Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЕЙ У ПОДРОСТКОВ 9
1.1. Эпидемиология ЧМТ в подростковом возрасте 9
1.2. Подростковый период как особый этап онтогенеза 10
1.3. Морфо-функциональное развитие ЦНС в подростковом периоде 12
1.4. Последствия ЧМТ, перенесенных в подростковом возрасте 16
1.5. Фармакотерапия последствий ЧМТ и применение препаратов ноотропного ряда в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
2.1. Общая характеристика обследованной группы пациентов 26
2.2. Методы неврологического обследования 28
2.3. Методы психологического обследования 29
2.4. Методы нейрофизиологического исследования 33
2.4.1. Регистрация и анализ ЭЭГ 34
2.4.2. Регистрация и анализ когнитивных вызванных потенциалов 35
2.5. Оценки эффективности терапии последствий ЧМТ препаратами ноотропного ряда у подростков
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЕЙ 42
3.1. Результаты неврологического обследования 42
3.2. Данные неировизуализации у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней 62
3.3. Исследование внимания и памяти у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней 66
3.4. Результаты электроэнцефалографического обследования подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ 84
3.5. Исследование латентного периода компонента Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов в отдаленном периоде ЧМТ у подростков 100
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ НООТРОПНОГО РЯДА В ТЕРАПИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЕЙ У ПОДРОСТКОВ 104
4.1. Применение препаратов ноотропного ряда в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков 104
4.2. Динамика результатов неврологического обследования подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней 105
4.3. Динамика ЭЭГ в процессе лечения последствий ЧМТ у подростков 130
4.4. Динамика значений латентного периода компонента РЗОО слуховых когнитивных вызванных потенциалов на фоне лечения последствий ЧМТ у подростков 137
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 145
ВЫВОДЫ 161
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 162
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 163
- Подростковый период как особый этап онтогенеза
- Общая характеристика обследованной группы пациентов
- Данные неировизуализации у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней
Введение к работе
Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у подростков представляют серьезную медико-социальную проблему. Это определяется наиболее высокой частотой ЧМТ в данной возрастной группе и значительной долей случаев тяжелой ЧМТ, приводящих к инвалидизации (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998; Teasdale T.W. и Engberg A.W., 1998; Langlois J.А. и соавт., 2006).
Изучению последствий ЧМТ у пациентов взрослого и детского возраста посвящены исследования как отечественных, так и зарубежных авторов (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д., 1998, Макаров А.Ю., 2001; Мякотных B.C., Таланкина Н.З., 2002; Broman S.H. и Michel М.Е., 1995; Levin H.S. и соавт., 1995; Anderson V. et al., 2001; Babikian Т. et al., 2005). Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в первую очередь определяется степенью ее тяжести в остром периоде (Ромоданов А.П., 1984; Коновалов А.Н. и соавт., 1994). Между тем, особенности клинического течения отдаленного периода ЧМТ, в том числе тяжелой, остаются малоизученными у подростков.
Особенности клинического течения и исходов ЧМТ у подростков определяются анатомо-физиологическими особенностями пубертатного периода, характеризующегося глубокой перестройкой как эндокринной, так и центральной нервной системы (ЦНС). Клиническое улучшение в состоянии пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, не всегда означает завершение в течении патологических процессов в головном мозге, начавшихся в остром периоде. Это определяет необходимость совершенствования подходов к диагностике и лечению последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней в подростковом возрасте.
В настоящей работе особое внимание уделено нарушениям когнитивных функций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, так как именно эти последствия ЧМТ оказывают долговременное неблагоприятное влияние на интегративную деятельность головного мозга, вызывая глубокие нарушения школьной и социальной адаптации (Middleton J.А., 2001, 2002).
Диагностика, лечение, реабилитация и социальная адаптация подростков, перенесших ЧМТ, требуют значительных экономических затрат. В последние годы по суммарному экономическому ущербу травматические поражения, включая ЧМТ, стали опережать сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998). В этой связи исключительно актуальными становятся вопросы своевременной диагностики последствий ЧМТ у подростков, а также разработка эффективных методов их лечения.
В некоторых отечественных и зарубежных публикациях приводятся указания на целесообразность применения препаратов ноотропного ряда для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ (Gualtleri СТ., 1988; Windisch М. и соавт., 1998; Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., 2002, Лихтерман Л.Б., 2003, Зыков В.П. и соавт., 2006). Однако остаются недостаточно разработанными принципы проведения фармакотерапии ноотропными препаратами при нарушениях когнитивных функций у подростков в отдаленном периоде ЧМТ; у пациентов данного возраста не проводилось исследований терапевтической эффективности ноотропов в клинически однородных группах больных со сравнением результатов обследования контрольных испытуемых.
Целью настоящего исследования явилось комплексное изучение
последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков с
применением клинико-неврологических, психологических и
нейрофизиологических методов, анализ их динамики на фоне лечения ноотропными препаратами.
В задачи исследования входили:
Охарактеризовать основные нарушения, определяющие клиническую картину последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
Оценить показатели моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней по сравнению со здоровыми сверстниками.
Изучить особенности ЭЭГ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
Оценить клиническую эффективность препаратов ноотропного ряда в лечении последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
7 5. Исследовать динамику показателей ЭЭГ и когнитивных слуховых вызванных потенциалов на фоне терапии препаратами ноотропного ряда.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней, что позволило получить новые данные об особенностях клинической картины отдаленного периода ЧМТ в подростковом возрасте.
Установлены особенности клинических проявлений последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Ведущими в клинической картине последствий закрытой ЧМТ у пациентов этого возраста являются когнитивные и поведенческие нарушения, приводящие к нарушениям школьной и социальной адаптации. Показано, что наиболее характерными нарушениями в неврологическом статусе в отдаленном периоде ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков" являются координаторные расстройства в виде элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, снижения скорости выполнения последовательностей движений, при этом установлены статистически достоверные отличия от сверстников при обследовании по методике балльной оценки состояния моторики и координаторной сферы.
Обнаружены когнитивные расстройства в виде нарушений слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, подтверждены статистически достоверные различия со здоровыми сверстниками по показателям памяти и внимания.
При проведении ЭЭГ-исследования у 48% подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степени, выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального состояния ЦНС по резидуально-органическому типу. У 32%) пациентов в картине ЭЭГ установлены признаки дефицита тормозных систем головного мозга и корково-стволовой ирритации.
Результаты комплекса исследований, проведенных в динамике на фоне лечения препаратами ноотропного ряда подтверждают высокий уровень пластичности ЦНС и компенсаторных возможностей головного мозга подростков, так как у большинства пациентов терапия отдаленных последствий тяжелой ЧМТ
8 ноотропными препаратами приводила к заметному улучшению функционального состояния ЦНС, проявлявшемуся как в улучшении клинических и психометрических показателей, так и в положительной динамике нейрофизиологических параметров - количественных данных ЭЭГ и значениях волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов. Установлена диагностическая информативность исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
Практическая значимость. Уточнена частота встречаемости двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений, хронических посттравматических головных болей, посттравматической эпилепсии у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
Обосновано применение препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, магне-В6) в лечении последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Положительное действие ноотропных препаратов у пациентов этой группы способствует улучшению общего самочувствия, регрессу церебрастенических проявлений, головных болей, головокружений, нарушений сна. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности нарушений в координаторной сфере, при нейропсихологическом исследовании — улучшение показателей памяти, внимания, что сопровождается положительной динамикой картины ЭЭГ. Применение препаратов ноотропного ряда способствует улучшению бытовой, школьной и социальной адаптации подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Особенности терапевтического действия различных ноотропных препаратов могут использоваться для оптимизации их назначения, индивидуального подбора терапии с учетом исходных клинических проявлений.
Показано, что нейрофизиологический контроль функционального состояния мозга методами количественной ЭЭГ может применяться для объективной оценки результатов терапии последствий ЧМТ ноотропными препаратами и индивидуальной оптимизации лечения.
Подростковый период как особый этап онтогенеза
Подростковый возраст является периодом бурного физического и психологического роста, эндокринной перестройки, и, одновременно - высокого травматизма. Именно в подростковом возрасте резко возрастает число случаев ЧМТ, причем число тяжелых ЧМТ в возрасте от 15 до 19 лет становится таким же, каким оно бывает для гораздо более длительного интервала от первого года жизни до 14 лет (Kraus J.F., 1986; Teasdale T.W. и Engberg A.W., 1998; Langlois J.A. и соавт., 2006).
В 2006 году Национальным центром США по предупреждению и контролю травматизма были опубликованы статистические данные по ЧМТ за 1995-2001 годы (Langlois J.A. и соавт., 2006). Согласно этим сведениям, ежегодно медицинская помощь населению в связи с ЧМТ чаще всего оказывалась в двух возрастных группах: детям до 4-х лет (1035,0 человек на 100000) и подросткам 15-19 лет (661,1 на 100000). Как и в других возрастных группах, среди подростков с ЧМТ преобладают лица мужского пола. Так, среди юношей 10-14 лет ЧМТ имела место у 773,5 на 100000, 15-19 лет - 729,8 на 100000. Среди девушек соответствующие показатели составили 349,9 и 588,4. Таким образом, частота ЧМТ среди юношей оставалась высокой на всем протяжении подросткового периода, а среди девушек резко возрастала в 15-19 лет.
Травматические повреждения головного мозга в подростковом возрасте чаще всего бывают связаны с автодорожными происшествиями. При этом употребление алкоголя и психоактивных веществ в сочетании с вождением транспортных средств значительно увеличивает риск как серьезных аварий, так и ЧМТ. Другими причинами ЧМТ у подростков являются спортивная травма (Dise-Lewis J., 2002). Значительное место, особенно в крупных городах, приходится на долю ЧМТ в связи с драками, нападениями и ранениями, в том числе связанными с применением оружия (Langlois J.А. и соавт., 2006). Гораздо реже, чем у детей до 10 лет, в качестве причины ЧМТ выступают падения с высоты.
В последние годы в России и странах СНГ проведено несколько эпидемиологических исследований ЧМТ у детей и подростков (Корчевский С.А., 2003; Биктимиров Р.Г. и соавт., 2003; Горбунов М.В. и соавт., 2003; Даллакян И.О. и соавт., 2003; Королев А.Г., Чеканов И.В., 2003; Матуев К.Б., Артарян А.А., 2003; Цибизов А.И., 2003). На наиболее высокий риск ЧМТ в возрастные периоды 1-3 года и 7-12 лет указывают А.Г.Королев и И.В. Чеканов (2003). Между тем, по данным большинства авторов распределение встречаемости ЧМТ в различных возрастных группах выглядит следующим образом: чаще всего ЧМТ наблюдается в возрасте 11-15 лет (около 35%), несколько реже - в 7-Ю лет (около 30%), еще реже — в 4-6 лет (около 20%) и 1-4 года (около 15%). Показано, что большинство пострадавших составляют мальчики и юноши - около 70%.
По мнению T.W. Teasdale и A.W. Engberg (2003) когнитивные нарушения4 у пациентов, перенесших ЧМТ в возрасте 12-17 лет, обычно выражены в большей степени, чем у детей, получивших ЧМТ в возрасте до 6 лет. Это связано с причинами и механизмами травмы, поскольку у маленьких детей ЧМТ обычно является результатом падения, тогда как у подростков - дорожно-транспортных происшествий, которые приводят к более тяжелым и распространенным повреждениям головного мозга.
Общая характеристика обследованной группы пациентов
Степень тяжести ЧМТ в остром периоде оценивалась в соответствии с подходами, принятыми в международных исследованиях, прежде всего по ШКГ (Yorkston К.М. ct al, 1997; Appletone R., Baldwin Т., 1998). Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (речевая активность), двигательная активность:, Учитывалась сумма баллов по ШКГ в остром периоде ЧМТ, а также определялся день после травмы, к которому оценка по ШКГ достигала 15. Степень тяжести определялась следующим образом: легкая - исходная оценка составляет 13-15-баллов, средней тяжести - (1) исходная оценка 9-12 баллов либо (2) исходная оценка 13-15 баллов, но через 3 дня не достигает 15 баллов, тяжелая - исходная, оценка равна 3-8 баллам. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов (Потапов А.А. и соавт., 2002).
Кроме того, степень тяжести ЧМТ оценивалась по шкале, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, в которой наряду с уровнем сознания учитываются такие показатели, как состояние жизненно важных функций, очаговые симптомы (в области первичного поражения и дислокационные) (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и соавт., 1998).
При анализе анамнеза жизни внимание уделялось наличию пре-, интра- и постнатальной патологии: оценке раннего психомоторного развития, перенесенным инфекционным и соматическим заболеваниям. Обследованные пациенты не состояли на учете у невролога до перенесенной ЧМТ, но периодически осматривались им. Нарушений психомоторного и речевого развития в обследованной группе пациентов до перенесенной ЧМТ выявлено не было.
Подростки с хронической соматической патологией и перенесшие нейроинфекции (менингит, энцефалит), также не включались в изучавшуюся группу подросткам (58 юношам, 46 девушкам) 12-19 лет (табл. 2-1) проведено комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование. Обследование каждого из них включало: анкетирование родителей с помощью структурированного опросника T.M.Achenbach (1991), анкетирование родителей с помощью опросника Н.Н. Заваденко (2005) для выявления у них жалоб на нарушение самочувствия, трудностей обучения, проблем поведения; общий осмотр с оценкой росто-весовых показателей и соматического статуса; исследование неврологического статуса, психологическое тестирование, ЭЭГ. КТ и МРТ головного мозга проводились по показаниям. Результаты выполнения пациентами с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней методики M.B.Denckla (1985) для исследования моторики и координаторной сферы, нейропсихологической методики «Диакор», тестов на распределенное ич поддерживаемое внимание сравнивались с результатами, показанными в этих же заданиях контрольными группами их здоровых сверстников. В контрольные группы отбирались юноши и девушки в возрасте 12-19 лет, у которых не отмечалось трудностей в обучении и поведении, соматической патологии и не было выявлено нарушений при неврологическом обследовании. На основании этого осуществлялась сравнительная оценка показателей моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степени и их здоровых сверстников. Данные о числе испытуемых контрольных групп приводятся в соответствующих разделах.
Данные неировизуализации у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней
Результатом травмирующего механического воздействия на головной мозг является повреждение его структур на тканевом, клеточном, субклеточном уровнях, а таюке сосудов с первичными и вторичными кровоизлияниями. Широкие перспективы в диагностике этих нарушений открылись с введением в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ).
По данным литературы изменения, выявляемые при нейровизуализации в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой сгепеней, делятся на очаговые и диффузные (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Потапов А.А. и соавт., 2003; Лихтерман Л.Б., 2003). Диффузные посттравматические изменения характеризуются распространенной-умеренной атрофией мозга с незначительным расширением желудочковой системы и борозд на 1-2 мм. Очаговые изменения проявляются ограниченными зонами однородного понижения плотности в коре и белом веществе мозга без четких границ, что может быть связано с локальным разряжением сосудистой сети, частичной демиелинизацией. По степени выраженности Л.Б. Лихтерман и соавт. (2001) разграничивают очаговые посггравматические изменения средней и тяжелой степени. Очаговые изменения средней степени обычно проявляются на КТ понижением плотности в базальных отделах лобной доли. Нередко отмечается также сращение коры с оболочками головного мозга, а при наличии костного дефекта - и с мягкими тканями. Одновременно возможно развитие умеренного диффузного атрофического процесса. Кроме того, с помощью КТ и МРТ можно выявить субарахноидальные кисты и другие изменения (Мякотных B.C. и соавт., 2002).
В зоне перенесенных геморрагических ушибов часто выявляются ограниченные участки пониженной плотности, сочетающиеся с легким расширением желудочковой системы и подоболочечных пространств. Иногда после геморрагических ушибов в отдаленном периоде ЧМТ наряду с очаговыми изменениями выявляются умеренная или выраженная вентрикуломегалия. Она сочетается с расширением конвекситальных борозд, что подтверждает наличие диффузного атрофического процесса (Лихтсрман Л.Б. и соавт., 2001).
Очаговые посттравматические изменения тяжелой степени на КТ при повреждениях лобных и височных долей бывают двух видов. В одних случаях они представлены кистозными внутримозговыми полостями с четкими округлыми краями; эти полости нередко сообщаются с желудочковой системой и/ или субарахноидальным пространством. В других случаях очаговые изменения проявляются обширными зонами пониженной плотности без четких границ, в проекции которых на фоне тяжистости определяются кольцеобразные и вытянутые тени повышенной плотности, что отражает наличие рубцово-спаечных и атрофических процессов (Лихтерман Л.Б. и соавт., 2001).
В отдаленном периоде диффузного аксонального повреждения КТ отражает динамику либо стабилизацию процессов - дегенеративно-деструктивных (что выражается в уменьшении объема мозга, расширении желудочковой системы и субарахноидальных пространств, скоплении цереброспинальной жидкости над лобными долями, в передних отделах межполушарной щели) и репаративно-дегенеративных (что выражается в увеличении объема мозга, вытеснении избыточной жидкости из субарахноидальных пространств). Изменения, выявляемые при КТ и МРТ могут быть связаны также с остаточными признаками повреждений мозолистого тела и ствола головного мозга (Потапов А.А. и соавт., 2001).
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
