Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания и травмы периферических нервов являются одной из важных проблем современной нейрохирургии и неврологии. Повреждения периферической нервной системы имеют тенденцию к росту и составляют до 10% всех травм, инвалидизация при этом доходит до 60%. Подавляющее большинство пациентов- люди трудоспособного возраста, что заставляет искать методы лечения, позволяющие улучшить результаты реконструктивных операций на периферических нервах (Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.А., 2009).
Одним из самых тяжелых видов закрытой травмы периферических нервов являются повреждения плечевого сплетения. Механизм этих повреждений в основном тракционный. При различных видах транспортных аварий, столкновениях, при падении с высоты, при ударах по надплечью тяжелыми предметами и при других ситуациах могут происходить надрывы и разрывы нервных пучков на большом протяжении и на разном уровне по длине стволов (Григорович К.А., 1969).
Повреждения плечевого сплетения приводят к развитию труднопоправимого неврологического дефицита, резко снижают трудоспособность, причиняют пострадавшему тяжелые физические и психические страдания, ухудшают качество жизни и приводят к инвалидизации (Шамелашвили И.И., 1996; Narakas A.O., 2003).
Проблема лечения пострадавших с закрытыми тракционными повреждениями стволов в целом имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Больные с этой патологией являются инвалидами, испытывающими большие физические и душевные страдания (Шевелев И.Н., 2005).
Существенное значение в прогнозировании исходов оперативных вмешательств при поражениях плечевого сплетения имеет консервативное восстановительное лечение, задачей которого является возвращение больного к привычному образу жизни.
Анализ данных литературы по диагностике и лечению повреждений плечевого сплетения показал, что до настоящего времени все широко применяемые методы диагностики повреждений плечевого сплетения и его ветвей являются недостаточно информативными. Отсутствует общепринятая тактика обследования пострадавших вследствие недостаточного применения в медицинских учреждениях современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики, а также неполноценно проводимого неврологического обследования врачами первичного звена (хирургами, травматологами), имеют место ошибки диагностики уровня, степени и локализации повреждения. Нет единого мнения о показаниях, сроках, виде и объеме хирургических вмешательств после травмы, а также отсутствует система нейрореабилитационного лечения для этой категории больных.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения больных с травмой стволов плечевого сплетения путем использования разработанных алгоритмов до- и интраоперационной диагностики уровня и степени повреждений, а также применения нейрореабилитационных мероприятий.
Задачи исследования
1. Уточнить структуру клинических проявлений травмы стволов плечевого сплетения с учетом характера и уровня повреждения, данных компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, миелорадикулографии и электродиагностики.
2. Оценить динамику неврологической симптоматики после первичных и повторных операций на стволах плечевого сплетения с учетом уровня, степени повреждения и вида оперативного вмешательства.
3. Определить степень восстановления проводимости по стволам плечевого сплетения по данным электрофизиологических методов диагностики.
4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятии в до- и послеоперационном периоде.
5. Оценить результаты комплексного лечения повреждений стволов плечевого сплетения с учетом улучшения диагностики и применения комплекса нейрореабилитации.
Научная новизна исследования
Уточнена структура травматических повреждений стволов плечевого сплетения.
Проведены клинико-нейровизуализационные сопоставления с уточнением структуры травматических повреждений, а также повреждений магистральных артерий.
Разработан дооперационный алгоритм диагностики, позволяющий уточнить уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения.
Проведена комплексная оценка динамики двигательных нарушений и нарушений чувствительности при различном уровне и степени повреждения стволов плечевого сплетения в до- и послеоперационном периодах.
Уточнены результаты интраоперационного лечения при применении некогерентного синего излучения длиной волны 470 нм и прямой электростимуляции.
Уточнены диагностические ошибки первичных операций, приведших к неблагоприятным исходам, оценены результаты повторных операций.
Впервые разработан комплекс и последовательность реабилитационных мероприятии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Установлены основные клинические проявления повреждений стволов плечевого сплетения в зависимости от уровня и степени поражения.
Сформирован дооперационный алгоритм диагностики.
Разработан комплекс реабилитационных мероприятии, включающий до- и послеоперационное лечение по определенному алгоритму.
Оценена эффективность комплексного лечения с применением развернутого реабилитационного комплекса, а также изучены результаты повторных хирургических вмешательств при повреждении стволов плечевого сплетения.
Положения, выносимые на защиту
1. В структуре травматических повреждении плечевого сплетения преобладают повреждения первичных стволов, однако наиболее выраженные двигательные нарушения и нарушения чувствительности были при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении стволов плечевого сплетения.
2. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования позволяет объективно определить уровень и объем повреждения стволов плечевого сплетения, а также уровень повреждения магистральных сосудов.
3. Применение разработанного комплекса реабилитационного лечения позволяет улучшить результаты хирургического лечения и уменьшить сроки появления признаков регенерации нервов в среднем на 1,5- 2 месяца.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования», а также используются в отделении хирургии периферической нервной системы «Российского научно- исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова».
Апробация работы
Материалы диссертации с достаточной полнотой отражены в автореферате, а результаты исследования изложены в 7 печатных работах. Основные научные результаты отражены в 1 рецензируемом журнале, рекомендованным ВАК РФ («Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова»), в научно-практическом журнале – 1, в материалах конференций – 3, материалах съезда – 2. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализационной диагностики, принципы и результаты хирургического и консервативного лечения больных с повреждениями стволов плечевого сплетения.
Материалы диссертаций доложены на Всероссийской конференции нейрохирургов ,,Поленовские чтения”, 2008, 2009 гг., международной научно-практической конференции, Тамбов, 2009 г.
Объем и структура исследования
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, 2 приложений. Работа изложена на 157 страницах, иллюстрирована 26 рисунками, 26 таблицами. Список литературы содержит 294 источников: 131 отечественных и 163 иностранных.
![Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192495.png "Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна")
