Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Общая характеристика перинатальной патологии нервной системы у детей 13
1.2. Неонатальные судороги и эпилепсия при перинатальной патологии мозга 27
1.3. Роль перинатальной патологии мозга в происхождении головных болей 36
1.4. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей с перинатальной патологией мозга 43
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика клинического материала 52
2.2. Методы исследования 56
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Последствия неонатальных судорог и эпилепсия у детей с перинатальной патологией мозга 70
3.1. Особенности анамнеза и неврологического статуса у детей с перинатально обусловленными неонатальными судорогами 70
3.2. Результаты нейрофизиологических, нейрорадиологических и нейровизуализационных методов исследования у пациентов с перинатально обусловленными неонатальными судорогами 87
3.3. Эпилепсия у детей с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе 105
3.3.1. Данные анамнеза и неврологическая симптоматика у пациентов с перинатально обусловленной эпилепсией 105
3.3.2. Основные методы диагностики эпилепсии у детей с перинатальной патологией мозга 118
Глава 4. Клинико-диагностические особенности перинатально обусловленных цефалгий 132
4.1. Результаты анализа перинатального анамнеза и неврологических симптомов у детей с цефалгиями 132
4.2. Инструментальные методы исследования перинатально обусловленных цефалгий у детей 154
Глава 5. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей с перинатальными неврологическими нарушениями в анамнезе 164
5.1. Перинатальные факторы риска у детей с СДВГ и неврологические проявления у школьников 164
5.2. Результаты инструментальных методов диагностики СДВГ 178
Глава 6. Статистический анализ результатов исследования 186
Обсуждение полученных результатов 206
Выводы 255
Практические рекомендации 257
Список основной использованной литературы 259
Приложения 309
- Неонатальные судороги и эпилепсия при перинатальной патологии мозга
- Особенности анамнеза и неврологического статуса у детей с перинатально обусловленными неонатальными судорогами
- Результаты анализа перинатального анамнеза и неврологических симптомов у детей с цефалгиями
- Результаты инструментальных методов диагностики СДВГ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Подтверждение факта значительного роста заболеваемости детей в периоды раннего школьного возраста и пубертата потребовало нескольких десятилетий научных исследований в педиатрии и неврологии. В современном здравоохранении нет более актуальной проблемы, чем здоровье подрастающего поколения, формирующее здоровье нации. Статистические исследования показывают, что только 5% детей старшего подросткового возраста считаются абсолютно здоровыми, и приблизительно у 60% выявляются хронические заболевания (Мальцев С.В. и др., 2011; Чекалова С.А., 2011; Liauw L., 2009). При этом одну из лидирующих позиций в структуре хронической патологии подростков занимают заболевания нервной системы. Одной из основных причин высокой частоты неврологической патологии в период пубертата авторы считают болезни дизрегуляции, то есть преимущественно функциональную патологию органов и систем, обусловленных неврогенными расстройствами, и последствия органической патологии мозга, в частности, перинатальной (Михайлов М.К., 1983; Ратнер А.Ю., 1995; Бабкин П.С., Degos V. et al., 2008).
Различные точки зрения на причины перинатальных повреждений нервной системы объединены признанием высокого удельного веса гипоксии в развитии патологии первых недель и месяцев жизни ребенка. Остаются частыми в практике неонатологов, педиатров и неврологов такие обобщенные диагнозы, как «перинатальная энцефалопатия», «незрелость мозговых структур», «судорожный синдром», что неминуемо приводит к неадекватной тактике врача в первые часы жизни ребенка (Белоусова Е.Д., 2004; Скоромец А.А., 2007; Каганова Т.А., 2007; Гузева В.И., 2009; Блинов Д.В., 2011; Murakami A.et al., 2008; Bueter W. et al., 2009). Не существует единого стандарта ведения ребенка с перинатальной патологией мозга в зависимости от повреждения церебральных и/или спинальных структур и степени выраженности их клинических проявлений.
Многие неврологические расстройства подростков формируются в процессе развития и рождения плода (Малиновская О.Н., 2004; Петрухин А.С., 2004; Салова М.Н., 2008; Набиева Т.Н., 2009; Карлов В.А., 2011; Thompson D.K. et al., 2007; Scher M. S. et al., 2010; . et al., 2010). Возможности антенатальной диагностики и коррекции патологического развития плода привели к тому, что плод сегодня становится пациентом.
Негрубые симптомы перинатальных повреждений расцениваются как физиологические при отсутствии осмотра невролога в родильном доме, а недостоверная статистика, в свою очередь, приводит к снижению показателей перинатальных повреждений нервной системы. В то же время известно, что часть неврологических расстройств периода пубертата является следствием недостаточно компенсированной терапевтически симптоматики первых часов и недель жизни. Понятие «клиническая эволюция» перинатальных нарушений позволяет подчеркнуть обнаруженную взаимосвязь неврологической патологии младенчества и подросткового периода и актуальность обсуждаемой проблемы.
Цель исследования: разработать критерии комплексной диагностики и профилактики наиболее частых последствий перинатальной патологии мозга у детей: неонатальных судорог, эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Задачи исследования:
1. Разработать стандарты комплексной диагностики наиболее актуальных неврологических синдромов у детей, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всего периода детства.
2. Обосновать роль анте- и интранальных факторов риска в формировании неонатальных судорог, эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
3. Определить взаимосвязь неврологических симптомов раннего постнатального периода и младенчества с неврологической патологией детей школьного и подросткового возраста.
4. Выявить значение неонатальных судорог у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом в формировании эпилепсии и когнитивного дефицита.
5. Исследовать динамику клинических проявлений, нейровизуализационной картины и результатов инструментальных методов исследования перинатально обусловленных эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
6. Разработать этапы диспансеризации детей школьного возраста и периода пубертата с симптомами перинатальной патологии мозга в раннем постнатальном и младенческом возрасте с целью профилактики отдаленных неврологических расстройств.
Научная новизна исследования. Разработан комплексный подход к оценке перинатальных факторов риска и неврологических симптомов младенческого возраста как предикторов формирования неврологических нарушений и школьной дезадаптации у детей и подростков.
Изучена эволюция ранних неврологических расстройств, проявлений церебральной дисциркуляции, рентгеновских симптомов и нейровизуализационных феноменов перинатальной патологии мозга.
Выявлены частота и варианты отдаленных последствий неонатальных судорог при тяжелом повреждении мозга.
Определены особенности клиники и инструментального исследования эпилепсии, цефалгий и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы.
Показана роль видео-ЭЭГ-мониторинга в диагностике перинатально обусловленной патологии мозга.
Предложен стандарт исследования и ведения ребенка при отягощенном течении беременности и родов в раннем постнатальном периоде в зависимости от тяжести неврологической симптоматики.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены предикторы формирования эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей, которые дают возможность неонатологам, педиатрам, детским неврологам и психологам на ранних этапах определить пациентов групп риска с целью их дальнейшей междисциплинарной диспансеризации. Предложенные стандарты комплексной диагностики перинатальной патологии мозга способствуют проведению своевременной и рациональной терапии с целью профилактики отдаленных неврологических последствий. Полученные данные приводят к необходимости пересмотра ведения родов, поскольку широко применяемые форсирование родовой деятельности, интенсивная родостимуляция, обезболивание родового акта и режим «сон-бодрствование» показаны достоверными факторами риска развития ранних и отдаленных неврологических симптомов.
Выявленные нарушения мозгового кровотока у подавляющего большинства пациентов с перечисленными нозологиями приводят к необходимости включения методов его исследования и коррекции в стандарты, как в раннем постнатальном периоде, так и при неврологических нарушениях у школьников и подростков.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений, кабинета по диагностике и лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний, центра для детей с СДВГ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; городской консультативной детской неврологической поликлиники ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; Центра восстановительного лечения для детей-инвалидов г. Казани; неврологического санатория для детей с заболеваниями нервной системы г. Казани; кабинета по диагностике эпилепсии и других пароксизмальных детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; неврологического отделения дневного стационара детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; используются в учебном процессе кафедры детской неврологии и кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Детская неврология на рубеже XX-XXI веков» (Казань, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе (Казань, 2010, 2011); научно-практической конференции «Избранные вопросы современной эпилептологии» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией» (Казань, 2011); Республиканской междисциплинарной научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния неонатального периода. Дифференциальный диагноз. Подходы к терапии» (Казань, 2011); Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Лечение перинатальных повреждений ЦНС и энуреза у детей» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Ижевск, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы неонатологии» (Казань, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Пограничные сомато-неврологические проблемы у детей и подростков» (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, в том числе, 17 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ, 5 учебных пособий для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; литературного обзора; 5 глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; 7 приложений; списка литературы из 481 источника, включающего 258 отечественных и 223 иностранных автора. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 33 рисунками.
Неонатальные судороги и эпилепсия при перинатальной патологии мозга
Несмотря на многие научные достижения в области эпилептологии в последние десятилетия, эпилепсия продолжает оставаться одним из тяжелейших инвалидизирующих заболеваний (Карлов В.А, 2007, 2008; Меликян Э.Г., Мухин К.Ю., 2009; Прусаков В.Ф., 2009; Данилова Т.В., Хасанова Д.Р., Камалов И.Р., 2011). Научное определение эпилепсии претерпевало множество изменений и поправок. В настоящее время существуют два разных определения эпилепсии: старое, предложенное Г. Гасто (1975), и новое, сформулированное Международной антиэпилептической лигой (ILAE) (Карлов В.А., 2011). По мнению В.А. Карлова (2011), существующие определения эпилепсии отражают разные подходы к проблеме: первое - медико-социальный, второе - биологически-сущностный. Согласно второму определению, даже один эпилептический приступ соответствует дефиниции эпилепсии и является следствием стойкого предрасположения мозга к генерированию эпилептической активности.
Известно, что почти 2/3 эпилепсии дебютирует от 0 до 18 лет (Карлов В.А., 2011). Поэтому наиболее значимо время дебюта эпилепсии, ее адекватная терапия с основной целью - избежать трансформации одних эпилептических приступов в другие, добившись максимального их контроля (Гусев Е.И., Гехт А.Б., Hauser W.A. и др., 2011). Точная диагностика эпилептического синдрома необходима для подбора терапии и прогнозирования течения (Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. и др., 2002; Ярошевская Н.Г., 2003; Марусева Н.А., 2009). Несмотря на это, 25-40% пациентов будут получать политерапию, и приблизительно у 25-30% фармакотерапия будет неэффективна (Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Долинина А.Ф., Петрухин А.С., 2010; Kramer U., Ching-Shiang Chi, Kuang-Lin-Lin et al., 2011).
Эпилептические синдромы и формы эпилепсии с началом приступов в детском возрасте чрезвычайно разнообразны по этиологии и клиническим проявлениям. В настоящее время их насчитывается более сорока (Блинов Д.В., Сандуковская СИ., 2010; Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2011; Fejerman N., Caraballo R.H., 2007). Среди них имеются доброкачественные с нетяжелым течением и практически полным выздоровлением и более злокачественные формы, которые часто сопровождаются умственной отсталостью, двигательными нарушениями и с трудом поддаются терапии (Петрухина А.С., 2000; Гроппа С.А., Киоса В.А., Хангану А.Т., 2010; Margaret С. McBride, Nirupama Laroia, Ronnie Guillet, 2010). Крайне актуальной проблемой детской неврологии является изучение факторов риска, клинических особенностей и прогноза течения эпилепсии при отдельных заболеваниях и состояниях (Зен-ков Л.Р., 2003; Богданов Э.И., Хузина Г.Р., 2009; Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2009). Риск развития судорог и эпилепсии особенно высок у тех детей, которые страдают детским церебральным параличом (Белоусова Е.Д., 2004; Гайнетдинова Д.Д., 2006; Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., 2009; Авакян Г.Н., Бурд С.Г., Воронина Т.А., Крикова Е.В., 2009; Решсса Е., 2010; Scher M.S., Kosaburo A., Marquita Е. et al., 2010). Судороги -одна из самых частых и серьезных проблем данной категории больных. У ребенка с ДЦП наблюдается весь спектр судорожных проявлений - от неона-тальных и фебрильных судорог до различных форм эпилепсии, включая так называемые «катастрофические» эпилептические синдромы (Белоусова Е.Д., 2004; Мухин К.Ю., 2009; Батышева Т.Т., Платонова А.Н., Быкова О.В., 2011). Неонатальные судороги (НС) являются одним из основных неврологических синдромов детей первых 4 недель жизни. Сегодня - это одна из наиболее дискуссионных проблем неврологии, начиная с определения. Считается, что НС - генерализованная реакция нервной системы новорожденного на различные неврологические, соматические, эндокринные и метаболические расстройства (Гузева В.И., 2009). Еще одно определение НС указывает на то, что - это пароксизмальные нарушения в неврологических функциях: поведенческих, моторных, автономных (Петрухин А.С., 2000). Оба определения не отражают ни причин, ни последствий происходящих в мозге тяжелых нарушений. Общеизвестно, что неонатальные судороги являются следствием 3-х возможных патологических процессов, к которым относятся генетические дефекты, метаболические нарушения и органическое повреждение головного мозга. В то же время, большинство исследователей убеждено, что при отягощенном перинатальном анамнезе, НС - первый достоверный признак тяжелого поражения мозга новорожденного, за исключением идиопатических судорог, встречающихся значительно реже (Tekgul Н., Gauvreau К., Soul J., Murphy L., 2006; Gabriel M., Ronen M.D., David Buckley et al., 2007; Nagarajan L., Palumbo N.L., 2010). В среднем, частота идиопатических неонатальных судорог не превышает 10% в популяции эпилептических синдромов периода новорожденности (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000). К нми относят: несемейные идиопатические судороги, семейные идиопатические судороги, доброкачественные судороги новорожденных, доброкачественная миоклониче-ская эпилепсия младенческого возраста и доброкачественные НС, обусловленные транзиторными метаболическими нарушениями.
Наиболее часто в литературе встречаются данные о «гипоксически-ишемической энцефалопатии» как причине НС, особенно ранних, развивающихся во временном периоде - 9,8+17,7 часов (Броун Т., Холмс Г., 2006; Florian Bauder, Gabriele Wohlrab, Bernhard Schmitt, 2007; Zimmermann A., Domoki F., Bari F., 2008; Zelnik N., Konopnicki M., Bennett-Back O. et al., 2010). Ряд авторов уходят от обобщенных определений и указывают на то, «что судороги новорожденных, возникших в течение первых 7 дней жизни -следствие гипоксического инсульта, не обязательно фетального» (Айвазян CO., 2005; Mizrahi Е.М., Clancy R.R., 2000; Udani V., 2008). M. Russell, A. Jason, J.K. Zhang (2007) также считает, что судороги представляют собой общий ответ мозга на произошедший инсульт. Одной из наиболее важных причин возникновения неонатальных судорог исследователи называют патологию родов (Legido A., Clancy R.R., Berman Р.Н., 1991; Pisani F., Sisti L., Sen S., 2009).
D. Evans, M. Levene (1998) обращают особенное внимание на значение гипоксии-ишемии средней степени тяжести и тяжелой, когда НС появляются в первые 24 часа жизни ребенка, имеют неблагоприятный прогноз и «могут стать началом настоящей эпилептической истории». А Н. Tekgul, К. Gauvreau, J. Soul, L. Murphy (2006), проведя исследование 89 детей с НС, указывают, что в 82% случаев у новорожденных этой группы была выявлена глобальная церебральная гипоксия-ишемия, которая привела к летальному исходу у 7% детей и у 28% к грубым неврологическим изменениям в возрасте 12-18 месяцев. Учитывая важность НС для дальнейшего прогноза жизни новорожденного, в большинстве публикаций отражен поиск возможных предикторов их развития, варианты диагностирования и исходы (Evans D., Levene ML, 1998; Claes L.R.F., Ceulemans В. et al., 2004). Так, исследования показывают, что важнейшими показателями необходимо считать оценку по шкале Апгар при рождении и на 5 минуте жизни, степень выраженности аци 31 доза и длительность реанимационных мероприятий (Ronen G.M., Buckley D., Sharon Penney M.B. 2007; Cornejoa B.J., Meschesa M.H., Benkea T.A., 2008).
N. Zelnik, M. Konopnicki, O. Bennett-Васки др. (2010) выявили, что у 50% новорожденных с НС эпилепсия дебютировала в течение первого года жизни и считают НС достоверным предиктором развития эпилепсии. Авторы привлекают внимание к тому, что наличие хотя бы минимального структурного дефекта, например, участка атрофии мозга - серьезный повод для развития эпилепсии в дальнейшем (Гапонова О.В., Белоусова Е.Д., 2011; Sander J.W., 2009).
Неонатальный мозг обладает высокой эпилептогенностью, что повышает риск развития судорог в неонатальном возрасте по сравнению с другими периодами жизни (Зыков В.П., Комарова И.Б., 2011). Частота НС колеблется в разных странах от 0,7% до 14% (Карлов В.А., 2011; Avanzini G., 2009). Заболеваемость выше у недоношенных младенцев, от 57,5 до 132 на 1000 живорожденных (вес при рождении 1500 г) (Белоусова Е.Д., 1994, 2004; Шнайдер Н.А., Пилюгина М.С., Дмитриенко Д.В., Шматова Е.Н, Еры-калова С.А., 2010; Nicholas S., Huh J.W., Mark A., Dennis J., 2008). Большой разброс в статистике чаще всего указывает на ее несовершенство. Минимальный процент НС наиболее типичен для малоразвитых стран, где НС часто оказываются не замеченными ни неонатологами, ни родителями новорожденных, а методы диагностики несовершенны (Mwaniki М., Mathenge А., Gwerl S. et al., 2010). Очень важно, что судороги новорожденных имеют большие отличия от судорожных феноменов других возрастных групп. Так, для новорожденных достаточно типичны скрытые судороги, их также называют электрографическими приступами. Большинство электрических припадков не сопровождаются клиническими коррелятами. В то же время, не все клинические припадки коррелируют с изменениями ЭЭГ даже в иктальном периоде (Гузева В.И., 2007; Kurull S.H., Sutcuoglu S., Yisl U. et al., 2009).
Организация коры головного мозга, синаптогенез и миелинизация эфферентных нейронов слабо развиты у новорожденных, что редко приводит к бисинхронному распространению возбуждения.
Особенности анамнеза и неврологического статуса у детей с перинатально обусловленными неонатальными судорогами
Неонатальные судороги - один из наиболее частых феноменов детей первого месяца жизни. Актуальность исследования НС и их последствий определяется не только частотой встречаемости в популяции - от 0,7 до 14%, но и множеством дискутабельных вопросов, которые остаются нерешенными. За последние годы стало понятным, что оценка неонатальных судорог как реакции незрелой нервной системы новорожденного на различные неврологические, соматические, эндокринные и метаболические расстройства является исключительно обобщенной и не дает возможности практическому врачу получить представление о происхождении, клинических проявлениях и неврологических последствиях НС. Неадекватная тактика ведения НС в первые часы и сутки жизни новорожденного приводит к необратимым, нередко, летальным последствиям (Гузева в.И., 2007; Kurull S.H., Sutcuoglu S., Yisl U. et al., 2009). Большой диапазон статистических показателей указывает на сложности в диагностике НС. Меньшие цифры статистики типичны для малоразвитых стран, большие - для стран с высоким уровнем социального развития, имеющих современное оборудование и высокий уровень специалистов.
В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы 126 детей с неонатальными судорогами: 37 пациентов составили группу от 0 до 12 месяцев жизни и 89 детей - группу от 1 года до 17 лет 11 мес. Группа пациентов с последствиями НС (89 детей) по возрастному составу и особенностям неврологической симптоматики была разделена на 2 подгруппы ус 71 ловно: 1 год - 5 лет (66 пациентов) и 6-17 лет 11 месяцев (23 исследуемых). Разделение пациентов на группы имело смысл в связи с тем, что до возраста 1 года жизни судят об острых проявлениях НС и ранних неврологических симптомах, а, начиная с 12-18 месяцев, - об исходах НС и их неврологических последствиях, которые меняются по мере взросления ребенка. Исходя из названия диссертационного исследования, группа детей старше года является основной. В то же время, нам представлялось важным оценить динамику судорожных и неврологических симптомов у тех новорожденных, которые находились под нашим наблюдением в отделении патологии новорожденных. Это дало возможность составить представление об уровне обследования детей с подобной патологией в Республике Татарстан, а также, позволило разработать протокол ведения пациентов с НС с момента их возникновения в родильном доме.
В группу сравнения вошли 32 пациента, прошедших стационарное обследование и лечение в МУЗ детская городская клиническая больница №8 с различными проявлениями перинатальной патологии головного и/или спинного мозга, не имевших неонатальных судорог в анамнезе. Мы не включали в исследование здоровых детей, поскольку данные сравнительного анализа больных с НС и здоровых детей в мировой литературе были приведены во многих исследованиях и известны на сегодняшний день. Нашей целью было выявить те этиологические факторы, которые при перинатальной патологии ЦНС приводят к возникновению неонатальных судорог.
I группа - дети от 0 до 12 месяцев (37 детей).
Группа детей с острым периодом неонатальных судорог в течение первого месяца жизни и младенческого развития не была основной группой исследования, но представляла большой научный и практический интерес, поскольку в Татарстане не проводились исследования в этом направлении ни неврологами, ни педиатрами. Тактика врачей, работающих в родильных домах и отделениях патологии новорожденных, не имеет общего алгоритма.
В главе «Материалы и методы исследования» описаны этапы обследо 72 вания пациентов всех групп. Мы считаем важным подчеркнуть, что особенностью неврологического статуса детей в раннем неонатальном периоде является его динамика в течение нескольких часов и дней жизни, поэтому мы обследовали детей в отделении патологии новорожденных 2-3 раза в неделю в первую половину дня. В связи с этим мы имели возможность оценить не только изменения неврологических симптомов, но и время дебюта судорог, а также их особенности и сочетание с неврологическими нарушениями. Признаки, выявленные при неврологическом осмотре, фиксировались, и их результаты сопоставлялись с нормативными шкалами.
В описываемой группе исследования было 23 мальчика и 14 девочек, соотношение: 1,64. Однако преобладание мальчиков среди детей основной группы не показало статистической достоверности.
Анализ особенностей течения беременности у детей с НС показал, что 48,6% (18 детей) новорожденных родились от первой беременности, 25,4% (9 пациентов) - от второй и 27,0% (10 детей) - от третьей и более беременности. В группе сравнения - 65,6% (21 ребенок), 38,1%) (9 детей), 6,3% (2 ребенка), соответственно. Наши данные позволяют считать описываемый фактор риска значимым в смысле увеличения вероятности возникновения неонатальных судорог. Данные о распределении детей по количеству беременностей у их матерей в % представлены в таблице 3.1.1.
Можно констатировать (таблица 3.1.1), что если от третьей и более бе 73 ременностей в основной группе родились 27,1% детей, то в группе сравнения таких пациентов было всего 6,3% (Р=0,038).
Угроза прерывания беременности - частый патологический симптом у женщин фертильного возраста всех возрастных групп: от юных матерей до возрастных первородящих. Отторжение развивающегося плода - существенный фактор риска патологического развития его органов и систем на фоне, как предполагаемого аутоиммунного конфликта, так и медикаментозного сохранения с неминуемым неблагоприятным воздействием лекарственных препаратов на плод.
Оказалось, что в группе исследования новорожденных с НС более чем у трети женщин (32,4%) был отмечен факт угрозы прерывания беременности, из них у 58,3% (7 беременных) - в течение всей беременности, начиная с первых ее недель. Анализ данных группы сравнения не выявил достоверных отличий по этому показателю. В то же время, медикаментозное лечение, включая гормонотерапию, в I группе получали 65,0% (24 человека) беременных, в группе сравнения - 6,3% (2 человека), т.е. медикаментозное лечение получало достоверно большее число беременных I группы исследования (Р=0,023). Полученные результаты можно рассматривать как дополнительный фактор риска в отношении развития неонатальных судорог.
Учитывая данные гинекологического обследования беременных, угроза риска внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) была выявлена у 8 (21,6%) обследованных группы исследования, 62,5% (5 беременных) из них получали в связи с этим антибактериальную терапию на ранних сроках беременности. По этому признаку выявлено статистически достоверное отличие между рассматриваемыми группами (Р=0,023), поэтому он рассматривается нами в качестве фактора риска повреждения развивающейся нервной системы плода.
Анемия во время беременности также относится к признакам неблагоприятного ее течения, если речь идет о средней или тяжелой ее степени. Смешанные анемии, нередко выявляющиеся впервые во время беременности, приводят к хронической внутриутробной гипоксии плода, осложняя течение родового акта, и ишемическим повреждениям мозга новорожденного, по мнению большинства исследователей. Количество беременных с анемией было достаточно большим как в группе исследования (48,6%), так и в группе сравнения (45,0%о), не имея достоверных различий.
Также не было выявлено существенной разницы между группами по таким признакам отягощения беременности, как токсикоз, пиелонефрит и гестоз (таблица 3.1.2).
Результаты анализа перинатального анамнеза и неврологических симптомов у детей с цефалгиями
В настоящее время как исследователями в области головной боли, так и практикующими неврологами используется второе издание Международной классификации головной боли (МКГБ-П). Как в первом, так и во втором изданиях МКГБ для классификации вторичных головных болей применен этиологический принцип, для первичных - симптоматический. Все многообразие головной боли разделено на 14 групп (глав), каждая из которых может разделяться один, два или три раза на формы, типы, подтипы. В свете новых исследований во втором издании был сделан ряд важных дополнений и изменений. Так, появились новые подтипы мигрени и новые главы. Все вторичные головные боли в настоящем издании обозначаются как установленное следствие того или иного заболевания.
Несмотря на исключительную важность проблемы цефалгии у детей, мы не встретили в литературных источниках доказательных исследований, объясняющих их частоту и высокую распространенность в периоде пубертата. Существуют известные сложности в оценке головной боли у ребенка. В то же время, ребенок, в отличие от взрослого, не может симулировать боль. Известно изречение о том, что «...У ребенка нет обманчивого средства. Его первое знакомство с болью трагичнее и глубже. Она кажется ему безграничной, как само его существование» (Петрухин А.С., 2004). Функциональная незрелость нервной системы ребенка обусловливает способность развивающегося мозга быстро генерировать локальные болевые импульсы. В учебниках детской неврологии разделы, посвященные головной боли, практически ничем не отличаются от разделов о цефалгии у взрослых. В основном, име 133 ются данные о мигрени с особенностями ее течения в детском возрасте и головной боли напряжения.
Интересно, что большинство работ, посвященных изучению детской цефалгии, делится на две принципиально неравные части: мигрень и «обычная» головная боль. Не соглашаясь с подобной дефиницией, мы обратили внимание и на то, что к «обычной» или «банальной» цефалгии авторы относят только конституционально обусловленную вегетососудистую дистонию (ВСД) (Гузева В.И., 2007). Обращает на себя внимание большой разброс статистических показателей частоты цефалгии у детей - от 10 до 80%, что всегда говорит о недостаточном исследовании проблемы, ее недооценке или гипердиагностике.
Работы, посвященные взаимосвязи патологии перинатального периода и цефалгии в дальнейшем, исчисляются единицами (Хайбуллина Д.Х., Хаби-ров Ф.А., Галиуллин Н.И., 2001; Цыплакова А.В., 2006; Жулев Н.М., Долгих Г.Б., 2009). Начиная научное исследование в этой области, мы понимали, что часть цефалгии детского возраста - это поздние, отсроченные осложнения перинатальных повреждений нервной системы. Как известно, неврологические нарушения первых дней и месяцев жизни на фоне адекватной терапии постепенно убывают, проявляя себя негрубыми неврологическими симптомами в дальнейшем, а у немалого количества детей, оставаясь субклиническими. По мере роста ребенка, под влиянием тех или иных провоцирующих факторов, особенно частых в периоде пубертата (физические и умственные нагрузки, гормональный дисбаланс и т.д.) развиваются неврологические расстройства разной степени выраженности, к которым логично отнести и некоторые варианты головной боли (Ратнер А.Ю., 1990).
Для решения поставленной задачи изучения особенностей перинатально обусловленной цефалгии мы исследовали 103 ребенка с жалобами на повторяющуюся головную боль и имеющие достоверно отягощенный перинатальный анамнез. Все пациенты группы исследования находились под наблюдением детского невролога и/или проходили стационарное лечение в детской больнице №8 в связи с перинатальным неврологическим неблагополучием в течение первого года жизни. Для определения отличий цефалгии, развивающейся как следствие перинатальной патологии, была необходима группа сравнения. Ее составили больные с головной болью, не требовавшие до появления цефалгии наблюдения детского невролога и не имевшие «перинатальной отягощенности» - 41 ребенок. В группу исследования вошли пациенты в возрасте от 7 лет до 17 лет 11 месяцев. Ранее 7 лет ребенок не способен достоверно описать головную боль и ответить на вопросы о ее частоте и локализации. Исследованию подверглись 65 мальчиков и 43 девочки в основной группе, соотношение - 1,5:1. Группа сравнения была репрезентативной по возрасту и полу.
Изучение особенностей перинатального анамнеза было начато с анализа течения беременности. От I беременности родилось 59 (57,3%) детей, от II - 23 (22,3%), от III и более - 21 (20,4%) ребенок. Угроза прерывания на протяжении всей беременности была выявлена у 31 (30,1%) матери пациентов с цефалгией группы исследования, медикаментозные препараты в связи с этим получали 15 (14,6%) беременных. Еще у 17 (16,5%) женщин отторжение плода сопровождалось высоким тонусом маточной мускулатуры с болевым синдромом и кровотечением на ранних сроках беременности - до 12 недель. В выписных эпикризах из родильных домов у 12 (11,7%) новорожденных было обнаружено часто встречающееся указание о «риске ВУИ». Обычно данный факт остается без уточнения и не совсем понятен для участкового педиатра в отношении дальнейшего ведения младенца с подобным указанием. Известно, что неонатологи делают данную пометку в выписных листах тем новорожденным, у матерей которых были обнаружены антигены и/или антитела к ЦМВ, вирусу герпеса, токсоплазме, хламидиям и т.д. При этом у детей также могут быть обнаружены антитела в крови к перечисленным возбудителям, но представляется достаточно сложным судить о том, истинное ли это инфицирование или следствие наиболее частой ситуации - переноса материнских антител, если инфекция не имеет клинической манифестации. Медикамен 135 тозную терапию на ранних сроках беременности в связи с обнаружением инфицирования получали 3 (2,9%) беременные группы исследования.
Сущность анемии беременных и ее угроза для развивающегося плода была описана в предыдущей главе. Наше внимание привлекли неожиданно высокие показатели анемии у матерей детей с цефалгией, средняя и тяжелая анемия была обнаружена и потребовала терапевтических мероприятий у 41 (39,8% ) беременной группы исследования, у 11 (10,7%) из них проводилась медикаментозная коррекция. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что около 40% детей с головной болью рождены на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
Токсикоз первого триместра беременности, не требующий коррекции, встречается достаточно часто и не считается фактором риска развития перинатальных проблем. В то же время, в сочетании с другими патологическими состояниями беременных длительный тяжелый токсикоз привлекает внимание исследователей. Мы не обнаружили доказательных работ, посвященных влиянию токсикоза беременных на развивающийся плод, но этот фактор входит в перечень неблагоприятных факторов течения беременности. Значительный токсикоз отметили 29 (28,2%) матерей пациентов группы исследования, на протяжении всей беременности он требовал медикаментозной терапии у 10 (9,7%) женщин. Пиелонефрит был диагностирован у 5 (4,9%) беременных. Симптомы хронической почечной недостаточности были выявлены у 8 (7,8%) детей с перинатально обусловленными цефалгиями.
Полученные результаты течения антенатального периода позволяют сделать вывод о том, что патология беременности у матерей детей с цефалгией невысока и встречается существенно реже, чем у детей с неонатальными судорогами и эпилепсией. Тем больший интерес вызывает анализ данных ин-транатального периода как наиболее вероятного фактора риска развития неврологических нарушений в младенчестве у данной категории больных.
От I родов родилось 87 (84,5%) детей, от II родов - 10 (9,7%), и от III -6 (5,8%). Самостоятельные роды отмечены у 80 (11,1%) женщин, кесарево сечение произведено в 22,3% (23 беременные) случаев. Из них - экстренное оперативное родоразрешение потребовалось 16 (15,5%) роженицам, плановое - 7 (6,8%). Стремительные роды отмечены у 19 (18,4%) матерей группы исследования. Обезболивание родового акта применялось у 21 (31,8%) роженицы. Слабость родовой деятельности с проведением интенсивной родостиму-ляции и «выдавливания» была выявлена у 54 (52,4%) женщин, у 9 из них безуспешная стимуляция родовой деятельности привела к необходимости экстренного оперативного вмешательства на фоне развивающейся гипоксии плода. Дистоция головки и плечиков привели к сложностям родоразрешения в 31,1% (у 32 рожениц) случаев. Акушерские пособия в последние десятилетия значительно реже применяются в акушерской практике, поскольку многими исследованиями доказано их пагубное воздействие на головку и позвоночник плода, и являются крайней мерой, используемой при сложностях изгнания. В группе исследования акушерские пособия использовались у 3 (2,9%) рожениц.
Существенным фактором риска развития неврологических осложнений является тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, фактически у части новорожденных приводя к удушению. Тугое обвитие пуповиной было причиной гипоксии у 26 (25,2%) новорожденных среди пациентов с перинатально обусловленной цефалгией. Дисциркуляторно-геморрагический синдром, который расценивается как существенный признак родовой травмы, запускающий или усиливающий механизм гипоксии, проявлял себя у 21 (20,4%) ребенка.
Результаты инструментальных методов диагностики СДВГ
Среди методов диагностики СДВГ в современной литературе основное значение придается результатам тестирования ребенка и его родителей психологом. Шкалы и тесты применяются педагогами, которые наблюдают за поведением и успеваемостью школьника с СДВГ на уроках и способны компетентно отразить динамику симптомов на фоне проводимых методов медикаментозного и немедикаментозного лечения. Несмотря на то, что СДВГ продолжает оставаться феноменологическим диагнозом, и для его диагностики считается достаточным бальной оценки функций внимания, импульсивности и гиперактивности, в нашем исследовании изучению подверглись дети с, так называемым, «СДВГ - плюс», поэтому методы инструментальной диагностики мы считали необходимыми. В последние годы авторы стали выделять вариант «СДВГ-плюс», когда у ребенка имеются те или иные неврологические нарушения плюс к симптомам СДВГ, «когда появляются сложности в понимании патогенеза синдрома» (Зыков В.П., 2011).
Проведение методов нейровизуализации детям с СДВГ не обнаружило существенных изменений мозговых структур, ответственных за функции внимания и активности. Визуализируются минимальные признаки поражения головного мозга. Детальному МРТ и КТ-анализу подвергались лобная кора, префронтальные зоны, базальные ганглии, мозжечок (Покровский В.И., Боч 179 ков Н.П., Баранов А.А. и др., 2007; Cherkasova M.V., Hechtman L., 2009). Авторы описывают у части пациентов легкую гипоплазию лобных долей, стри-арной системы, мозолистого тела и асимметрию хвостатых ядер. Учитывая имеющиеся научные данные об отсутствии очаговых изменений в мозге у детей с СДВГ и необходимость показаний для нейровизуализационного исследования у ребенка, особенно при наличии гиперактивных расстройств, мы ограничили количество направлений на МРТ и КТ нашим исследуемым.
Методы нейровизуализации (МРТ и КТ) были проведены 29 (26,4%) пациентам с СДВГ и нарастанием интенсивности головных болей. У 8 (7,3%) из них обнаружены признаки перивентрикулярной лейкомаляции, у 12 (41,4%) - вентрикулодилатация. Симптомы негрубой диффузной корковой атрофии, преобладающие в лобных областях, описаны у 20 (68,0%) исследуемых. Ишемические очаги небольших размеров зафиксированы на МРТ у 11 (37,9%) детей. Не было обнаружено локальных изменений в области ба-зальных ганглиев и уменьшения размеров лобных отделов правого полушария. Полученные данные подтверждают перинатальный характер повреждения мозга у пациентов группы исследования и являются поводом к расширению показаний проведения нейровизуализации при диагностике «СДВГ-плюс».
Результаты нейросонографии, визуализирующей мозговые структуры в раннем возрасте, показали свою информативность в отношении преимущественно перинатальной патологии мозга, то есть, те симптомы, которые еще подвержены динамике. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния были диагностированы в небольшом проценте случаев (1,9% - 2 пациента). Ишемические очаги в различных отделах мозга описаны у 71 (65,7%) ребенка, кисты, в основном, субэпиндимальные - у 61 (56,5%)), вентрикулодилатация подтверждена у 29 (26,9%) исследуемых, стриарная ангиопатия - у 57 (52,7%). Предположение о гипоплазии мозолистого тела по результатам НСГ было обнаружено у 1 (0,93%) пациента. Не было получено НСГ-симптомов формирования ПВЛ у пациентов группы исследования.
Нейрофизиологические исследования у детей с СДВГ показали себя достаточно информативными. В настоящее время накоплены массивы информации об особенностях ЭЭГ у детей и подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. У нормально успевающих школьников при отсутствии явлений школьной дезадаптации отклонения ЭЭГ от нормы обнаружены в 2,2-5,5%) случаев (Гасанов Р.Ф., Макаров И.В.,2008), а у 15% детей с СДВГ регистрируется эпилептиформная активность в виде патологических комплексов «острая-медленная волна». Л.С. Чутко и др. (2007) выявили эпи-лептиформную активность достоверно чаще при осложненной форме заболевания.
Практически не встречается проспективных исследований, посвященных изучению продолженной записи ЭЭГ у детей с СДВГ. В то же время, известно о существовании сложных взаимоотношений СДВГ и эпилепсии. Причем, рассматриваемый синдром встречается как при фокальных формах эпилепсии, так и при генерализованных. В последние годы появились данные научных исследований, которые показывают, что у части детей с СДВГ поведенческие нарушения возникают как следствие эпилептиформной активности в функционально значимых зонах мозга (лобная кора) при отсутствии приступов эпилепсии (Зенков Л.Р., Константинов П.А., Ширяева И.Ю. и др., 2007; Wisniewska В., Baranowska W., Wendorff J., 2007).
ЭЭГ-мониторинг является значительно более информативным методом диагностики нарушений биоэлектрической активности мозга. У 54 пациентов с СДВГ (49,1%), кроме рутинной ЭЭГ, был проведен ЭЭГ-мониторинг в течение нескольких часов, включая запись дневного сна с депривцией. Диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга были выявлены у 32 (29,6%)) детей. Бисинхронные вспышки волн тета- и дельта-диапазона зафиксированы у 15 (13,6%) пациентов. Генерализованная паро-ксизмальная активность на фоне пробы с гипервентиляцией обнаружена у 12 (10,9%) человек. Эпилептиформная активность была выявлена у 18 (16,4%) детей, из них - комплексы, по морфологии идентичные ДЭПД в лобно 181 центральных областях, - у 8 (44,4% или 14,8%» из общего числа пациентов с ЭЭГ), эпилептиформная активность другой локализации - у 10 человек (55,5% или 18,5%о из пациентов с ЭЭГ, рис. 5.2.1-5.2.3). Таким образом, результаты ЭЭГ-мониторинга отражают сочетание признаков незрелости мозга, негрубых органических изменений и пограничной эпилептиформной активности у 14,8%о пациентов с СДВГ.
Результаты РЭГ показали субкомпенсированные нарушения церебральной гемодинамики в 47 (42,7%) случаях и декомпенсированные - в 42 (38,2%). Преимущественно венозные нарушения выявлены у 53 (48,2%) пациентов. Полученные данные демонстрируют существенные нарушения церебрального кровотока у детей с СДВГ и перинатальными нарушениями в анамнезе с преобладанием венозной дисциркуляции и экстравазальной компрессией позвоночных артерий у трети больных.
Краниография выявила косвенные признаки интракраниальной гипер-тензии в виде усиления рисунка пальцевых вдавлений и каналов диплоиче-ских вен у 39 (35,5%) пациентов с СДВГ, коморбидными жалобами у которых была головная боль.
Спондилография шейного отдела позвоночника проводилась всем пациентам с СДВГ, как и исследуемым двух других групп, в связи с необходимостью определения возможных причин перинатальных нарушений, и прежде всего, церебральной гемодинамики, с дальнейшим формированием изучаемого расстройства нервной системы. Оказалось, что у 61 (55,5%) ребенка имелись рентгеновские признаки нестабильности шейного отдела позвоночника, изменения физиологического лордоза в его сглаженностью и выпрямлением до степени симптома струны по Цовьяну обнаружены у 34 (30,9%) пациентов. Передние и задние листезы тел позвонков описаны лучевым диагностом у 37 (33,6%) детей. Асимметрия в атланто-осевом сочленении С1-С2 позвонков зафиксирована в 38 (34,5%) случаях, подвывих по Ковачу - у 6 (5,5%) больных. У 19 (17,3%о) пациентов выявлено снижение высоты межпозвонкового диска. Рентгеновские «находки» у пациентов с СДВГ, имевших отягощенный перинатальный анамнез, показывают цервикальную заинтересованность и признаки интракраниальной гипертензии у существенного числа детей с гетерогенным симптомокомплексом СДВГ.
Осмотр окулиста показал, что миопия легкой степени чаще была диагностирована у детей младшего школьного возраста - 16 (14,5%) пациентов, а средней степени - у 9 (8,2%) подростков. Общее число пациентов с миопией составило 25 (22,7%) человек. Ангиопатия сетчатки глаза обнаружена у 67 (60,9%) детей, явившись еще одним доводом в пользу высокой роли сосудистых нарушений у детей с СДВГ.
Эхо-ЭГ выявила признаки компенсированной желудочковой гидроцефалии у 29 (26,4%) исследуемых.
Психологом осмотрены все пациенты с СДВГ. Подтверждение диагноза психологом был одним из критериев включения ребенка в группу исследования. Диагноз подтверждался при наличии трех составляющих: гиперактивности, импульсивности, дефицита внимания, которые отмечались не менее 6 месяцев, не являлись следствием перенесенного до их появления заболевания и присутствовали в любой обстановке. Диагностические тесты и шкальные оценки, приведенные в главе «Материалы и методы исследования», использовались для верификации диагноза и оценки эффективности проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии. Дополнительные занятия с психотерапевтом с целью немедикаментозной коррекции СДВГ потребовались 72 (65,5%) пациентам. 11 (10,0%) подростков были направлены для дополнительной консультации психотерапевта в связи с депрессивным расстройством. Основными жалобами подростков были тревога, сложности общения со сверстниками, навязчивые страхи. Оппозиционно-вызывающее поведение диагностировано у 17 (15,5%) детей младшего школьного возраста и периода пубертата с проявлениями агрессии.
