Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Методика и организация исследования 30
2.1. Общая характеристика материала и методов исследования 30
2.2. Характеристика технологии оценки качества медицинской помощи.35
2.3. Характеристика клинико-лучевых сопоставлений при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника 39
2.4. Понятийный аппарат при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 45
2.5. Статистические методы 46
Глава 3. Качество медицинской помощи при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в Санкт-Петербурге 47
3.1. Структура качества медицинской помощи 47
3.2. Показатели рисков 49
3.3. Структура дефектов оказания медицинской помощи 49
3.4. Структура следствий дефектов оказания медицинской помощи 53
Глава 4. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника 68
Глава 5. Алгоритмы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 79
5.1. Алгоритм визуализационного обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника 79
5.2. Алгоритм лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 96
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы НО
Приложение 153
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Структура дефектов оказания медицинской помощи
- Алгоритм визуализационного обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
- Алгоритм лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
Общая характеристика материала и методов исследования
Исследование проведено в 11 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга: ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», СПб ГУЗ «Городская больница № 3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы», СПб ГУЗ «Городская больница № 15», СПб ГУЗ «Мариинская больница (городская больница № 16)», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница № 26», СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», клиника нейрохирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» Министерства обороны РФ, ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» Министерства здравоохранения и социального развития РФ на протяжении 2008-2011 гг.
Работа основана на анализе комплексного обследования и лечения 511 больных с компрессионными формами ДДЗП, которым было предпринято хирургическое лечение по поводу грыж МПД, стеноза ПК, нестабильности, рубцово-спаечного эпидурита, а также консервативная терапия. Распределение случаев оказания медицинской помощи и пациентов по ЛПУ представлено в табл. 1.
Пациентам анализируемой совокупности больных всего было выполнено 479 операций. Среди них 473 оперативных вмешательств по поводу ДДЗП, 6 операций по поводу возникших послеоперационных осложнений (в двух случаях - в связи с ликворным послеоперационным свищом, в двух - в связи с неполной декомпрессий невральных структур ПДС и сохраняющимся болевым синдромом и в двух случаях - в связи с неадекватной установкой конструкции ТПФ).
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 2, из которой следует, что преобладали лица женского пола (263 пациентки, 51,5%).
Возрастная группа пациентов, наиболее активно работающих в различных отраслях народного хозяйства (от 31 до 50 лет), занимала доминирующее положение, составляя 53%. Профессиональная принадлежность была самой разнообразной, физическим трудом занимались 136 больных (26,6%).
Длительность заболевания представлена в табл. 3, из которой следует, что сроки заболевания более чем в половине случаев превышали 3 года (317 больных, 62,0%). Отмечалось незначительное число больных с манифестацией заболевания в течение первого года (92 больных, 18,0%) и у существенного числа больных имело место длительное прогредиентное течение дегенеративного процесса в МПД (110 больных, 21,5%).
Распределение больных по уровню локализации грыж МПД представлено в табл. 4. Данные этой таблицы свидетельствует о том, что два нижних поясничных МПД были поражены в преобладающим большинстве случаев (310 больных, 60,7%). При одноуровневом поражении чаще страдал МПД L5-Si (165 больных, 32,3%), несколько реже L4-L5 (145 больных, 28,4%). Довольно часто, почти у каждого четвертого больного, очаг ДДЗП, независимо от уровня поражения, состоял из нескольких ПДС, что отмечено в 27,8% наблюдений.
У всех больных оперативное вмешательство заключалось в декомпрессии нервно-сосудистых образований ПДС посредством удаления дегенеративно-измененной ткани МПД, устранения стеноза ПК, различных способов стабилизации позвоночника.
В 8,8% (45 случаев) имел место синдром «неудачно оперированного позвоночника», когда были предприняты повторные хирургические вмешательства в связи с ранее не устраненной либо развившейся в послеоперационном периоде нестабильностью ПДС, стенозом ПК, рецидивом грыжи МПД, рубцово-спаечным эпидуритом.
Диагностику заболевания проводили на основе жалоб больного, данных анамнеза, детального неврологического осмотра и дополнительных методов исследования. Ведущей жалобой у большинства больных с ДДЗП являлась боль. Ликвидация болевого синдрома является одной из основных задач лечения для данной категории больных, так как для пациентов степень снижения болевого синдрома является первостепенным критерием в оценке эффективности и качества лечения.
Детально у пациентов собирался анамнез заболевания и жизни с уточнением роли физической нагрузки, с которой пациенты чаще всего связывали начало и обострение заболевания, сопутствующих заболеваний, переохлаждения, переутомления.
Тщательное неврологическое исследование включало оценку состояния двигательной сферы: тонус мышц, их силу по пятибалльной системе, трофику, глубокие рефлексы. Чувствительность исследовали на верхних конечностях, туловище, в ягодичных областях, промежности, нижних конечностях с оценкой по пятибалльной системе.
Для оценки ортопедического статуса определяли объем движений в позвоночнике, состояние мышц шеи и спины, степень лордоза, наличие сколиоза или кифоза, болезненность остистых отростков, локализацию болевых точек и характер иррадиации болей.
Во всех ЛПУ пациентам с ДДЗП перед операцией и после нее выполнялись следующие визуализационные исследования: МРТ, СКТ, рентгенография (обзорная и с функциональными пробами).
Структура дефектов оказания медицинской помощи
Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в табл. 7, свидетельствуют о том, что в среднем на 1 случай оказания медицинской помощи регистрируется ,4,27 дефектов оказания медицинской помощи, преимущественно влияющих на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (2,7 следствий для ресурсов на 1 случай) и в меньшей степени значимых для состояния пациентов (0,6 следствий для состояния пациентов на 1 случай) и социальных ресурсов (0,05 следствий для социально значимого ухудшения состояния пациентов на 1 случай).
Дефекты оказания медицинской помощи на этапе сбора информации составили 37%. Они заключались в отсутствии описания динамики неврологических симптомов до операции и после, недостаточном сборе анамнеза болезни и описании консервативного лечения до и после операции, невыполнении обзорных и функциональных спондилограмм, в том числе у пациентов с синдромом «неврогенной перемежающейся хромоты» и спондилолистезом, в диагностике компрессии нервно-сосудистых структур на основании только МРТ, либо СКТ, в невыполнении магнитно-резонанасной ангиографии (МРА), спиральной компьтерной ангиографии (СКТ-АГ) у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, позитивной миелографии, СКТ или МРТ-миелографии до операции у больных с выраженным рубцово-спаечным эпидуритом, МРТ и/или СКТ-контроля после операции при наличии показаний, а также в отсутствии в истории болезни результатов гистологического исследования и описания данных лучевых методов исследования врачом-рентгенологом.
Дефекты оказания медицинской помощи на этапе постановки диагноза составили 21%, они проистекали из дефектов сбора информации, были однотипными и заключались в том, что в диагнозе отсутствовали имевшие место нестабильность, стеноз ПК, клинически значимые грыжи МПД на соседних уровнях, спондилоартроз, рецидив грыжи на том же уровне. В некоторых случаях диагноз нестабильности не был обоснован данными дополнительных методов исследования.
Дефекты оказания медицинской помощи на этапе лечения составили 29%. Это в подавляющем большинстве случаев были однотипные ошибки, которые заключались в следующем. Замечания по оформлению операции: название в протоколе операции не соответствовало ее объему, отсутствовали данные об интраоперационном рентгенологическом контроле; обозначенная в названии микрохирургическая техника не находила обоснования и подтверждения в протоколе. Замечания по обоснованию операции: малоинформативный предоперационный эпикриз с отсутствием обоснований необходимости повторной операции и предполагаемого объема операции при рецидиве грыжи МПД, отсутствие обоснований в предоперационном эпикризе и протоколе операции расширения объема вмешательства (фасетэктомия, стабилизация ПДС и др.). Замечания по проведению хирургического вмешательства: не выполнена стабилизация и фиксации позвоночника при его нестабильности, а также декомпрессия корешка спинномозгового нерва, компримированного в МПК; осуществлен недостаточный объем декомпрессии при стенозе ПК; необоснованно длительное по времени хирургическое вмешательство. Были отмечены также ошибки консервативного лечения (4-7%) в виде недостаточно адекватной реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Дефекты оказания медицинской помощи на этапе преемственности составили 13% и в основном были связаны с отсутствием рекомендаций дальнейшего послеоперационного обследования.
Данные структуры дефектов оказания медицинской помощи в различных ЛПУ Санкт-Петербурга в пересчете на 1 случай оказания медицинской помощи представлены в табл. 9, из которой следует, что дефекты оказания медицинской помощи носят, как правило, во всех ЛПУ однотипный характер.
Случаи с негативным влиянием дефектов оказания медицинской помощи на состояние пациента составили 0,3-7%, они однотипны во всех ЛПУ Санкт-Петербурга и связаны с отсутствием полноценной декомпрессии нервно-сосудистых структур ПДС, фиксации позвоночника при нестабильности и не ликвидированным стенозом ПК во время хирургического вмешательства, что способствовало затруднению прерывания (замедления) основного патологического процесса и создало риск развития синдрома «неудачно оперированного позвоночника».
В качестве иллюстрации ненадлежащего КМП с наличием дефекта оказания медицинской помощи IV класса приводим одно из клинических наблюдений. Больной М., 48 лет, история болезни №2852, находился на лечении с диагнозом: ДДЗП. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа МВД L5-Si слева. Антеролистез L5. Радикулопатия L5 слева. Поступил в плановом порядке с жалобами на интенсивные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиации в левую нижнюю конечность, усиливающиеся при движениях, ходьбе, на слабость разгибания левой стопы. Длительность заболевания около 7 лет, последнее обострение возникло 1 месяц назад. Состояние удовлетворительное. Соматически - без патологии. Ограничен объем движений в поясничном отделе позвоночника, преимущественно кзади и влево. Глубокие рефлексы с верхних конечностей живые, без разницы сторон. С нижних конечностей коленные рефлексы средней живости, без разницы сторон, ахилловы - слева рефлекс отсутствует, справа - сохранен, средней живости. Патологических стопных рефлексов нет. Сила мышц-разгибателей левой стопы 4 балла. Гипестезия в зоне иннервации корешка Si слева. Симптом Ласега слева 45. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлена левосторонняя грыжа МПД L5-S1, антеролистез Si 7 мм. Больному выполнена операция - частичная гемиламинэктомия L5-позвонка слева, удаление грыжи МПД L5-Si. Послеоперационное течение без осложнений, пациент был выписан на 10 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего наблюдения невролога по месту жительства.
Таким образом, в представленном наблюдении на этапе сбора информации о пациенте и его заболевании не выполнена спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами, подтверждающая нестабильность ПДС L5-Si, что привело к неоптимальному использованию ресурсов диагностики. На этапе хирургического лечения не выполнена показанная стабилизация ПДС L5-Si, что негативно повлияло на состояние пациента и течение имеющегося у него патологического процесса. Больному при выписке не даны надлежащие рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.
Алгоритм визуализационного обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
На основании проведенных клинико-лучевых исследований 80 пациентов с ДДЗП в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, а также оценки качества работы нейрохирургических отделений Санкт-Петербурга предложен алгоритм диагностики. Схематическое изображение разработанного алгоритма представлено на рис. 14.
В настоящее время основными методами диагностики при ДДЗП являются МРТ и СКТ. Выбор одного из этих методов в каждом конкретном случае, как правило, продиктован материально-техническим оснащением ЛПУ.
Обзорная рентгенография, являясь вспомогательным методом исследования перед операцией, указывает на косвенные признаки дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника, поэтому применение ее в дооперационном периоде ограничено. Интраоперационное применение этого метода исследования направлено на определение уровня оперативного вмешательства при помощи ЭОП, а также контроля установки стабилизирующих и фиксирующих ПДС систем, как во время операции, так и после нее в раннем послеоперационном периоде в комплексе с СКТ.
При использовании функциональной спондилографии наиболее достоверно выявляется нестабильность позвоночника. Применение этого метода диагностики следует выполнять даже после СКТ и МРТ-исследований, если обнаружены анте- или ретролистез. В качестве иллюстрации приводим данные больной К., 63 года, история болезни №3194.
На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной проекции (рис. 15, А и В) обнаружен антеролистез Ь4-позвонка на 5 мм, диффузная грыжа МПД L3-L4 с наличием пролапса 5 мм и левосторонним фораминальным компонентом (рис. 15, С и D), артроз дугоотростчатых суставов L3-L4 с наличием вторичного стеноза. На уровне МПД L4-L5 имеет место стеноз ПК 10 мм, выше этого уровня - 16 мм, ниже него - 17 мм. Комбинированный стеноз, нестабильность на уровне ПДС L4-L5.
В связи с полученными данными по результатам проведенного МРТ-обследования о нестабильности позвоночника на уровне Ь4-позвонка и предполагаемым хирургическим лечением сделаны функциональные спондилограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника. На функциональных рентгенограммах обнаружен антеролистез Ь4-позвонка на 10 мм при сгибании и на 7 мм - при разгибании.
Заключительный клинический диагноз: ДДЗП с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Нестабильность позвоночника 2 степени на уровне ПДС L4-L5. Парамедианная грыжа МПД L3-L4 с фораминальным
Таким образом, проведенное МРТ обследование в данном наблюдении в аспекте диагностики нестабильности позвоночника имело характер скриннигового. При использовании функциональной спондилографии степень нестабильности позвоночника оказалась значительно существенней, что имело значение при определении тактики и объема хирургического лечения.
На СКТ в большей степени визуализируются костные структуры, однако это исследование может быть выполнено как в костном, так и мягкотканном режиме. В качестве иллюстрации приводим данные одного из клинических наблюдений.
Больная К., 40 лет, история болезни №52923, поступила с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Больна около 12 лет. Проведена СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (рис. 16). Определяется усиление поясничного лордоза, отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости влево. Обызвествление передней и задней продольных связок на уровне Li-Si-Неравномерное сужение суставной щели ДС с субхондральным склерозом смежных суставных поверхностей и краевыми костными заострениями, суставы гипертрофированы на уровне L2-L3 слева, L4-L5 справа, L5-Si слева. Снижение высоты МПД на уровне L4-L5 и L5-Si с наличием «вакуум»-феномена (рис. 16, С и D). Диффузная протрузия МПД L2-L3, распространяющаяся в ПК на 2,5 мм. Диффузная грыжа МПД L3-L4, распространяющиеся в ПК на 3,9 мм. Правосторонняя заднебоковая грыжа МПД L4-L5 с доминантным фораминальным компонентом размерами 5,1 мм, компримирующим корешок правого спинномозгового нерва (рис. 16, С и D). Тело Ь5-позвонка смещено кпереди на 2,3 мм и ротировано влево, тело Ьг-позвонка смещено кзади на 1,7 мм и ротировано вправо.
Таким образом, имеет место ДДЗП в пояснично-крестцовом отделе с явлениями деформирующего спондилеза, артроза ДС, антеролистезом и ротацией влево тела Ь4-позвонка, ретролистезом и ротацией вправо тела L2-позвонка, парамедианной и фораминальной грыжей МПД L4-L5 справа.
Произведены измерения площади МПО с 3D реконструкцией с обеих сторон (рис. 16, Е и F) и объема МПК. Обнаружено существенное снижение показателей с правой стороны по сравнению с противоположной на 27%.
Больная была госпитализирована в неврологический стационар, где проведен курс иглорефлексотерапии, трудотерапии, сосудистых препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также физиотерапевтическое лечение. В результате проведенного консервативного лечения получен отчетливый положительный эффект.
При МРТ в большей степени визуализируются мягкотканые образования. Приводим данные МРТ-обследования больного П., 46 лет, история болезни №2959, в сагиттальной (рис. 17, А и В), фронтальной (рис. 17, С и D) и аксиальной (рис. 17, Е и F) проекциях и больного М., 46 лет, история болезни №3360 (рис. 18) в сагиттальной (рис. 18, А и В) и аксиальной (рис. 18, С и D) проекциях.
Пациент П., 46 лет, история болезни №2959, поступил с жалобами на интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в левую нижнюю конечность. Болен около 11 лет с сезонными обострениями, неоднократно получал лечение в неврологических стационарах.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Соматически - без патологии. Пульс 74 удара в 1 мин, артериальное давление ПО и 70 мм рт. ст. Ходит с помощью трости с наибольшим расстоянием около 50 метров, после чего вынужден останавливаться. Интенсивный болевой синдром в левой нижней конечности в пределах 60-70% по ВАШ. Нарушена статика и биомеханика в поясничном отделе позвоночника, определяется выраженный анталгический правосторонний сколиоз, значительно ограничен объем движений. Неврологически отмечено снижение глубоких рефлексов с нижних конечностей, выпадение ахиллова рефлекса слева. Снижение силы тыльного сгибания левой стопы до 3-4 баллов. Гипестезия в зоне иннервации корешка Si слева. Симптом Ласега справа 50 и слева 30. Функция тазовых органов не нарушена. На спондилограммах, представленных пациентом, определяется снижение высоты МПД на уровне ПДС L5-Si с наличием симптома распорки на этом уровне. Выполнить функциональные рентгенограммы не представляется возможным.
Алгоритм лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
Схема алгоритма лечебного процесса при ДДЗП представлена на рис. 22. Прежде всего, выделены основные патологические состояния, по поводу которых чаще всего возникает необходимость решения вопроса о хирургическом лечении: грыжи МПД, нестабильность позвоночника, спондилоартроз, стеноз ПК, стеноз МІЖ, рубцово-спаечный эпидурит.
При грыжах МПД выделены два наиболее часто возникающих патологических процесса: пролабирование и секвестрация. Степень пролабирования определяет возможность продолжения консервативного лечения и показания к пункционным методам механического, химического или физического воздействия на диск. Разрыв фиброзного кольца МПД и выход за его пределы части диска, так называемая секвестрация, является в настоящее время четкой ситуационной границей между консервативным и хирургическим лечением.
Показания к проведению хирургического лечения едины: отсутствие эффекта от консервативного лечения (сроки, по данным различных авторов, от 2-4 недель до 2-3 месяцев), выраженность болевого синдрома, выраженная и значительная степень радикулбпатии, миелопатия, трудовая, социальная и бытовая дезадаптация пациента, а также неудовлетворенность качеством жизни.
Выбор метода лечения в каждом конкретном случае связан с характером и степенью дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Секвестрация МПД всегда является абсолютным показанием для открытого оперативного вмешательства в различной его модификации.
Легкая степень нестабильности ПДС, стеноза ПК и МІЖ, спондило-артроза, рубцового эпидурита является показанием для консервативного лечения с динамическим наблюдением за состоянием пациента.
При умеренной степени спондилоартроза и стеноза ПК и МПК оправдано применение малоинвазивных хирургических методов лечения.
Значительная степень дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника: стеноз ПК и МПК, спондилоартроз, нестабильность и рубцовый эпидурит, является показанием к оперативному лечению, объем которого напрямую связан с результатами предоперационного обследования пациента.
Применение на практике унифицированного подхода к диагностике и лечению пациентов с ДДЗП во многом определяет положительные результаты лечения и благоприятный исход заболевания. Организационные технологии в виде разработки алгоритмов обследования различных контингентов больных перед операцией и в различные сроки последующего послеоперационного периода, стандарты оказания медицинской помощи на различных этапах заболевания являются одной из существенных предпосылок улучшения ее качества.
