Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Хирургическое лечение осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника и их последствий 13
1.2. Методы хирургического лечения. дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 24
1.3. Результаты хирургического лечения травм и заболеваний позвоночника 35
Глава II. Материалы и методы исследования 49
2.1 Общая характеристика клинического материала 49
2.2 Клинические проявления осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника и нестабильных форм поясничного остеохондроза и их оценка 54
2.3 Клиническое исследование 57
2.4 Тетраполярная реовазография 61
2.5 Рентгенологическое исследование 62
2.6 Компьютерная томография 64
2.7 Магнитнорезонансная томография 67
Глава III. Декомпрессивно-стабилизирующий спондилодез при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника 69
3.1 Показания к передней декомпрессии позвоночного канала 69
3.2 Характеристика пациентов 72
3.3 Техника выполнения декомпрессионно-стабилизирующего спондилодеза при осложненных повреждениях в грудопоясничном отделе позвоночника 74
3.4 Результаты операций при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника 81
3.5 Обсуждения клинических случаев 86
Глава IV. Реконструктивно-стабилизирующий спондилодез последствий застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника 93
4.1 Характеристика пациентов и выбор тактики лечения при последствиях застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника 93
4.2 Техника выполнения реконструктивной транскорпоральной декомпрессия при последствиях застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника 100
4.3 Обсуждения клинических случаев 105
4.4 Результаты операций при последствиях застарелых повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника 111
Глава V. Оперативное лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника 117
5.1 Показания к операции и характеристика клинического материала 117
5.2 Техника выполнения комбинированного корпородеза при нестабильных формах дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника 124
5.3 Хирургическая техника выполнения спаренного корпородеза при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника 130
5.4 Выполнение техники блокирующего корпородеза при дегенеративном спондилолистезе 133
5.5 Обсуждение клинических случаев 136
5.6 Оценка результатов операций при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника в сравнительном аспекте с традиционными способами 143
5.7 Осложнения 151
Глава VI. Комплексное восстановительное лечение больных с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника 161
6.1 Общая характеристика клинического материала 161
6.2 Оценка результатов реабилитационного лечения 164
Заключение 175
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список литературы 209
- Хирургическое лечение осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника и их последствий
- Техника выполнения декомпрессионно-стабилизирующего спондилодеза при осложненных повреждениях в грудопоясничном отделе позвоночника
- Результаты операций при последствиях застарелых повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника
- Оценка результатов реабилитационного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение повреждений, их последствий и дегенеративных поражений в грудопоясничном отделе позвоночника является актуальной проблемой современной вертебрологии в силу ряда причин: высоким процентом данного вида повреждений позвоночного столба, большим удельным весом среди заболеваний периферической нервной системы, низкой эффективностью и неудовлетворительными результатами консервативных и оперативных методов лечения, высоким риском послеоперационных осложнений, длительностью лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде, возросшим процентом инвалидности и летальности (Данилов В. И., 2000; Аганесов А.Г., 2002; Бисюков Д.А., 2002; Продан А.И., 2007).
Несмотря на достигнутые успехи в лечении патологии, выбор метода операции для адекватной декомпрессии позвоночного канала и восстановления нарушенных костных структур поврежденного позвоночника является сложной и нерешённой проблемой, и в настоящее время мнение ортопедов, нейротравматологов и нейрохирургов различны (Кузин В. Ю. 2001; Давыдов Е.А, 2002; Корнилов Н.В, 2002; Радченко В.А., 2007).
Нестабильные переломы позвонков грудопоясничного отдела позвоночника по данным Э. Рамиха (1998) составляют до 60 % повреждений позвоночного столба и нередко сопровождаются вертебромедуллярным конфликтом, неврологическими нарушениями и зачастую требуют проведения различных экстренных декомпрессионно-стабилизирующих операций.
Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжёлых нестабильных повреждений и его последствий, по литературным данным, достигают более 80% (Салдун Г.П., 2000; Продан А.И., 2008), при этом многие пострадавшие (до 63,9%) при освидетельствовании ВТЭК признаются инвалидами (Смеянович А.Ф,1998; Рамих Э, 2005).
Из применяемых в хирургических стационарах методов лечения повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника и его последствиях в хирургических стационарах можно выделить следующие виды: геми- и ламинэктомия с декомпрессией спинного мозга с последующей стабилизацией различными устройствами, изолированная транспедикулярная фиксация или ее сочетание с передним корпородезом, иммобилизация различными аппаратами внешней фиксации и.т.д.
При геми- и ламинэктомии (Слиняков Л.Ю., 2001; Asch L.H. 2002; Yazici M., 2006) технически невозможно адекватно репонировать поврежденные позвонки, и очень сложно удержать их в правильном положении до наступления полной консолидации (малые размеры и толщина остистых отростков не позволют стабильно удерживать поврежденные позвонки), в результате чего зачастую происходит прорезывание винтов и повторное смещение позвонков с нежелательными неврологическими осложнениями и прогрессированием дегенеративного процесса (Cheng–Chih Liao 1999; Berger E., 2000; Rinella A., 2004).
В настоящее, время при лечении повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника и его последствий, во многих клиниках мира отдаётся предпочтение транспедикулярной фиксации поврежденных позвонков в сочетании с передним корпородезом (Дулаев А.К.2000; Доценко В.В. 2002; Войтович А.В., 2002). Однако этот метод тоже не лишен недостатков, так как часто происходит прорезывание опорных спонгиозных винтов, особенно при сопутствующем остеопорозе (Бутаков В.А., 2000; Антипко Л.Э., 2002). Указанные моменты свидетельствуют, что имеется много нерешённых вопросов при лечении повреждений позвоночника и их последствий (Берснев В.П., 1997; Аганесов А.Г., 2007).
В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника (Болгов М.А., 2000; Бисюков Д.А.,2002). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Вербицкая Г.Д.1998; Ветрилэ С.Т., 2004) и второе место по выходу на временную нетрудоспособность после острых респираторных инфекций.
Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника длительное время привлекает к себе внимание врачей различных специальностей, однако все еще далека от решения (Goldstein J.A., 2001; Гиоев П.М., 2002; Guyer R.D., 2003). До сих пор среди специалистов окончательно не выработано понимание этой патологии и общие подходы к ее лечению (Данчин А.А., 1998; Дулаев А.К., 2000; Доценко В.В., 2007). До сегодняшнего дня сохранено противоречивое отношение невропатологов и хирургов к консервативным и оперативным методам лечения (Елисеев С.Л.,1998; Дулаев А.К.2000; Godde S., 2003). А между ортопедической и нейрохирургической службой все еще не преодолены разногласия в выборе оптимальных способов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника (Чертков А.К., 2000; Швец В.В., 2002; Аганесов А.Г. 2008) 5.
Проблема межтелового спондилодеза остается во многом еще не разрешенной (Худяев А.Т., 2001; Холодов С.А., 2001). Известные способы переднего спондилодеза в настоящее время не удовлетворяют требованиям ортопедов-вертебрологов из-за длительного пребывания больного в стационаре, высокого процента неудовлетворительных конечных результатов оперативного лечения и.т.д. (Смирнов А.Ю.2000; Темиров Э.С, 2001).
Существуют многочисленные проблемы на всех этапах лечения - на этапе диагностики, при оценке объема патологических изменений позвоночника, выборе оперативного вмешательства (Алещенко И.Е., 2000; Булатов Ш.Э., 2002).
Поиск адекватных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба далек от завершения (Вербицкая Г.Д. 1998; Ветрилэ С.Т., 2004), а необходимость разработки новых хирургических технологий в лечении данной патологии все еще остается актуальной проблемой (Голубяц А.Х., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004; Mayer H.M 2000; Журавлев Ю.И., 2008).
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения повреждений позвоночника и их последствий, дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника и необходимости аргументированного научного решения, дальнейшей разработки и усовершенствования дифференцированных методик лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника их последствий и дегенеративных поражений поясничного остеохондроза путем разработки новых технологических решений вентрального спондилодеза.
Задачи исследования.
1. Изучить неудачи результатов лечения известных хирургических методов при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза.
2. Разработать новый способ транскорпоральной декомпрессии дурального мешка при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.
3. Разработать новый способ реконструктивно-декомпрессионно-стабилизирующей операции при последствиях застарелых переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
4. Разработать технологию вентрального спондилодеза при дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза и спондилолистеза с использованием аутотрансплантатов.
5. Изучить результаты разработанных хирургических способов при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дать оценку эффективности применяемых методик.
6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургических вмешательств разработанных способов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и дать оценку в сравнительном аспекте с известными методиками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала является методом выбора при нестабильных повреждениях и их последствиях, исключающая повторные вмешательства, что невозможно при дорсальной технологии.
2. Передняя стабилизация аутокостью по результатам лечения превосходит дорсальную фиксацию при всех нестабильных формах поясничного остеохондроза.
3. Интеркорпоральная укладка трансплантата исключает их миграцию, ускоряет процесс консолидации и позволит ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, тем самым значительно сокращает сроки стационарного лечения.
4. Разработанные транскорпоральные декомпрессии с внутриканальным расширением позвоночного канала избавляет пациентов от нежелательных последствий, таких как стеноз позвоночного канала и прогрессирование неврологических нарушений.
Научная новизна исследования.
Разработаны новые транскорпоральные способы для улучшения результатов передней декомпрессии и стабилизации осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, их последствий и нестабильных форм поясничного остеохондроза (патенты № 60, 792, 796, 835, 847, 1090, рацпредложения № 109, 110, 111 от Кыргызпатента). Эти разработки обеспечивали надёжную опороспособность и устойчивость оперированного отдела позвоночника, позволили начать раннюю функциональную реабилитацию оперированных пациентов.
В ходе детального анализа причин осложнений и связанных с ними неудачных исходов лечения определены комплексы мероприятий по их предупреждению и устранению.
На основании полученных данных чётко обоснованы показания к оперативному лечению при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и нестабильных формах поясничного остеохондроза.
Дана оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных в зависимости от тяжести заболевания и примененных методов лечения.
Практическая значимость работы.
Разработаны и систематизированы показания к оперативному лечению, сформулированы рекомендации по дифференцированному применению различных методик оперативного лечения больных с осложненными повреждениями грудопоясничного отдела, их последствиями и нестабильными формами поясничного остеохондроза.
Разработаны методики декомпрессивно-стабилизирующих и реконструктивно-стабилизирующих операций при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника и их последствиях.
Разработаны серии различных способов транскорпорального спондилодеза при лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, показано преимущество передней декомпрессии при осложненных повреждениях и заболеваниях в грудопоясничном отделе позвоночника, что позволит при незначительных материальных затратах вернуть трудоспособность пациента.
Внедрение результатов исследования.
Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии позвоночника БНИЦТО, отделения реабилитационной ортопедии Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ) и нейрохирургических отделений Национального Госпиталя МЗ КР, а также травматолого-ортопедических отделений областных больниц Кыргызской Республики (Чуйская, Таласская).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии КГМА при подготовке студентов, ординаторов, а также в программе усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования.
Апробация диссертационной работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Бишкек, апрель 2002, октябрь 2004, май 2006, февраль 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Бишкек, 2005); на международной конференции Египет (Каир, 2007); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе (Астана, 2003, Караганда, 2004, 2006, Атырау, 2006, Алма-Ата, 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2008); на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Объем и структура работы.
Хирургическое лечение осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника и их последствий
Более двух десятилетий наблюдается эволюция хирургии грудопоясничного отдела позвоночника - от сугубо консервативного к оперативному (3, 23, 27, 31, 44, 47).
Об оперативном лечении переломов позвонков впервые сообщается в конце XIX века (54, 58, 66, 149). Это были первые поиски различных средств и методик фиксации переломов позвонков.
В начальных этапах хирургии позвоночника многие ортопеды в целях стабилизации связали остистые отростки проволокой (рис. 1.1.1 а, б), при сложных переломах исползовали двойную петлеобразную фиксацию, но уже через дужки позвонков (рис. 1.1.1 в), а также использовались металлические проволочные швы в виде «цепи», с захватом нескольких позвонков выше и ниже перелома (рис. 1.1.1 г, д), т.е. появилась так называемая динамическая проволочная фиксация вдоль остистых отростков с благоприятными исходами. Однако простое связывание остистых отростков, особенно в поясничном отделе позвоночника, оказалось неэффективным.
Проволочные, ленточные и лавсановые фиксации, несмотря на разные способы фиксирования (через остистые, поперечные отростки, дужки), не смогли устранить деформации и удержать отломки в правильном положении. Это подтверждается многими авторами, в том числе и теми, кто предлагал и применял фиксацию (72, 171).
Из-за вышеуказанных недостатков на смену пришли металлические фиксации. В 1959г. F.R. Zadik предложил и применил фиксатор-стяжку, состоящий из двух Г-образных крючков, соединенных в виде рамы (рис.1.1.2.а). Это позволило перенести нагрузки из переднего отдела позвоночника на задние отделы. Первые результаты лечения показали определенную эффективность метода, что и послужило основанием для широкого распространения данного способа и усовершенствования фиксаторов.
В 1960г. G. Weisflog предложил более простой фиксатор, но он из-за громоздкого размера широкого распространения не получил (рис.1.1.2. б).
В 1961г. Э.А. Рамих предложил менее громоздкий фиксатор-стяжку, состоящий из двух крючков с разноименной резьбой и втулкой, вращением которой можно менять длину стяжки (рис. 1.1.2. в).
В дальнейшем фиксатор-стяжка получил широкое распространение, о чем свидетельствует большое количество работ отечественных и зарубежных ортопедов. Однако скоро появились сообщения и о недостатках стяжки, в частности таких, как соскальзывание верхнего крючка, раскручивание втулки, появление вторичной клиновидной деформации.
Школьников Л.Г., Селиванов В.П. (1966) предложили фиксировать его шпонкой в остистом отростке, а для предотвращения раскручивания втулки «прошивать» ее через имеющееся в ней отверстие капроном (рис.1.1.3.а,б,в,г). Несмотря на это, фиксатор-стяжка при больших компрессиях не смог устранить клиновидную деформацию позвонков (Ткаченко С.С., 1970; Демьянов В.М., 1974).
Никитин Г.Д., Шохман Я.Д. (1974) сообщают о 45 случаев успешных операций при переломах грудопоясничного отдела позвоночника с применением «дугообразного» стяжки-фиксатора, причем с полной реклинацией клиновидно деформированных позвонков (рис. 1.1.4. а, б).
Простота выполнения задней внутренней фиксации стяжками вызвала всеобщее признание, увлечение и распространилось на лечение всех видов переломов позвонков настолько, что некоторые авторы стали называть ее «декомпрессивным» методом (Локшина Е.Г., 1976). Более того, такую фиксацию стали применять даже после ламинэктомий.
Цивьян Я.Л. (160, 161) справедливо предостерегает о недопустимости распространения метода на лечение всех видов переломов позвонков, особенно при проникающих осложненных переломах позвоночника со сдавлением спинного мозга.
F. Holdsworth, Н. Hardy (1953), С. Cullen (1954) впервые применили при осложненном переломе позвоночника фиксацию двумя параллельными пластинами, укрепленными на остистых отростках тремя болтами.
В 1963г. F. Holdsworth подробно сообщает о 10-летнем опыте применения этого способа фиксации и определил показания к его применению.
В последующем эти операции тоже стали бурно распространяться и усовершенствоваться, появились задние динамические скобы с термомеханической памятью, об этом свидетельствуют многочисленные публикации отечественных авторов (Щелгачев В.И., Каюмов И.Г., 1969; Валенцев Г.В., 1969; Педаченко Г.А., Скляренко Е.Т., 1971; Локшина Е.Г., Веселов Н.Я. Федотов П.А., 1976).
Менялись место укладки пластин (Подвальный А.Ю., Шульман Х.М., 1967), т.е. они рекомендовали укладывать пластины на корни дужек и фиксировать их винтами к телам позвонков.
История костно-пластического метода связана с именем Пирогова Н. И. (1854). Впервые в мире он предложил способы трансплантации костной ткани на питающей мышечной ножке.
На позвоночнике костная пластика была выполнена впервые с применением трансплантатов на питающей ножке в 1892г. В.И.Зененко и В.И. Бобровым - при незаращении дужек одного из позвонков (цит. по Мирскому, 1974).
В 1911г. R. Hibbs пересек остистые отростки нескольких позвонков и связал их друг с другом. В том же году F. Albee уложил свободный трансплантат из болынеберцовой кости в расщеп нескольких остистых отростков.
A. Henle (1922) уложил трансплантаты на боковые отделы остистых отростков, Вреден P.P. (1924) - на основание предварительно пересеченных остистых отростков, Паленов А.А. (1938) расщепил остистые отростки и уложил их на предварительно декортицированные дужки смежных с повреждением позвонков.
Но все костные трансплантаты, уложенные для спондилодеза на задние отделы позвоночника, требовали длительной внешней иммобилизации и постельного режима независимо от вида трансплантата.
Для ускорения образования костного блока некоторые авторы рекомендовали укладывать трансплантат сбоку от остистых отростков на дужки (рис. 1.1.7 в, г) и даже на поперечные отростки позвонков, что увеличивает прочность фиксации.
В последние годы за рубежом среди различных методик дорсальной стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника и имплантируемых фиксаторов предпочтение отдается транспедикулярным и комбинированным конструкциям, обеспечивающим не только наиболее полноценную интраоперационную коррекцию деформации, но и достаточно прочную интра- параоссальную фиксацию (рис. 1.1.8.6).
Появились также внешние транспедикулярные фиксаторы, удаление которых по окончании лечения не представляет трудностей и не требует повторной операции (рис. 1.1.9).
Техника выполнения декомпрессионно-стабилизирующего спондилодеза при осложненных повреждениях в грудопоясничном отделе позвоночника
С 2003 года в отделении патологии позвоночника БНИЦТО активно разрабатываются, и успешно применяются в комплексе восстановительного лечения пострадавших тяжелым видом повреждений позвоночника хирургические методы, предусматривающие, прежде всего, коррекцию, полноценную декомпрессию позвоночного канала и надежную стабилизацию травмированных позвонков.
Нами были разработаны следующие способы транскорпоральной передней декомпрессии при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника (патент № 1090):
1. передняя транскорпоральная декомпрессия дурального мешка с частичной резекцией тела поврежденного позвонка (рис. 3.3.1);
2. передняя транскорпоральная декомпрессия дурального мешка с субтотальной резекцией тела поврежденного позвонка (рис. 3.3.3).
Хирургическое вмешательство осуществляется непосредственно в зоне повреждения. Если травмирован только один позвоночный сегмент, то резекция осуществляется только в поврежденной части тела позвонка и только одного смежного диска. Одновременно устраняется осевая деформация, и стеноз позвоночного канала.
При переломах, когда повреждены краниальный и каудальный отделы тела позвонка, оба смежных диска, при взрывных оскольчатых переломах резецируется сломанная вентральная часть тела вместе с поврежденными дисками, т.е. осуществляется частичная резекция тела сломанного позвонка с замещением дефекта компактно-спонгиозной аутокостью с одновременной коррекцией осевой деформации.
При осложненной травме позвоночника с корешковыми неврологическими расстройствами, производится лишь резекция поперечных отростков с обеих сторон на уровне поврежденного позвонка, через корни дуг выполняются каналы в телах выше- и нижерасположенных позвонков и вводятся костные трансплантаты. Из переднего доступа субпериостально обнажаются пораженные и два смежных сегмента позвоночника, а также межпозвоночные диски. С визуализацией передней частью ножки и задней частью тела позвонка становится возможным определить локализацию сужения на уровне фрагмента. При отсутствии визуализации существует возможность повреждения нервных структур. Специальное долото вводится во фронтальной плоскости со стороны наиболее массивного разрушения, удаляется боковая часть тела позвонка. Траектория введения долота при этом выбирается таким образом, чтобы задняя стенка сформированного туннеля была сохранной во избежание повреждения дурального мешка. Затем, с помощью электродрели, аккуратно удаляется задняя костная стенка вместе с задней продольной связкой, иногда в ход идет изогнутая под 45 костная ложка для удаления истонченной задней костной стенки. После полной декомпрессии передней части дурального мешка, переходим к устранению переднебокового сдавления с противоположной стороны. Для этого дуральныи мешок защищается специальными нерво-защитниками, затем с помощью долота, или специальными крючками удаляются остальные костные фрагменты.
Схема операции передней транскорпоральной декомпрессии с частичной резекцией тела позвонка (рис.3.3.1.а,б,в,г,д,ж,з,к ).
С помощью кусачек удаляется заднебоковой фрагмент тела позвонка.
Декомпрессия должна распространяться на ножку и надлежащим образом освобождать выходящий на этом уровне корешок. Значительное кровотечение передней поверхности твердой мозговой оболочки останавливается гемостатической губкой или салфеткой. Кровотечение из тел позвонков останавливается тромбированием аутокостной стружкой (рацпредложение №109 от 23.08.04). Декомпрессия должна также распространяться до коллатерального углубления, производя декомпрессию противоположного корешка. Задняя продольная связка часто интактна и не нуждается в удалении.
После подготовки ложа берется трансплантат из крыла подвздошной кости или вдвое сложенный ребро и устанавливается при создании максимальной дистракции между верхними и нижними позвонками.
Трансплантат должен быть установлен спереди для противодействия возможному смещению. Задний трансплантат имеет меньшую механическую стабильность и легко смещается в позвоночный канал. После установки трансплантата дополнительно спереди вокруг него укладываются, кусочки кости, удаленные в процессе вертебрэктомии, для обеспечения более быстрого сращивания.
При повреждении одного смежного диска удаляется заинтересованный диск вместе с осколками поврежденного позвонка, и производится спондилодез только одного позвоночно-двигательного сегмента в трех вариантах (рис.3.3.2 а. б, в), т.е. если вышележащий позвонок не поврежден, то удаляется только его замыкательныи диск и трансплантат укладывается либо интеркорпорально (рис.3.3.2. б), либо вверху межтеловой, а внизу интеркорпоральный (рис.3.3.2. а).
Уровень декомпрессии в ходе операции, в случае необходимости, может быть расширен в любую из сторон. Травматизация сосудов на уровне повреждения предотвращается сохранением передней и боковой поверхностей тела сломанного позвонка. Сохраненные фрагменты, наряду с костными ложами в телах смежных позвонков, значительно увеличивают площадь контакта костной раны с трансплантатом, что обеспечивает более прочное синостозирование тел пораженных сегментов.
Техника операции передней транскорпоральной декомпрессии с субтотальной резекцией тела поврежденного позвонка.
Доступ ближе к ножкам дуги поврежденного позвоночника, т.е. примерно на уровне средней опорной колонны.
Производится иссечение фиброзного кольца выше и ниже расположенных дисков с удалением замыкательных пластинок и костных отломков. После формируется вертикальный паз во фронтальном направлении в глубину 20 - 25мм. С помощью кусачек удаляются костные в г фрагменты спереди, с боков до противоположной стороны поврежденного позвонка, т.е. остается всего 1/3 часть позвонка (интактным остается заднебоковая часть позвонка с противоположной стороны и незначительная часть передней поверхности поврежденного позвонка это для того, чтобы защитить магистральные сосуды). Затем, на проекции ножки дуги поврежденного позвонка с помощью электродрели со специальными насадками проделывается дефект до дурального мешка, тем самым удаляется переднебоковая поверхность позвонка, т.е. происходит декомпрессия переднебоковой части дурального мешка со стороны вмешательства, после чего дуральныи мешок защищается специальными защитниками, затем переходим к удалению костных отломков, сдавливающих переднебоковые части дурального мешка с противоположной стороны (рис.3.3.3. а,б,в,г,д,ж).
Результаты операций при последствиях застарелых повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника
Работа основана на данных комплексного изучения клинико-рентгенологических, КТ и МРТ исследований 35 больных с застарелыми осложненными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника лечившихся в отделении нейроортопедии КНИИКиВЛ и в отделении патологии позвоночника БНИЦТО в период 1998 -2006 гг.
Несмотря на бурный прогресс в разработке и применении систем транспедикулярной фиксации позвоночника многими хирургами подчеркивается недостаточная надежность созданных для этих целей устройств, после удаления, которых деформации позвоночника зачастую возвращаются к исходной величине или даже превосходят ее.
Поэтому невозможно добиться успеха в лечении повреждений нижних грудных и поясничных позвонков без надежной межтеловой стабилизации. В случае нестабильных форм застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, мы считаем недостаточным выполнение только транспедикулярного остеосинтеза без вмешательства на телах позвонков.
В своей работе мы нашли выход надежной стабилизации сочленяемых позвонков путем интеркорпоральнои укладки трансплантатов после реконструктивной транскорпоральной декомпрессии содержимого позвоночного канала.
Комплексную оценку функциональных результатов лечения проводили с учётом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств, степень стеноза, кифотической деформации и т.д.
Оценка нарушений функциональной дееспособности пациентов проведена по индексу Освестри по шкале от 0 до 100 %. При значениях индекса от 0 до 20% нарушения расцениваются как минимальные, от 20 до 40% - как умеренные, от 40 до 60% - как значительные, от 60 до 80% - как инвалидизирующие, а от 80 до 100% - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов. Результаты определения индекса Освестри у оперированных пациентов представлены в табл. 4.4.2.
Неврологические расстройства оценивались по шкале Н. Frenkel (1969).
Как видно из таблицы, тип А до и после операции остался без изменений, но цель операции достигнута путем стабилизации сегментарной нестабильности на уровне повреждения, т.к. больной не мог сидеть на коляске, хотя и прошло 2 года после травмы. После устранения сегментарной нестабильности через 8 мес. больной мог сидеть на коляске без опоры на верхние конечности. Больные из группы Е полностью избавились от болевого синдрома. Больные из группы D отмечают прибавки в мышечных силах и стали ходить без внешней опоры (табл.4.4.3).
Как видно из таблицы больные с кифотической деформацией более 20 составили 31 чел. (86,1 %) из всех пострадавших в дооперационном периоде, менее 10 - у 5 чел. (13.8 %). В послеоперационном периоде больных с кифотической деформацией менее 10 было 29 (80,5 %); у 7 больных (19,4 %) угол кифотической деформации остался без особых изменений, но в клиническом плане отмечалось заметное улучшение соматического состояния, т.е. болевой синдром резко уменьшился, заметно улучшилось восстановление неврологических расстройств и.т.д (табл.4.4.4).
Таким образом, после транскорпорального расширения позвоночного канала постравматический стеноз более 20% уменьшился с 54,2 % до 11,1%, что говорит о высокой эффективности данного метода по отношению к другим методикам.
Оценка исходов лечения проводилась по трехбалльной системе, разработанной в научном отделе ортопедии БНИЦТО. На основании вышеуказанных критериев, отдаленные результаты определены нами как хорошие у 19 больных (54,2 %), удовлетворительные - у 15 больных (42,8 %), и неудовлетворительные - у 1 больных (2,8 %).
Оценка результатов реабилитационного лечения
До и после лечения всем больным проводилось клиническое обследование: оценка характера и интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и качества жизни по тестовым опросникам; исследование функционального состояния нейромоторного аппарата методом электронейромиографии (ЭНМГ) и тетраполярная-реовазография сосудов нижних конечностей (РВГ).
Результатом клинического обследования явилось следующее: до лечения у 26 больных наблюдались корешковые боли, у 18 - онемение в зонах, соответствующих пораженным корешкам, у 19- слабость стопы, у 3 -тазовые нарушения. Локальное напряжение длинных мышц спины было выявлено у 27 больных, выпрямление лордоза - у 17 больных, сколиоз - у 27 больных. Перонеальный парез стопы наблюдался при поражении преимущественно L5 корешка и выявлялся у 8 больных. Тибиальный парез стопы, наблюдаемый при преимущественном поражении S1 корешка, выявлялся в 4 случаях, а сочетанный парез мышц стопы (перонеально-тибиальный вариант) отмечался у 7 больных. Наряду с этим выявлялась гипотрофия мышц голени, анизорефлексия, корешковая гипестезия. Нарушение функций одного корешка наблюдалось у 19 больных, бирадикулярный синдром - у 7, полирадикулярный - у 4 больных.
В клинической картине у всех больных преобладали двигательные нарушения, представленные парезами стоп и пальцев различной степени выраженности, больше у пациентов II группы, гипо- и атрофиями ягодичных, бедренных мышц, а также мышц голени и стопы. Распределение больных по степени снижения мышечной силы стоп представлены в таблице 6.2.1
Гипотрофия мышц регистрировались путем измерения и сопоставления длины окружности бедер и голеней на поражённой и здоровой стороне нижних конечностей. При объективном обследовании у всех больных выявлена гипотрофия (мышц ягодиц, бедер и голеней. Наиболее часто (в 92% случаев) встречалась гипотрофия икроножной и передней болыпеберцовой мышц. У 52% пациентов наряду со снижением тонуса мышц, иннервируемых пораженным корешком, регистрировались атрофии мышц нижней конечности. Гипо- и атрофии мышц нижних конечностей активнее уменьшались у больных I группы. У 92% больных основной группы отмечено достоверно значимое (р 0,05) уменьшение степени гипотрофии мышц конечности. В группе II аналогичные показатели выявлены у 58% больных.
Помимо слабости в ногах больные предъявляли жалобы на боль в поясничной области, проекционную боль в ноге по ходу периферических нервов, чувство «онемение» и слабость в ногах, зябкость, потливость стоп, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Виды и частота жалоб у больных в разные сроки после операции отражена в таблице 6.2.2. Как следует из таблицы 2, среди жалоб преобладала слабость мышц, боль в пояснице и конечностях у больных преимущественно II группы.
Электронейромиография проводилась с использованием аппарата Viking-Quest (Nicolet,USA) до и после лечения. Анализировалась динамика изменений максимальной амплитуды «М-ответа» и скорость проведения импульса по исследуемым нервам. При проведении ЭНМГ-обследования выявлено снижение амплитуды «М-ответа» в мышцах стоп, а также скорости проведения импульсов по двигательным волокнам (СПИэфф) малоберцового и болыпеберцового нервов. При поражении L5 корешка у больных с перонеальным парезом наблюдалось снижение амплитуды «М-ответа» и числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ) в коротком разгибателе мышц стопы, а также снижение СПИэфф по малоберцовому нерву. У больных с поражением S1 корешка и тибиальным парезом отмечалось снижение амплитуды «М-ответа», функционирующих ДЕ в длинном сгибателе большого пальца стопы и СПИэфф по болыпеберцовому нерву.
По данным ЭНМГ отмечалось снижение амплитуды «М-ответа» (в среднем на 0,1 мВ), получаемого при супрамаксимальной стимуляции, по малоберцовому (59% исследуемых) и по болыпеберцовому нервам (37%). Скорость проведения импульса по двигательным волокнам исследуемых нервов была снижена у 58% больных. На фоне проводимого лечения исчезновение или значительное уменьшение слабости в стопе на стороне поражения отметили 68% больных группы I и 52% пациентов группы П. Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата по данным ЭНМГ после проведенного лечения была следующая: достоверно значимое (р 0,05) повышение амплитуды «М-ответа» и прирост скорости проведения импульса отмечены у больных группы І. В группе II показатели ЭНМГ так же претерпевали изменения, однако не достигали достоверно значимых различий с показателями ЭНМГ до лечения (табл. 6.2.3).
Результатами повторного ЭНМГ-обследования выявлено положительные изменения в периферическом нейромоторном аппарате, что подтверждалось увеличением амплитуды «М-ответа» и числа функционирующих ДЕ в мышцах стоп, нарастанием СПИэфф по малоберцовому и болыпеберцовому нервам.
Для оценки «повреждающего» или «восстанавливающего» воздействия на кровообращение сосудов нижних конечностей проводилась тетраполярная реовазография. Исследование проводилось методом реовазографии (РВГ) (тетраполярная методика), дающих представление об интенсивности кровенаполнения нижних конечностей. При этом регистрировали и рассчитывали следующие показатели: реографический индекс — РИ-Ом; время распространения реографической волны (ОІ)-сек; индекс периферического сопротивления (ИПС) - (%); диастолический индекс (ДИ) -(%). Регистрация показателей реовазографии осуществлялась до операции, через 15-20 дней после нее, затем через 3 месяца, в зависимости от тяжести и сложности оперативного вмешательства (табл. 6.2.4).
Как видно из данных таблицы 6.4, у пациентов отмечается снижение пульсового кровенаполнения сосудов (РИ) правой и левой нижней конечности от 0,07 до 0,05, очевидно это связано с продолжительной гиподинамией в горизонтальном положении, с приемом в послеоперационном периоде анальгезирующих и седативных препаратов. Исследования отдаленных результатов через 3 месяца после выписки из стационара показали восстановление пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей и даже достоверный прирост его интенсивности, судя по реовазографическому индексу (0,09±0,005). Это свидетельствует о включении механизмов, направленных на восстановление нейрососудистого звена в послеоперационном периоде. Динамических изменений других показателей реовазографии не отмечалось, что в целом характеризует "атравматичность" этого вида вмешательства на структуры нижележащих сегментов иннервации.
Степень пареза оценивалась по «Шестибальной шкале оценки мышечной силы» (по L.McPeak, 1996; М.Вейсс, 1986). Изменения мышечной силы в стопе на стороне поражения, определяемые по «Шестибальной шкале оценки мышечной силы», представлены в таблице 6.2.5.
