Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы диагностики церебральных инсультов 8
1.1. Острые нарушения мозгового кровообращения. Общие сведения 8
1.2. Современное состояние дифференциальной диагностики острых нарушений мозгового кровообращения 12
1.3. Чувственность и специфичность методов нейровизуализации при дифференциальной диагностике острых нарушений мозгового кровообращения 17
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Характеристика больных 27
2.2. Методы обследования 30
2.3. Методы ведения наблюдений и статистической
обработки результатов 32
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 34
3.1. Результаты клинической диагностики в острейшем периоде геморрагического инсульта 34
3.1.1. Кровоизлияния в полушарии головного мозга 34
3.1.2. Кровоизлияния в мозжечок 53
3.2. Результаты клинической диагностики в острейшем периоде
ишемического инсульта 62
3.2.1. Инфаркте больших полушариях головного мозга 64
3.2.2. Инфаркт в стволе головного мозга и мозжечке 80
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Литература 111
- Острые нарушения мозгового кровообращения. Общие сведения
- Характеристика больных
- Результаты клинической диагностики в острейшем периоде геморрагического инсульта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России. По результатам эпидемиологических исследований в России болезни сердечно-сосудистой системы занимают до 70% всей регистрируемой патологии, причем более 35% в этой группе приходится на цереброваскулярные заболевания (9, 11, 16, 30, 64). В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется 400-450 тысяч случаев мозговых инсультов, из которых, примерно, 35% умирают в остром периоде заболевания (11, 30).
Россия занимает 2-ое место среди развитых стран по заболеваемости и смертности от инсульта (24, 52, 139). В России заболеваемость и смертность инсультом среди мужчин и женщин в возрастных группах 35 - 74 года в 5 раз выше, чем, например, в США (64). По данным Е.И. Гусева с соавт. в 2001 г. заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет составила 2,34 на 1000 населения, при этом у мужчин стандартизированный по возрасту показатель равнялся 2,82, у женщин - 2,05. Общая смертность при инсультах в 2001 г. в нашей стране составила 1,28 на 1000 населения. В старших возрастных группах после 60 лет преобладает заболеваемость и смертность от инсульта у женщин по сравнению с мужчинами (22, 23).
Общая летальность при инсульте в 2001 г. составила 40,37%, в 2003 г. -35,4%, при ишемическом инсульте-19,0-21,9%; при геморрагическом инсульте - 57,2 - 79,0% (22, 60, 79). От 62% до 80% лиц, перенесших инсульт, остаются инвалидами разной степени тяжести - 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности, и только лишь 20 % возвращаются к труду (11, 64).
В последние годы существенно расширились диагностические возможности современных методов исследования, всё большую роль среди которых играют технологии, сочетающие неинвазивность и малотравматичность с высокой разрешающей способностью. Параллельно с этим значительно возрос и интерес к вопросам диагностики острых нарушений мозгового кровообращения, что обусловлено, в первую очередь, широким их распространением и продолжающимся ростом числа инсультов.
С 80-х годов XX века стали широко внедряться методы нейровизуализации инсульта, к которым относятся рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография (6, 10, 12, 33, 45, 50, 61, 66, 75, 83, 93, 99, 140, 141, 145). Применение этих методов позволяет проводить дифференциальный диагноз инсульта, оценивать объем кровоизлияния или инфаркта мозга и состояние желудочковой системы, наличие и степень отека и дислокации мозга. Однако, в нашей стране эти меды исследования являются по-прежнему ограниченно доступными, особенно в острейшем периоде инсульта. Так, по данным регистра инсульта за 2001 - 2003 гг. методы нейровизуализации с целью определения типа инсульта использовались в 20% случаев (22). Сформулированное в последние десятилетия понятие «терапевтического окна» в пределах 6 часов от начала инсульта требует для проведения интенсивной терапии установления его дифференциального диагноза, которое невозможно без нейровизуализации. Вместе с тем, работы по сравнительному анализу клинических диагнозов и результатов нейровизуализации в острейшем периоде инсульта фрагментары, что обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа клинических диагнозов и результатов неировизуализации в острейшем периоде инсульта.
Задачи исследования
1. Сопоставление клинических диагнозов с данными неировизуализации при геморрагическом инсульте и проведение анализа причин имеющихся расхождений.
2. Сопоставление клинических диагнозов с данными неировизуализации при ишемическом инсульте и проведение анализа причин имеющихся расхождений.
3. Проведение в сравнительном аспекте при различных формах инсульта с целью выяснения причин диагностических ошибок событий, предшествующих инсульту и его клинических проявлений.
4. Проведение в сравнительном аспекте при различных формах инсульта с целью выяснения причин диагностических ошибок результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
5. Сравнительная оценка диагностической информативности КТ и МРТ головного мозга в острейшем периоде инсульта.
Научная новизна
Впервые результаты настоящего исследования позволили получить углубленное представление об уровне клинической диагностики и частоте правильных и ошибочных диагнозов в острейшем периоде инсульта в случаях отсутствия неировизуализации. Выявлены причины диссоциации клинических проявлений в острейшем периоде инсульта и данных неировизуализации.
Практическая значимость работы
Включение методов нейровизуализации в отраслевые, регионарные или муниципальные протоколы ведения больных в острейшем периоде инсульта позволяет проводить дифференцированную интенсивную терапию в пределах «терапевтического» окна, что позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни больных.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 19 октября 2006 года на совместном заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и Центральной клинической больницы Российской академии наук.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Полученные в работе результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического комплекса городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук, неврологического отделения Федерального лечебно-реабилитационного центра Росздрава, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях в последипломном обучении врачей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Острые нарушения мозгового кровообращения. Общие сведения
Одно из первых мест по распространённости и доминирующее положение в структуре цереброваскулярных заболевании занимают ишемические поражения головного мозга (94). Так, в странах Западной Европы ежегодно регистрируется до 800 случаев инсультов на 100 000 населения (17, 81, 103, 166). В целом же, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999 г.) инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Это относится и к нашей стране, где проживает более 1млн. человек, перенесших инсульт, причём 80% из них являются инвалидами (18).
Традиционно ишемические поражения головного мозга считались уделом лиц старших возрастных групп (103, 139). В настоящее время, очевидно, что эта точка зрения не соответствует действительности (7, 22). Так, Provenzale et al (186) указывают, что примерно 12% острых нарушений мозгового кровообращения встречается у лиц 15-45 лет, составляя наиболее частую причину неврологических проблем в этой возрастной группе. Частота ишемических поражений мозга составляет 50,6%) и в несколько раз превышает частоту кровоизлияний в мозг (15,8%), причём в последнее время отмечается увеличение распространённости острых церебральных ишемий (9). Этиология их разнообразна: атеросклероз (5 - 20% случаев), кардиогенная эмболия (20 - 35%), расслаивающая аневризма (5 - 25%), синус-тромбоз (5%), употребление наркотиков (5%), анемия (5%), васкулиты (5%), мальформация сосудов головного мозга (83).
Клинически выделяют несколько вариантов ишемических инсультов: - атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (18).
Морфологические изменения при ишемии мозга однотипны (94). Так, при атеросклеротическом поражении артерий на фоне гипер- или гипотонии с явлениями гипоперфузией тканей мозга развивается атрофия аксонов, патологическая извитость, склероз и утолщение сосудов головного мозга (19, 55, 94, 166). Одновременно наблюдается умеренный глиоз. Организация ишемического очага заканчивается образованием глиомезодермального рубца при небольших размерах очагов или соединительнотканных рубцов и многокамерных кист при обширных очагах (19, 22, 29).
Во многих странах мира используют такое понятие, как транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие локальной кратковременной ишемии мозга (18, 22, 29, 113, 152). Выделяют малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых трёх недель заболевания. Однако такие относительно лёгкие случаи отмечаются лишь у 10 - 15% больных инсультом (18, 100). Следует отметить, что в известной степени ТИА сходно с понятием преходящие нарушения мозгового кровообращения, однако понятие ПНМК - более широкое, чем ТИА, так как в него наряду с ТИА входят острая гипертоническая энцефалопатия и церебральные гипертонические кризы (18, 29, 152).
Обследование больных с ишемическими инсультами представляет собой максимально полный диагностический процесс, включая лабораторные, инструментальные, офтальмологические, ликворологические (по показаниям), лучевые методы исследования. Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы, так как КТ позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и, в большинстве случаев, исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Однако, МРТ - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии, хотя и уступает КТ по информативности в выявлении острых кровоизлияний в вещество мозга (18, 83, 87, 193, 204).
Кровоизлияния в головной мозг по-прежнему остаются одной из важнейших проблем неврологии. О частоте геморрагических инсультов сведения в литературе разноречивы. По данным различных авторов на их долю приходится от 9% до 20% всех инсультов (48, 115) или от 18% до 43% от всех видов ОНМК (74,209). Нет единого мнения и в отношении пола и возраста больных с кровоизлияниями в головной мозг. Большинство авторов считают наиболее подверженными этой патологии пациентов в возрасте от 51 до 60 лет, причём, женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой. В то же время, прослеживается тенденция к омоложению контингента больных и нарастанию случаев геморрагических инсультов у женщин (74, 150).
class2 Материал и методы исследования 26
Характеристика больных
В исследование были включены 77 больных с внутримозговыми гематомами, из них у 60 с локализацией в полушарии мозга и у 17 - в мозжечке. Определение геморрагического характера инсульта на основании только клинических и лабораторно-инструментальных данных в острейшем периоде часто сопровождалось определёнными трудностями. При первичном осмотре соответствующий характер инсульта был выявлен только у 44 больных (57,1%). У 33 больных (42,9%) первоначально при госпитализации диагностировался ишемический инсульт. Таким образом, почти у половины больных диагноз геморрагического инсульта не являлся направляющим, а впервые выставлялся по результатам компьютерного томографического обследования.
Кровоизлияния в полушарии головного мозга
На основании современной классификации все 60 случаев кровоизлияний в полушария мозга по локализации были разделены на латеральные, медиальные, смешанные и лобарные. Распределение полушарных кровоизлияний по локализации представлено на рис. 3.1.
Как видно на рис. 3.1., наиболее часто регистрировались латеральные гематомы (кровоизлияния к наружи от внутренней капсулы) - 33 (55,8%) больных. Следующими по частоте были смешанные кровоизлияния (в области лентикулярного узла, внутренней капсулы, зрительных бугров, головки хвостатого ядра) - 14 больных (23,5%), затем - медиальные кровоизлияния (в области таламуса и
Наибольший объём гематомы отмечался при лобарных кровоизлияниях - от 23 до 59 см3, при латеральных кровоизлияниях он составлял от 12 до 24 см3, при смешанных - 7 -18 см3, при медиальных -6-8 см3.
Анализ динамики развития полушарных кровоизлияний в головной мозг показал, что у большинства пациентов (38-63,3% больных) кровоизлияния возникали остро, внезапно. Острое, апоплектиформное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов в течение нескольких минут отмечалось у 29 (48,3%) больных или несколько часов у 31 (57,7%) больных.
У 35 больных (58,8%) в течение нескольких дней, предшествующих развитию геморрагического инсульта отмечались предвестники инсульта: диффузная головная боль (33 больных); несистемное головокружение - (24 больных); тошнота - (14 больных); общее недомогание - (19 больных); носовое кровотечение -(3 больных). Все эти проявления возникали на фоне артериальной гипертензии. Сведения о предвестниках геморрагического полушарногр инсульта представлены в таблице 3.1.
Наличие непосредственного провоцирующего внутримозговое кровоизлияние фактора было выявлено у 35 (58,3%) больных. Наиболее частым фактором, провоцирующим развитие геморрагического инсульта, оказалось психоэмоциональное напряжение - у 26 больных. Тяжёлая или необычная для пациента физическая нагрузка, как провоцирующий фактор, были выявлены у 9 больных. У всех остальных больных с этим типом инсульта клиническая симптоматика кровоизлияния развивалась в отсутствии какого-либо провоцирующего момента.
Результаты клинической диагностики в острейшем периоде геморрагического инсульта
В исследование были включены 163 больных с церебральным инсультом, госпитализированных в 1-е сутки заболевания.
Возраст больных в обследуемой группе колебался от 32 до 84 лет, средний возраст составил 57±4 года. Мужчин было 89, женщин -74. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.1.
Как видно из таблицы 2.1., в исследуемой группе преобладали больные в возрасте 61 - 70 лет. В то же время, более половины всего числа пациентов (61,9%) составили больные в возрасте от 51 др 70 лет.
У всех обследованных больных был выявлен инсульт геморрагического или ишемического характера (таблица 2.2.).
Из таблицы 2.2. следует, что основную группу пациентов составляли больные с ишемическими инсультами (52,7% от общего числа пациентов). В несколько меньшем процентном исчислении представлены больные с геморрагическими инсультами (49,3%). Всем больным было проведено всестороннее клинико- лабораторное и нейровизуализационное обследование. Оно было комплексным и включало соматическое и неврологическое, нейроофтальмологическое и нейрофизиологическое обследования, исследование цереброспинальной жидкости, методы нейровизуализации. Клинико-неврологическое исследование представляло собой оценку неврологического статуса и базировалось на стандартной схеме обследования неврологического больного (82). Определялось наличие и выраженность общемозговых, менингеальных и очаговых неврологических симптомов, а также пароксизмальных состояний. Оценивалось состояние когнитивных функций.
Общеклиническое исследование крови включало общий анализ крови и биохимический анализ крови, эта стандартная методика выполнялась всем больным.
Ликворологическое исследование сводилось к определению давления спинномозговой жидкости, её цвета, вязкости, белкового и клеточного состава, концентрации электролитов и глюкозы (58) и выполнялось по показаниям, как правило, при подозрении на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое) кровоизлияние.
Лучевая диагностика включала ультразвуковую энцефалоскопию (эхоэнцефалоскопию), ультразвуковую доплерографию и транскраниальную доплерографию. Эхоэнцефалоскопия, как простой и быстрый, хотя и не очень надёжный метод диагностики внутричерепных супратенториальных латерализованных объёмных образований (110), проводилась во всех случаях дежурными неврологами при госпитализации больных. Эхоэнцефалоскопия выполнялась на отчественном аппарате «ЭХО-12».
Ультразвуковая доплерография и транскраниальная доплерография давали возможность исследовать экстракраниальные и интракраниальные отделы сонной и позвоночной артерий, позволяя оценить гемодинамику и степень ангиоспазма при разрыве артериальных аневризм. Ультразвуковые методы исследования считаются наиболее доступными для оценки состояния ликворосодержащих систем и сосудов мозга. Исследование выполнялось на отечественном аппарате «Биомед».
Методы нейровизуализации
Хотя, вследствие высокой естественной контрастности, вещество мозга лучше визуализируется на МРТ-изображениях, оптимальным методом для исследования ургентных больных является компьютерная томография. Компьютерная томография выполнялась на томографе фирмы «General Electric» при толщине среза и величине шага 2,5 и 10 мм.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на сверхпроводящем томографе «Vectra» 2-0,5 Тл. фирмы «General Electric». Использовали стандартную квадратную или циркулярную поляризующую катушку. Первым этапом при проведении МРТ-исследования было получение пристрелочного изображения в сагиттальной или трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. По этим изображениям осуществлялось позицирование для получения Pd и Т2-(VE - импульсной последовательности (ИП)) и Т1-Ви (SE-ИП) в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Количество срезов составляло 13-20 при толщине 5-8 мм и расстояниями между срезами 2-3 мм. По показаниям вводили контрастное вещество, что позволяло
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
