Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ,
КЛАССИФИКАЦИЮ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРИНЦИПЬІ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1 Общая характеристика менингиом 12
1.2 Особенности мозгового кровообращения и метаболизма в норме и патологии 19
1.3 Клинические проявления менингиом 37
1.4 Методы диагностики менингиом 47
1.5 Принципы лечения пациентов с менингиомами 64
Глава2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 68
2.1 Организация исследования 68
2.2 Клинико-неврологическое обследование пациентов 69
2.3 Нейровизуализационные методы исследования 71
2.4 Электрофизиологические методы исследования 76
2.5 Ультразвуковые методы исследования 77
2.6 Статистическая обработка данных 80
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ МЕНИНГИОМАМИ 81
3.1 Общая характеристика пациентов 81
3.2 Клинико-неврологические особенности при менингиомах 81
3.3 Метаболическая активность головного мозга по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов с менингиомами 93
3.4 Сопоставление клинико-неврологических проявлений и церебральной метаболической активности 107
3.5 Сравнительный анализ результатов КТ (МРТ) обследования с клиникой и изменениями церебрального метаболизма 130
3.6 Сопоставление результатов нейрофизиологического обследования (ЭЭГ) с клиникой и церебральными метаболическими изменениями 134
3.7 Сравнительный анализ результатов ультразвуковых методов исследования, клинико-неврологических проявлений и метаболических изменений головного мозга 139
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕНИНГИОМАХ 145
4.1 Клинические проявления менингиом в аспекте церебральных сосудистых нарушений 147
4.2 Особенности церебральной метаболической активности применингиомах. Сопоставление с клиникой 152
4.3 Практическое значение ПЭТ для пациентов с менингиомами. Рекомендации к проведению исследования 159
4.4 Диагностическое значение КТ и МРТ для пациентов с менингиомами и сопоставление полученных результатов с клиникой
и дистантными метаболическими изменениями 161
4.5 Значение нейрофизиологического метода исследования (ЭЭГ) в плане комплексного обследования пациентов с менингиомами 164
4.6 Ультразвуковые методы исследования и их значение при комплексном обследовании пациентов с менингиомами 166
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169
ВЫВОДЫ 170
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 172
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 174
ПРИЛОЖЕНИЯ 206
- Общая характеристика менингиом
- Клинико-неврологическое обследование пациентов
- Клинико-неврологические особенности при менингиомах
Введение к работе
Во всем мире отмечается рост онкологической заболеваемости, в структуре которой опухоли головного мозга занимают от 0,7 до 8,6 % [72,75,127,128]. Увеличение частоты онкологических заболеваний характерно и для России [127]. Данная патология отмечается не только среди лиц пожилого и старческого возраста, но все чаще встречается среди молодых. Риск развития опухолей возрастает после 30 лет, а после 75 лет заболеваемость уменьшается [75,242], причем пик заболеваемости приходится на 6-7- е десятилетия жизни [155,235]. На возраст от 40 до 69 лет приходится 62% больных [10,135].
Заболеваемость первичными внутричерепными церебральными опухолями в различных странах последней четверти прошлого столетия колебалась от 2,5 до 16,5 человек на 100 тысяч населения, в настоящее время имеет тенденцию к повсеместному росту и по данным зарубежных авторов составляет от 4,9 до 17 на 100 тысяч [60,68,72,104,128,159,242]. Согласно В.П. Берсневу [10], показатели нейроонкологической заболеваемости в России составляют от 4 до 7 человек на 100 тысяч. Данные эпидемиологических исследований заболеваемости населения опухолями ЦНС в США, Италии, ФРГ, Великобритании, Финляндии, России и других странах при условии их осреднения могут быть использованы для прогнозирования заболеваемости первичными новообразованиями ЦНС в Российской Федерации и в Москве, в частности, что может составлять не менее 14 тысяч и 1 тысячи первичных больных за 1 год и более [155].
Диагностика внутримозговых опухолей ввиду сходной неврологической симптоматики различных заболеваний головного мозга вызывает определенные трудности [70,72,149,150]. По литературным данным [56,155], подавляющее большинство больных, страдающих опухолями головного мозга, поступают в нейрохирургические отделения и оперируются в стадии выраженных клинических проявлений заболевания, что существенно ухудшает результаты хирургического лечения и является причиной весьма частой
6 инвалидизации больных и довольно значительной послеоперационной летальности. Подобные данные требуют усовершенствования диагностики и качества оказания медицинской помощи на всех этапах медицинской службы. Дифференциальный диагноз при опухолях, прежде всего, необходим для разграничения злокачественных и доброкачественных новообразований [72]. Успешное решение проблем ранней диагностики и тактики лечения пациентов (консервативное, радикальное или паллиативное вмешательство) во многом определяется биологическими особенностями опухолей ЦНС [155].
Актуальность.
Опухоли менинго-сосудистого ряда (менингиомы) являются наиболее распространенными, внемозговыми, как правило, доброкачественными, медленно растущими объемными образованиями головного мозга [4,60,64,69,91,127,282]. Являясь опухолью сосудистой оболочки, менингиома в различной степени вовлекается в мозговой кровоток, вызывая его перераспределение [81] и формируя в ряде случаев синдром внутримозгового «обкрадывания» [23,146,148]. Такое нарушение церебральной гемодинамики приводит к клинико-неврологическим проявлениям менингиомы по псевдососудистому типу [96,149,150], что затрудняет дифференциальную диагностику объемного образования.
Оценка метаболической активности головного мозга при различных
неврологических заболеваниях и опухолях головного мозга в частности,
позволила выявить дистантные метаболические изменения (зоны диашиза)
[86,105,107,166,204,206,254,256,269], обуславливающие симптомы
«на отдалении» и затрудняющие топическую диагностику первичного патологического очага [41,79]. Диашиз характеризуется гипометаболизмом и гипопер фузией дистантных участков головного мозга, объясняется поражением церебральных проводящих путей с транснейрональной функциональной депрессией и является прогностическим критерием заболевания [23,107,113]. Также, в зарубежной литературе описано влияние
некоторых лекарственных препаратов на диашиз [204], а отечественные авторы различают терапевтические подходы к пациентам с сохраненной и несохраненной ауторегуляцией мозгового кровотока [102,145,162,264]. В связи с возможным формированием синдрома внутримозгового «обкрадывания» при менингиоме, представляют интерес влияние гиперваскуляризированной опухоли на мозговой кровоток и метаболизм, механизмы формирования диашиза и его прогностическое значение для пациентов, что актуально для правильного выбора тактики ведения и лечения [25,29,54,72,83,107,120,121, 134,135,257,262,272,284].
Несмотря на небольшой процент (1-15%) озлокачествления менингиом [64,88,91,127,202], вопросы наиболее ранней диагностики малигнизации этих, в большинстве своем доброкачественных, новообразований также актуальны. Внедрение в последние годы в клиническую практику новейших нейровизуализационных методик (ПЭТ) позволяет неинвазивно оценить степень злокачественности новообразования [72,139,180,192,277], что делает возможным прогнозирование дальнейшего течения заболевания и способствует формированию наиболее правильного подхода к тактике лечения.
По данным литературы, диагноз менингиомы является показанием к их оперативному лечению. Однако, полиморфизм гистологических форм менингиом, различное поведение и многообразие клинических проявлений обуславливают отсутствие универсального способа их лечения [60]. Кроме того, наблюдающийся в последние десятилетия рост численности пациентов полшлого и старческого возраста, недостаточная онконастороженность в отношении старших возрастных групп, а также высокий риск послеоперационных осложнений и трудности в реабилитации таких пациентов требуют выработки новых лечебно-диагностических подходов [17].
Внедрение в медицинскую практику новейших диагностических методов приближает врача к лучшему пониманию патогенеза заболевания, а значит, делает возможным более дифференцированный подход к пациенту. Несмотря
на возрастающее количество публикаций в медицинской литературе, посвященных принципам церебральной метаболической оценки и описания клинических случаев, в настоящее время отсутствуют алгоритмы тактики ведения неврологических больных с учетом результатов ПЭТ.
В данной работе представлены и оценены результаты клинико-неврологической картины при менингиомах, а также метаболических церебральных изменений, обусловленных влиянием гипервакуляризированной опухоли на мозговой кровоток. Проведено сопоставление клиники и метаболической активности головного мозга. Обозначено место новейшего нейровизуализационного метода диагностики (ПЭТ) в плане комплексного обследования пациентов с менингиомами, продемонстрированы его диагностические возможности. Также, с учетом проведенного комплексного обследования, обозначен дополнительный критерий к оперативному лечению меннгиом и предложен алгоритм ведения и лечения пациентов.
Цель исследования.
Определение значения клинической и метаболической оценки при церебральных менингиомах для выработки тактики ведения и лечения пациентов.
Задачи исследования.
Оценить клинические варианты течения церебральных менингиом.
Изучить особенности метаболизма головного мозга при менингиомах по данным ПЭТ.
Сопоставить клинические проявления и метаболические изменения головного мозга у пациентов с церебральными менингиомами.
Оценить МРТ(КТ) картину при церебральных менингиомах в сопоставлении с клиническими данными и выявленными метаболическими нарушениями.
Определить значение нейрофизиологических данных в плане комплексного обследования пациентов с менингиомами с учетом клиники и церебрального метаболизма.
Уточнить влияние состояния экстра- и интракраниальных артерий на клинические проявления и метаболические изменения при менингиомах.
Обозначить дополнительные критерии к оперативному лечению пациентов с церебральной менингиомой.
Научная новизна.
Впервые у пациентов с менингиомами проведено сопоставление клиники и метаболической активности головного мозга, определено значение комплексного обследования с применением ПЭТ, а также, на основании результатов комплексного обследования, выработана тактика ведения и лечения.
Практическая значимость работы.
Псевдососудистый вариант клинического течения менингиом обозначен как наиболее типичный для данного вида опухолей.
Определено клинико-диагностическое и прогностическое значение метода позитронно-эмиссионной томографии в схеме комплексного обследования пациентов с менингиомами.
Разработаны практические рекомендации к проведению ПЭТ у пациентов с менинингиомами.
Обозначен дополнительный критерий к оперативному лечению пациентов с менинингиомами.
Предложен алгоритм тактики ведения пациентов с менингиомами по результатам комплексного обследования.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Наиболее типичным вариантом клинических проявлений менингиом является псевдососудистый, который обусловлен синдромом внутримозгового «обкрадывания» богато васкуляризированной опухолью.
Метаболические изменения головного мозга при менингиоме обусловлены очаговой церебральной ишемией и характеризуются дистантным гипометаболизмом (диашиз).
Применение ПЭТ с 18Р-ФДГ в комплексном обследовании пациентов с менингиомами позволяет выявить церебральные метаболические нарушения, обусловленные опухолью и провести неинвазивную оценку степени злокачественности менингиомы.
Комплексное обследование пациентов с менингиомами позволяет получить ценную в диагностическом и прогностическом плане информацию, что определяет тактику дальнейшего ведения и лечения пациентов.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику неврологической службы ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, используются в педагогическом процессе последипломного обучения врачей: на циклах повышения квалификации и при подготовке клинических ординаторов кафедры нервных болезней ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ. Результаты научной работы доложены на конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» Москва, 2008.
Личный вклад автора.
В процессе работы автором лично было проведено обследование 51 пациента с менингиомами головного мозга, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, интерпретацию данных ЭЭГ, Эхо-ЭГ, ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий, лабораторных показателей. Автором лично проведено визуальное сопоставление данных КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга по разработанным областям интереса. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены методики визуальной и полуколичественной оценки
1 Я
метаболизма головного мозга по данным ПЭТ с F-фтордезоксиглюкозой, проводилось сопоставление областей интереса с референтным участком, расчет индекса накопления радиофармпрепарата.
11 Апробация диссертации.
Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры неврологии ФГУ «УНМЦ» УДП РФ 10.06.2008.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, втом числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования науки России.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 212 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и диаграмм, а также 24 таблицы. Работа состоит из введения, четырех глав, в том числе обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (всего 297 источников, из них: 155 отечественных и 142 зарубежных) и четырех приложений.
class1 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ,
КЛАССИФИКАЦИЮ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРИНЦИПЬІ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) class1
Общая характеристика менингиом
По данным различных авторов [60,68,69,71,75,91,127,128,202,238] менингиомы составляют от 11 до 34% всех интракраниальных новообразований и занимают второе место среди всех ОГМ (уступая нейроэктодермальным опухолям). Кроме того, они занимают первое место по встречаемости в группе опухолей, исходящих из мозговых оболочек [64,69,282]. Более 90% менингиом гистологически доброкачественны [182]. Ежегодная заболеваемость - от менее одного до 9,5 случаев на 100 тыс. населения в год [64,127,164,238]. Заболеваемость менингиомами растет с возрастом и достигает около 8 случаев в год на 100 тыс. населения в возрасте 70-79 лет. Пиком заболеваемости называют возраст от 40 до 60 лет (58%) [64,127,164].
Большинство авторов считают, что менингиомы существенно чаще встречаются у женщин с соотношением встречаемости у мужчин и женщин от 1:2 до 1:4 [60,64,69,127,159,164,238,283]. По данным американских авторов [217] различий по полу не выявлено. В некоторых источниках сообщается о преобладании в популяции больных менингиомами мужчин [251]. По данным А.В. Козлова [60], на сегодня можно считать доказанным отсутствие половых различий в заболеваемости менингиомами в молодом возрасте и после 79 лет.
В ряде случаев (10%) наблюдается атипичное клинически бессимптомное течение менингиом, когда они являются случайной находкой при нейровизуа-лизации либо аутопсиях (Kalia М.,1992; Коновалов А.Н.,1997) [69]. Согласно проведенному в Японии исследованию [249], случайно выявленные (асимптом-ные) менингиомы встречаются преимущественно у пожилых пациентов и женщин, в большинстве своем (две трети) не демонстрируют опухолевый рост, обычно остаются асимптомными и имеют нулевую или низкую степень злокачественности. Менингиомы в старческом возрасте отличаются меньшей биологической агрессивностью, часто обызвествляются, не вызывают перитумороз-ного отека и характеризуются мягкой симптоматикой, что ведет к снижению выявляемое заболевания (Codd М.В., Kurland L.T., Rohringer М.). Напротив, у детей в возрасте до 16 лет (составляют не более 1-2% всех менингиом) чаще встречаются злокачественные атипичные и агрессивные менингиомы, которые часто сочетаются с нейрофиброматозом [60,64,67,69,187,201,220].
Из факторов, увеличивающих вероятность возникновения менингиом, достоверно известны рентгеновское и радиоактивное облучение, травма головы, пищевые нитраты, воздействие повышенных магнитных полей, уровень стероидных гормонов [60,127,238]. Описаны варианты хромосомных аномалий, выявленых у мужчин и женщин при менингиоме [283]. В большинстве случаев менингиомы представляют собой спорадические (ненаследуемые) опухоли, хотя есть отдельные сообщения о семейных формах [172]. В рамках наследственных синдромов (генетический фактор), таких как нейрофиброматоз II типа (NE2) развивается лишь 1-2% всех опухолей головного мозга. Факторами риска для развития множественных менингиом называются рентгеновское облучение кожи головы, а также наследственно-генетический фактор [62,201].
Клинико-неврологическое обследование пациентов
Критерием включения в исследование являлось наличие на MPT (КТ) головного мозга единичной менингиомы.
К критериям исключения были отнесены: 1) пациенты с наличием, помимо менингиомы, любого другого внутричерепного новообразования -3 чел.; 2) пациенты с гемо динамически значимой патологией магистральных артерий головы -1 чел.; 3) наличие активного воспалительного процесса с фебрильной лихорадкой, а также заболеваний, при которых, согласно данным литературы [105,106,107,233], могли сформироваться стойкие локальные и/или дистантные метаболические изменения (ОНМК (инсульт), височная эпилепсия, тяжелая ЧМТ, длительная гипоксия головного мозга, деменция) - 1 чел.
Всего из исследования было исключено 5 человек. Группу больных, соответствующую вышеизложенным критериям и вошедшую в исследование составили 46 человек.
Диагностическая программа включала клиническую (осмотр терапевта, ЭКГ), неврологическую и лабораторную оценки пациентов (клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, гемостаз, RW, ВИЧ, HBS-Ag), проведение МРТ и/или КТ и ПЭТ головного мозга, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, ЦДС брахиоцефальных артерий и транскраниальное триплексное сканирование артерий виллизиева круга. При необходимости проводились: осмотр ЛОР, окулиста, рентгенография легких, ПЭТ всего тела, а также, для дифференциальной диагностики с невриномой мосто-мозжечкового угла, диффузи-онно-взвешенная МРТ [115]. Большинство пациентов консультировано нейрохирургом. Восьми пациентам было проведено оперативное лечение.
Клинико-неврологические особенности при менингиомах
Клинико-неврологический анализ группы №1 указывает на достоверное (р 0,05) преобладание у пациентов общемозговых симптомов, а также рассеянную очаговую микросимптоматику (нарушение координации, головная боль, тяжесть в голове, шум в голове и ушах, снижение памяти, нарушения сна, снижение трудоспособности, тремор и/или тугоподвижность в конечностях, общая слабость, явления легкой пирамидной недостаточности).
Спектр предъявляемых жалоб и существующий неврологический дефицит указывают на клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения у всех пациентов в каротидном и/или вертебрально-базилярном бассейнах. При этом, среди всех вошедших в исследование пациентов достоверно (р 0,05) преобладали симптомы НМК в каротидном бассейне.
Для поражения каротидного бассейна характерными были клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистого паркинсонизма, без признаков пирамидной недостаточности или чувствительных нарушений. Для поражения вертебрально-базилярного бассейна артериальной системы была характерна гетерогенность симптомов, поскольку имеет место индивидуальная вариабельность территории кровоснабжения сосудами вертебрально-базилярной системы [27,41,55]: в основном определялись головокружение, шум в ушах, нарушения статики и координации движений, зрительные расстройства, синкопальные пароксизмы [55].
Таким образом, выявленная клинико-неврологическая симптоматика указывает на наличие сосудистой мозговой недостаточности в различной степени у всех вошедших в исследование пациентов и вовлечение в патологический процесс каротидного и/или вертебрально-базилярного бассейнов артериальной системы головного мозга. При этом, среди всех вошедших в исследование пациентов достоверно (р 0,05) преобладали симптомы НМК в каротидном бассейне.
Анализ «фоновых» клинико-неврологических проявлений в группе №2 демонстрировал достоверное (р 0,05) преобладание ХНМК(ДЭ) (13(68%)) по сравнению с НПНМК (6(32%)).
Проявления острой дисциркуляции МК у пациентов группы №2 при различных «фоновых» клинико-неврологических проявлениях не имели достоверных различий и соответствовали клинике ПНМК (у пациентов сХНМК (13(100%)): церебрально-сосудистый криз - 5 (38±13,5%), ТИА-8 (62±13,5%); у пациентов с НПНМК (6 (100%)): церебрально-сосудистый криз - 2 (33±19,2%), ТИА - 4 (67±19,2%)
Проведена оценка клинико-неврологической картины пациентов при выявлении менингиомы впервые (манифестация, дебют менингиомы) в основных группах, а также по возрасту (табл. 7).
