Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия является распространенным и социально значимым заболеванием, поскольку социальный прогноз больных эпилепсией непосредственно связан с адекватностью лечения (А.Б. Гехт, 2006). Достижения диагностики и развитие фармакологии в последние годы обусловили существенный прогресс в этой сфере (B.A. Leeman, A.J. Cole, 2008). Резервами дальнейшего повышения эффективности лечения эпилепсии являются предотвращение и раннее выявление возможных нежелательных побочных реакций (НПР) антиэпилептической терапии. В этом направлении ежегодно проводится большое число исследований (S. Pati, A.V. Alexopoulos, 2010). Среди всех видов НПР антиэпилептических препаратов (АЭП) особое положение занимает их способность парадоксальным образом провоцировать или утяжелять эпилептические приступы. Большинство зарубежных (J. Chaves, 2005; P. Genton, 2006; E. Perucca, 2008 и др.) и отечественных исследователей (Е.Д. Белоусова, 2009; А.Б. Гехт, 2006; Л.Р. Зенков, 2007; К.Ю. Мухин, 2005; А.С. Петрухин, 2005 и др.) для описания этого феномена применяют термин «аггравация эпилепсии». Исключительность аггравации эпилепсии как НПР состоит в том, что ее клинические проявления совпадают с клиническими проявлениями заболевания, по поводу которого препарат был назначен. Не распознав вовремя аггравацию, врач может сделать ошибочные выводы и продолжить наращивание дозы АЭП, что негативно скажется на состоянии пациента. С другой стороны, колебания частоты или тяжести приступов, не связанные с приемом АЭП, могут быть ложно расценены как парадоксальный эффект, и потенциально действенный препарат будет отменен. Следовательно, выявление и верификация феномена аггравации эпилепсии является важной задачей.
По мнению Somerville E.R. et al. (2002), аггравация эпилепсии, индуцированная АЭП, — феномен значение которого нельзя недооценивать. Как отмечают M.Sazgar et al. (2008), большинство приведенных в литературе данных об ухудшении течения болезни в результате приема АЭП не систематизированы и эпизодичны.
Таким образом, правильная трактовка учащения и утяжеления приступов эпилепсии на фоне терапии АЭП – актуальная проблема неврологии, поскольку аггравация значительно усложняет лечение и диагностику этого заболевания. Соответственно, важными задачами являются ранняя диагностика парадоксальных эффектов АЭП и профилактика данного явления путем установления факторов риска аггравации эпилепсии и своевременной коррекции терапии.
Цель исследования
Оптимизировать профилактику, диагностику и коррекцию парадоксальных эффектов антиэпилептической терапии у детей, больных эпилепсией, для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить случаи учащения и утяжеления приступов на фоне назначения или увеличения дозы антиэпилептических препаратов, выявить пациентов, у которых развились парадоксальные эффекты терапии.
-
Оценить частоту развития и факторы риска селективной аггравации эпилепсии у пациентов, обратившихся в Московский областной детский эпилептологический кабинет с 2005 по 2010 гг.
-
Исследовать клинические характеристики селективной аггравации и особенности ее проявления в зависимости от характера применяемой антиэпилептической терапии.
-
Оценить эффективность мер профилактики развития селективной аггравации у детей, получающих антиэпилептическую терапию и проживающих в Московской области.
-
Оценить частоту возникновения и значимость различных факторов риска в развитии аггравации эпилепсии по типу парадоксальной интоксикации у пациентов, обратившихся в областной детский эпилептологический кабинет с 2005 по 2010 гг.
-
Уточнить клинические характеристики парадоксальной интоксикации и особенности ее проявления в зависимости от характера применяемой антиэпилептической терапии.
Научная новизна
Впервые проведена оценка частоты, формы и тяжести парадоксальных эффектов антиэпилептических препаратов у детей с эпилепсией в Московской области по обращаемости в областной детский эпилептологический кабинет.
Впервые для верификации парадоксальных эффектов АЭП применялся специфический метод - шкала Naranjo.
Продемонстрировано более частое развитие парадоксальной интоксикации у детей с отягощенным коморбидным фоном.
Впервые разработан алгоритм оптимальной диагностики парадоксальных эффектов антиэпилептических препаратов для практического применения в рамках эпилептологической службы Московской области.
Установлены факторы риска и даны рекомендации по профилактике парадоксальных эффектов антиэпилептической терапии у детей, наблюдающихся в медицинских учреждениях Московской области в связи с эпилепсией.
Личный вклад автора
Автором лично проведен неврологический осмотр, назначено обследование всем включенным в исследование пациентам, осуществлен анализ электроэнцефалографических исследований пациентов; на основании результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований подвергнута коррекции текущая антиэпилептическая терапия; у всех 1889 больных отслежен катамнез длительностью от 2 месяцев года до 5 лет (в среднем 2 года).
Практическая значимость
Определены факторы риска парадоксального эффекта АЭП.
Проведен анализ эффективности программы Минздрава Московской области «Совершенствование оказания медицинской помощи детям Московской области, больным эпилепсией» на примере динамики частоты селективной аггравации с 2005 по 2010 годы.
Для практической деятельности врачей предложены рекомендации по ранней диагностике и профилактике парадоксальных эффектов АЭП.
Применение разработанных мер позволит уменьшить риск развития неблагоприятных побочных эффектов антиэпилептической терапии, снизить затраты на лечение и улучшить качество жизни детей, больных эпилепсией.
Положения, выносимые на защиту:
-
Всех пациентов с указанием на ухудшение контроля над приступами на фоне назначения или увеличения дозы АЭП необходимо тщательно обследовать для исключения парадоксального эффекта терапии. В то же время аггравация эпилепсии антиэпилептическими препаратами не является основной причиной ухудшения течения заболевания.
-
Антиэпилептические препараты могут являться причиной ухудшения контроля над приступами у детей всех возрастных групп, с любыми формами эпилепсии.
-
Повышение уровня информированности врачей существенно снижает риск селективной аггравации.
-
При назначении АЭП или увеличении дозы уже принимаемого АЭП следует соблюдать особую осторожность у детей с когнитивными нарушениями, а также у больных, принимающих два и более АЭП одновременно – для снижения риска парадоксальной интоксикации.
-
Отдельные АЭП обладают большим потенциальным риском аггравации эпилепсии.
Внедрение результатов исследования
Данные, полученные при исследовании, изложены в методических рекомендациях для врачей «Побочные эффекты и осложнения антиэпилептической терапии у детей. Методы профилактики и коррекции». Рекомендации были утверждены Министерством здравоохранения Московской области в июне 2010 года и рекомендованы Центральным координационным методическим Советом РГМУ в качестве руководства к практическим занятиям по неврологии для студентов, обучающихся по специальности 14.01.11 – нервные болезни.
Рекомендации по ранней диагностике и профилактике парадоксальных эффектов АЭП внедрены в настоящее время в двух областных учреждениях: Московском областном консультативно-диагностическом центре для детей и детском диспансерном отделении Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы.
Апробация работы
Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей психоневрологического отделения № 2 Российской детской клинической больницы
Основные положения и результаты работы изложены и обсуждены на V Московской областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской эпилептологии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования; содержит материалы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложения. Указатель литературы включает 174 источника, из которых 65 на русском и 109 на иностранных языках.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Володин Н.Н.), на кафедре нервных болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Петрухин А.С.). Клинические исследования проводились в областном детском эпилептологическом кабинете, функционирующем на базе Московского областного консультативно-диагностического центра для детей (главный врач – Карапетян А.Г.).
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")