиогенного статуса в зависимости от структурно-функциональных особенностей АВМ и радикальности проведенного эндоваскулярного лечения. Показано, что повышенный уровень ангиогенных факторов может быть связан как с определенными клинико-морфологическими особенностями АВМ, увеличивающими риск кровоизлияний (геморрагический тип течения, фистулезный тип строения тела мальформации и дренирование в систему глубоких вен), так и с нерадикально выполненной эндоваскулярной эмболизацией.
Практическая значимость
Использование методики комбинированного применения микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными артериовенозными мальформациями позволяет при определенных клинико-морфологических особенностях АВМ, в отличие от стандартной методики изолированного использования гистоакрила (NBCA), повысить эффективность и рентабельность лечения. Анализ изменений уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, зависящих от ряда структурно функциональных особенностей мальформаций и радикальности проводимых эндоваскулярных вмешательств, может быть использован для оценки необходимости и эффективности внутрисосудистого лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение методики комбинированного использования супер- абсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) увеличивает радикальность эмболизации, снижает частоту геморрагических осложнений, а также риск «реваскуляризации» (увеличения «послеоперационного» объема АВМ) в отдаленном периоде лечения, оказывая значительный положительный эффект на регресс эпилептического синдрома.
2. Эндоваскулярная методика комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) является эффективным методом лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга.
3. При оценке изменения уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с церебральными АВМ наибольшие изменения наблюдаются со стороны фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), а также со стороны матриксных металлопротеиназ - 9 (MMP - 9).
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции – Поленовские чтения (Санкт – Петербург, 2010, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции – Давиденковские чтения (Санкт – Петербург, 2011); VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012); XIV и XV Европейских конгрессах нейрохирургов (EANS) (Рим, 2011; Братислава, 2012); X конгрессе международной противоэпилептической лиги (ILAE) (Лондон, 2012); проблемной комиссии отделения хирургии сосудов мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (2012).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в научную и лечебно-профилактическую работу нейрохирургического отделения ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения РФ, лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ и нейрохирургического отделения №1 СПб ГУЗ Городская больница № 26.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ: 3 из которых напечатаны в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 1 патент РФ на изобретение и 13 публикаций, представленных в материалах отечественных и зарубежных научно - практических конференций. В работах изложены особенности строения и клинического течения АВМ, освещены вопросы ангиогенных процессов у больных с сосудистыми пороками развития, приведены результаты внутрисосудистого лечения с использование различных эмболизирующих материалов.
Личный вклад автора
Автором лично составлен и обоснован дизайн научного исследования, проведен анализ и обобщены результаты эндоваскулярного лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с применением комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах: содержит 19 таблиц, 36 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения выводов, указателя литературы, который содержит 281 источник: 42 – отечественных авторов, 239 – иностранных. В конце диссертации представлен список обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования.
