Введение к работе
Актуальность работы.
Шейная спондилогенная миелопатия (ШСМ) является наиболее частой причиной дисфункции спинного мозга у людей старшей возрастной группы. Основным патофизиологическим механизмом данного заболевания является развитие ишемии вследствие компрессии спинного мозга (Гуща А.О., 2007; Никитин С.С., 2003, 2006; Kurokawa, R., 2011) дегенеративно измененными структурами шейного отдела позвоночника (ШОП). Симптоматика ШСМ отражает поражение пирамидных трактов и задних столбов спинного мозга. Основные жалобы при ШСМ связаны с нарушением походки, слабостью и неловкостью в ногах, парестезиями в руках. Описанные изменения развиваются исподволь и в начальных стадиях болезни пациенты могут жаловаться лишь па незначительные изменения походки, трудности при удержании равновесия тела. Для ШСМ характерно неуклонное ухудшение функционального статуса пациента, но при этом темп и паттерн прогрессии заболевания могут значительно варьировать в разных группах пациентов. Зачастую это определяет задержку в проведении хирургической декомпрессии спинного мозга. Развитие методов МРТ диагностики существенно расширяет возможности раннего выявления ШСМ, а также дает значительную информацию о тяжести заболевания и его возможных исходах. Однако, вариабельность нейровизуализационных изменений не всегда соответствует степени неврологического дефицита, (Гуща 2007; Urasaki, Fukumura et al. 1988) что затрудняет принятие решения о хирургическом лечении. Так, выраженная компрессия спинного мозга по данным МРТ, против ожидания, может сопровождаться лишь умеренной симптоматикой и, наоборот, при минимальных признаках компрессии часто имеют место тяжелые неврологические нарушения. Кроме того, не редки ситуации, когда при наличии признаков компрессии спинного мозга, неврологическая симптоматика не однозначно соотносится с уровнем поражения, что также требует дифференциального диагноза и необходимости дополнительных методов исследования. В этих случаях по-прежнему незаменимую роль играют методы нейрофизиологической оценки функционального состояния проводящих путей спинного мозга (Никитин С.С, 2006, Simo М., 2004). К широко используемым нейрофизиологическим методам обследования афферентных путей относятся соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Изменение амплитудно-временных характеристик N13, N20 отражает степень дисфункции спинного мозга и используется при исследовании ШСМ (Ни Y., 2011). Другим информативным методом оценки функционального состояния спинного мозга является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), позволяющая с большой точностью оценивать время центрального моторного проведения (ВЦМП) по кортикоспинальному тракту (КСТ). ВЦМП определяется как разница латентностей коркового и сегментарного вызванных моторных ответов (ВМО) с рук и ног. При ШСМ учитывается как степень увеличения ВЦМП, так и изменение морфологии
ВМО (Гуща А.О., 2007, Никитин С.С., 2006, Nakanishi. К., 2006, Kim D. Н., 2007 Chen R., 2008). Наряду с оценкой состояния спинного мозга в дифференциальной диагностике по-прежнему используются стандартные методы стимуляционной и игольчатой ЭМГ. Обнаружение патологических ЭМГ феноменов выходящих за пределы одного сегментарного уровня всегда ставит под вопрос диагноз ШСМ (Kadanka. Z.,2011). Все вышесказанное определяет большое число публикаций в мировой литературе, но при этом ряд проблем, связанных с особенностями нейрофизиологических изменений при ШСМ остаются по прежнему не решенными в полной мере. В частности, нет общепринятого алгоритма нейрофизиологического обследования при подозрении на ШСМ. Не определены нейрофизиологические критерии тяжести ШСМ, не установлены корреляции тяжести клинической картины и данных нейровизуализации с основными нейрофизиологическими параметрами, характеризующими функциональное состояние как кортикоспинального тракта, так и задних столбов спинного мозга. Особое внимание уделяется уточнению нейрофизиологических критериев выбора хирургической декомпрессии при ШСМ. Единичные исследования посвящены динамике восстановления измененной функции спинного мозга после его декомпрессии (Holly L.T., 2009, Furlan J.C., 2011). В НИИ Нейрохирургии накоплен материал по клинико-нейрофизиологической предоперационной оценке пациентов, страдающих ШСМ, а также ранних, и отдаленных результатов ее хирургического лечения. На основании анализа совокупности полученных данных возможно существенным образом прояснить вышеозначенные проблемы и оценить вклад нейрофизиологии в диагностику и тактику лечения ШСМ.
Цель исследования.
Выявить наиболее информативные нейрофизиологические критерии для диагностики и оценки эффективности хирургического лечения при шейной спондилогенной миелопатии.
Задачи:
-
Выявить информативные нейрофизиологические параметры, отражающие корреляцию изменений шейного отдела позвоночника по данным МРТ и клинико-неврологического статуса пациентов страдающих ШСМ.
-
Определить паттерн общих и частных изменений нейрофизиологических параметров при дифференциальной диагностике ШСМ, сочетающейся с компрессионными поражениями периферических нервов, а так же с нейродегенеративными заболеваниями мотонейронов спинного мозга.
3) Разработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с
ШСМ.
-
Определить прогностически значимые электрофизиологические критерии восстановления утраченных функций в случае проведения хирургической декомпрессии спинного мозга на шейном уровне у пациентов ШСМ.
-
Сравнить эффект от проведенных операций у пациентов ШСМ с легкой, средне тяжелой и тяжелой степенью миелопатии.
Научная новизна.
Впервые выделены дифференциально-диагностические
нейрофизиологические критерии шейной спондилогенной миелопатии и предложен алгоритм обследования пациентов, имеющих разную выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника на шейном уровне по данным МРТ. На основании достоверных результатов тестирования кортикоспипалыюго тракта у одних и тех же пациентов до операции и спустя год впервые показано, что исходная степень увеличения ВЦМП не определяет сроки проведения хирургического лечения, а также значимым прогностическим фактором исхода хирургического лечения.
Практическая значимость.
По результатам проведенного исследования разработаны и внедрены в практику:
алгоритм предоперационного обследования и дифференциальной диагностики больных ШСМ;
выработаны нейрофизиологические критерии ШСМ с описанием паттерна информативных нейрофизиологических изменений при ШСМ разной степени тяжести;
выделены прогностические критерии исхода хирургической декомпрессии по результатам предоперационного комплексного нейрофизиологического обследования пациентов с ШСМ;
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в практике ФГБУ «НИИ НХ» РАМН, ФГБУ «НЦН» РАМН и Академической клинике неврологии «Сесильн-».
Результаты работы доложены на:
Второй Всероссийской Научно-Практической Конференции по количественной ЭЭГ и нейротерапии, Россия, Санкт-Петербург, июнь 2009
Втором Международном Научном Конгрессе по интраоперациоиной нейрофизиологии, Хорватия, Дубровник, 12-14 ноября 2009.
Апробация работы.
Официальная апробация диссертации состоялась 20 декабря 2011 г. на расширенном заседании 05/2011 проблемной комиссии по спинальной нейрохирургии ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 4 в сборниках тезисов российских и международных конференций, и в Интернет специализированном издании, и 1 статья в виде главы в монографии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Метод ТМС объективизирует и отражает тяжесть нарушения проведения по кортикоспинальному тракту при ШСМ;
-
Выявлена корреляция между клинико-рентгенологическими проявлениями миелопатии и уни - /билатеральными изменениями таких нейрофизиологическими параметрами как ВЦМП, длительность, амплитуда, латентность и форма кВМО;
-
ССВП являются высокочувствительными маркерами компрессии спинного мозга. Среди параметров ССВП наибольшее значение имеет межпиковый интервал N13-N20;
-
Хирургическая декомпрессия спинного мозга приводит к постепенному улучшению функционального состояния спинного мозга, что проявляется клинически и подтверждается результатами повторных нейрофизиологических тестов. При этом, наиболее чувствительным маркером восстановления является нормализация показателей ССВП. Параметры ТМС в меньшей степени отражают улучшение клинической картины, демонстрируя лишь тенденцию к нормализации ВЦМП;
-
Пациенты с нетипичными для ШСМ симптомами требуют расширенной . ЭМГ дифференциальной диагностики миелопатии с рядом нейрональных заболеваний для обоснованности хирургического лечения.
Структура и объем диссертации.
