Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 .Обзор литературы 11
1.1. Современные аспекты черепно-мозговой травмы 11
1.2. Вопросы нейрокартирования 16
1.3. Метод вызванных потенциалов 22
1 4 Озон и его применение в медицине 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 32
2.3. Метод эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси 43
ГЛАВА 3. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с черепно-мозговой травмой и её осложнениями до лечения... 46
3.1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести до лечения 46
3.2. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с менингоэнцефалитом до лечения 53
3.3. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с оптико-хиазмальным арахноидитом до лечения 58
ГЛАВА 4. Клинико-нейрофизиологическая оценка эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси при лечении черепно- мозговой травмы и ее осложнений 63
4.1. Клинико-нейрофизиологическая оценка эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси на 7-й день 63
4.2. Клинико-нейрофизиологическая оценка эндолюмбальноого введения озоно-кислородной смеси на 30 —й день 90
Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение 140
- Современные аспекты черепно-мозговой травмы
- Общая характеристика больных
- Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести до лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время черепно-мозговая травма занимает 80-90% всего травматизма; среди причин смерти у молодых лиц в возрасте 25-40 лет она стоит на втором месте (15,8%). В общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляет 30-40%.Среди инвалидизации всех видов травм, черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест (25-30%) (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1994, 2001; Лебедев В.В., Горенштейн Д.Л., 2006; Дралюк М.Г., Дралюк Н.С., Исаева Н.В., 2006). Черепно-мозговая травма - сложная социально-экономическая проблема, она является одной из наиболее первоочередных задач в здравоохранении. Черепно-мозговая травма отличается высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий. Первичная профилактика травматизма, лечение черепно-мозговой травмы, реабилитация пострадавших от этого вида травмы тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы, её последствий и осложнений всегда было важной задачей в здравоохранении. Поиск дополнительных методов лечения при травме головного мозга должен быть направлен на применение новых эффективных средств для быстрого выздоровления и реабилитации пострадавших. В последнее время среди современных методов лечения успешно внедряется озонотерапия. Используются такие свойства озона, как бактерицидное, вирусоцидное, иммуномодулирующее и мембраностабилизирую-щее действие. Озон увеличивает активность антиоксидантных ферментов, тем самым стимулирует антиоксидантную защиту. При проведении озоно-терапии происходит снижение вязкости крови, следовательно, озон может использоваться для улучшения микроциркуляции. Озон активирует метаболические процессы в нервных клетках и медиаторный обмен, поэтому назначается как нейропротектор. В настоящее время озон употребляется в виде озонированных растворов для орошения ран, поверхностей, промывания полостей, парентерально. Озоно-кислородные смеси эффективно приме-
няются в стоматологии, хирургии, гинекологии, дерматологии. Вводится озоно-кислородная смесь при парентеральном введении у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (Фишер П., 1985; Котов С.А., Пделева А.Н., Мочалов А.Д., 2000; Мухина И.В., Снопова Л.Б., Дудина Е.В., 2000).
Озонотерапия эффективна при черепно-мозговой травме (Бояринов Г.А., Болоничев A.M., Грибков А.В., 2000). Она рекомендуется при воспалительно-инфекционных заболеваниях нервной системы (Лаберко Л.А., 200) В лечении черепно-мозговой травмы в последнее время используются, в основном, растворы озоно-кислородной смеси для внутривенного введения.
В литературе имеются сведения об использовании различных газовых и жидкостных смесей в диагностике и лечении патологии головного мозга с непосредственным вмешательством в ликворную систем. В частности, указывается на возможное и целесообразное введение воздушной смеси, кислорода в спинномозговой канал при проведении пневмоэнцефалографии с диагностической и лечебной целью. (Гимпель М.Б., Иванников С.И.,1968; Джаналидзе М.Т., 1980; Хачатрян В.А. 1996) Для контрастирования ликвор-ной системы ^.Л. Мудянским и С.Н.Телициным (1978) применяется эндо-люмбальное введение закиси азота, при этом описывается положительный лечебный эффект. В 1938 году П.М. Бузутов использует переливание спинномозговой жидкости в субарахноидальное пространство как лечебный метод и оценивает его эффективность. Індолюмбальное введение воздуха, кислорода, аутоликворотранцфузия, ликворотранцфузия становятся решением проблемы комплексного лечения черепно-мозговой травмы, её последствий и осложнений (Введенский И.В., Дубикайтис Ю.В., 1982;), а так же "сосудистых заболеваний головного мозга. ( Лебедев 1.Ю., Васильева Т.Г.,1983; Федоров А.Б. 2004) В монографии Е.Л. Мачарет "Церебралный арахноидит" (1985) описано первое эндолюмбальное введение в 1967 году СМ. Болгаевым озоно-кислородной смеси при посттравматической эпилепсии. Отмечено, что у 77% больных наблюдалось улучшение в клиниче-
7 ской картине. С.Д. Мадьяров (1991) при тяжелой черепно-мозговой травме
применял однократное эндолюмбальное введение озоно-кислородной смеси в качестве профилактики церебрального арахноидита. Кроме того, назначается эндолюмбально ноотропоозоновая смесь в комплексном лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. (Агзамов М.К., 1994). Применяется озоно-кислородная смесь в комплексном лечении менингитов различной этиологии. (Белопухов В. М.,Закирзянов М.К., Закирова И.Б и соавт.,2007)
Наступила компьютерная эра высоких технологий в медицине. Появились новые возможности визуализации патологии головного мозга и мониторинга его функции. Применяется компьютерная рентгеновская томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), '"ПГ-картирование, метод вызванных потенциалов в диагностике заболеваний головного мозга и, в частности, черепно-мозговой травмы. Недостаточно изучено эндолюмбальное введения озоно-кислородной смеси в лечении черепно-мозговой травмы и ее осложнений. Нет сведений о результатах современных методов диагностики центральной нервной системы при эндолюмбальном введении озоно-кислородной смеси. Всё это делает необходимым углублённое изучение данной проблемы.
Цель исследования
Разработать и внедрить методику эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси в комплексное лечение больных с легкой и средней степенью тяжести черепно-мозговой травмы и её осложнений (в варианте опти-ко-хиазмального арахноидита и менингоэнцефалита).
Задачи исследования
Разработать метод эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси в лечении черепно-мозговой травмы и её осложнений.
Изучить динамику клинических изменений у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы с применением эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси.
8 3. Определить динамику клинических изменений у больных с осложнениями черепно-мозговой травмой-менингоэнцефалитом, оптико-хиаз-мальным арахноидитом в комплексном лечении с применением эндолюм-бального введения озоно-кислородной смеси.
Отметить динамику изменения параметров нейрокартирования с оценкой зрительных вызванных и акустических стволовых вызванных потенциалов в процессе лечения больных с черепно-мозговой травмой.
Установить динамику изменения параметров нейрокартирования с оценкой зрительных вызванных и акустических стволовых вызванных потенциалов в процессе лечения больных с осложнениями черепно-мозговой травмы при развитии оптико-хиазмального арахноидита и менингоэнцефалита.
Научная новизна
Разработанный метод эндолюмбального применения озоно-кислородной смеси в комплексном лечении легкой и средней степени тяжести черепно-мозговой травмы и её осложнений (оптико-хиазмальный арахноидит, менингоэнцефалит), позволяет добиться положительных устойчивых результатов в лечении у данных больных.
Изученная динамика клинических изменений при комплексном лечении черепно-мозговой травмы и её осложнений с эндолюмбальным применением озоно-кислородной смеси, свидетельствующая о быстром регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, менингеального синдрома, нормальзации анализов цереброспинальной жидкости при данной патологии
По данным объективных инструментальных методов исследования, включающих анализ спинномозговой жидкости, данных офтальмологических методов исследования, нейрокартирования, вызванных потенциалов обоснована эффективность эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси при лечении черепно-мозговой травмы и её осложнениях.
Результаты нейрокартирования представляют заметные изменения спонтанной биоэлектрической активности головного мозга в альфа - и дель-
9 та - диапазоне у больных с черепно-мозговой травмой, менингоэнцефалитом,
оптико-хиазмальным арахноидитом в процессе лечения с применением в
комплексном лечении озоно-кислородной смеси.
При исследовании вызванных потенциалов (зрительных вызванных и акустических стволовых вызванных потенциалов) определено изменение латентносте компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов при комплексном лечении черепно-мозговой травмы и её осложнений с применением эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси, что дополняет положительную оценку динамики неврологической симптоматики.
Практическая значимость
Определены показания и противопоказания применения эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой её осложнений.
На основании клинико-нейрофизиологических исследований предложен алгоритм применения эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси при лечении черепно-мозговой травмы и ее осложнений, обоснована кратность введения озоно-кислородной смеси при различной степени тяжести черепно-мозговой травмы, менингоэнцефалите, оптико-хиазмальном арахноидите.
Методы нейрокартирования и вызванных потенциалов рекомендованы для оценки эффективности комплексного лечения у больных с черепно-мозговой травмой, оптико-хиазмальным арахноидитом, менингоэнцефалитом как неинвазивные, простые в исполнении, высокоинформативные методы.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийских научно-практических конференциях (Н. Новгород, 2000, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии (Казань, 2001); I международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2002); заседании Научного общества неврологов РТ
10 (Казань, 2006); межкафедральной конференции кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии и кафедры реаби-литологии и спортивной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (Казань, 2007).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК- 2(Нижегородский медицинский журнал (2003), Казанский медицинский журнал(2007)), 3 в материалах конференций, 1- в материалах съезда, одно пособие для врачей. Статьи представлены в сборниках научных трудов (Нижний Новгород 2000, 2003; Казань 2001; Санкт Петербург 2002; Нижнекамск 2004.), В них изложена методика эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси при черепно-мозговой травме, оптико-хиазмальном арахноидите, менингоэнцефа-лите. Дана клинико-нейрофизиологическая оценка эндолюмбального введения озоно-кислородной смеси в комплексном лечении черепно-мозговой травмы и её осложнений.
Внедрение результатов работ: Основные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Нижнекамской многопрофильной городской больнице №3, нейротравматологического отделения городской больницы №2 г. Нижнекамска Республики Татарстан, применяются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».
Современные аспекты черепно-мозговой травмы
Понятие «черепно-мозговая травма» связывают с повреждением механической энергией черепа и головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., ПотаповА.А., 1994, 2001).
Частота черепно-мозговой травмы составляет в среднем 4 случая на 1000 населения в год. Мужчины получали ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины. У детей черепно-мозговая травма по частоте регистрируются выше, чем у взрослых - 11,2% (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998). Наиболее поражаемым контингентом являются мужчины возрастной группы 20-39 лет (Гришина Л.П., Поварова Л., 2000; Maas A.I.R., 2000; Besso А., Pre-vigliano I, Duarto J.M., 2001). В структуре черепно-мозговой травмы доминирует сотрясение головного мозга-81-90%, ушибы головного мозга составляют - 5-12%,сдавления - 1-9% (Геевская Н.В., 2005; Evans S.J., Gean A.D., 1999.). Причины, приводящие к черепно-мозговой травме, чаще всего, - бытовые травмы (57,4-75,2%), дорожно-транспортный травматизм составляет 9,6-21,6%, производственный - 1,2-2,2%, спортивный -1,2-2,2% (Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А., 1995; Дралюк М.Г., Дралюк Н.С., Исаева Н.В., 2006, Frimd D.M, D.Lathrop D., 2000).
Благодаря, внедрению в клиническую практику визуальных неинвазив-ных методов диагностики (КТ, МРТ) изучена биомеханика и патогенез травмы. В последние годы выработана новая концепция травматических повреждений мозга. Выделяют первичные повреждения мозга - результат непосредственного воздействия травматическим агентом и вторичные повреждения, которые возникают вследствие сложных реакций организма на травму. В ответ на механическое повреждение в мозговой ткани развивается патологический процесс, несущий все признаки воспаления. На клеточном уровне происходит деструкция мембран нейронов в результате прямого повреждения, так же аутолитических процессов с участием внутриклеточных ферментов, свободнорадикальных соединений. Затем развивается некроз нервных клеток, в последствии апоптоз или регенерация (Потапов А.А., Лих-терман Л.Б., Зельман В., 2003; Server A., Dullerud R., Haakomson М., 2001). На тканевом уровне отмечается отек, нарушение микроциркуляции и метаболизма. При травме имеется повреждение сосудистого эндотелия, при этом происходит высвобождения медиаторов. Кроме того, наблюдается активация мембран ионных каналов эндотелия (Валеев Е.К., 1988; Гусев Е.И., Колчатов П.П., 2004; Кумановский СВ., 2005; Osborn R, 1991; Osborn A., Blaser S., Salzman К., 2002). В эндотелии сосудов и в окружающей ткани накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты. Отек мозга является реакцией на воспалительный процесс, отмечается накопление жидкости во внеклеточном и внутриклеточном пространстве (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996). В норме образуется около 20 мл в час или около 500 мл в сутки ликво-ра. Общий постоянный объем ликвора в краниоспинальной системе у взрослых составляет примерно 1400 мл. Существует динамическое равновесие между продукцией и резорбцией ликвора.
Общая характеристика больных
Под нашим наблюдением было 152 больных с черепно-мозговой травмой и её осложнениями, средний возраст - 36,0±12,0 года. Кроме того, обследовано 20 здоровых пациентов, которые вошли в контрольную группу для нормативных показателей по нейрокартированию и вызванным потенциалам. В основной группе (I) 104 больным в комплексном лечении применяли эндо-люмбальное введение озоно-кислородной смеси, группу сравнения (II) составили 48 человека, получившие лечение без применения озоно-кислородной смеси (табл. 1). Все больные первой и второй групп проходили лечение на нейрохирургических койках в неврологическом отделении городской больницы № 3 г. Нижнекамска.
В основной группе было 35 (54%) больных с диагнозом ушиб головного мозга легкой степени тяжести, с ушибом головного мозга средней степени тяжести наблюдалось 30 (46%) пациентов. В группе сравнения соответственно проходили лечение 20 (67%) человек с ушибом головного мозга легкой степени, 10(33%) - с ушибом головного мозга средней степени тяжести (табл. 2).
В основной группе наблюдали 12 больных с менингоэнцефалитом с преимущественным поражением коры головного мозга. Данные пациенты выделены в самостоятельную подгруппу. Причиной менингоэнцефалита у них явилась черепно-мозговая травма, полученная в разный период времени.
Эта подгруппа не является осложнением изучаемой черепно-мозговой травмы. Пациенты получали эндолюмбальное введение озоно-кислородной смеси. В группе сравнения находились под наблюдением 6 пациентов с менинго энцефалитом (табл. 3).
Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести до лечения
Ведущее место в обеих группах занимали жалобы на головную боль. Из 65 (100%) больных с черепно-мозговой травмой обеих групп - 28 (43%) человек отмечали локальную головную боль, 32(49%) пациента жаловались на диффузную головную боль. У 6 (9%) больных идентифицировать головную боль не удалось из-за нарушения сознания. Пострадавшие предъявляли жалобы на тошноту в 53 (81%) случаях. Кроме того, больных беспокоила общая слабость, головокружение, чрезмерная потливость, потеря памяти, депрессия, снижение зрения и слуха. В обеих группах 39 (42%) больных с черепно-мозговой травмой пребывали в ясном сознании. Из них - 31 (48%) пациентов основной группы и 8 (27%) - в группе сравнения. Пто больные с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. В состоянии умеренного оглушения наблюдали 36 (37%) пострадавших. В том числе — 25 (38%) в основной группе и 11(37%) - в группе сравнения. Больные были заторможены, медленно отвечали на вопросы, быстро истощались. Речевой контакт с ними сохранен. Они давали чёткую реакцию на боль. Состояние глубокого оглушения констатировано у 13 (14%) пациентов. Причем, в первой группе наблюдали 4 (6%), а во второй 9 (30%) человек. Данные пациенты страдали более выраженным угнетением сознания, психика была резко заторможена. Контакт с такими больными был затруднен, они были дезориентированы в месте и времени, реакция на боль сохранена. В сопоре были при поступлении 7 человека - 5(4,8%) больных из основной и 2 (4%) из группы сравнения. При этом выявили координированные защитные реакции и открывание глаз на болевое раздражение. Пациенты были в неподвижном состоянии. Имели место стереотипные автоматические движения. Очаговая неврологическая полушарная симптоматика обнаружена у всех обследуемых больных с черепно-мозговой травмой - 95 (100%) человек. Легкие очаговые симптомы определили в 40 (42%) случае в основной и в 22 (23%) наблюдениях в группе сравнения. Легкую очаговую корковую симптоматику регистрировали у пострадавших с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести. Выявили не грубые моно - парезы конечностей со снижением мышечной силы до 3-4 баллов. У 20 (23%) пациентов с черепно-мозговой травмой отмечали умеренно выраженные очаговые симптомы. У них наблюдали моно- и ге-мипарезы, парезы конечностей были более грубые, со снижение мышечной силы до 2-3 баллов. В зависимости от локализации поражения в той или иной области коры регистрировали симптомы выпадения высших корковых функций. Изменение мышечного тонуса отмечали у больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести. Повышение мышечного тонуса выявлено в 2 (2%) случаях в основной группе, снижение тонуса определили у 7 (7%) пациентов в обеих группах. У 86 (91%) больных мышечный тонус был без изменений. Нормальный мышечный тону в основной группе наблюдали у 59 (91%) больных и 27 (90%) - в группе сравнения. Симптомы поражения ствола мозга отмечали у больных с черепно-мозговой травмой, в основном, это с ушибами головного мозга средней степени тяжести. Горизонтальный нистагм, парез взора вверх, снижение корнеальных рефлексов, снижение реакции зрачков на свет наблюдали у подавляющего числа больных. В 60 (63%) случаях выявили парез взора вверх, в основной группе - у 40 (62%) больных и в группе сравнения у 20 (66,7%) пострадавших. Спонтанный горизонтальный нистагм обнаружен у 50 (52%) больных, причем у 35 (54%) пациентов в основной группе и в группе сравнения в 15 (50%) случаях. Снижение корнеальных рефлексов регистрировали у 16 (17%) пациентов, из них в основной группе у 9 (14%) больных и 5(16,7%) в группе сравнения.
