Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) IV и V градацией по Spetzler-Martin является одним из наиболее сложных разделов эндоваскулярной нейрохирургии. Актуальность проблемы заключается в поздней диагностике вследствие длительности заболевания, обусловлена трудностями решения целого комплекса задач, включающих определение соответствия бассейнов кровоснабжения АВМ и клинического проявления, ангиоархитектоники, выбора приоритетного афферентного сосуда для выключения порции АВМ и тактики хирургического лечения.
Несмотря на существенное улучшение технического оснащения операций и современные достижения микрохирургии, результаты хирургического лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin остаются не вполне удовлетворительными в связи с распространением компартмента АВМ в функционально значимые зоны. В тоже время возникающие проблемы контроля состояния мозгового кровообращения при неизбежных перестройках после очередного этапа выключения АВМ подчеркивает актуальность лечения таких больных.
Некоторые авторы придерживаются мнения о консервативном ведении таких больных до клинического проявления заболевания кровоизлияниями (Han P.P., 2003; Guo W.Y., et al., 1993; Miyamoto S., et al., 2000; Marks M.P., et al., 1991; Spetzler R.F., Ponce F.A., 2010). Однако следует подчеркнуть, что ежегодный риск повторного кровоизлияния после выявления артериовенозной мальформации составляет 1,3-6% (Hofmeister C., et al., 2000; Picard L., еt al., 2001), а у пациентов с эпилептическими припадками - 1,5-4% (Ляпакова М.О., 1999; Tasic G., 2008; Odra S.L., et al., 1990; Craford P.M., et al., 1986; Itayomo Y., et al., 1989).
При геморрагическом типе течения риск повторного кровоизлияния в течение первого года после манифестации составляет 32,9%, в последующем вероятность кровоизлияния - 17,8%. При эпилептическом типе течения риск ежегодного кровоизлияния составляет 2,2% (Mast H., et al., 1997; Hartmann A., et al., 1998). Следует также отметить, что эпилептические припадки в 37-60% случаев имеют тенденцию к трансформации припадков в сложные с увеличением их частоты, а также к формированию нескольких очагов эпилептической активности (Панунцев В.С., 2007; Turjman F., et al., 1995). Наблюдение за больными с АВМ IV и V градацией Spetzler-Martin в течение 53 лет показал, что средний годовой показатель кровоизлияния составил 3,3%. В течение года после верифицированного кровоизлияния у 39% пациентов отмечена грубая инвалидизация, у 26% – летальный исход (Laasco A., et al., 2010).
Принимая во внимание распространенность данной группы больных, риск повторных кровоизлияний, эпилептические припадки и нарастающий неврологический дефицит, определение тактики хирургического лечения, несомненно, является задачей, для решения которой требуются вмешательства многих специалистов (нейрохирургов, радиологов, неврологов).
В настоящее время существуют три основные направления в лечении больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями: микрохирургическое удаление, внутрисосудистая эмболизация и радиохирургия. Выбор тактики хирургического лечения мальформаций I- III градаций по Spetzler-Martin является вопросом практически решенным. Она остается до конца не разработанной при АВМ IV и V градации.
Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями чревато высокой инвалидизацией (25,6%) и летальностью (7,7%), а ежегодный риск отсроченного кровоизлияния составляет до 12,8% (Morgan M.K., et al., 2003). Ежегодный риск кровоизлияния составил 2,4%, который увеличивается в течение ближайших 5 лет (Hernesniemi J., 2008). Неврологические выпадения после хирургического удаления мальформаций возникли у больных с IV градации по Spetzler-Martin в 22-30%, V – в 17% случаях (Hamilton M., еt al., 1994; Christopher S.O., et al., 2001; Han P.P., et al., 2003).
Несмотря на развитие современной радиохирургии, лечение больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin не приемлемо в связи с большими размерами площади воздействия (Jae-Gyun Ch., et al., 2008; Chang J.H., et al., 2001; Choi J.S., et al., 1997; hoi S.K., et al., 2004; Kang K.S., et al., 2002; Inoue H.K., 2006; Izawa M., et al., 2005; Sung H.L., et al., 2009).
Поэтапное выключение мальформации из кровообращения с целью избежания «синдрома прорыва нормального перфузионного давления» при одномоментном выключении является равноправным методом лечения таких больных (Spetzler R., Zabramsky R., 1990).
Предварительная эмболизация мальформации с последующим ее удалением в настоящий момент является одним из распространенных методик лечения, однако, частота осложнений и летальности при IV и V градации остаются высокими (Sinclair J., et al., 2005; Chang S.D., et al., 2003; Hernesniemi J., 2008; Zhao J., 2004).
На основании анализа гемодинамических, анатомических, клинических особенностей больших и гигантских мальформаций проводится поэтапное снижение кровотока, контроль радикальности (Никитин П.И., 2000).
Есть ясная корреляция между ангиоархитектоникой АВМ и типом клинического проявления заболевания, что имеет значение при выборе метода лечения и индивидуального подбора больных (Mansmann U., et al., 2000; Berenstein A., et al., 2004).
Неотъемлемой частью эндоваскулярных вмешательств является выбор тактики на основании анализа ангиоархитектоники АВМ: выбор приоритетного афферентного сосуда, средств доставки и композиции для выключения мальформации из кровообращения. После предварительной эмболизации фистульной порции АВМ в последующем применяют микрохирургию либо радиохирургию (Yuki I., et al., 2010).
Используемый до настоящего времени гистоакрил (NBCA) имеет ряд недостатков, таких как плохое проникновение, вероятность окклюзии дренирующих вен. Частичная эмболизация АВМ гистоакрилом неоднозначно влияет на кровоизлияние и реваскуляризацию, частота последнего колеблется от 2% до 8,7% (Haw C.S., et al., 2006; Heidenreich J.O., et al., 2006; Raupp E.F., 2005; Wikholm G., et al., 2001).
По мнению большинства авторов, применение ONYX позволяет за одну эмболизацию выключить из кровообращения весь объем АВМ из-за легкого распространения композиции по строме мальформации. Это следует учитывать при планировании эмболизации и разделять ее на этапы для предотвращения прорыва нормального перфузионного давления у больных с высокопотоковым АВМ (Chang S.D., et al., 2003; Caramia F., et al., 2001).
На современном уровне развития интервенционной нейрорадиологии выбор инструментов и эмболизата не составляет больших трудностей. Так, процентное содержание EVON в Onyx позволяет разделять эту композицию на соответствующие Onyx18, 20, 34. Ряд авторов различные разновидности Onyx18 используют для эмболизации как фистульной, так и рацемозной порции. Для эмболизации фистульной порции во многих клиниках Европы используется Glubran2. Однако при анализе литературы применение сочетания различных по химическому составу композиций нам не встречалось.
С нашей точки зрения, поиск оптимальной тактики хирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями IV и V градации по Spetzler-Martin на основании изучения ангиоархитектоники, клинического течения заболевания между этапами эндоваскулярных вмешательств (эпилептические припадки, вероятность повторного кровоизлияния), оценки трудоспособности, качества жизни пациентов, возможных причин реваскуляризации АВМ является задачей актуальной как для радиологов, так и нейрохирургов. Однако четких рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного выключения мальформации из кровообращения с учетом ангиографических показателей мальформации нам не встретилось. Поиск оптимальной методики внутрисосудистого лечения таких больных послужил основанием для проведения настоящего исследования, дизайном которого являлось сравнение.
Цель исследования
Оптимизация тактики многоэтапных внутрисосудистых эмболизаций АВМ IV и V градаций по Spetzler-Martin.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin в зависимости от строения тела мальформации.
-
Сравнить эффективность использования клеевых и неадгезивных композиций, а также их сочетания в эндоваскулярном лечении больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin.
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения многоэтапных эмболизаций в двух группах на основании интегрированной оценки результатов лечения.
-
На основании изучения ангиоархитектоники тела АВМ усовершенствовать тактику эндоваскулярного лечения.
Научная новизна
Представлен детализированный сравнительный анализ эффективности применения гистоакрила, Onyx18 и их сочетания у пациентов с АВМ IV и V градацией Spetzler-Martin в отдаленном послеоперационном периоде. Показана достоверная зависимость манифестации заболевания от ангиоархитектоники. Определены особенности изменения клинического течения заболевания на основании оценки частоты эпилептических припадков и кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде. Предложена интегрированная оценка результатов многоэтапных эмболизаций. На основании анализа строения тела мальформации разработан алгоритм тактики поэтапного внутрисосудистого выключения АВМ IV и V градаций Spetzler-Martin.
Практическая значимость
На основании изучения ангиоархитектоники тела мальформации предложен дифференцированный подход к многоэтапным внутрисосудистым вмешательствам, направленный на выключение фистульного компонента с помощью смеси гистоакрила с липиодолом, рацемозного компонента – с помощью Onyx18. Предложена оценка результатов эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin на основании интеграции показателей индекса Бартела, шкалы исходов Глазго и степени радикальности выключения мальформации из кровообращения.
Положения, выносимые на защиту
-
Проведение многоэтапных внутрисосудистых вмешательств с учетом ангиоархитектоники является одним из оптимальных путей решения проблемы хирургического лечения больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler-Martin.
-
Применение дифференцированного подхода к выбору эмболизата позволяет за меньшее число этапов достигнуть большей радикальности, снизить риск повторных кровоизлияний и частоту эпилептических припадков.
-
Интегрированная оценка результатов эндоваскулярных вмешательств позволяет анализировать степень радикальности выключения мальформации из кровообращения и социально-бытовую адаптацию больного.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы, лечебно-профилактическую работу отдела «Новые технологии в вертебрологии и нейрохирургии» ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России».
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендуемых Перечнем ВАК, 9 публикаций представлены в материалах научно- практических конференций. В работах изложены особенности клинического течения АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin, освещены вопросы выбора тактики лечения таких больных на основании тщательного анализа ангиоархитектоники, даны интегрированные оценки результатов хирургического лечения.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010» (Москва, 2010); 604-ом заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2010), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложение. Список литературы включает 212 источников, из них 24 – отечественных, 188 – иностранных авторов. В приложении представлены акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс, список обследованных и пролеченных больных. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 20 таблиц.
