Введение к работе
Актуальность темы
Боль в спине - одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. По данным эпидемиологических исследований, распространенность болей в нижней части спины достигает 40-80% (Вейн А.М, 2001г, Gatchel R.J., Gardea M.A 1999г.) а ежегодная заболеваемость – 5%. В возрасте от 20 до 64 лет болями в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин ( Яхно Н.Н., 2005г ). По материальным затратам они занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Яхно Н.Н., 2005г). В большинстве случаев (80%) острые эпизоды боли в спине разрешаются в течении 6 недель, однако у 20% пациентов болезнь приобретает хронический характер (Rommel O. et al. 2005 г). Именно эта группа больных характеризуется плохим прогнозом для выздоровления, и на нее приходится около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.
Хронический, рецидивирующий характер боли в спине, нередко ведущий к инвалидизации больных, а так же нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышение его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому фармакологическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца прибегают к хирургическому лечению из-за неэффективности консервативной терапии (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2010г).
Несмотря на то, что боли в спине относительно редко требуют хирургического вмешательства, а также нет данных об улучшении результатов оперативного лечения или уточнении показаний, частота госпитализаций пациентов с грыжами межпозвонковых дисков для оперативного лечения за последние 10 лет в США и Европе выросла в трое и продолжает неуклонно расти (Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Derby R, Fellows B, Falco FJ, Datta S, Smith HS, Hirsch JA, 2009г). Можно полагать, что подобная ситуация имеет место и в нашей стране. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2010г).
Рецидивы боли в спине после хирургического лечения, так называемый «Failed back surgery syndrome» (синдром неудачной операции на позвоночнике) по данным различных авторов, отмечают от 5 до 38% оперированных больных (И.В. Кузнецов, О.А. Черненко 2006г, E.J. Carragee, M.Y. Han, P.W. Suen, D. Kim 2003г, Y. Saruhashi, K. Mori, A. Katsuura 2004г). Лечение таких пациентов зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли.
В литературе имеется крайне неоднозначная оценка результатов оперативного лечения болей в спине, и обсуждаются различные причины неудачных операций на позвоночнике. Вопросы повышения эффективности консервативного лечения и профилактики неудач при хирургических вмешательствах исследованы недостаточно. Таким образом, клиническая неврологическая оценка результатов оперативного лечения болей в спине, проведенного в различных лечебных учреждениях г. Москвы и выполненная на базе городской поликлиники может отразить ситуацию в практическом здравоохранении и способствовать определению причин неудачных операций.
Цель исследования: Клинико-неврологическая оценка результатов оперативного лечения пациентов с болями в спине и уточнение факторов, влияющих на исход операции.
Указанная цель достигалась решением следующих задач:
-
Провести анализ клинической картины заболевания пациентов, оперированных по поводу болевого синдрома в нижней части спины до и после оперативного вмешательства.
-
Провести сравнительный ретрооспективный анализ клинической картины заболевания у пациентов с хорошими и плохими результатами операции.
-
Оценить влияние на результат операции таких факторов как размера МПГ, наличия корешкового синдрома, вида оперативного вмешательства, частоты и длительности обострений хронического болевого синдрома.
-
Определить выраженность болевого синдрома, уровней тревоги и депрессии, представленность нейропатического компонента боли, степени инвалидизации, а также качества ночного сна и качества жизни у пациентов с хорошим и плохим результатами оперативного лечения.
-
Проанализировать картину МРТ поясничного отдела позвоночника у пациентов после удаления МПГ.
-
Провести клинико-неврологическую оценку результатов операции в зависимости от времени, прошедшего после хирургического вмешательства
Научная новизна работы
Впервые проведен неврологический анализ результатов хирургического лечения боли в спине, позволивший оценить как показания, по которым проводилось оперативное вмешательство в различных клиниках г. Москвы, так и динамику результатов с течением времени. В работе показано, что хронический болевой синдром в нижней части спины рецидивирует почти у половины оперированных пациентов и уже через два года его выраженность достоверно не отличается от до операционной.
В работе показано, что положительный результат оперативного лечения отмечается чаще у молодых пациентов с меньшей длительностью заболевания. В тоже время наличие таких этиологически значимых факторов как величина межпозвонковой грыжи (МПГ), выраженность корешкового синдрома, а также интенсивность хронического болевого синдрома не влияют на исход операции.
Показано, что предикторами «неудачной операции на позвоночнике» являются наличие тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет обсуждать роль психогенных механизмов в рецидиве хронического болевого синдрома.
Выявлено наличие нейропатических компонентов хронического болевого синдрома у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу МПГ, что указывает на роль нейропластических изменений в ЦНС, которые принимают участие в рецидиве болевого синдрома у пациентов с анатомически правильно проведенной операцией.
Практическая значимость исследования.
Проведенный нами анализ клинической картины заболевания пациентов, страдающих болями в спине, показал, что все оперативные вмешательства у обследованных нами пациентов были выполнены по «относительным показаниям» среди которых основным была выраженность болевого синдрома, что приводит к неуклонному росту числа операций.
Увеличение количества оперативных вмешательств не связано с улучшением качества медицинской помощи, эффект является относительно кратковременным и сопровождается почти у половины пациентов рецидивированием хронического болевого синдрома. В связи с этим целесообразным является проведение хирургического лечения боли в нижней части спины только по «абсолютным показаниям», связанным с нарастанием неврологического дефицита, обусловленного компрессией корешков. Отказ от использования в клинической практике «относительных показаний», может значительно сократить экономические затраты, уменьшить риски, связанные с хирургическим вмешательством и существенно уменьшить численность операций по удалению МПГ.
При консервативном лечении пациентов с болями в спине необходимо учитывать различные патогенетические механизмы, участвующие в патогенезе хронической боли в спине, в том числе нейропатические и психогенные. Пациентам следует проводить целенаправленное обследование с использованием шкал и опросников, консультации специалистов, с целью оценки удельного веса перечисленных механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома. Рекомендовано учитывать преобладание различных компонентов хронического болевого синдрома при выборе методов комплексной терапии.
Положения, выносимые на защиту диссертации
Неудачные результаты операции, в виде выраженного болевого синдрома отмечены у 47% оперированных пациентов. Несмотря на то, что при коротком сроке наблюдения отмечается чаще хороший терапевтический эффект операции, болевой синдром рецидивирует и нарастает со временем, нивелируя результаты операции: через 2 года число и длительность госпитализаций, отражающие интенсивность хронического болевого синдрома не отличаются от дооперационных.
Результаты операций по удалению межпозвонковых грыж у пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом в нижней части спины, не зависят от наличия или отсутствия корешкового синдрома, размера межпозвонковых грыж, а также длительности и частоты госпитализаций, длительности последнего обострения и средней длительности обострений, отражающих выраженность хронического болевого синдрома.
Предикторами хороших результатов являются молодой возраст, меньшая длительность и частота обострений в год хронического болевого синдрома.
Предикторами «неудачных операций на позвоночнике» являются тревожно-депрессивные нарушения, наличие нейропатической боли, а также повторное грыжеобразование в оперированных и смежных с ними сегментах.
Реализация полученных результатов:
Результаты исследования используются в лечебной работе Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Городской Поликлинике № 52 Департамента Здравоохранения города Москвы, филиал №1, 2, 3 и в лечебной работе Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. СЕМАШКО ОАО «РЖД».
Личное участие автора в получении научных результатов
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Исследования, выполненные диссертантом: клиническое обследование - 53 пациентов оперированных по поводу боли в спине, обусловленной межпозвонковой грыжей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Психометрическое тестирование ( опросник Бека – для определения уровня депрессии, тест Спилбергера в модификации Ханина - для оценки уровня реактивной и личностной тревоги, опросник «Качества жизни», оценивающий степень адаптационных нарушений больных, опросник качества сна Центра сомнологии) – 53 чел.. Оценка болевого синдрома производилась с помощью визуально аналоговой шкалы (ВАШ), опросника DN4 – 53 чел.. Использовался индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю для выявления уровня инвалидизации – 53 чел. Статистическая обработка полученных данных проведена лично М.С. Кокиной. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.
Апробация диссертации
Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России и апробирована на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова от «25» октября 2012 г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009), на 16-ой Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль» (Самара, 2010), на 17-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в которых полностью отражены результаты проведенного исследования.
Объем и структура диссертации
