Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления о патогенезе дорсалгий 11
1.2 Региональная фармакотерапия 27
1.3 Малоинвазивные методы лечения дорсалгий. 31
1.4 КВЧ-терапия 34
Глава 2. Общая характеристика больных. Методы исследования и лечения
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы лечения 48
Глава 3. Динамика клинико-алгических показателей в процессе эпидуральной фармакотерапии 59
Глава 4. Динамика клинико-алгических показателей у больных в группе перкутанной дискэктомии 76
Глава 5. Динамика клинико-алгических показателей в процессе лечения комплексом эпидурофармако КВЧ-терапии 94
Заключение 104
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Современные представления о патогенезе дорсалгий
- КВЧ-терапия
- Динамика клинико-алгических показателей в процессе эпидуральной фармакотерапии
- Динамика клинико-алгических показателей в процессе лечения комплексом эпидурофармако КВЧ-терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным ВОЗ каждый пятый трудоспособный член общества в течение жизни переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек, причем лишь у 20% больных субъективно боль оценивается как легкая, у 50% - умеренная и у 30% - непереносимая [Мазуров В. И.,2005, Малрой М.,2005, Трэвелл Д.Г., Симоне Д.Г., 2005]. По распространенности в структуре болевых синдромов первое место занимают боли в спине (дорсалгии)- 56% [Крыжановский Г.Н., 2005, Хабиров Ф.А. 2002, Bonaldi G., 2003].
Боль в спине - тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится отдельной и тяжелой проблемой для пациентов и врачей, способной вызвать стойкие функционально-органические изменения организма [Яхно Н. Н., 2005]. Поясничная боль является медицинской, но и важнейшей социально-экономическая проблема [Фраерман А.П., 1992, Бровкин СВ., 1994, Вознесенская Т.Г., 2006, Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. 1996, Насонова В.А., 2004].
Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35-55 лет [А1о К., Wright R., Fu Z.J.,2003]. В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности [Мазина Е.И., 2004].
Медицина предлагает широкий арсенал методов лечения поясничных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза и тактики лечения вертеброневрологической патологии данная
проблема по-прежнему далека от окончательного разрешения [Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов CO., 2007, Трошин В.Д., 2004, Древаль О.Н., 2005].
Важной проблемой остаётся лечение достаточно большого числа больных с остаточными болевыми синдромами. Актуальным остаются исследования направленные на изучение эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков и созданием методов объективной оценки результатов лечения. Поиск новых малоинвазивных методов лечения ранних стадий дискогенных дорсалгии является важным для клинической нейрохирургии [Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., 2009, Kambin Р., 1998, Leu Н, 2000].
Цель исследования.
На основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования провести сравнительный анализ эффективности и усовершенствовать малоинвазивные методы лечения дискогенных дорсалгии.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических
показателей дискогенных дорсалгии в процессе эпидуральной
фармакотерапии.
Проследить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических показателей дискогенных дорсалгии в процессе чрескожной пункционной поясничной дискэктомии.
Разработать и апробировать способ комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии дискогенных дорсалгии.
Определить клинико-неврологические и клинико-алгические показатели дискогенных дорсалгии в процессе проведения комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии.
5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональной и
экономической эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении
дорсалгии.
Научная новизна.
Усовершенствованы малоинвазивные вмешательства (эпидуральная фармакотерапия, перкутанная дискэктомия) в лечении дискогенных дорсалгии.
Представлен клинико-алгологический анализ динамики неврологических показателей дискогенной дорсалгии в процессе малоинвазивных вмешательств.
Проведен информационно-структурный анализ саногенетического действия перкутанной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-
терапии дорсалгий в процессе устранения ноциогенных структур эпидурального пространства и межпозвоночного диска.
Проанализирована роль дегенеративного каскада в формировании ноциогенных структур и малоинвазивных методов лечения в устранении их ноциогенных свойств.
Разработана тактика применения перкутантной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-терапии в лечении больных дискогенной поясничной болью, определены показания и алгоритм проведения.
Продемонстрирована высокая эффективность комплексного малоинвазивного лечения больных дискогенной поясничной болью. Представлена сравнительная клиникопатогенетическая характеристика эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении основных вертеброгенных неврологических синдромов.
Теоретическая значимость исследования.
Результаты проведенных исследований расширяют современные клинико-патогенетические и саногенетические представления о малоинвазивных вмешательств в лечении поясничных болей. Полученные данные позволяют объяснить патогенетические основы остаточных болевых синдромов и причины недостаточной эффективности хирургических методов лечения дорсалгий.
Практическая ценность.
Доказана целесообразность более широкого клинического использования комплексного малоинвазивного лечения вертеброгенных поясничных болей.
Уточнено предоперационное планирование лечения дискогенных дорсалгий методами малоинвазивных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту.
Чрескожная пункционная поясничная дискэктомия у больных дискогенными дорсалгиями в ходе лечения формирует выраженные лечебные эффекты, состоящие в уменьшении компонента боли, что подтверждает противокомпрессионный механизм действия данной лечебной методики.
Использование эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения дискогенных дорсалгий вызывает стойкий регресс болевого синдрома, сопровождается уменьшением воспалительного и вегето-сосудистого компонентов, что ставит КВЧ-терапию в разряд патогенетических методов комплексного лечения дискогенных дорсалгий.
Обоснованный разработанный комплекс эпидурофармако-КВЧ-терапии расширяет возможности, повышает эффективность лечения больных дискогенными дорсалгиями, позволяет избежать нерациональных материальных и временных затрат.
Перкутанная дискэктомия имеет узкий круг показаний и ряд преимуществ, позволяющих провести операцию малотравматично и сократить сроки реабилитации. При своевременной диагностике и ранних сроках заболевания данный метод является методом выбора.
Доказана эффективность комплексного применения перкутанной дискэктомии и эпидурофармако-КВЧ-терапии в лечении больных с дискогенными дорсалгиями.
Апробация работы.
Основные результаты проведенного исследования представлены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях, проводимой Дорожной клинической больницей ОАО РЖД (2008, 2009), на заседании Нижегородского общества неврологов (2009).
Материалы диссертации представлены на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (С-Петербург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" (Н.Новгород, 2009), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009).
Официальная апробация диссертации проведена 23.12.2009 межкафедрального заседания кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития с участием кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии Института ФСБ России (г. Н.Новгород).
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургического и неврологического отделений ОКБ им. Н.А.Семашко (г. Н. Новгород), неврологического и нейрохирургического отделений Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги, в учебную практику кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии Института ФСБ России (г. Н. Новгород). Материалы исследования включены в лекционный курс на кафедре восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии ГОУ ВПО «Институт ФСБ
России» (г. Н. Новгород), кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
По теме диссертации имеется 10 публикаций, из них 5 в журналах, утвержденных ВАК.
По результатам проведенного исследования поданы заявки на изобретение (приоритетная справка № 2009124365 от 25.06.09 и №2010101757 от 21.01.10). Получены 4 удостоверения на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представлена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 41 диаграммой, 6 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованных источников литературы. Библиографический указатель содержит 119 источников: 74 отечественных и 45 иностранных.
Современные представления о патогенезе дорсалгий
Широкое распространение боли в спине (БС) у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социально экономическое значение данной проблемы. По этой причине эта проблема рекомендована ВОЗ к приоритетному изучению [114] В МКБ-10 к дорсопатиям отнесены проявления патологии позвоночника на всех его уровнях, от шейного до крестцового (М40-М54). Из них в последнее время уделяется большое внимание наиболее часто встречающемуся варианту дорсопатии - дорсоалгии. [2, 19, 39]. Дискогенные дорсалгии (ДД) встречаются у 70—90% взрослой популяции и являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [97]. По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах распространенность поясничной боли достигает размеров неинфекционной эпидемии [8,19, 28, 33]. Дорсалгия - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв) [9, 57, 76].
Причины поясничного болевого синдрома очень многочисленны. К ним относятся миофасциальная патология, нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания позвоночника, патология внутренних органов, поражение спинномозговых корешков [10, 15, 51,56].
Основной причиной дорсалгии, в большинстве случаев признаются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника - остеохондроз и спондилоартроз [1, 89, 104].
В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих этиологию остеохондроза позвоночника. К ним относятся: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно - аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная, биоэлектретная. Однако, ни одна из перечисленных теорий не может претендовать на роль всеобъемлющей. По мнению большинства современных авторов, остеохондроз позвоночника - это системное мультифакториальное заболевание соединительной ткани, первично поражающее межпозвонковый диск, вторично - опорно-двигательный аппарат и нервную систему [2, 8, 9, 13, 17, 27, 43].
Для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его появления - воздействие различных средовых факторов.
Средовые факторы принято подразделять на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). К последней группе относятся конституциональные варианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы, сопутствующие заболевания позвоночника и других органов и систем. К факторам внешним принято относить статико-динамические перегрузки позвоночника, травмы позвоночного столба, термические, инфекционные и иные воздействия. Степень влияния, а также прогностическое значение различных факторов в развитии клинических проявлений остеохондроза позвоночника в последнее время пристально изучаются отечественными и зарубежными учеными.
Исследованиями, проведенными в отношении роли наследственных факторов в возникновении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника установлено, что относительный вклад наследственности в развитие рассматриваемой нозологии составляет от 62 до 80% при весьма существенном влиянии воздействий внешней среды (от 20 до 32%). Также отмечено влияние половозрастных различий: чаще болеют женщины, кроме того, с возрастом увеличивается частота клинических проявлений и более резкими становятся патоморфологические изменения в пораженных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) [62]. Ш-VI сегментах. Ad-волокна, ответственные за тактильную чувствительность и ноцицепцию, проецируются в пластинах Рекседа. С-волокна, проводящие болевые, температурные и тактильные стимулы, проецируются в I и II в пластинах Рекседа. Здесь они контактируют с передаточными нейронами спиноталамического пути, по которому болевая импульсация достигает задних ядер таламуса (рис. 2), а затем соматосенсорного поля коры большого мозга.
Клетки II пластины Рекседа составляют студенистое вещество (substantia gelatinosa - SG). Согласно теории "контроля ворот" (Wall, Melzack. Gate control theory. - 1965), короткие вставочные нейроны, составляющие SG, регулируют проведение болевых импульсов от периферических афферентных волокон к зрительному бугру (рис. 2).
По мнению Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана [74], остеохондроз по наследству не передается, однако врожденная недостаточность позвоночника в условиях ранних перегрузок может привести к клинической манифестации неврологических проявлений поясничного остеохондроза уже в возрасте 20 - 25 лет. Авторы отводят главенствующую роль травматическим и инволютивным факторам, то есть возрастному и статическому изнашиванию позвоночника. Другими авторами отмечается значительная роль аномалий позвоночника, механических перегрузок, ожирения, неблагоприятных статико-динамических воздействий на позвоночный столб, тяжелого физического труда, производственных вредностей, интенсивных занятий спортом в подростковом возрасте [4, 60, 61, 62, 76,105, 107].
В последние годы большое внимание уделяется также роли психоэмоционального фактора в генезе неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Хотя вертеброневрологическая патология не относится ни к классическим психосоматическим болезням, ни к соматоформным расстройствам, однако с течением времени соматогенные и психогенные факторы вступают во взаимодействие друг с другом, что при недостаточности саногенетических механизмов способствует стабилизации патологических состояний [5, 11, 14].
Вертеброгенные болевые синдромы зачастую провоцируются психическими факторами. Невротические и неврозоподобные состояния отмечаются более чем у половины больных [15, 43, 44, 91]. В литературе имеются указания, что выраженные тревожные расстройства наблюдаются у 22% пациентов с хроническими болями в спине, и в более чем 23% случаев у таких больных выявляется депрессия [105,106,109,111].
Большое значение придается эмоциональному напряжению, ведущему к снижению порога восприятия болевых раздражителей, а также изменению надсегментарной регуляции рефлекторной активности аппаратов спинного мозга, влияющим на проявления вертеброневрологической патологии [6,15]. В то же время, сам болевой очаг изменяет функциональное состояние головного мозга как физиогенным (через восходящие пути болевой чувствительности), так и психогенным путем, являясь стрессовым фактором. Также имеют значение личностные особенности больных и тип взаимоотношений личности с болезнью [14, 15].
Таким образом, в настоящее время в патогенезе клинических проявлений остеохондроза позвоночника различают 3 группы факторов: вызывающие, способствующие и реализующие. Реализующие факторы способствуют проявлению симптомов заболевания в конкретной области [55, 61].
Для правильного понимания патогенеза боли остановимся на патофизиологии боли.
Механизмы болевой (ноцицептивной) чувствительности.
КВЧ-терапия
КВЧ-терапия — лечебный способ воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (1-10 мм) крайне высокой частоты (30-300 ГГц), низкой интенсивности (менее 10 мкВт/см2). Миллиметровые электромагнитные волны обладают низкой проникающей способностью в биологические ткани (до 1 мм), они почти полностью поглощаются поверхностными слоями кожи и не оказывают теплового воздействия [3, 23, 24].
Использование ММ-излучений в терапии и профилактике целого ряда болезней человека является одним из активно развивающихся направлений современной клинической медицины [23].
Вариант КВЧ-терапии - КВЧ-ИВТ, при которой используется низкоинтенсивное (0,01-0,8 мкВт) широкополосное шумовое излучение (30-325 ГГц), а воздействие осуществляется на системные ТА. Для осуществления КВЧ-ИВТ разработаны и выпускаются аппараты - "Порог", "Порт", «Амфит» и др. [23, 27].
Метод КВЧ-ИВТ исключает необходимость настройки, навязывания определенной частоты, т.к. любой организм, следуя принципу локатора с активным поиском, сам "выбирает" из предложенного непрерывного спектра частот необходимую лечебную длину волны, а гомеопатические (10-18-10-17 Вт/см") дозы ЭМИ выполняют синхронизирующую и корректирующую роль, восстанавливая физиологическое равновесие пораженных органов. В настоящее время ни одно лекарственное средство столь широким нормализующим спектром воздействия не обладает.
Главной особенностью КВЧ-диапазона является отсутствие необходимости подбора терапевтической частоты. Основные преимущества следующие:
1. Оптимизация параметров облучающего сигнала производится в динамике лечебного процесса, а его коррекция осуществляется самим организмом, что позволяет при лечении основного заболевания устранять в организме и сопутствующие нарушения.
2. Реализация возможности организма осуществлять поисковую деятельность позволяет активно использовать информацию, заключенную в параметрах волнового излучения. Организм уподобляется активной локационной системе, "ощупывающей" внешнюю среду и выбирающей для себя оптимальные воздействия. Это обеспечивает отсутствие противопоказаний к применению метода ИВТ, более яркую выраженность терапевтического эффекта, уменьшение количества лечебных процедур и продолжительности сеансов.
3. Оптимизация и реализация различных режимов работы, необходимая для КВЧ-терапии, в устройствах и приборах ИВТ выполняется автоматически.
4. Расширение спектра электро-магнитных излучений (ЭМИ) при ИВТ по сравнению с частотным диапазоном при КВЧ-терапии более эффективно влияет на восстановление нарушенных функций организма.
5. Физиологичность ИВТ ("электромагнитная гомеопатия") позволяет устранить проблему допустимых уровней облучения, гарантирующих безопасность обслуживающего медицинского персонала. Хотя уровни облучающего сигнала КВЧ-установок не превышают допустимых санитарно-гигиенических норм, тем не менее, во время проведения лечебных сеансов существует опасность паразитарных излучений с неблагоприятными воздействиями на сотрудников.
6. При ИВТ отпадает необходимость в создании дорогостоящих информационно-управляющих комплексов для обратной связи в системе "организм-прибор", а широкий спектр низкоинтенсивных излучений в аппаратуре ИВТ дает возможность организму осуществлять активную "по исковую" деятельность в выборе терапевтических частот без изменения режима работы последней.
7. Возможность применения ИВТ-воздействия на ТА, которые противопоказаны для использования в классической рефлексотерапии (иглоукалывание, прижигание). Эти ТА с учетом специфики метода и гомеопатических уровней воздействующего фактора являются точками скорой помощи при неотложных состояниях.
Проявление колебательной природы жизнедеятельности происходит в непосредственной связи с осуществляемой каждым организмом так называемой поисковой деятельностью.
Применение низкоинтенсивного КВЧ-излучения в клинической практике и научное обоснование вызываемого терапевтического эффекта во многом способствовали становлению метода ИВТ [32].
Современные методы лечения поясничной боли не дают отличного результата и это связано с формированием воспалительных ноциогенных структур в ПДС.
Динамика клинико-алгических показателей в процессе эпидуральной фармакотерапии
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 60 больных (группа А) с выраженным интенсивным болевым синдромом поясничной области. Контрольную группу (группа К) составили 45 пациентов. В группе К использовалось медикаментозное лечение, включающее внутримышечное и внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, сосудисгых средств, витаминов групп В.
Средний возраст больных в исследуемой группе составил 41,7±8 года. Мужчин - 45%, женщин - 55%. Продолжительность заболевания в среднем составила 132-іЛО недели (минимальная 4 недели, максимальная 25 лет).
Большинство больных имели продолжительность болевого анамнеза 10±3,5 лет (диаграмма 3). Методом исследования информационно-структурной динамики боли в обеих группах собран анамнез болевого синдрома (диаграмма 4).
У больных с анамнезом болевого синдрома до 3 мес. превалирует острая простреливающая боль (6,5±0,5 баллов). Остальные болевые проявления у больных минимальны (жжение 2,2±0,4 баллов, покалывание 2,1±0,5 баллов, гипоанальгезия 3,3±0,4 баллов, мышечные спазмы 2,1±0,5 баллов). По мере увеличения продолжительности анамнеза показатели острой пристреливающей боли уменьшаются (3,1±Ф,4 баллов при анамнезе свыше 10 лс )- Одновременно увеличившемся показа J ели і у пой боли (8,4-LQ,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет) и вегето-сосудистых компонентов болевого синдрома (жжение 6,3-1-0,2 баллов, покалывание 5,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 6,2±0,4 баллов, мышечные спазмы 5,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет).
В обоих группах до госпитализации в структуре болевого синдрома преобладает острая простреливающая боль: в группе А уровень острой простре пи вятощей бопи состявип в среднем 1,1±0 бяттпв и 6/1 0,7 баллов R группе К. Больные отмечали также, что их беспокоят тупые боли в 2,3±0,5 баллов группе А и 3,2±0,4 баллов в контрольной группе. При качественно-количественной оценке болевого синдрома отмечено более низкий уровень вегето-сосудистых компонентов в исследуемой группе (диаграмма 5).
При исследовании уровня тревоги и депрессии было установлено, что в группе А и контрольной группе К определялась субклинически выраженная тревога/депрессия у 53,6% больных, в ряде случаев было диагностировано состояние без тревоги/депрессии (38,6%). Клинически выраженная тревога/депрессия, определявшаяся у больных, у которых выраженный болевой синдром сочетался с длительным ради кул яри ым анамнезом при значительной продолжительности текущего обострения (7,8%).
Нарушение жизнедеятельности ( по тесту Освестри) более выражено у больных группы А (диагр. 6). Как и показатели уровня тревоги/депрессии, степень выраженности нарушения жизнедеятельности коррелировала с показателями болевого синдрома: г = + 0,81, р 0,05 у больных группы К и г = + 0,92, р 0,05 у больных группы АТаким образом, полученные в процессе исследования данные отражали наличие устойчивого психоэмоционального компонента дискогенной дорсалгии.
У больных обеих групп исследовался объем движений и степень подвижности позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Уменьшение объема движения в пояснично-крестцовом отделе отмечалось у всех больных. Ограничение подвижности выявлено в нескольких плоскостях, но ограничение разгибания и сгибания наблюдалось чаще всего. Параметры данных показателей в основной и контрольной группе различались незначительно (таб. 4). В процессе обследования у пациентов группы А показатели выраженности симптома Ласега были несколько значительнее: 2,22±0,29 баллов в группе А и 2,15±0,28 баллов в группе К (р 0,05).
Критериями оценки корешкового синдрома послужило изучение степени выраженности симптомов выпадения в баллах по шкале, приведенной в главе 2. В основной группе поражение нервного корешка выраженностью в 1 балл выявилось в 28,9%, 2 балла - в 56,7%, 3 балла в 14,4% случаев. В контрольной группе поражение нервного корешка в 1 балл было зафиксировано в 27,2 %, в 2 балла - 58,8%, 3 балла - в 14 % случаев (таб. 5). Выраженность корешкового синдрома в группе А составил в среднем 2,0±0,88 баллов, в группе К- 2,0±0,71 баллов.
Тридцати пациентам группы А вводился эпидурально теноксикам (Тексамен) по 20 мг (подгруппы Ат). Другим тридцати пациентам группы А проводилось эпидуральное введение смеси кортикостероидных гормонов и местных анестетиков - подгруппа Ас. Данной подгруппе больных эпидурально вводили 7 мг бетаметазона (дипроспана)+ 20 мл 0.25% раствора бупивакаина гидрохлорида (маркаина).
После эпидуральной фармакотерапии в группе Ат у 4 пациентов (13,3%) болевой синдром сохранился (5,25±0,25 баллов по ВАШ). Из них 3 пациентам была выполнена ЧППД н одному пациенту гемиламэктомию.
В группе Ас после эпидуральной фармакотерапии болевой синдром сохранился у 6 пациентов (20%). Из них 3 пациентам была выполнена ЧППД и 3 пациентам гемиламэктомию. Все больные с неэффективной эпидуральной фармакотерапией имели продолжительность болевого анамнеза более 10 лет. Сроки госпитализации в подгруппе Ат составили 5,8±0,2 койко-дней . В подгруппе лечения стероидными препаратами сроки составили 10,2±1,3 койко-дней. Пациенты rpynns К находились на стационарном лечении в среднем 15,7±1,6 койко-дней (диагр. 7).
Переносимость эпидуральной фармакотерапии во всех группах была удовлетворительная.
При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома во всех подгруппах (диагр.8). Тупая боль в подгруппах, где проводилась эпидуральная фармакотерапия, оценивалась в среднем в ]±0,5 балла в подгруппе Ат, 2±0,2 баллов в подгруппе Ас. В группе К уровень тупой боли 3,5±0,5 балла. Вегето-сосудистый компонент болевого синдрома в подгруппах эпидуральной фармакотерапии был ниже, чем в группе сравнения.
При клинико-неврологическом обследовании при выписке в пояснично-крестцовом отделе позвоночника отмечено более существенное улучшение у больных основной группы, и особенно у пациентов подгруппы Ат (таб.6, диагр. 9-Ю).
Динамика клинико-алгических показателей в процессе лечения комплексом эпидурофармако КВЧ-терапии
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 36 больных (группа В) с выраженным болевым синдромом в поясничной области, получавших комплексную эпидурофармакоКВЧ — терапию. Контрольную группу (группа К) составили 45 пациентов. В группе К использовалось медикаментозное лечение, включающее в себя внутримышечное и внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, сосудистых средств, витаминов групп В.
Средний возраст больных в исследуемой группе колебался от 20 до 52 лет (32±6). Мужчин - 45%, женщин - 55%. Продолжительность заболевания в среднем составила 122±10 недели (минимальная — 4 недели, максимальная - 25 лет).
Собран анамнез болевого синдрома (диаграмма 33). Большинство больных имели продолжительность болевого анамнеза 10±3,5 лет (диаграмма 33).
При анамнезе до 3 мес. в структуре болевого синдрома превалирует острая простреливающая боль (6,5±0,5 баллов). Остальные болевые проявления у больных минимальны (жжение 2,2±0,4 баллов, покалывание 2,2±0,5 баллов, гипоанальгезия 2,8±0,4 баллов, мышечные спазмы 2,2±0,5 баллов). В группе с анамнезом до 1 года значение острой простреливающей боли уменьшается (4,6±0,4 баллов), увеличиваются показатели тупой боли (6,8±0,4 баллов) и вегето-сосудистых компонентов болевого синдрома (жжение 6,4±0,4 баллов, покалывание 4,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 3,8±0,4 баллов, мышечные спазмы 4,4±0,4 баллов). У больных с анамнезом от 1 до 5 лет продолжается уменьшение значения острой простреливающей боли, увеличиваются показатели других структур болевого синдрома. При анамнезе дорсалгии от 5 до 10 лет и выше продолжают нарастать показатели тупой боли (8,4±0,4 баллов) и вегето-сосудистых компонентов болевого синдрома: жжение 6,3±0,2 баллов, покалывание 5,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 4,6±0,4 баллов, мышечные спазмы 4,6±0,4 баллов (диаграмма 34).
При госпитализации в структуре болевого синдрома в обоих группах преобладает тупая боль: в группе В - в среднем 7,8±0,2 балов и 6,2±0,7 баллов в группе К. Больные отмечали также, что их беспокоят приступы острой простреливающей боли, жжение 5,8±0,4 баллов, покалывание 5,4±0,4 баллов, гипоанальгезия 3,9±0,5 баллов, мышечные спазмы 4,4±0,4 баллов исследуемой группе. При качественно-количественной оценке болевого синдрома отмечено более низкий уровень вегето-сосудистых компонентов в исследуемой группе (диаграмма 35).
В день госпитализации больным группы В установлены эпидуральные катетеры, начата эпидуральная фармакотерапия теноксикамом. Одновременно с эпидуральной фармакотерапией больным проводилась КВЧ-терапия аппаратом «Амфит 0,2/10-01».
Сроки госпитализации в группе В составили 5,6±0,6 койко-дней. Пациенты группы К находились на стационарном лечении в среднем 15,7±1,6 койко-дней.
При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома во всех группах . Тупая боль в исследуемой группе оценивалась в среднем в 0,5±0,05 балла. В группе К уровень тупой боли 3,5±0,5 балла. Вегето-сосудистый компонент болевого синдрома в группе эпидурофармакоКВЧ-терапии был ниже, чем в группе сравнения (диагр. 36).
Используя метод оценки информационно-структурной динамики боли собран катамнез болевого синдрома (диагр. 37, 38).
В результате применения комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии получается стойкая ремиссия болевого синдрома. Приступы острой боли возникали у незначительного числа пациентов через 1 год при грубом нарушении режима. Отмечен низкий уровень вегето-сосудистого компонента болевого синдрома (жжения, покалывания, мышечный спазм) за весь период наблюдения.
Клинические примеры.
1. Больной М (история болезни № 2362), 52 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в поясничной области (7 баллов по ВАШ) с иррадиацией по переднебоковой поверхности левого бедра.
При поступлении в неврологическом статусе: выраженная болезненность и напряженность мышц поясничной области, больше слева, гипестезия в зоне иннервации L5 корешка слева, симптом Ласега слева.
Данные МРТ: протрузия диска L4-L5.
Оценка функционального и экономического состояния (опросник Watkins и соавт., 1986) выявил нарушение функций, невозможность работать. Болевой синдром оценивался качественно-количественным методом (рис.22, диагр.39).
В день поступления больному установлен эпидуральный катетер и начата эпидуральная фармакотерапия боли с введением 20мг теноксикама. Одновременно проводилась КВЧ-терапия в режиме акупунктуры. На 3 день лечения больной оценивал боль в 3 балла по ВАШ. На 5-й день эпидуральный катетер удален. Пациент выписан. При выписке жалоб на боль не предъявлял. Проведена оценка болевого синдрома качественно-количественным методом при выписке (рис.23, диагр.40).
Через год с больным связались и попросили снова оценить болевой синдром качественно-количественным методом (рис.24). Пациента беспокоили незначительная тупая боль в поясничной области (2 балла по ВАШ), чувство покалывания и онемения в по боковой поверхности правого бедра (по 3 балла по ВАШ), иногда спазмы мышц бедра. Острой боли нет.
Таким образом в результате применения комплекса эпидурофармакоКВЧ-терапии получен стойки противоболевой эффект (диагр. 41).
