Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДАХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
ГЛАВА И. МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1. Характеристика обследованных лиц 29
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Клиническое неврологическое обследование, включающее оценку
двигательного дефекта с помощью специальных шкал 31
2.2.2.Функциональные методы 32
2.2.2.1. Компьютерный анализ сенсомоторных процессов 32
2.2.2.2. Метод внешней ритмической стимуляции 36
2.2.2.3. Электроэнцефалография 36
2.2.3. Нейропсихологические методы 37
2.2.4. Нейровизуализационные методы (КТ, МРТ) 48
2.2.5. Статистический анализ 49
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ОСНОВЕ ВНЕШНЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ 50
3.1. Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у больных с сосудистой патологией головного мозга 52
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у больных без очаговой патологии головного мозга 52
3.1.2. Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у больных с церебральным ишемическим инсультом 54
3.2. Реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом 61
3.2.1. Характеристика больных с ишемическим инсультом до начала лечения методом внешней ритмической стимуляции 61
3.2.2. Комплексная реабилитация больных с ишемическим инсультом на основе метода внешней ритмической стимуляции 71
3.2.3. Характеристика больных с ишемическим инсультом до начала комплексного лечения без метода внешней ритмической стимуляции 84
3.2.4. Комплексная реабилитация больных с ишемическим инсультом без использования метода внешней ритмической стимуляции 93
3.3. Катамнез больных с ишемическим инсультом, получавших комплексное лечение с использованием метода внешней ритмической стимуляции 106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 111
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119
ПРИЛОЖЕНИЕ 136
- РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДАХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- Характеристика обследованных лиц
- Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у больных с сосудистой патологией головного мозга
Введение к работе
Проблема реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, остается одной из самых актуальных в неврологии. Это обусловлено большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний, прогрессирующим характером данной патологии и ее «омоложением» в связи с ростом экстремальных факторов и воздействий [78]. Острые нарушения мозгового кровообращения являются одними из наиболее тяжелых расстройств в ангионеврологии и характеризуются высокой летальностью и инвалидизацией. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в возрасте между 50 и 70 годами. Так, в возрасте 50 - 59 лет частота возникновения инсультов равна 7,4, а в возрасте 60 - 69 лет - 20 на 1000 населения. После 55 лет заболеваемость инсультом удваивается с каждым десятилетием [34, 38, 43, 80]. Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% - тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянной посторонней помощи. Примерно 55% пациентов не удовлетворены качеством жизни и лишь около 15% могут вернуться к своей работе.
Факторами, способствующими развитию сосудистых заболеваний сердца и мозга, являются условия современной жизни, прежде всего экологическое неблагополучие, урбанизация и автоматизация, нервное перенапряжение, недостаточная двигательная активность, рост сахарного диабета, особенности современного питания, повышение потребления алкоголя, отсутствие радикальных средств и методов борьбы с атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Таким образом, решение проблемы цереброваскулярных заболеваний, их профилактика, лечение и трудовая реабилитация представляется задачей как медицинской, так и медико-социальной, имеющей значение для государства и его экономики.
Последнее десятилетие XX века ознаменовалось пересмотром длительно существовавших и считавшихся незыблемыми постулатов ангионеврологии. Разработана концепция гетерогенности ишемического инсульта, позволяющая рассматривать инсульт не как нозологическую форму, а как клинический синдром; введено понятие об «ишемической полутени» или пенумбре, зонах роскошной и нищей перфузии, реперфузионном окне, получены новые данные о наследственной предрасположенности и генетических факторах ЦВЗ, разработаны новые методы хирургического лечения геморрагического и ишемического инсультов [33, 35, 134, 136, 138, 146, 148, 151, 157, 160]. Проведенные рандомизированные исследования не подтвердили клинической эффективности некоторых широко использовавшихся ранее фармакологических препаратов.
Хотя достижения последних лет касались в основном профилактики
цереброваскулярных заболеваний, в то же время имеются определенные
успехи в лечении больных церебральным инсультом. Они позволили
пересмотреть пессимистическую точку зрения об исходах при данном
заболевании. Наблюдающаяся во многих странах тенденция к снижению
летальности при инсульте в значительной мере обусловлена улучшением
качества медицинской помощи, оказываемой пациентам. Происходит
улучшение диагностики и повышение своевременности оказания адекватной
дифференцированной медицинской помощи. Результаты
эпидемиологических исследований показали, что коррекция одной только артериальной гипертензии позволяет почти наполовину снизить заболеваемость ЦВЗ.
Основные медицинские мероприятия по предупреждению мозгового инсульта заключаются в выявлении и коррекции факторов риска развития цереброваскулярной патологии [54,55 132, 133]. Больным, имеющим начальные признаки атеросклеротического поражения сосудов, рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием жира (менее 30 % от общей калорийности пищи), прием антилипидемических средств,
исключение приема оральных контрацептивов, прием алкоголя менее 30 г/сутки, лечение депрессии и прием антигипертензивных средств, обладающих ангиопротективным действием - ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов [77].
В соответствии с решениями общеевропейского согласительного совещания по ведению больных с инсультом определены следующие цели:
Во всех европейских странах создать систему помощи больным с инсультом с целью снижения летальности до 20% и менее;
Обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после заболевания 70% больных;
Создать полную доступность всем больным медицинских, социальных и профессиональных реабилитационных мероприятий;
Проводить вторичную профилактику инсульта.
В соответствии с данными целями одним из приоритетных направлений является реабилитация больных инсультом. В ряде случаев при невозможности возврата человека к трудовой деятельности восстановление в той или иной степени физического, психологического и некоторых.аспектов социального статуса может стать для определенной категории больных конечной целью реабилитации, возможно имеющей меньшее экономическое значение, но играющее очень большую этическую и гуманную роль.
Медико-социальная реабилитация является мультидисциплинарной отраслью здравоохранения, включающей в себя самые различные виды вмешательства - лечебные, физические, психологические, социальные, профессиональные, экономические, педагогические.
Цель реабилитации достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации. Многоплановость задач реабилитации обусловливает необходимость условного деления всех направлений этой работы на виды или аспекты: лечебный (ВОЗ определяет
его «медицинским»), физический, психологический, социальный, профессиональный, трудотерапия [21].
Реабилитация при инфарктах мозга направлена либо на восстановление
нарушенных функций, либо на достижение максимальной компенсации
имеющегося дефекта. Инновационные технологии медицинской
реабилитации инсультных больных разрабатываются путем
совершенствования существующих методов терапии при церебральных инсультах или путем внедрения новых способов лечения.
Перспективными немедикаментозными методами восстановления церебральных функций являются реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи [88, 127]. Принцип биологической обратной связи используется для уменьшения выраженности тремора при паркинсонизме,, при коррекции двигательных нарушений при детском церебральном параличе [19], при восстановлении формулы ходьбы при атаксии [107], при лечении речевых расстройств при заикании [126].
Метод референтной биоадаптации возник в результате развитии учения о биоадаптации [110]. Преимуществом данной методики является выделение исходных сенсомоторных резервов нервной системы пациента перед реабилитацией и последующее управление процессом восстановления функций на основе обратной связи достигнутых результатов с программой выбора внешних референтов на различных этапах. Это позволяет прогнозировать, управлять и вовремя корректировать реабилитационные мероприятия при патологии нервной системы.
Основой метода является использование в качестве способа реабилитации различных вариантов внешнего ритмизирующего воздействия: звукового, светового и светозвукового. Подобные методики использовались при выполнении упражнений лечебной гимнастики с музыкальным сопровождением при паркинсонизме [22], включении ритмико-мелодических элементов в структуру речи при лечении афазий [13, 24, 139].
Любая двигательная активность имеет определённую пространственно-временную организационную структуру. Реабилитационный эффект ритмизации связан с воздействием на временную составляющую этой структуры, деформированную в условиях патологии.
Настоящая работа посвящена изучению интегративных механизмов сенсомоторной сферы при церебральных ишемических инсультах. Методологической основой исследований явился компьютерный анализ сенсомоторных процессов, на основе которого создавались индивидуальные контролируемые схемы реабилитации больных с использованием внешних стимулирующих воздействий референтами. В качестве референтов применялись световые, звуковые или светозвуковые импульсы определенной частоты.
Цель исследования
Изучить интегративные функции нервной системы методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с сосудистой патологией головного мозга ишемического характера и разработать методы коррекции двигательных нарушений на основе внешней ритмической стимуляции светозвуковыми импульсами.
Задачи исследования
Изучить интегративные механизмы нервной системы у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов.
Провести компьютерный анализ сенсомоторных процессов у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга сосудистого генеза.
Выявить степень дезинтеграции сенсомоторных процессов у больных ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага поражения.
Установить возможность воздействия на церебральные механизмы произвольных движений методом внешней ритмической стимуляции.
Провести коррекцию сенсомоторных нарушений у больных с ишемическим инсультом методом внешней ритмической стимуляции (световыми, звуковыми, светозвуковыми импульсами).
Научная новизна
Впервые изучены интегративные механизмы нервной системы методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга сосудистого генеза. Изучена роль факторов локализации и объема поражения головного мозга в возникновении сенсомоторных расстройств у больных ишемическим инсультом.
Проведена диагностика сенсомоторных расстройств методом компьютерного анализа и разработаны индивидуальные программы их коррекции на основе внешней ритмической стимуляции у больных с ишемическим инсультом.
Практическая значимость
Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности метода компьютерного анализа сенсомоторных процессов в диагностике церебральных функций у больных с очаговым поражением головного мозга вследствие перенесенного ишемического инсульта.
Выявлена эффективность использования внешней ритмической стимуляции в лечении больных инсультом в условиях неврологических и реабилитационных отделений.
Установлена целесообразность включения стимулирующих методов реабилитации в комплексное лечение, что способствует повышению эффективности реабилитации и улучшению качества жизни больных инсультом.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета. Получен патент на изобретение №2277892 «Способ восстановления движений у больных инсультом».
Положения, выносимые на защиту
Компьютерный анализ сенсомоторных процессов является информативным методом диагностики церебральных функций при цереброваскулярной патологии.
Метод компьютерного анализа сенсомоторных процессов позволяет оценить степень поражения головного мозга и резервы восстановления функций при церебральном ишемическом инсульте.
Внешняя ритмическая стимуляция световыми и звуковыми импульсами способствует восстановлению моторных и сенсорных функций в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Метод внешней ритмической свето-звуковой стимуляции является одним из необходимых компонентов комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на межрегиональной конференции «Терапия и диагностика заболеваний нервной системы» (Красноярск, 2004), XI международном симпозиуме Японско-Русского обмена (Ниигата, Япония, 2004), всероссийском конгрессе
«Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), всероссийской научно-практической
конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), региональной
научно-практической конференции «Психосоматические и
соматопсихические расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005), XII Симпозиуме Россиско-Японского обмена (Красноярск, 2005), IX конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (Афины, Греция, 2005), III конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, Турция, 2005), IX всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), X конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (Глазго, Шотландия, 2006), региональной конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), региональной конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008). Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральной научно-практической конференции по диссертационной работе Николайчук Светланы Викторовны на тему "Клинико - функциональная диагностика и коррекция сенсомоторных процессов у больных сосудистой патологией головного мозга" (25.12.2008).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 19 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 5. Изданы одна монография и 2 методических рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах (текстовая часть -116 стр.) и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 129 работ отечественных и 28 работ зарубежных авторов.
Реабилитация больных в раннем и позднем восстановительных периодах церебрального ишемического инсульта (обзор литературы)
Проблема реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных в неврологии. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. Это объясняется тем, что ишемический инсульт диагностируется у 80% людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 8 из 10 заболевших остаются инвалидами и утрачивают трудоспособность, а стоимость расходов на социальную реабилитацию и восстановительное лечение одного больного составляет от 55 до 73 тысяч долларов в год. [34, 54, 55]. По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% выживших больных способны вернуться к прежней работе. В июне 2004 года ВОЗ, Всемирная федерация инсульта и Всемирный конгресс по проблеме инсульта (Ванкувер, Канада) обратились с воззванием к мировой общественности, в котором инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира.
По мнению экспертов ВОЗ, для стран-членов Европейского регионального бюро данной организации, к 2015 году реальной является задача достижения бытовой «независимости» через 3 месяца после развития инсульта не менее чем у 70% больных, выживших в течение первого месяца. Первым условием решения данной задачи является быстрая госпитализация больных в специализированные палаты (блоки) интенсивной терапии при сосудистых неврологических отделениях. Вторым важным условием является развитие и совершенствование службы нейрореабилитации на всех этапах оказания помощи больным с инсультом. [114].
ВОЗ определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности». В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимается восстановление (реабилитация) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы [21]. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективной реабилитация является при ее начале в первые 24-48 часов с момента развития инсульта (в специализированном отделении для лечения острого инсульта или палатах (блоке) интенсивной терапии неврологических отделений). В России подобный подход еще не получил широкого распространения.
Выделяют стационарный, амбулаторный и санаторный этапы нейрореабилитации. Стационарный этап предусматривает различные варианты проведения реабилитационных мероприятий: выделение реабилитационных коек или блока в обычном неврологическом отделении стационара для проведения ранней реабилитации в остром периоде инсульта, создание реабилитационного отделения для лечения больных в подостром периоде заболевания, реабилитационных центров для поздней реабилитации и дневных реабилитационных стационаров. Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах (или блоке) ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности. Амбулаторная нейрореабилитация обычно осуществляется в реабилитационных отделениях поликлиник, амбулаторных реабилитационных отделениях " больниц общего профиля, возможна организация восстановительного лечения на дому [Шкловский В. М., 2003].
Характеристика обследованных лиц
Контингент и методы исследования выбирались в соответствии с поставленными целями и задачами работы.
За период 2004-2008 гг. в клинике нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета и городской клинической больнице № 10 обследовано 120 человек.
Для обследования были отобраны следующие группы лиц (Рис. 1):
1. Группа лиц без ишемического инсульта и очаговой патологии головного мозга. Данную группу составили пациенты в количестве 30 человек без ишемического инсульта и очаговой патологии головного мозга, из них 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 50 до 80 (62,0 ± 3,2) лет. Для контроля были отобраны пациенты аналогично по возрастным и социальным показателям в других группах.
2. II группу больных с ишемическим инсультом в остром периоде, пролеченных традиционными методами, составили пациенты в количестве 60 человек, из них 29 мужчин и 31 женщина в возрасте от 43 до 78 (63,1 ±2) лет.
3. Основную III группу больных с ишемическим инсультом в остром периоде, пролеченную методом внешней ритмической стимуляции, составили пациенты в количестве 30 человек, из них мужчин 14 человек и женщин 16 человек в возрасте 42 до 84 (63,1 ± 1,3) лет.
4. IV группу больных с ишемическим инсультом в восстановительном периоде составили пациенты в количестве 30 человек, взятые повторно из предыдущей группы через 6 месяцев, из них мужчин 14 человек и женщин 16 человек в возрасте от 43 до 85 (63,1 ± 2) лет.
Сопоставимость групп достигалась использованием метода рандомизации или случайного распределения [120, 140]. Для повышения эффективности рандомизации применялась предварительная стратификация контингента больных [48, 116]. Распределение вариантов лечения осуществлялось в однородных группах больных по возрасту, стадии заболевания, выраженности неврологического дефицита и степени инвалидизации. Соблюдались следующие критерии включения больных в исследование: острый и восстановительный период церебрального ишемического инсульта, отсутствие клинических проявлений эпилепсии, отсутствие пароксизмальной эпилептической активности на ЭЭГ, согласие больного на лечение методом КАСМП. Критерии исключения: отказ больного от лечения методом КАСМП, наличие клинических проявлений эпилепсии до начала лечения. Возможные причины выбывания больных из исследования: резкое ухудшение состояния больного и появление клинических проявлений эпилепсии в процессе терапии. Неблагоприятным исходом считалась смерть больного или выраженная степень инвалидизации. Все больные соответствовали критериям включения.
Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у больных с сосудистой патологией головного мозга
Всего в данной группе обследовалось 30 больных без очаговой патологии головного мозга с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия II ст., из них 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 50 до 80 (62,0 ± 3,2) лет. Проведено подробное клиническое исследование: неврологический статус оценивался по шкале Линдмарк (изучалась двигательная сфера, состояние чувствительности, координация движений), а также высшие мозговые функции, психический статус.
Пациенты данной группы характеризуются некоторым снижением уровня высших мозговых функций, умеренной степенью проявления депрессии, высокой степенью тревожности как реактивной, так и личностной, а также умеренным проявлением неврологического дефицита по шкале Линдмарк, в основном связанным с патологией опорно-двигательного аппарата.
Результаты клинического исследования больных без очаговой патологии головного мозга представлены в таблице 1.
Таким образом, можно заключить, что у больных без очаговой патологии головного мозга выявляются преимущественно когнитивные нарушения и нарушения неиропсихическои деятельности, сенсомоторные процессы страдают в меньшей степени.
Клинико-функционалъная характеристика сепсомоторного комплекса у больных с церебральным ишемическим инсультом.
Обследовано 60 больных в остром периоде ишемического инсульта, из них 29 мужчин и, 31 женщина в возрасте от 43 до 78 (63,1 ± 2) лет.
Диагноз устанавливался в соответствии с общепринятыми критериями на основании данных общего и неврологического осмотров, нейропсихологического тестирования, лабораторных и параклинических методов исследования. Оценка неврологического статуса проводилась по шкале Линдмарк.
Пациентам проводилось комплексное лечение, включающее инфузионную терапию (реополиглюкин 200,0 мл в/в капельно), диуретики (глицерол 10% 1г/кг- 100/200 мл в/в капельно; лазикс 20 мг в/в), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ), антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин 5 тыс. ед. п/к или в/в каждые 4 часа), антиагреганты (пентоксифиллин 200 мг в/в капельно), вазоактивные препараты (кавинтон 10-20 мг в/в капельно), антиоксиданты (мексидол 2,0 -4,0 мл в/м, в/в), нейротрофические препараты (церебролизин 10-20 мл в/в), симптоматическая терапия.
Данная группа больных была распределена по нарушенным бассейнам кровоснабжения на 2 подгруппы:
I подгруппа - пациенты с ишемическим инсультом в каротидном бассейне (32 человека),
II подгруппа - пациенты с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне (28 человек).
Тяжесть неврологического дефицита по шкале Линдмарк у пациентов данной группы в начале лечения составляла 403,81±37,13 балла, степень реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру была на высоком уровне и составляла 46,25±10,99 и 45,61±10,23 балла соответственно, тяжесть расстройства когнитивных функций по тесту мини-ментал составляла 26,4±3,68 балла, степень депрессии была умеренной и составляла 12,61±8,93 балла.
