Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Клиника, диагностика и лечение височной эпилепсии у взрослых (Обзор литературы) 12

1.1. Определение височной эпилепсии 12

1.2. Эпидемиология 13

1.3. Классификация. Типы эпилептических приступов 16

1.4. Этиология височной эпилепсии 18

1.5. Патогенез. Нейрофизиологические механизмы эпилептогенеза... 22

1.6. Диагностика височной эпилепсии 23

1.7. Лечение височной эпилепсии 34

1.8. Качество жизни больных височной эпилепсией 44

1.9. Прогноз 49

ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 51

2.1. Общая характеристика клинического материала 51

2.2. Методики обследования больных височной эпилепсией 53

2.3. Качество жизни 61

2.4. Представление и статистическая обработка материала 62

2.5. Резюме 63

ГЛАВА 3. Результаты клинического обследования больных височной эпилепсией 65

3.2. Анамнестические данные 65

3.3. Клиническая картина 67

3.4. Нейрофизиологическое обследование 80

3.5. Нейровизуализационное обследование 87

3.6. Медикаментозное лечение больных височной эпилепсией и оценка его эффективности 92

3.7. Хирургическое лечение больных височной эпилепсией и оценка его эффективности 97

3.8. Резюме 106

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 115

Выводы. 127

Практические рекомендации 129

Список литературы 130

Приложения 159

• Эпидемиология
• Методики обследования больных височной эпилепсией
• Анамнестические данные

Введение к работе

Эпилепсия представляет собой одно из самых распространенных неврологических заболеваний (Болдырев А.И., 1971, 1978; Громов С.А., 1978, 1993; Карлов В.А., 1990; Yoel Yaari, Heinz Beck, 2002; LaRoche S.M., Helmers S.L., 2003). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается около 40 миллионов больных эпилепсией, что составляет 0,68% населения (Громов С.А., Карташова Е.В., Якунина О.Н. и др., 2000). Несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблемы эпилепсии, интерес к ней не только не ослабевает, но и несомненно растет (Карлов В.А., 2000). Международный конгресс по эпилепсии 1995 года констатировал, что за последние 30 лет заболеваемость, количество больных эпилепсией и количество резистентных к лечению наблюдений не снижаются, и это несмотря на внедрение в практику более десятка новых мощных антиэпилептических препаратов и современную методику их применения, допускающую назначение субтоксических доз препарата в надежде получить ремиссию по припадкам или стабилизацию процесса (Карлов В.А., 1999). Учитывая ее распространенность, рост заболеваемости, ограничения в профессиональной и общественной деятельности, многие авторы указывают на то, что изучение этого заболевания имеет актуальность и огромную социальную направленность (Болдырев А.И., 1978; Громов С.А., Федотенкова Т.Н., Акименко М.А., 1992; Локшина О.Б. с соавт., 2001; Киселев В.Н., Макаров А.Ю., 2002; Gilliam R, 2002).

Височная эпилепсия - одна из наиболее распространенных форм эпилепсии, на ее долю приходится до ^ХА всех случаев, а среди симптоматических парциальных эпилепсии - до 60% (Карлов В.А. 1990; Бадалян Л.О., Темин П.А., Мухин К.Ю. и др., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Kido Н., Hiramatsu S., Sakamoto Н. et al., 1991; Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al., 1992; Manford M., Fish D.R., Shorvon S.D., 1995).

Современный диагностический комплекс обследования больных височной эпилепсией включает как клинико-нейрофизиологические методы исследования, так и новейшие высокоинформативные способы оценки структурно-

функциональных изменений в головном мозге (Жданов А. В., 2000; Дыскин Д. Е., 2003; Хоршев С. К., 2003; Степанова Т. С. с соавт., 2004).

В настоящее время большинство исследователей относят эпилепсию к курабельным заболеваниям (Петрухин А. С. с соавт., 1997; Ramsay R, 1993; Aicardi I, Arzimanoglou A., 1996). Среди взрослого контингента больных височной эпилепсией лица с многолетней стойкой ремиссией эпилептических приступов в условиях амбулаторного медикаментозного лечения антиэпилептическими препаратами составляют 33% (Громов С. А., Федотенкова Т. Н., Попова Ю. В., 1995). По данным Международной противоэпилептической лиги (ILAE) медикаментозная терапия антиэпилептическими препаратами позволяет достичь полного купирования эпилептических приступов или существенного снижения их частоты у 50-75% больных височной эпилепсией (Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997). Л. Р. Зенков (2002) считает, что полное прекращение эпилептических приступов без нервно-психических и соматических побочных явлений может быть достигнуто у 50% больных височной эпилепсией, в 30% наблюдений прекращение эпилептических приступов наступает при дозировках антиэпилептических препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. В 30-60% случаев не удается добиться контроля над эпилептическими приступами и адекватной социальной адаптации (Зенков Л. Р., Притыко А. Г., 2003; Tanaka Н., et al, 1992; Begley С. Е. et al., 2000; Helmstaedter С. et al., 2003). Для некоторых больных этой категории оперативное вмешательство является методом выбора лечения (Карлов В. А. с соавт., 1995, Темин П. А., Никанорова М. Ю., 1996). Научные разработки в области хирургического лечения височной эпилепсии представляют существенные достижения функциональной нейрохирургии (Савченко Ю. Н., 1969; Беляев Ю. И., 1970; Зотов Ю. В., 1971; Чхенкели С. А., 1983; Рябуха Н. П., 1986; Яцук С. Л., 1987; Шершевер А. С, 1983; Penfield W., 1958; Rassmusen Th., Marino R., 1979; Wieser H. J., 1986; Engel J. Jr., 1987; Wolf P., 1994). Существенное уменьшение количества и выраженности эпилептических приступов после операции достигается у 60-70% больных, включая полное их исчезно-

7 вение в 30-50% наблюдений (Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990; Meencke Н. J., Veith G, 1991; Kotagal P., 1993). Хирургическое лечение в сочетании с послеоперационным применением антиэпилептических препаратов позволяет достичь прекращения эпилептических приступов у 35-40% больных, имевших абсолютную фармакорезистентность до операции (Громов С. А., 2001; Khoury J. S. et al, 2005).

От успеха терапии зависит эффективность мероприятий, направленных на реабилитацию и улучшение качества жизни больных височной эпилепсией (Громов С. А., 1987, 2000; Гехт А. Б., 2000; Карлов В. А., 2000).

На основании вышеизложенного создается мнение о том, что до настоящего времени недостаточно изученными остаются возможности использования оптимальной программы обследования больных с этой патологией, последующего дифференцированного выбора способа лечения для каждого больного височной эпилепсией, отсутствует также единое мнение при определении показаний к различным способам лечения. Все представленное позволяет считать тему актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования: Улучшить качество диагностики височной эпилепсии посредством применения современных методов обследования и внедрения автоматизированного мультипараметрического анализа, что позволит усовершенствовать систему лечения этого заболевания, на примере жителей Ростовской области.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические проявления у больных височной эпилепсией. Проанализировать возможности и необходимость применения современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и ПЭТ исследования) в диагностике височной эпилепсии и предложить диагностический комплекс наиболее информативных методов исследования.

2. Усовершенствовать методику проведения ЭЭГ исследования с использованием комбинированной нагрузки.

3. Установить показания для назначения медикаментозного и хирургического способов лечения больных височной эпилепсией.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения больных височной эпилепсией.

5. Проанализировать качество жизни больных височной эпилепсией при различных способах лечения.

Новизна исследования и теоретическое значение

На хорошо верифицированном материале усовершенствована и применена оригинальная методика автоматизированного мультипараметрического анализа состояния больных височной эпилепсией, что позволило оценить значимость различных факторов для диагностики височной эпилепсии.

Апробирован современный клинико-диагностический комплекс с учетом характерных клинических, электрофизиологических и нейровизуализацион-ных признаков для диагностики височной эпилепсии у жителей Ростовской области.

Впервые для более точной диагностики фотосенситивной эпилепсии предложен и внедрен способ комбинированной нагрузки при ЭЭГ исследовании (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции).

Впервые на примере Ростовской области проведена систематизация опыта диагностики и установлены показания к дифференцированному лечению (медикаментозному, хирургическому) у взрослых больных височной эпилепсией, оценены результаты медикаментозного, хирургического лечения, выявлена их корреляция между собой.

Практическое значение Предложенный алгоритм обследования больных височной эпилепсией должен включать в себя, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), способ функциональной нейровизуализации - ПЭТ исследование, что дает возможность верифицировать и уточнить локализацию эпилептического очага, обосновать выбор оптимального варианта лечения для каждого больного.

Усовершенствование ЭЭГ исследования: в виде дополнения к стандартному ЭЭГ исследованию пробы с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции), увеличивает точность диагностики и контроля ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

Подтверждена необходимость организации хирургического лечения фармакорезистентнои эпилепсии в специализированных нейрохирургических противоэпилептических центрах, оснащенных современным диагностическим и хирургическим оборудованием, имеющих профессиональных специалистов.

Представлены основные показания к различным способам лечения больных височной эпилепсией, предложена схема диагностики и тактики ведения больных височной эпилепсией.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания.

Полученные данные позволяют оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией. Применение их на практике может способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Положения, выносимые на защиту

1. Углубленный анализ клинической картины, данных динамического ЭЭГ исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет диагностировать и уточнять локализацию эпилептического очага у больных височной эпилепсией.

2. Дополнение стандартного ЭЭГ исследования пробой с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции) позволяет диагностировать фотосенситивную эпилепсию и проводить качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

3. Диагностический комплекс наряду с обязательными стандартными нейрофизиологическим (ЭЭГ) и нейровизуализационными (КТ, МРТ) исследованиями должен включать в себя способ функциональной нейровизуали-зации - ПЭТ исследование, что значительно увеличивает возможность верифицировать и уточнять локализацию эпилептического очага, обосновать назначение оптимального варианта лечения для каждого больного височной эпилепсией.

4. В структуре комплексного лечения во всех случаях височной эпилепсии хирургическое лечение остается методом выбора. Хирургическое лечение целесообразно сочетать с пред- и послеоперационным приемом антиэпилептических препаратов.

5. Применение различных способов лечения у больных височной эпилепсией должно быть строго дифференцированным, т.к. именно такой подход улучшает результаты лечения и способствует существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова; кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования; в практику работы «Лечебно-оздоровительного центра ветеранов и инвалидов МВД и ФСБ» (г. Ростов-на-Дону), в практику работы медицинского центра «Гиппократ» (г. Ростов-на-Дону).

Материалы работы доложены на заседаниях проблемных комиссий в Институте Мозга Человека РАН, кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова, конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ Росзд-

рава, 2006 г., Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем

Работа изложена на 175 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.

Указатель литературы включает 316 источников из них 149 отечественных и 167 зарубежных.

Эпидемиология

Независимо от этнических и географических признаков встречаемость эпилепсии в популяции достигает 1-2% (Кегапеп Т. et al., 1988; Leach J. R et al., 2005). До 10% населения переносят церебральные судорожные или бессудорожные пароксизмы. 18% детей и подростков страдают парасомниями и у 5% в популяции до восьмилетнего возраста развивается по крайней мере один эпилептический припадок (Воронков Г. Л., 1972; Буркова А. С. с соавт., 1980; Болдырев А. И., 1987; Кельин Л. Л., Буздин В. В., 1987; Асанова Л. М.-Б., 1990). Эти состояния наступают в результате провоцирующих причин, например при высокой температуре, при длительном хроническом алкоголизме, или при хронической наркомании (Карлов В. А., 1995, 1999; Зенков Л. R, 2001). 20% всех людей, которые в своей жизни имели хоть один приступ, заболевают эпилепсией (Олейников Н. И., Свиридова Е. И., 1985).

В России распространенность эпилепсии составляет 1,5-3 млн., а заболеваемость - 54 тыс. в год (Карлов В. А., 1999). Получить точные цифры распространенности эпилепсии очень сложно: отсутствует единый учет, специалисты применяют различные варианты классификаций эпилепсии. Кроме того, этот диагноз часто специально или ошибочно не устанавливается и проходит под видом других (судорожный синдром, различные пароксизмальные состояния, судорожная готовность, некоторые виды фебрильных судорог и т. п.), которые не учитываются общей статистикой эпилепсии (Вейн А. М., 1991).

В Екатеринбурге в 2000 - 2001 гг. проведено эпидемиологическое исследование, по данным которого распространенность эпилепсии среди взрослого контингента оказалась равной 3,1 на 1000 населения, а заболеваемость - 8,2 на 100000 населения, причем распространенность эпилепсии сравнительно выше среди мужчин молодого и среднего возраста (Шершевер А. С, 2002). Среди больных эпилепсией мужчины составляют 54,4%, женщины - 45,6%. 53,6% больных эпилепсией находятся под наблюдением невролога, 46,4% -психиатра, при этом 52,4% больных являются инвалидами.

В странах СНГ распространенность эпилепсии варьирует от 0,96 до 10 на 1000 населения (Гнездицкий В. В., 2000).

Распространенность эпилепсии в общей популяции стран Западной Европы и США составляет 5-10 случаев на 1000 населения, фебрильные же судороги встречаются у 3-5% населения этих стран. Согласно ряду эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы, у 2-5% населения существует вероятность развития хотя бы одного фебрильного пароксизма (Janz D., 1986; Leach J. P. et al., 2005; Vignatelli L. et al, 2005).

В 1990 г. в США при скрининговом исследовании было установлено, что число больных эпилепсией составляет не менее 4 млн. человек, а ее распространенность достигает 15-20 случаев на 1000 населения, примерно у 50 из 1000 детей отмечался хотя бы один приступ при повышении температуры (Keen J. Н., Lee D., 1973; Sander J. W. et al., 1990; Wolf P., 1984). 8% больных постоянно находятся в специализированных учреждениях, 33% - наблюдаются специалистами и нуждаются в постоянном приеме антиэпилептических препаратов, 26% - наблюдаются врачами общей практики и периодически получают лечение, а 33% - находятся в длительной ремиссии и периодически наблюдаются специалистами (Sander J. W. et al., 1990).

Истинное же число больных эпилепсией установить трудно, так как многие больные не знают о своем заболевании, либо скрывают его.

Методики обследования больных височной эпилепсией

Клинико-неврологическое обследование, проведенное всем больным, отражало оценку тяжести состояния, степени выраженности неврологической симптоматики и включало в себя тщательный сбор жалоб и анамнеза, подробный неврологический статус, оценку соматического состояния больных.

Характер эпилептических приступов устанавливали в соответствии с классификацией эпилептических приступов Международной противоэпилеп-тической лиги (ILAE, 1981) (Приложение 1).

При неврологическом обследовании обращали внимание на наличие очаговой или общемозговой симптоматики, вьщеление ведущего клинического синдрома. Функцию черепных нервов оценивали по зрачковым реакциям, объему движений глаз, парезу мимической мускулатуры, наличию или отсутствию бульбарной симптоматики. При оценке состояния двигательного аппарата обращали внимание на мышечную силу и, следовательно, степень пареза, а также определяли мышечный тонус. Мышечный тонус исследовали путем пальпации мышцы и методом оценки рефлекторной сократимости мышцы при повторных пассивных движениях в суставе. Нарушения мышечного тонуса оценивали в виде изменения по пластическому и экстрапирамидному типам. Оценивали сухожильные и глубокие рефлексы, наличие патологических знаков. Изучали поверхностную и глубокую чувствительность.

При нейроофтальмологическом обследовании выявляли наличие изменений на глазном дне, изменений полей зрения, нарушений движений глаз. Исследование включало офтальмоскопию, исследование полей зрения на периметре Форстера на белую и красную метки диаметром 2 и 5 мм, изучение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина.

Отоневрологическое обследование, проводимое по общепринятой методике, включало определение обоняния, остроты слуха, функции вестибулярного аппарата, выявление нистагма.

Эндокринологическое исследование служило для оценки формы и степени выраженности клинических проявлений гормональных нарушений (нарушения роста, полового созревания, сахарного и несахарного диабета, ади-позо-генитальной дистрофии, гипотиреоза и гипокортицизма и др.). Необходимость назначения заместительной гормональной терапии оценивалась эндокринологом, после чего подбиралась индивидуальная схема приема препаратов.

Психологическое обследование больных проводили для оценки когнитивных, эмоциональных нарушений, определения уровня невротизации. Для оценки когнитивных и эмоциональных нарушений применяли психологические методики: корректурная проба, методика запоминания 10 слов, методика исключения лишнего предмета, определение типа отношения к заболеванию, уровень социальной фрустрированности, интегративный тест тревожности, самооценка уровня депрессии (по шкале Цунга). Для выявления уровня невротизации у больных височной эпилепсией применяли опросник невротических расстройств Александровича (Приложение 2). Опросник состоит из 138 пунктов, в которых отражены основные невротические жалобы. При оценке результатов исследования пункты опросника группируются соответственно основным невротическим синдромам: тревожно-фобические расстройства, депрессивные расстройства, аффективная напряженность, расстройства сна, аффективная лабильность, астенические расстройства, сексуальные расстройства, дереализационно-деперсонализационные расстройства, соматове-гетативные расстройства. Уровень невротизации оценивался в процентах: до 20% - низкий уровень невротизации, от 30% и выше соответствует неврозу.

Анамнестические данные

Всестороннее клиническое обследование больных височной эпилепсией было направлено на изучение этиологии, данных анамнеза, установление возраста дебюта заболевания, оценку неврологического статуса, характера и частоты эпилептических приступов, выраженности изменений личности, наличия сопутствующих патологических процессов.

У большинства больных 1 группы - 83 (92,2%), основным этиологическим фактором развития височной эпилепсии являлось органическое повреждение головного мозга, выявленное в анамнезе. Причинами, детерминирующими развитие височной эпилепсии были: указание на черепно-мозговую травму у 22 (24,4%) больных; патологическое течение родов и родовая травма - у 20 (22,2%) больных; у 18 (20,0%) больных выявлены кисты и опухоли головного мозга; у 10 (11,1%) больных - признаки перенесенных нейроинфек-ции; наследственное отягощение - у 7 (7,8%) больных; сосудистая патология головного мозга выявлена у 6 (6,7%) больных. Среди факторов риска встречались хроническая алкогольная интоксикация у 3 (3,3%) больных, табакокурение - у 42 (46,6%) больных, наркомания - у 1 (1,1%) больного. У 7 (7,8%) больных не выявлено этиологических факторов.

Похожие диссертации на Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]

Клинико-фармакокмнетический анализ результатов длительного лечения больных рассеянным склерозом с использованием глатирамера ацетатаЩур Сергей Геннадьевич

Сравнительный анализ результатов медикаментозного, хирургического и экстракорпорального методов лечения ишемических поражений головного мозга при патологии сонных артерийПлотников, Михаил Павлович

Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсииТеренкаль, Екатерина Александровна

Сравнительный анализ клинических диагнозов и результатов нейровизуализации в острейшем периоде церебрального инсультаУрусмамбетов Мурат Шагирович

Опухоли полушарий большого мозга у детей (клиника, результаты лечения)Пьянзин Сергей Юрьевич

Ближайшие результаты лечения и катамнез больных аневризматической болезнью головного мозга в зависимости от тактики веденияОстапчук Екатерина Сергеевна

Ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетеромПотешкина Оксана Васильевна

Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетенияБеришвили, Кахабер Шотаевич

Влияние неврологических и психологических особенностей пациентов на результаты хирургического лечения болевого синдрома при поясничном остеохондрозеДжулай Луиза Валентиновна

Клинико-неврологическая оценка результатов оперативного лечения болей в спинеКокина, Марина Сергеевна