Содержание к диссертации
стр.
Введение 5
Глава I. Патогенез, клиника, диагностика, лечение черепно-мозговой травмы
(обзор литературы) 12
1.1. Определение, распространенность, факторы риска, классификация,
клиника, исходы и прогноз черепно-мозговой
травмы 12
1.2. Морфологические особенности и кровоснабжение головного мозга при
черепно-мозговой травме 30
-
Использование современных методов исследования в диагностике черепно-мозговой травмы 34
-
Применение современных методов лечения и реабилитации при черепно-мозговой травме 41
Глава II. Методы и объект исследования 49
-
Характеристика обследованных лиц 49
-
Методы исследования 50
-
Клинико-неврологическое обследование 50
-
Психологическое тестирование 50
-
Ыейровизуализационные методы исследования 52
2.2.4.Методы исследования гемодинамики головного мозга
(реоэнцефалография, транскраниальная допплерография) 52
2.2.5.Электроэнцефалография (ЭЭГ) с картированием электроактивности
мозга 54
-
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) 54
-
Оценка терапевтической эффективности 56
-
Математико-статистический анализ 57
Глава III. Клиника и комплексная диагностика черепно-мозговой травмы
средней степени тяжести в промежуточном периоде 58
-
Основные клинические синдромы 58
-
Результаты психологических исследований 61
3.3.Результаты применения нейровизуализационных методов исследования...65
-
Результаты исследования гемодинамики головного мозга 66
-
Анализ ЭЭГ 73
-
Анализ вариабельности сердечного ритма 79
Глава IV. Терапия больных, перенесших черепно-мозговую травму средней
степени тяжести в промежуточном периоде 83
-
Применение кавинтона в лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде 83
-
Применение инстенона в лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде 89
4.3. Применение танакана в лечении черепно-мозговой травмы средней степени
тяжести в промежуточном периоде 95
4.4. Применение базисной терапии в лечении черепно-мозговой травмы
средней степени тяжести в промежуточном периоде 101
Заключение 109
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМо - амплитуда моды
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ВЧД - внутричерепное давление
ДТП - дорожно-транспортные происшествия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИАП - индекс активности подкорковых центров
ИВР - индекс вегетативного равновесия
ИН - индекс напряжения
ИЦС - индекс циркуляториого сопротивления
КТ - компьютерная томография
Me - медиана
ПАПР - показатель адекватности процессов реї уляции
ПАРС - показатель активности регуляторных систем
ПМА - передняя мозговая артерия
РЭГ - реоэнцефалография
СМА - средняя мозговая артерия
ТКДГ - транскраниальная допплерография
УСФ - уровень социальной фрустрированности
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЯМРТ - ядерно-магнитно-резонансная томография
FM - фронто-мастоидальное отведение
HF - высокие частоты
LF - низкие частоты
ОМ - окципито-мастоидальное отведение
RI - индекс сопротивляемости
Ved - диастолическая линейная скорость кровотока
VLF - очень низкие частоты
Vps - систолическая линейная скорость кровотока
Введение к работе
Черепно-мозговая травма (ЧМТ), являющаяся комплексом повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга [168], как медико-социальная проблема в последние годы приобретает особую актуальность. Это связано с наибольшей поражаемостыо детей, лиц молодого и младшего среднего возраста, неуклонно возрастающей частотой и тяжестью черепно-мозговых повреждений, высокими показателями смертности и инвалидиза-ции пострадавших.
Травматизм, как совокупность травм, возникших в группе населения за определенный отрезок времени [127], является не только медицинской, но и социальной проблемой. В последнее время основным направлением в деятельности здравоохранения нашей страны определен переход от системы, ориентированной только на лечение, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете профилактики заболеваний [146]. Первичную профилактику травматизма невозможно провести только силами здравоохранения, необходим ряд государственных мер, с помощью которого должны осуществляться профилактические мероприятия.
Рамки нашего исследования ограничены индивидуальной вторичной профилактикой, т.е. совокупностью мер, направленных на предупреждение осложнений уже развившейся болезни. Основными направлениями исследования являются ранняя диагностика текущего состояния, поиск путей повышения уровня психофизического здоровья, поддержание оптимальной работоспособности, качества жизни людей, перенесших ЧМТ, с помощью медикаментозных средств.
В литературе широко освещены клиника и диагностика острого и отдаленного периодов ЧМТ, но мало данных о промежуточном периоде, когда происходит наиболее полное включение компенсаторно-приспособительных процессов, активизация которых может уменьшить выраженность клиниче- ских нарушений, ускорить процессы выздоровления. Особенно важны лечебные и реабилитационные мероприятия в этом периоде при ЧМТ средней степени тяжести, которой в литературе посвящено меньше работ, чем для других нозологических форм. После легкой травмы мозга происходит выздоровление в большинстве случаев, при тяжелой же травме наступают необратимые кли-нико-морфологические изменения, а для ЧМТ средней степени характерна большая пластичность регенеративных процессов [116]. Поэтому, больные, перенесшие ЧМТ средней степени тяжести, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях в промежуточном периоде травмы, приобретающих особую важность в связи с заболеваемостью лиц трудоспособного возраста и большими экономическими потерями для семьи и общества в целом в случае возникновения инвалидизации.
В связи с постоянно обновляемым арсеналом лекарственных средств и появлением более эффективных медикаментозных препаратов открываются новые возможности лечения травматической патологии мозга, профилактики инвалидизации и восстановления трудоспособности лиц, перенесших ЧМТ. Поэтому, на наш взгляд, необходим дальнейший научный поиск с целью совершенствования методов лечения, позволяющих повысить уровень восстановления функций травмированного мозга, уменьшить инвалидизацию, снизить явления психической дезадаптации, улучшить качество жизни, с одновременной минимизацией объема лекарственной терапии у данной категории больных.
Для достижения результата перспективно использование комплексных препаратов, влияющих на обменные процессы в головном мозге, улучшающих кровоснабжение и оптимизирующих микроциркуляцию [51J, нарушение которой является постоянным спутником повреждения нервной ткани при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ [171, 179, 292]. Однако число медикаментозных средств, используемых в неврологии, достаточно велико, поэтому необходимо научное обоснование принципов их дифференцированного применения в восстановительном периоде травмы мозга. Вместе с тем важно определить спектр клинических эффектов каждого из препаратов в восстановительном периоде ЧМТ для установления показаний к назначению адекватной фармакотерапии.
Наиболее перспективным представляется применение препаратов (кавин-тон, инстеноп, танакан), обладающих комплексным действием и широко применяемых в неврологической практике, но с малоизученным влиянием на травмированный мозг в промежуточном периоде ЧМТ.
Цель исследования: выявить особенности клинической картины у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, обосновать и разработать методы диагностики и лечения.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинико-неврологических проявлений и нейропси-хологические характеристики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы.
Определить особенности изменения церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
Выявить изменения биоэлектрической активности головного мозга после черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
Установить изменения вариабельности сердечного ритма, как показателя, отражающего состояние вегетативной нервной системы, у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
Научная новизна. Впервые изучены клинические особенности промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести. Выявлены синдромы, преобладающие в клинике данного заболевания: вегетативной дистонии, астенический, церебрально-очаговый, вестибуло-координаторный, психооргапический, цефалгический, эпилептиформный. Отмечены увеличение личностной и реактивной тревожности, депрессии, снижение внимания, памяти, работоспособности у пострадавших.
С помощью компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлено наличие у большинства пациентов гидроцефалии, ликворных кист.
В результате проведения реоэнцефалографии, транскраниальной доппле-рографии определены нарушения церебральной гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса, снижения пульсового кровенаполнения, затруднения венозного оттока и замедления мозгового кровотока, асимметрии кровенаполнения.
Анализ ЭЭГ выявил наличие пароксизмальной активности в виде острых волн высокой амплитуды, спайк-воли, комплексов «острая волна - медленная волна», отдельно и в сочетании с единичными и множественными островолновыми комплексами и их локальными разрядами в виде вспышек пик-волновой, тета-активности; медленноволновой активности: тета- и дельта-волн и их локальных разрядов. Определены дисфункция стволовых структур, ирритативные изменения, преобладание низко- и среднеамплитудных ЭЭГ; снижение реакции усвоения ритма и сохранение медлленноволновой активности при фотостимуляции; появление волн патологической активности под влиянием трехминутной гипервентиляции.
Изменение вариабельности сердечного ритма свидетельствует об истощении симпатической нервной системы, в результате чего увеличивается активность парасимпатической, наблюдается повышение активности автономного контура регуляции сердечного ритма. Для пострадавших характерно состояние перенапряжения регуляторных систем.
Путем сравнительного анализа обоснованы эффективные методы терапии, включающие применение препаратов, обладающих комплексным механизмом действия (кавинтон, инстенон, танакан).
Практическая значимость. Использование диагностического комплекса, включающего психологическое тестирование, нсйровизуализационные методы исследования, изучение церебрального кровообращения, биоэлектрической активности мозга, вариабельности ритма сердца, дает возможность выявления в более ранние сроки наличия патологических симптомов и синдромов, характерных для промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести.
Установленные психоэмоциональные, цереброваскулярные и биоэлектрические особенности характеризуются пластичностью и частичной обратимостью при ЧМТ средней степени тяжести, что свидетельствует о необходимости назначения медикаментозных средств с целью вторичной профилактики последствий травмы мозга уже на раннем этапе реабилитации.
Эффективные методы терапии с применением препаратов, обладающих комплексным действием (кавинтон, инстенон, танакан), позволяют повысить качество лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническими особенностями промежуточного периода черепно-мозговой травмы являются полиморфность и сочетание нескольких синдромов; наличие церебральной очаговой неврологической симптоматики и психопатологических нарушений, подтвержденных психологическим тестированием.
Особенностью нарушений церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести являются снижение линейной скорости кровотока, повышение тонуса сосудов, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока.
Изменения биоэлектрической активности мозга в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы проявляются наличием на ЭЭГ полиморфной высокочастотной активности, очагов патологической активности, дисфункцией стволовых структур, появлением медленноволновой активности.
Регуляторные системы находятся в состоянии перенапряжения, характеризуясь истощением симпатической нервной системы при увеличении активно- сти парасимпатической, установленных при изучении вариабельности сердечного ритма.
5. Наиболее оптимален выбор препаратов, обладающих комплексным действием в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, с целью положительного влияния на основные клинические синдромы, отражающие ускорение репаративных процессов в головном мозге. Одним из наиболее эффективных препаратов при небольших сроках лечения является кавиптон.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003); научно-практической конференции «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003); ХП-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2004); Третьем Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2004); VIII Международной научно-практической конференции «Наука и образование 2005» (Белгород, 2005); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме к 20-летию ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005).
Внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация клинических проявлений ушиба головного мозга средней степени тяжести в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы». Основные результаты диссертации внедрены в работу нейрохирургического и неврологического отделений больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска, клиники Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, неврологических отделений городской больницы №1, ЦМСЧ № 28 г. Ангарска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе пособие для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах (текстовая часть - 128 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы содержит 227 работ отечественных и 73 работы зарубежных авторов.
