Введение к работе
Актуальность исследования.
Чрезвычайная актуальность проблемы лечения
пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) общепризнанна во всем мире. Она была и остается одной из наиболее трудных, далеко еще не решенных задач современной медицины. В ряде индустриально развитых стран исследования по проблеме нейротравматизма возведены в ранг общенациональных программ. И это не случайно, так как из-за своей высокой частоты, повсеместной распространенности, а также высокой летальности и инвалидизации пострадавших ЧМТ стала не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой. При этом приходится признать что, несмотря на большое количество публикаций по черепно-мозговым повреждениям, лечению лёгкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ), куда обьгано относят сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени, уделяется явно недостаточное внимание не только у нас в стране, но и за рубежом. Это можно связать, прежде всего, с отсутствием в клинической картине сотрясения мозга сколько-нибудь грубой очаговой неврологической симптоматики, в то время как имеющаяся общемозговая симптоматика обычно полностью нивелирует уже в первые дни после травмы, из-за чего и создаётся впечатление видимого благополучия, как у больного, так и у врачей. Между тем, как известно, ЛЧМТ составляет до 80% и более в общей структуре черепно-мозговых повреждений (Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я., 1987; Лихтерман Л.Б., 2002; Kraus lff№%iffiffi3fcfl996) и
І.. STStM
заслуженно требует более пристального к себе внимания.
В настоящее время доказано, что после ЛЧМТ, в том числе не в последнюю очередь в результате неадекватного лечения в остром периоде травмы, у трети пострадавших в дальнейшем выявляются различные ее клинические последствия, часто стойкие, в основе которых лежат дисгемические, дисметаболические, иммунологические и нейродинамические расстройства, приводящие, в конечном счете, к нарушению вегетативной регуляции и нервно-психической деятельности (Воробьева О.В., Вейн A.M., 1999; Афанасьев Д.Б. и соавт., 2001; Измайлова И.Г., Белопасов В.В., 2002; Коновалов АН., Потапов АА, Лихтерман Л.Б., 1994; Макаров А.Ю., 2001). Отсюда важнейшее значение в лечении больных с ЛЧМТ приобретает медикаментозная коррекция метаболических процессов в нервной ткани, церебральной микроциркуляции и нейродинамики. Сюда можно отнести, в частности, такие препараты, как актовегин и инстенон, которые способствуют восстановлению метаболизма головного мозга и активизации его функций именно в условиях нарушенного кровотока. Актовегин - мощный антигипоксант, вызывающий увеличение утилизации и потребления кислорода (повышает устойчивость к гипоксии), повышающий энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Инстенон представляет собой комбинированный препарат, состоящий из трех лекарственных компонентов (гексобендин, этамиван, этофиллин), воздействующих на различные звенья патогенеза травматической болезни головного мозга (Врублевский О.П. и соавт., 1997; Джабарова Л.Б., Никулина Т.А, 1999; Густов АВ. и соавт., 2002). Следует также
учитывать, что рефлексогенные зоны скальпа теснейшим образом связаны с различными структурами головного мозга, и при воздействии на эти зоны можно рассчитывать на выраженный лечебный эффект (Yamamoto Т., 1987; Коган О.Г. и соавт., 1989). Однако, до сих пор, в остром периоде ЛЧМТ такого рода целенаправленное воздействие на рефлексогенные зоны скальпа практически не применяется. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Оптимизация исходов комплексного лечения больных с лёгкой черепно-мозговой травмой путём использования электростимуляционной скальповой рефлексотерапии и нейрометаболической фармакотерапии актовегином и инстеноном.
Задачи исследования.
Дать клинико-патофизиологическое обоснование и разработать способ комплексного патогенетического лечения больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболическую фармакотерапию инстеноном и актовегином, в том числе путём эндоназального электрофореза.
Определить дифференцированные показания и противопоказания к раздельному или сочетанному включению в лечебный комплекс у больных в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы электростимуляционной скальпотерапии и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Соответственно отработать технику и оптимальные схемы проведения указанных лечебных процедур.
Оценить клинико-диагностическое значение некоторых показателей дополнительного обследования больных (ЭЭГ, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, нейропсихологического тестирования, компьютерной статической периметрии) в остром периоде ЛЧМТ.
Провести сравнительное изучение вариантов раздельного и сочетанного применения предложенного способа лечения, для чего сопоставить ближайшие клинические результаты, а также динамику лабораторных и инструментальных показателей в каждой из сравниваемых групп пострадавших, в том числе у пациентов с повторной ЛЧМТ.
Проследить стойкость достигнутых' в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы результатов лечения и оценить уровень реабилитации больных в отдалённые сроки после травмы
Научная новизна.
Рассмотрена обоснованность представлений о лёгкой черепно-мозговой травме как о сложном патологическом процессе с преимущественно метаболическими, гемодинамическими и нейродинамическими нарушениями. Впервые патогенетически обоснована целесообразность включения в арсенал лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ комплексного метода лечения, представляющего собой раздельное или сочетанное использование электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином. Предложен и успешно апробирован соответствующий оригинальный способ лечения больных. Доказано положительное
влияние электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и нейрометаболической фармакотерапии инстеноном и актовегином на клиническое течение и коррекцию показателей ЭЭГ, когнитивных функций, вариабельности сердечного ритма и др., в связи с чем они могут быть использованы в качестве объективных критериев эффективности лечения. Получены свидетельства стойкости положительного эффекта комплексного лечения в остром периоде ЛЧМТ предложенным способом, результаты которого в основном сохраняются и в отдалённые после травмы сроки.
По теме диссертации направлена заявка на изобретение «Способ лечения сотрясения головного мозга» (получена справка о приоритете по заявке № 2003134319, приор, от 1.12.2003 г.).
Практическая ценность работы:
Практическому здравоохранению предложена рациональная схема проведения патогенетически обоснованного комплексного лечения больных в остром периоде ЛЧМТ с помощью электростимуляции рефлексогенных зон скальпа, а также нейрометаболической терапии инстеноном и актовегином. Разработана методика и отработана техника осуществления электростимуляции рефлексогенных зон скальпа; впервые разработана методика и отработана техника осуществления эндоназального электрофореза инстенона и актовегина; установлены оптимальные параметры применяемых при этом временных характеристик электрического тока и дозировок лекарственных средств. Определены дифференцированные показания и противопоказания к применению электростимуляции
рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза инстенона и актовегина в остром периоде ЛЧМТ в раздельном и сочетанном вариантах. Приведены доказательства преимуществ использования сочетанного варианта предложенного лечебного комплекса перед «традиционным» способом лечения больных с ЛЧМТ, в том числе повторной, а также перед раздельным применением электростимуляции рефлексогенных зон скальпа либо эндоназального электрофореза инстенона и актовегина. Показано, что использование предложенного оригинального, патогенетически обоснованного лечебного комплекса в остром периоде ЛЧМТ способствует получению более качественных конечных результатов лечения больных, в том числе при повторной" травме.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предложенный комплекс лечебных мероприятий в остром периоде ЛЧМТ, включающий электростимуляцию рефлексогенных зон скальпа и эндоназальный электрофорез нейрометаболических лекарственных препаратов (инстенона и актовегина), является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с ЛЧМТ.
Применяемая в остром периоде ЛЧМТ схема сочетания электростимуляции рефлексогенных зон скальпа и эндоназального электрофореза нейрометаболических препаратов (инстенона и актовегина) позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.
3. В качестве объективных критериев
эффективности проводимого в остром периоде ЛЧМТ лечения
целесообразно использование данных нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии, компьютерной статической периметрии, спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.
Внедрение результатов исследования:
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу отдела нейрохирургии Саратовского НИИТО, в отделениях нервных болезней и нейрохирургии 9-й клинической больницы г. Саратова, 1-й клинической больницы г. Саратова, в лекционный курс кафедры нейрохирургии СГМУ. Издано пособие для научных сотрудников и врачей: «Оценка метаболического статуса больных с первичной и повторной закрытой травмой черепа с сотрясением головного мозга» (Саратов, 2000), и пособие для врачей: «Применение скальповой электростимуляции и электрофореза инстенона и актовегина в лечении лёгкой черепно-мозговой травмы» (Саратов, 2003).
Апробация работы:
Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях, симпозиумах и других форумах, в том числе: «Клиническая фармакология -практическому здравоохранению» (Саратов, 1998 г.), «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999 г.), «Нейроиммуно-патология» (Москва, 1999 г.), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт Петербург, 2000 г.), «Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии» (Вольск, 2000 г.), «20 лет нейрохирургии в г. Сочи»
(Сочи, 2000 г.), «Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий» (Пермь 2000 г.), на 3 съезде ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г.), заседаниях общества неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2000 - 2003 г.г.), на региональной школе-семинаре фирмы «Никомед» (Саратов, 2001 г.), на заседаниях учёного совета СарНИИТО (2001 - 2003 г.г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований и обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы на 262 источника (212 отечественных и 50 иностранных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.
Работа выполнена согласно плану НИР СарНИИТО, № гос. регистрации 01.2.00109287, в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой № 012/-«нейрохирургия».
