Введение к работе
Актуальность
Выпотной перикардит (ВП) является частой и наиболее опасной патологией перикарда с тенденцией к росту (Кочмашева В.В., 2009; Андин А.В., 2012). Вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова сердечной сорочки обусловлено основными следующими причинами: вирусное поражение сердца с вовлечением сердечной сорочки (Goldstein J.A., 2004), туберкулёзное поражение (Grzesik P., 2004), травматическое повреждение (Leclair et al., 2005; A.N. Makaryus et al., 2005), онкологическими и лимфопролиферативными заболеваниями (Афанасьева М. et al., 2004; C.A. Chen et al., 2005).
По данным многих авторов воспаление сердечной сорочки в большинстве случаев клинически не диагностируется. В то же время в 3–6% по результатам патологоанатомических вскрытий, обнаруживаются признаки перикардита (Джаббаров А.А., 2006).
Абсолютно неоспоримым фактом роста частоты выявления экссудата в полости перикарда является внедрение в практику ультразвуковых методов исследования (Brukato A., 2004; MacAlpin R., 2005).
Длительное время «золотым» стандартом исследования изменений перикарда при экссудативном перикардите было изучение экссудата, полученного в основном путем перикардиоцентеза. К сожалению перикардиоцентез не лишен недостатков. Так, Seferovi P.M. et al. (2000), Tsang T.S. et al. (2002), Cho B.C. et al. (2004) указывают на осложнения пункции перикарда.
При отсутствии эффекта пункционного лечении ВП, некоторые хирурги предлагают проведение перикардиотомии. Но и при этом частота рецидива скопления выпота в перикарде остается достаточно высокой (Sarigl A.et al., 1999). В 1992 году Е. Kiffner и P. Benecke внедрили в клиническую практику метод хирургического лечения экссудативного перикардита – торакоскопическая фенестрация перикарда. Ограничением к выполнению торакоскопии является невозможность выполнения однолегочной вентиляции и выраженный двухсторонний спаечный процесс в плевральных полостях. Дренирование перикарда, как и перикардиоскопия подмечевидным доступом, выполняется путём выделения и иссечения мечевидного отростока (Древаль П.А. 2011).
Летальность при хирургическом лечении больных с экссудативным перикардитом составляет от 2,3 до 13,6% при негнойном и от 20 до 36% при гнойном перикардите, что нельзя считать удовлетворительным результатом. (Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д. 2004, Maisch B. et al., 2004).
В начале XXI века применение миниинвазивных методов и доступов нашло широкое распространение в кардиохирургии (Бокерия Л.А. с соавт., 2004), но в хирургии перикардитов они так и не используются. Предпочтение отдается торакоскопической, лапароскопической или субксифоидной (с обязательной резекцией мечевидного отростка) перикардиоскопии с ее возможностью прицельной биопсией ткани перикарда. Но при этом возникают технические трудности и серьезные осложнения (Андин А.В., 2012; Айвазьян С.А., 2012).
В настоящее время существуют различные методы малоинвазивных методов хирургического лечения выпотного перикардита, но оптимального стандарта отвечающего требованиям оказания высококвалифицированной, специализированной помощи не существует. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы. В этой связи представляется важным и актуальным поиск снижения неблагоприятных результатов хирургических способов диагностики и лечения выпотного перикардита, что и послужило основанием для выполнения нашего исследования.
Цель исследования – улучшение результатов диагностики и хирургического лечения выпотного перикардита.
Задачи исследования:
1. Провести анализ результатов диагностики и лечения больных с выпотным перикардитом при проведении пункции перикарда.
2. Оценить результаты диагностики и лечения этого контингента больных при проведении субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху.
3. Разработать способ субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии, при лечении выпотного перикардита и оценить ее диагностическую и лечебную эффективность.
4. Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения ВП в исследуемых группах и обосновать целесообразность применения субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии.
Научная новизна
Установлено, что при выпотном перикардите диагностическая эффективность пункции перикарда не превышает 28,6%. Проведение её для лечения данной патологии при длительном пребывании в стационаре в 61,9% сопровождается осложнениями, в 28,6% –рецидивами, а в 9,5% заканчивается летальным исходом, что свидетельствует о нецелесообразности ее применения;
Выявлено, что при выпотном перикардите диагностическая эффективность субксифоидной трансторакальной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху возрастает до 88,1%, а при лечении данной патологии на фоне высокой клинической эффективности в 66,7% сопровождается осложнениями, в 4,7% – рецидивами, а в 4,7% отмечается летальный исход, что свидетельствует о необходимости разработки мероприятий, направленных на сохранение терапевтической эффективности при повышении безопасности оперативных вмешательств;
Разработан «Способ эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии» (патент на изобретение N 2308898, от 17 июля 2006 года), направленный на достижение высокого диагностического и лечебного эффекта при снижении интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Доказано, что при выпотном перикардите применение «Способа эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии» обеспечивает повышение диагностической эффективности до 97,4%, уменьшается частота осложнений до 5,1%, рецидивов до 2,6%, а сроков пребывания в стационаре до 8,3 дней.
Практическое значение работы
Установлено, что при пункции перикарда на фоне выпотного перикардита отмечается высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при низкой диагностической и лечебной эффективности.
Доказано, что субксифоидная трансторакальная частичная перикардэктомия по Зауэрбуху обеспечивает высокую диагностическую и лечебную эффективность, но высокая частота интра- и послеоперационных осложнений не позволяет ее рекомендовать для широкого применения.
Обоснована целесообразность применения “Способа эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии” обеспечивающего при выпотном перикардите не только высокий диагностический и лечебный эффект, но и минимизацию частоты осложнений, и сокращение сроков лечения.
На основании полученных результатов автором разработан способ лечения выпотного перикардита, подтвержденный патентом на изобретение “Способ эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии” (патент на изобретение N 2308898, от 17 июля 2006 года), направленный на достижение высокого диагностического и лечебного эффекта при снижении интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные принципы диагностики и лечения пациентов с выпотным перикардитом внедрены в практику хирургических и терапевтических стационаров Новгородской области (ГОБУЗ “Новгородская областная клиническая больница”, ГОБУЗ “Боровичская центральная городская клиническая больница”).
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии и постдипломного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО “Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого”.
Апробация работы
Материалы исследования представлены и одобрены на: втором международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); заседаниях Новгородского областного общества хирургов (Великий Новгород, 2012, 2013 гг.); тематических конференциях врачей Новгородской областной клинической больницы:
«Роль субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в лечении выпотного перикардита» (2011), «Технические трудности при выполнении субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии» (2012); ежегодных научных конференциях НовГУ «Дни науки» (2011–2013); заседании научно-плановой экспертной комиссии института медицинского образования НовГУ 18 июня 2013 года.
Личный вклад автора
Весь клинический материал, представленный в диссертации, набран, систематизирован, статистически обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в оперативном лечении пациентов с экссудативным перикардитом, выполнил около 49% эндовидеоторакоскопических субксифоидных частичных резекций перикарда, самостоятельно оценил и интерпретировал полученные результаты. В рамках разрешения выявленной проблематики исследованы и получены объективные доказательства того, что использование предложенной методики эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной резекции перикарда, позволяет повысить качество диагностики и лечения пациентов с выпотными перикардитами.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в различных журналах и научных сборниках, получен 1 патент.
Структура и объем диссертации
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
