Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1. 1. Классификация и механизмы черепно-мозговой травмы 14
1. 2. Структурно-функциональные основы высших мозговых функций
1. 3. Когнитивные нарушения в структуре посттравматических неврологических расстройств:
распространенность, факторы риска
1. 4. Клинические особенности когнитивных нарушений после ЧМТ (количественные и качественные характеристики)
1. 5. Общие представления о принципах лечения черепно-мозговой травмы
1. 6. Заключение 32
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 34
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты исследования. Когнитивные нарушения в остром и промежуточном периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести .
3.1. Место когнитивных расстройств в структуре клинических проявлений острого периода сотрясения головного мозга и ушиба мозга легкой и средней степени тяжести.
3.2. Характеристика когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести
3.3. Динамика когнитивных нарушений у больных с ЧМТ легкой и средней степени тяжести спустя 3 месяца после травмы
3.4. Влияние актовегина и цераксона на восстановление когнитивных функций у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга
3.5. Влияние применения акатинола у пациентов, перенесших ушиб головного мозга средней степени тяжести, на восстановление когнитивных функций
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Структурно-функциональные основы высших мозговых функций
- Клинические особенности когнитивных нарушений после ЧМТ (количественные и качественные характеристики)
- Характеристика когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести
- Влияние актовегина и цераксона на восстановление когнитивных функций у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга
Введение к работе
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) во всем мире остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью данной патологии. В мире заболеваемость ЧМТ составляет от 2-3 до 6-8 на 1000 населения в год, в России ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев [Крылов В.В., 2010, FaulM., XuL., WaldM.M., CoronadoV.G., 2010]). При этом отмечается устойчивая тенденция к нарастанию частоты травм: так, ежегодный прирост ДТП, по данным ВОЗ, составляет до 20%, бытовых травм - 7-9%, травм в результате конфликтов - 15-17%. Одновременно наблюдается увеличение удельного веса нейротравмы среди всех травм: прирост доли нейротравмы достигает 2% ежегодно, по данным ВОЗ. Медико-социальная значимость проблемы особенно велика в связи с молодым возрастом большинства пострадавших [Крылов В.В., 2010, Лихтерман Л.Б., 2003].
Среди всех ЧМТ сотрясения головного мозга (СГМ) встречаются не менее чем в 70% случаев, сотрясения и ушибы мозга легкой степени (т.е., так называемая легкая ЧМТ) - в 86-88% случаев всей ЧМТ [Лебедев Э.Д., 2010, Ярцев В.В., 2009].При этом обращаемость больных с легкой травмой значительно ниже, чем с травмой средней и тяжелой степени, что делает приведенные данные заведомо заниженными [Раимкулова К.Б., 2011].
Несмотря на относительно небольшую роль травмы среди причин когнитивных расстройств у пациентов в целом, у молодых больных травмы являются одной из ведущих причин развития когнитивной дисфункции. Учитывая тот факт, что возможности лечения и реабилитации больных с расстройствами высших мозговых функций напрямую зависят от давности возникновения заболевания, приведшего к ним, представляется очень важным изучение распространенности и особенностей когнитивных нарушений у пациентов с нейротравмой.
Большинство публикаций по проблеме посттравматических нейропсихологических нарушений посвящено травмам тяжелой степени, хотя на долю этих пациентов приходится не более 10% всех нейротравм [Крылов В.В., 2010].Влияние же ЧМТ легкой и средней степени тяжести на повседневную жизнь и трудовую деятельность недооценивается как самими пациентами, так и большинством лечащих врачей.
Актуальность исследования когнитивных нарушений у больных с нетяжелой ЧМТ обусловлена также тем, что, возникнув в молодом возрасте, эти проблемы в дальнейшем будут усугубляться с годами, ускоряя возникновение как естественных возрастных изменений, так и патологических нейродегенеративных состояний [AshmanT.A., CantrolJ.B., GordonW.A., SackA., SpielmanL., EganM., HibbardM.R., 2008]. В то же время, проведение адекватной медикаментозной терапии и динамическое наблюдение за пациентами может значительно улучшить дальнейший прогноз.
Целью исследования явилось изучение клинических особенностей когнитивных нарушений в остром и восстановительном периодах черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.
1. Определить распространенность и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с сотрясением и ушибом головного мозга лёгкой и средней степени тяжести.
2. Провести качественный анализ клинических особенностей расстройств высших мозговых функций у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.
3. Выявить факторы, влияющие на выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.
4. Исследовать взаимосвязь когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.
5. Исследовать динамику когнитивных нарушений спустя 3 месяца после черепно-мозговой травмы.
6. Оценить эффективность проводимой терапии в отношении когнитивных нарушений у пациентов с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой.
Впервые определена распространенность когнитивных нарушений и их значение в структуре неврологических расстройств в остром периоде ЧМТ у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом мозга легкой и средней степени тяжести. Показано, что нарушения познавательных функций имеются у 93% пациентов с сотрясением головного и у 97% больных с ушибом легкой и средней степени тяжести в остром периоде травмы.
Получены новые научные данные о клинических особенностях когнитивных расстройств у пациентов в остром периоде ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести. Установлено, что для всех пациентов с этой патологией характерны нарушения в сферах памяти, внимания, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, конструктивного праксиса, недостаточность номинативной функции речи, более выраженная у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени.
Впервые показаны особенности эмоциональных расстройств у больных с острой травмой: незначительное повышение симптомов депрессии и достоверное нарастание выраженности личностной и реактивной тревоги. Выявлена взаимосвязь между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями у пациентов, перенесших ЧМТ. Количественная оценка показателей когнитивных функций выявила достоверную зависимость нарушений не только от степени тяжести травмы, но и от эмоциональной реакции пациента на факт получения травмы.
Получены новые научные данные о динамике когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений в раннем восстановительном периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Показана стойкость нарушений высших мозговых функций у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом легкой и средней степени на протяжении 3 месяцев наблюдения. Выявлено более выраженное улучшение когнитивных функций у пациентов с сотрясением головного мозга, получавших цитиколин и актовегин и значительное улучшение познавательных функций у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести, получавших мемантин.
Проведенное исследование свидетельствует о практической целесообразности нейропсихологического исследования у всех пациентов с нетяжелой ЧМТ при выписке к труду, особенно если их профессиональная деятельность, требует высокого уровня внимания и быстроты реакции.
В работе продемонстрирована высокая значимость нарушений когнитивных функций в клинической картине черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Полученные данные говорят о необходимости врачебной настороженности по отношению к когнитивным расстройствам у пациентов с ЧМТ, в том числе при наблюдении в динамике.
Впервые выявлено достоверное повышение уровня тревоги у больных с нетяжелой черепно-мозговой травмой, оказывающее влияние на выраженность когнитивного дефицита у них. Это свидетельствует о практической целесообразности включения тестов для оценки тревожности в стандартный план обследования пациентов, а так же может послужить основанием для введения препаратов анксиолитического действия в схемы лечения этой категории больных.
Результаты исследования демонстрируют практическую целесообразность проведения нейропсихологического исследования в динамике при осуществлении наблюдения за пациентами с ЧМТ. Медленные темпы спонтанного восстановления когнитивных функций при ЧМТ легкой и средней степени тяжести определяют важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии. При этом патогенетически обоснованно и достоверно эффективно применение комбинации цитиколина и актовегина у пациентов с сотрясением головного мозга и лёгкими или умеренными когнитивными нарушениями и мемантина у больных с ушибом мозга легкой и средней степени тяжести и умеренными когнитивными расстройствами.
Структурно-функциональные основы высших мозговых функций
Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала ХХ века подготовили почву для формирования новой дисциплины – нейропсихологии, которая начала складываться в 20-40-е годы ХХ века в разных странах и особенно интенсивно – в нашей стране. Первые нейропсихологические исследования проводились ещё в 20-е годы Л.С.Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А.Р.Лурия [4,5,8,9,15,16]. На основе изучения различных форм психической деятельности Л.С.Выготский сформулировал основные положения о развитии высших психических функций; о смысловом и системном строении сознания [15,16]; о принципах локализации высших психических функций человека; о разном влиянии очага поражения на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В годы Великой Отечественной войны, на огромном материале боевых огнестрельных и минно-взрывных ранений черепа А.Р.Лурия были сделаны наблюдения, положенные в основу всех современных представлений науки нейропсихологии. Эти данные позволили А.Р.Лурия создать наиболее стройную теорию организации высших мозговых функций человека, признанную учеными всего мира [58,59,60,61,62,63]. Это теория динамической системной организации высших мозговых функций, согласно которой эти функции формируются в результате интегрированной деятельности всего головного мозга. В то же время каждая церебральная структура вносит свой специфический вклад в обеспечение когнитивных функций. В работах А.Р.Лурия говорится о трех структурно-функциональных блоках головного мозга: -нейродинамический блок; его задачей является обеспечение способности поддержания активного функционального состояния, необходимого для быстрого и адекватного реагирования на внешние стимулы и реализации собственных мотиваций. К нейродинамическому блоку относятся, главным образом, глубинные отделы головного мозга: ретикулярная формация, неспецифические ядра таламуса, структуры гиппокампового круга. -блок приема, обработки и хранения информации; функцией этого блока является восприятие и распознавание сенсорных стимулов, а также первичные механизмы запоминания информации, которые обеспечиваются деятельностью височно-теменно-затылочных долей головного мозга. -блок регуляции произвольной деятельности; эта структура ответственна за выбор цели, построение программы и контроль за реализацией намеченной программы. Регуляция произвольной деятельности является функцией передних отделов лобных долей головного мозга ("префронтальная" кора).
Как в годы войны, так и в последующее время становление и развитие нейропсихологии были тесно связаны с успехами неврологии и нейрохирургии, что позволило совершенствовать её методический и понятийный аппараты и проверять правильность гипотез при лечении больных с локальными поражениями головного мозга. Концепция Н.А.Бернштейна [8,9] об уровневой организации движений послужила основой для формирования нейропсихологических представлений о мозговых механизмах движений и их нарушениях при локальных поражениях мозга. Концепция П.К.Анохина [4,5] о функциональных системах и их роли в объяснении целесообразного поведения животных была использована А.Р.Лурия для построения теории системной динамической локализации высших психических функций человека. Впоследствии были описаны нейропсихологические синдромы, характерные для поражения как различных функциональных блоков, так и отдельных участков коры и глубинных отделов полушарий головного мозга при различной неврологической и нейрохирургической патологии [11,37,38,42,43,44,60,74,81]. Так, при патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов (брадифрении). Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это будет приводить к повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. При патологии гиппокампа и функционально связанных с ним структур развивается нарушение памяти на текущие события (фиксационная и антероградная амнезия). При патологии структур второго функционального блока развиваются модально-специфические расстройства гнозиса и памяти. При патологии височной доли нарушаются слуховой гнозис и слуховая память, при патологии затылочной доли – зрительный гнозис и зрительная память, при патологии теменной доли – соматический гнозис и кинестетическая память. Кроме того, при поражении теменной доли головного мозга развивается кинестетическая апраксия, которая, как и соматические агнозии, связана с нарушением схемы тела. Поражение на стыке височной, теменной, затылочной долей головного мозга вызывает нарушение пространственных представлений, что проявляется в сфере гнозиса и праксиса. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются операциональными, или инструментальными.
Поражение третьего функционального блока приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениями, в основе которых лежит один или несколько из следующих механизмов: - снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций; - нарушение планирования действий, трудности перехода от одного этапа деятельности на следующий, патологическое «застревание» на этапе (персеверации); - снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультуральной среде норм и правил поведения. Указанные нарушения называют дизрегуляторными когнитивными расстройствами.
Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают так же изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. К эмоциональным и поведенческим нарушениям, наиболее распространённым при органической патологии головного мозга, относятся: депрессия (снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни); апатия (снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента); тревога (чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями); раздражительность и агрессивность; бесцельная стереотипная двигательная активность; нарушения сна; нарушения пищевого поведения (снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий, гиперорализм); некритичность (утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность); психотические расстройства (бред и галлюцинации). Когнитивные расстройства являются важными и нередко ведущими (а в ряде случаев единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, общие закономерности возникновения и проявления когнитивных нарушений сходны. В наибольшей степени изучены когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга, так как пациенты с этой патологией составляют основную массу как на амбулаторном приёме, так в неврологических отделениях стационаров [86,88,94]. В последние годы активно изучаются особенности нарушений высших мозговых функций при самых разнообразных заболеваниях: болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и других деменциях, прогрессирующем надъядерном параличе, токсико-дисметаболических энцефалопатиях, черепно-мозговой травме и др. [34,35,84, 87,91,93,94,95,97].
Клинические особенности когнитивных нарушений после ЧМТ (количественные и качественные характеристики)
На этапе отдалённых последствий те или иные когнитивные нарушения выявляются у 70-100% пациентов, перенесших черепно-мозговую травму различной степени тяжести [36,,110,161,165,167]. Более того, большинство исследователей сходятся в том, что именно расстройства высших мозговых функций (а не двигательной сферы, координации, органов чувств), как правило, являются определяющими при оценке степени инвалидизации перенесших черепно-мозговую травму пациентов [6,36,120,123,159,167].
Принято считать, что выраженность и качественные характеристики когнитивных расстройств, возникающих вследствие различных черепно-мозговых травм, напрямую зависят от тяжести и механизма травмы. Так, после лёгкой ЧМТ возникают преимущественно «нейродинамические» (по А.Р.Лурия, 1973г), расстройства в виде рассеянности внимания, негрубых мнестических нарушений, незначительного замедления психической деятельности [77,102,103,150,166].
При ударном механизме среднетяжёлой и тяжёлой ЧМТ нарушения высших мозговых функций соответствуют локализации очагового повреждения мозга в сочетании с нейродинамическими нарушениями разной степени выраженности [39,48,50]. В то же время, ряд исследователей подчёркивают, что после тяжёлой ЧМТ наиболее характерными являются расстройства, свойственные диффузному поражению головного мозга, в то время как «очаговые» нейропсихологические синдромы, свойственные данной локализации повреждения, выявляются только в 16.5% случаев [116,125,161]. Многие авторы отмечают, что у лиц, перенесших тяжёлую ЧМТ часто выявляются когнитивные, аффективные и поведенческие нарушения, характерные для дисфункции лобных долей головного мозга. Подобная симптоматика выявляется как при корковой локализации очага ушиба, так и при повреждении подкорковых структур, функционально связанных с лобной корой [100,101,127, 147,155]. Травма по типу «ускорения-замедления» вызывает снижение скорости психических процессов, произвольного внимания, памяти, когнитивной гибкости [71,76,102, 103,110]. Соответствие нейропсихологических нарушений локализации поражения чётко прослеживается только при корковых и корково-подкорковых повреждениях [62]. Так, при поражении лобных долей возникают преимущественно нарушения произвольного внимания, категоризации и обобщения, абстрактного мышления, планирования, регуляции и контроля деятельности – т.е. так называемых управляющих (или регуляторных) функций [59,117,147,155]. При повреждении медиобазальных отделов лобных и височных долей у пациентов наряду с нарушением регуляторных функций возникают поведенческие расстройства с импульсивностью, эмоциональной лабильностью, расторможенностью, резким снижением критики, или аспонтанностью с резким снижением побуждений к какой-либо деятельности. Описанное сочетание обозначается как «нейроповеденческий» лобный синдром и признаётся многими авторами как наиболее инвалидизирующий у пациентов с последствиями перенесённой черепно-мозговой травмой [1,24,127]. Общепризнано, что наиболее частыми когнитивными нарушениями, возникающими после ЧМТ, являются расстройства памяти. Первичные расстройства памяти с нарушением узнавания и произвольного воспроизведения материала [43] менее характерны для пациентов с травматическим повреждением и возникают преимущественно вследствие ишемии медиальных отделов височных долей при развитии дислокации церебральных структур и сдавлении задней мозговой артерии. Значительно чаще при ЧМТ встречаются нарушения памяти, при которых активное избирательное воспроизведение материала страдает в большей степени, чем узнавание. Такие расстройства памяти связаны с дисфункцией лобных долей, наиболее подверженных механическому повреждению при травме [43,100]. При этом отдалённые события не амнезируются, но воспроизведение их значительно затруднено из-за нарушения лобной регуляции умственной деятельности. Проблемы возникают как на этапе запоминания, так и при воспроизведении материала. Из-за затруднения контроля и устранения побочных ассоциаций возникает повышенная тормозимость следов памяти посторонними стимулами [7,126,129,156]. В большей части случаев у одного и того же пациента одновременно в разной степени могут быть выражены несколько синдромов, при этом по мере течения времени соотношение их и мера влияния на повседневную деятельность может меняться. К факторам, определяющим выраженность когнитивных нарушений у пациентов с ЧМТ, традиционно относят тяжесть травмы (сотрясение, ушиб головного мозга разных степеней), длительность бессознательного периода, выраженность и длительность посттравматической амнезии, возраст пациента, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний [12,21,50,65,66]. Из перечисленных параметров наиболее изучено влияние возраста пациента на выраженность когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме.
Так, в Университете Юго-западного Медицинского Центра Техаса, Даллас, группой исследователей проанализированы данные американского регистра ЧМТ. Все больные были разделены на 3 возрастные группы (16-26лет, 27-39лет, 40лет и старше), проведено сравнение отдалённых последствий с использованием шкалы нарушений повседневной деятельности, шкалы комы Глазго и раздела оценки когнитивных расстройств шкалы функциональной независимости (FIM: Functional Independence Measure, instrument cognitive items). Данные пятилетнего динамического наблюдения свидетельствовали о том, что нарушение повседневной деятельности и уровень когнитивного снижения оставались стабильными у 77%, нарастали у 10%, уменьшились у 13% пациентов. При этом наиболее отчётливый регресс симптомов был в «младшей» возрастной группе, а наибольшее ухудшение – в «старшей». На основании полученных результатов сделано заключение, что пациенты с острой черепно-мозговой травмой, особенно старшего возраста, нуждаются в проведении нейропротективной терапии как в остром периоде травмы, так и в более поздние сроки. Однако детализация когнитивных нарушений в данном исследовании не проводилась, так же не проводилась раздельная оценка пациентов с лёгкой, средне тяжёлой и тяжёлой травмой [144]. Масштабное исследование влияния преморбидного образовательного уровня, демографических особенностей, локализации и объёма очага поражения, а также генетических маркёров на отдалённые последствия ранений головного мозга провели исследователи из Американского национального Военного Медицинского Центра в Бетесде. Наиболее отчётливое влияние на выраженность когнитивного снижения в результате ранения, по заключению учёных, оказывал уровень образования до травмы. Однако изучены были только пациенты с военными проникающими ранениями головного мозга в сравнении с группой пациентов с непроникающими ранениями аналогичной локализации и объёма, ветераны Вьетнамской войны, с давностью травмы более 30-ти лет. Оценка этих же пациентов в остром периоде не проводилась [154].
На степень проявления эмоционально-волевых нарушений может оказывать влияние характер травмы (криминальная, автодорожная, бытовая), преморбидный образовательный уровень, давность травмы, однако детальные исследования по данному вопросу не производились. Некоторые исследователи утверждают, что явления психологической дезадаптации и эмоционально-волевые нарушения, возникшие вследствие черепно-мозговой травмы, стабилизируются или полностью регрессируют со временем. При этом до 30% пациентов с различной черепно-мозговой травмой через год полностью здоровы и результаты нейропсихологических тестов у них не ниже, чем в группе сверстников, никогда не получавших травму [151]. Есть наблюдения, что черепно-мозговая травма может оказывать негативное влияние на течение возрастных изменений когнитивных функций, усугубляя и видоизменяя их (Ashman T.A., Gordon W.A. и соавт., 2008; Marquez de la Plata, Hart T. и соавт., 2008). Так, группа исследователей из Германии провела исследование и выявила значимую корреляцию между внезапным возникновением когнитивного снижения у пациентов старческого возраста и обнаружением в этой группе острых и хронических субдуральных гематом, подлежащих оперативному лечению с высокой вероятностью значительного регресса когнитивных нарушений после операции [159]. В исследовании Kurki T. и др. изучались когнитивные функции 210 пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Все пациенты осматривались в остром периоде, а 61 пациент были также обследованы повторно спустя большой срок (30лет) после травмы. Показано, что среди женщин отмечено практически полное восстановление когнитивных функций, в то время как среди мужчин сохранялось снижение зрительной памяти. Когнитивные функции зависели также от возраста пациентов. Так, среди молодых пациентов было отмечено полное восстановление и даже улучшение когнитивных функций. Однако в исследовании проводилась оценка только отдельных функций (слухоречевой и зрительной памяти, счёта) и не проводилась дифференцировка когнитивных расстройств у пациентов с разной степенью тяжести травмы [138].
Группа исследователей из Канады под руководством Till C. провели исследование когнитивных нарушений в срок от 12 до 24 месяцев с момента травмы у пациентов, перенесших среднетяжёлую и тяжёлую черепно-мозговую травму. Убедительно показано, что все без исключения пациенты имели те или иные расстройства высших мозговых функций на протяжении наблюдения, но характер этих нарушений имел значительную индивидуальную вариабельность. Однако объём выборки в данном исследовании был не велик (33пациента), исследование когнитивных функций в остром периоде травмы не проводилось, не анализировались данные пациентов с последствиями лёгкой черепно-мозговой травмы, не были сделаны выводы о преобладающих расстройствах у больных [162]. Ashman T.A. и соавт. из Нью-Йорка обследовали 54 пожилых пациента (от 55лет и старше) с черепно-мозговой травмой и сравнили полученные данные с показателями 40-ка добровольцев аналогичного возраста, но не имевших травмы в анамнезе. Были использованы тесты для оценки памяти, внимания, гнозиса, номинативной функции, способности к обобщению и классификации и других функций. Повторная оценка больных и здоровых добровольцев проводилась спустя 5 лет. Достоверно установлено, что результаты тестов в группе пациентов, перенесших травму, были ниже, чем в группе добровольцев, как при первом исследовании, так и при повторной оценке. Однако материалом для исследования послужили только пожилые лица, раздельная оценка показателей пациентов с разной тяжестью травмы не проводилась, среди исследуемых параметров не было шкал субъективной и объективной оценки эмоционального статуса [99].
Характеристика когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести
Нейропсихологическое исследование пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом мозга легкой и средней степени тяжести проводилось первично на 2-10-е сутки (пациенты с сотрясением головного мозга) или на 5-15-е сутки (пациенты с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести) при условии полного восстановления сознания и удовлетворительного общего состояния.
При объективной оценке когнитивной сферы с помощью нейропсихологических тестов те или иные нарушения выявлялись у 93,75% пациентов с сотрясением головного мозга, у 90% больных с ушибом мозга легкой степени и у 95,45% пациентов с ушибом мозга средней тяжести. Соотношение пациентов без нарушений, с легкими и умеренными когнитивными расстройствами составило в группе сотрясения головного мозга 6,25%-60%-33,75% соответственно, в группе ушиба мозга легкой степени 10%-40%-50% соответственно, среди больных с ушибом мозга средней тяжести 4,55%-31%-64,45% соответственно (рис. 3.2). Таким образом, в целом распространенность и выраженность когнитивных нарушений нарастала соответственно степени тяжести травмы.
При проведении краткого исследования психического статуса наибольшее число ошибок возникало при назывании даты, непосредственном и отсроченном воспроизведении несвязанных слов и серийном счете (5-ти кратное вычитание от 100 по 7). В подавляющем большинстве случаев ошибки носили характер импульсивных ответов с быстрой самостоятельной коррекцией или коррекцией при акцентировании внимания пациента на ошибке.
Выполнение батареи тестов для оценки лобной дисфункции не вызвало затруднений в субтестах концептуализации, динамического праксиса, простой реакции выбора и оценке хватательных рефлексов. Наибольшее число ошибок возникало при оценке теста звуковых ассоциаций (см. оценку выполнения теста литеральных ассоциаций) и усложненной реакции выбора так же исключительно по типу импульсивных действий с возможностью самостоятельной коррекции, но без истинных нарушений распознавания ритмической структуры или ее воспроизведения.
Отмечено, что в интегральных тестах разницы в результатах обследования пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ не выявлено. Характер выявленных нарушений свидетельствует о преобладании дефицита внимания и легком снижении лобного контроля за произвольной деятельностью – как ведущих механизмах их возникновения.
Нарушения памяти в остром периоде ЧМТ отмечались уже при проведении интегральных тестов в ошибках при непосредственном воспроизведении 3-х несвязанных слов. Более отчетливо расстройства памяти проявились в тестах «12 слов» и «запоминание и графическое воспроизведение шести абстрактных фигур». Достоверное ухудшение памяти по результатам тестирования в сравнении со здоровыми добровольцами в острой стадии отмечались как при легкой, так и при средней степени тяжести травмы, и носили преимущественно динамический характер. Так, не было достоверных различий в тесте «12 слов» при непосредственном воспроизведении с подсказкой, в то время как различия показателей непосредственного воспроизведения без подсказки и отсроченного воспроизведения были достоверными. Существенного различия в результатах тестов у пациентов с сотрясением и ушибом мозга легкой степени выявлено не было. В то же время непосредственное и отсроченное воспроизведение 12-ти слов без подсказки, а так же суммарный балл в тесте на зрительную память у пациентов с сотрясением мозга были достоверно меньше, чем у здоровых лиц, а у пациентов с ушибом мозга средней тяжести достоверно меньше, чем у больных с сотрясением мозга. Так же достоверно отличались показатели интерференции в заданиях на слухоречевую и зрительную память при нарастании степени тяжести травмы. Таким образом, не было выявлено нарушение механизмов запоминания, но достоверно отмечено расстройство произвольного воспроизведения заученного материала. Выявлено соответствие уровня нарушения памяти степени тяжести травмы.
Влияние актовегина и цераксона на восстановление когнитивных функций у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга
Пациенты с сотрясением головного мозга получали в стационаре общепринятое консервативное лечение, включающее дегидратирующую терапию препаратами Фуросемид или Диакарб (все пациенты); сосудистую терапию препаратами Эуфиллин (46 пациентов, 57,5%), Магнезии сульфат (12 пациентов, 15%), Пентоксифиллин (8 пациентов, 10%); Аскорбиновую кислоту (64 пациента, 80%); аналгезирующую терапию коротким курсом препаратами Аналгин, Кетонал, Баралгетас (72 пациента, 90%); для купирования тошноты применялся Церукал (8 пациентов, 10%); в острейшем периоде назначались на 3-5 дней седативные препараты бензодиазепинового ряда (38 пациентов, 47,5%). На амбулаторном этапе пациентам предписывался приём дегидратирующих средств (Диакарб 25мг 1-2р в неделю), нейропротекторная и сосудистая терапия (Кавинтон-форте 30мг/сут 41 пациент, 51,25%, Цитофлавин 2т/сут – 26 пациентов, 32,5%, Мексидол 300мг/сут – 26 пациентов, 32,5%, Фезам 3т/сут – 6 пациентов, 7,5%, Ноопепт 3т/сут – 8пациентов, 10%). Для оценки эффективности применения комбинации препаратов Актовегин и Цераксон в коррекции когнитивных нарушений у больных с сотрясением головного мозга была выделена отдельная группа из 16-ти пациентов. В этой группе после проведения первого тестирования назначалась дегидратирующая терапия (Диакарб 25мг 1 раз в неделю) в сочетании с препаратами Цераксон 600мг/сут в виде сиропа для внутреннего употребления в 2 приёма и Актовегин 1200мг/сут в таблетках (400мг3рд) на 3 месяца.
Из всех пациентов, принимавших Цераксон и Актовегин, повторно спустя 3 месяца явились на обследование 14 человек; из основной группы – 20 человек. Для максимально точной оценки влияния указанных препаратов на динамику когнитивных функций проведен отдельный анализ результатов тестирования пациентов, получавших и не получавших исследуемые препараты и прошедших тестирование дважды. 3.4.1 Общая оценка групп пациентов и результаты тестирования в острой стадии травмы
В первую группу вошли 20 пациентов (15 мужчин и 5 женщин), перенесших сотрясение головного мозга и прошедших клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование в остром периоде и спустя 3 месяца с момента травмы, получавших в стационаре и амбулаторно общепринятую терапию: в стационаре – дегидратирующие (Фуросемид, Диакарб), сосудистые (Эуфиллин) и аналгезирующие средства; амбулаторно – дегидратирующие (Диакарб – все пациенты) и сосудистые средства (Кавинтон-форте 30мг/сут 12 пациентов, Цитофлавин 2т/сут 8пациентов). Средний возраст в первой группе составил 38,7±9,64 года, средняя продолжительность образования 14,8±5,16 лет. Среднее и среднее специальное образование из них было у 12 человек (60%), высшее - у 6 человек (30%), неполное среднее у 2-х человек (10%).
Во вторую группу вошли 14 пациентов (8 мужчин и 6 женщин), перенесших сотрясение головного мозга, дважды прошедших клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование в остром периоде и спустя 3 месяца с момента травмы, получавших в стационаре дегидратирующие, сосудистые и аналгезирующие средства (Фуросемид, Эуфиллин, Магнезии сульфат, Кетонал) + 1200мг/сут Актовегина + 600мг/сут Цераксона, а на амбулаторном этапе Диакарб 25мг/нед + 1200мг/сут Актовегина + 600мг/сут Цераксона в течение 3-х месяцев. Средний возраст во второй группе составил 40,2±11,13 года, средняя продолжительность образования 13,3±3,42 лет. Среднее и среднее специальное образование из них было у 11 человек (79%), высшее - у 2 человек (14%), неполное среднее у 1-го человека (7%).
При повторном клинико-неврологическом исследовании пациентов в подостром периоде травмы существенных отличий в предъявляемых жалобах и показателях неврологического статуса выявлено не было. Так же ни у кого из пациентов не выявлено значительных осложнений и/или побочных эффектов проводимой терапии в стационаре и на амбулаторном этапе. Четыре пациента, принимавшие Цераксон и Актовегин (25% от общего числа больных, которым эти препараты были назначены), отметили умеренное возбуждение в первые сутки приема, не потребовавшее коррекции дозы или отмены препаратов, однако было рекомендовано прием Цераксона производить не позднее 1400. Нейропсихологическое исследование пациентов в подостром периоде травмы выявило различия в динамике когнитивных нарушений у пациентов первой и второй групп. Показатели памяти в тестах «12 слов» и «6 предметов» в подостром периоде травмы улучшились в обеих группах пациентов, но в группе, получавшей Цераксон и Актовегин, непосредственное и отсроченное воспроизведение без подсказки в тесте «12 слов», суммарный балл в тесте «6 предметов» при повторном тестировании было достоверно лучше, чем в первой группе и практически не отличалось от показателей здоровых лиц (таблица 3.29). Таблица 3.29 P 0,05 при сравнении со здоровыми лицами Беглость речи в тестах «Литеральные ассоциации» и «Категориальные ассоциации» увеличилась в обеих группах, но при повторном тестировании результаты пациентов второй группы, получавших Цераксон и Актовегин, оказались значимо лучше, чем в первой группе пациентов. Однако и в первой, и во второй группе беглость речи по результатам повторного тестирования осталась ниже, чем у здоровых лиц (таблица 3.30). Таблица 3.30
Показатели беглости речи у здоровых лиц и пациентов в подостром периоде сотрясения головного мозга, получающих общепринятую терапию (первая группа) и комбинацию «Цераксон+Актовегин» (вторая группа).
