Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга 11
1.2. Недементные когнитивные расстройства 12
1.3. Классификация хронической сосудистой патологии головного мозга, факторы риска и механизмы развития 19
1.4. Современное представление о роли окислительного стресса в патогенезе сосудистых заболеваний головного мозга 24
1.5. Клинико-неврологическая, нейропсихологическая, нейровизуализационная характеристика дисциркуляторнои энцефалопатии 31
1.6. Диагностика когнитивных расстройств у больных с дисциркуляторнои энцефалопатией 36
1.7. Состояние экспертной оценки цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 44
2.2. Клинико-неврологическое обследование 47
2.3. Нейропсихологическое обследование 48
2.4. Лабораторные методы обследования 53
2.5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга 53
2.6. Методы исследования мозговой гемодинамики 55
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 56
Глава 3. Результаты изучения когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторнои энцефалопатией 59
3.1. Результаты клинико-неврологического и нейровизуализационного обследования 59
3.2. Результаты нейропсихологического обследования 63
3.3. Сопоставление полученных результатов 69
3.4. Обсуждение полученных результатов 72
Глава 4. Результаты исследования состояния окислительного стресса у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 75
4.1. Общая характеристика результатов изучения окислительного стресса 75
4.2. Оценка окислительного стресса у пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами 78
4.3 Оценка окислительного стресса у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и недементными когнитивными расстройствами в разных возрастных группах 83
4.4. Обсуждение полученных результатов 85
Глава 5. Состояние диагностики цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при проведении военно-врачебной экспертизы 89
5.1. Структура цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих по данным медицинского освидетельствования 89
5.2. Результаты клинико-неврологического и инструментального обследования военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии 94
5.3. Результаты нейропсихологического обследования у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии 100
Заключение 105
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список литературы 113
Приложения 139
- Недементные когнитивные расстройства
- Состояние экспертной оценки цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих
- Оценка окислительного стресса у пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами
- Результаты нейропсихологического обследования у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний, что закономерно связано с увеличением средней продолжительности жизни, широкой распространенностью сердечнососудистой патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2006; Манвелов Л.С., 2009). Большая частота встречаемости, значительная распространенность в неврологической практике, высокая летальность и инвалидизация вследствие цереброваскулярной патологии предопределяют медико-социальную актуальность данной проблемы для системы здравоохранения (Варакин Ю.Я., 2005; Суслина З.А., 2005; Яхно Н.Н. с соавт., 2005). Вследствие цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации в 2010 году умерло более 372 тысяч человек (Стат. сб. / Росстат., 2011). Одним из факторов, отрицательно влияющих на качество жизни больных, является частое развитие когнитивных нарушений в структуре сосудистой мозговой недостаточности. В стране насчитывается не менее 1,5 миллионов человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний, осложненных развитием сосудистой деменции (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Проблема сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность для военной медицины, в связи с увеличением распространенности цереброваскулярной патологии среди лиц молодого и среднего возраста. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями среди офицерского состава увеличилась с 1,47 в 2010 году, до 5,15 в 2011 году (Одинак М.М., 2011). Цереброваскулярная патология характеризуется нарушением кровоснабжения головного мозга, которое инициирует основные механизмы нейрональных повреждений, включающие истощение энергетических ресурсов в условиях ацидоза ткани мозга, нарушение ионного гомеостаза, избыточное накопление возбуждающих аминокислот, обладающих нейротоксическим действием, возрастание свободнорадикальных форм кислорода, индуцирующих развитие окислительного стресса (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Луцкий М.А. с соавт., 2009; Watson B. et al., 1984; Floyd R., 1990).
Степень разработанности темы. В клинической картине цереброваскулярной патологии одно из ведущих мест занимают когнитивные нарушения, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Дамулин И.В., 2002; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2009). Установлено, что выраженность этих нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов (Дамулин И.В., 2005; Desmond D., 2004). Клиническая значимость выявления ранних нарушений познавательной деятельности сосудистого генеза в первую очередь определяется тем, что по данным ряда авторов смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции (Frisoni G. et al., 2002). В то же время, своевременное эффективное вмешательство на стадии недементных когнитивных расстройств может отсрочить наступление синдрома деменции (Локшина А.Б., 2005).
Поздняя диагностика, несвоевременная профилактика и лечение цереброваскулярной патологии закономерно сопровождается прогрессированием заболевания и развитием нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. с соавт., 1997, 2009).
Таким образом, детальное изучение этиопатогенетических и клинико–нейропсихологических закономерностей развития недементных когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии у военнослужащих представляется важной и актуальной научной проблемой военной неврологии.
Цель и задачи. Цель исследования – повышение качества военно–врачебной экспертизы у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией на основе совершенствования диагностики сосудистых когнитивных расстройств с использованием комплексного клинико–неврологического, нейропсихологического и инструментального обследования.
Задачи исследования:
1. Определить клинико–нейропсихологический паттерн когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
2. Изучить значимость окислительного стресса в патогенезе сосудистых когнитивных нарушений.
3. Провести сопоставление и анализ данных клинико–нейропсихологического, нейровизуализационного и лабораторного исследования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
4. Установить частоту и структуру цереброваскулярных заболеваний при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих.
5. Определить значимость нейропсихологического обследования в ранней диагностике когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании.
Научная новизна исследования. Впервые проведен системный анализ структуры цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании в целях военно–врачебной экспертизы. Среди сосудистых заболеваний головного мозга у военнослужащих выявлено преобладание начальных хронических форм. Определены выраженность и характер когнитивных нарушений у военнослужащих с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии при проведении медицинского освидетельствования. Выявлены преимущественные нарушения внимания и регуляторных функций в структуре ранних когнитивных нарушений у военнослужащих. Установлено повышение уровня карбонильных групп белков в плазме крови у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, что позволяет рассматривать их как критерий выраженности окислительного стресса, и возможный маркер развития когнитивных нарушений.
Теоретическая и практическая значимость. Показано значение раннего выявления когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при проведении военно–врачебной экспертизы. Установлена роль и место нейропсихологических методик в комплексной диагностике цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании. Определены структурно–морфологические изменения сосудов и вещества мозга, имеющие существенное значение для развития сосудистых недементных когнитивных нарушений. Дана оценка степени выраженности окислительного стресса при дисциркуляторной энцефалопатии и установлено влияние окислительного стресса на развитие когнитивных нарушений. Предложено использовать комплекс биохимических показателей в качестве дополнительных критериев в оценке степени выраженности и возможного прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании в целях военно–врачебной экспертизы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии являются одним из ведущих клинических синдромов, имеют прямую корреляционную связь с возрастом пациентов, наличием сосудистых факторов риска, степенью выраженности структурных изменений головного мозга, интенсивностью окислительного стресса.
2. Среди цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих проходящих медицинское освидетельствование преобладают хронические формы преимущественно в виде начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии.
3. Включение нейропсихологического тестирования в диагностический алгоритм при медицинском освидетельствовании военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии позволит повысить качество военно–врачебной экспертизы.
Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре нервных болезней ФГКВОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, в практику работы неврологических отделений филиала №3 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А Вишневского Минобороны России», Центральной врачебно–летной экспертизы МО РФ, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Результаты, представленные в работе, нашли отражение в трудах Военно–медицинской академии, научных статьях, методических рекомендациях. Материалы исследования использованы при подготовке Положения о медицинском освидетельствовании военнослужащих ВС РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль, 2006), научно–практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г.Санкт–Петербург, 2006), научно– практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г.Москва, 2007), XI Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении (г.Санкт–Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно–практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт–Петербург, 2009), на заседаниях общества неврологов Санкт–Петербурга (2009, 2011).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГКВОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 11 от 27.11.2012).
Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико–нейропсихологическое обследование всех пациентов включенных в исследование. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 статей, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 269 источника литературы (134 отечественных и 135 иностранных).
Недементные когнитивные расстройства
Эпидемиологические исследования, проведенные с конца XX века, свидетельствуют о росте числа лиц страдающих КР. Это объясняется старением населения и вредным влиянием многих факторов: усиление нервно-эмоционального напряжения, несбалансированное питание, гипоксия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца; атеросклероз аорты и магистральных артерий головы; сахарный диабет; курение; злоупотребление алкоголем и др. Распространенность этих факторов в экономически развитых странах, особенно в крупных городах, достигла эпидемического уровня (Манвелов Л., 2009., Оганов Р.Г., 1994, 1997, 2001).
Изучению распространенности недементных форм когнитивных расстройств в популяции посвящено сравнительно небольшое число работ. В нашей стране наиболее серьезным исследованием в этой области, организованным кафедрой нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, стала Всероссийская программа "ПРОМЕТЕЙ" (Захаров В.В., 2006). Проведенный у более чем 3000 больных амбулаторный скрининг (в каждом участвующем центре оценивались 25 впервые обратившихся пациентов старше 60 лет) носил двухэтапный характер: на первом этапе пациенты сами оценивали наличие или отсутствие у них жалоб на ухудшение памяти, а при наличии таковых проходили стандартное нейропсихологическое тестирование (шкала MMSE и тест рисования часов). Было установлено, что в данной возрастной группе субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость имеют место у 83% пациентов (и более чем у 90% лиц старше 80 лет), а объективно подтверждаемые с помощью тестов когнитивные нарушения разной степени выраженности — у 68% пациентов. По тяжести выявленных когнитивных расстройств обследованные разделились следующим образом: деменция выявлена у 25% пациентов, умеренные и легкие когнитивные расстройства - у 44%, субъективные жалобы при нормальном выполнении неиропсихологических тестов - у 14%, отсутствие каких-либо расстройств в когнитивной сфере - у 17% (Захаров В.В., 2006).
По данным Локшиной А.Б. (2005) недементные когнитивные расстройства встречаются при дисциркуляторной энцефалопатии в 56,1%. По данным Старчиной Ю.А. (2007) недементные когнитивные расстройства выявляются у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с артериальной гипертонией длительностью заболевания более 5 лет в виде умеренных (26,5%) и легких (46,5%) когнитивных нарушений.
Этиология когнитивной дисфункции многообразна: дегенеративный процесс, цереброваскулярные заболевания, инфекционные заболевания и т.д., в том числе в основе указанных причин могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга. Возраст является наиболее сильным и независимым фактором риска развития сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга с клиникой когнитивных расстройств (Захаров В.В., 2004). Возрастное ухудшение когнитивных способностей начинается приблизительно с 30-35 летнего возраста, однако, наиболее значительные изменения происходят в возрастном промежутке между 45-60 годами. В дальнейшем прогрессирование возрастных когнитивных нарушений происходит крайне медленно (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004). При нормальном старении наиболее уязвимыми являются так называемые "нейродинамические" функции: быстрота реакции на внешние стимулы, способность к концентрации внимания, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. При этом остаются сохранными память на текущие и отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки, ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, праксис, гнозис, речь, счет, мышление. Однако необходимо отметить, что перечисленные выше возрастные изменения когнитивных функций не являются облигатными признаками нормального старения. Выраженность возрастных изменений когнитивных функций индивидуальна. Широко известно, что многие пожилые люди не уступают лицам молодого и среднего возраста по возможностям памяти и интеллекта. В этих случаях принято говорить о так называемом успешном старении (Захаров В. В., 2004; Ylikoski R. et al., 1999). В целом, возрастные изменения когнитивных функций характеризуются стабильным течением или незначительным прогрессированием в течение многих лет, отсутствием профессиональной и социальной дезадаптации и не редкими спонтанными улучшениями (Дамулин И.В. с соавт., 2000; Захаров В.В., 2004; Яхно Н.Н. с соавт., 2004; Левин О.С. с соавт., 2006; Golomb J. et al., 2001; Hanninen Т. et al., 2002).
В последние годы все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят из границ возрастной нормы. Для определения этого промежуточного состояния, временные рамки которого могут колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятилетий, предлагались различные термины.
В 1962 г. W. Krai предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость» (benign senescent forgetfulness) для описания мягкого дефицита памяти у пожилых пациентов, не прогрессирующего с течением времени и не приводящего к развитию деменции (Krai W., 1962). Впоследствии стало ясно, что у лиц пожилого возраста возможно развитие описанных выше возрастных изменений когнитивных функций, которые характеризуются стабильным течением или незначительным прогрессированием в течение многих лет, при этом отсутствует профессиональная и социальная дезадаптация. Эти изменения совсем не обязательно отражают наличие неврологического заболевания, являясь проявлениями физиологического старения. При нейропсихологическом обследовании отнюдь не у всех пожилых пациентов выявляется снижение когнитивных функций, но в целом представленность описанных нарушений увеличивается с возрастом, доходя, по данным некоторых авторов, до 82 % процентов у лиц старше 80 лет (Yesavage J.A. et al., 1983; Golomb J. et al., 2001; Boeve B. et al., 2003). В 1986 году рабочей группой Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Health Work Group) был предложен термин «связанные с возрастом нарушения памяти» (age-associated memory impairment - AAMI) (Crook Т. et al., 1986; Bartres-Faz D. et al., 2001; Bischkoph J. et al., 2002). Под этим термином подразумевалось клинически значимое снижение мнестических функций по сравнению с молодыми здоровыми людьми. В последующем эта концепция подвергалась критике из-за чрезмерно широких критериев исключения, а также из-за того, что проводилось сравнение не с возрастной нормой, а с молодыми здоровыми людьми. Кроме того, возрастные изменения не ограничиваются только сферой памяти (Bischkoph J. et al., 2002; Burns A. et al., 2002).
В 1994 году международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ предложен термин «связанная с возрастом когнитивная недостаточность» или «возрастная когнитивная дисфункция» (age-associated cognitive decline - AACD) (Levy R., 1994). Были разработаны диагностические критерии этого состояния: 1) когнитивные нарушения по жалобам пациента или его ближайшего окружения; 2) постепенное развитие нарушений и их наличие в течение как минимум 6 месяцев без эпизодов резкого ухудшения за это время; 3) нарушение в одной из следующих сфер: память, внимание, мышление, речь, зрительно-пространственная ориентировка; 4) результаты нейропсихологических тестов как минимум на 1 стандартное отклонение ниже нормы, разработанной для данной возрастной группы. Критериями исключения являются: соответствие критериям диагноза умеренного когнитивного расстройства по МКБ - 10; наличие соматической патологии, способной привести к когнитивным нарушениям; органическая патология головного мозга; выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства; употребление психоактивных веществ. При этом подразумевалось снижение не только памяти, но и других когнитивных функций по сравнению с возрастной нормой. Последнее обстоятельство было основной отличительной особенностью этого термина по сравнению с предыдущими концепциями, но критериями исключения явилось наличие соматической патологии, способной привести к когнитивным нарушениям.
В настоящее время все больше оснований находит позиция ряда авторов, согласно которой концепция "возрастная когнитивная дисфункция " является не состоятельной (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). На практике около 75% лиц старше 65 лет имеют хронические заболевания, в разной степени влияющие на качество жизни (Rinn W., 1988). Большинство пожилых людей имеют несколько хронических сердечнососудистых, других соматических и неврологических заболеваний, многие из которых могут отрицательно влиять на когнитивные функции. Четко разделить вклад соответственно возраста и вклад ассоциированных с возрастом заболеваний в формировании когнитивной недостаточности в пожилом возрасте представляется невозможным. Поэтому более корректно говорить о синдроме легких когнитивных нарушений, который имеет многофакторную этиологию, которая требует уточнения при клиническом обследовании (Локшина А.Б., 2005; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2006).
Состояние экспертной оценки цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих
Сердечнососудистые и цереброваскулярные заболевания у военнослужащих по контракту на протяжении последних лет занимают лидирующее положение среди заболеваний внутренних органов, являющийся причиной увольнения из Вооруженных Сил РФ по состоянию здоровья (Итоги.... 2006-2009; Одинак М.М., 2011).
Как правило, доминирующей формой ЦВЗ при медицинском освидетельствовании военнослужащих является ДЭ, по сути отражающая состояние хронической недостаточности мозгового кровообращения, которое нередко возникает при атеросклерозе мозговых артерий, гипертонической болезни, других заболеваниях сердечнососудистой системы проявляющееся различной неврологической симптоматикой, ведущей из которой является нарушения когнитивной функции. Сегодня АГ - наиболее распространенное заболевание сердечнососудистой системы, которым в России страдают около 40% взрослого населения. В старших возрастных группах частота ее встречаемости достигает 80% (Путилина М.В., 2010).
В повседневной клинической и экспертной практике пациентам с ГБ, ИБС и другими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы устанавливают диагноз ДЭ зачастую лишь на основании одних лишь жалоб пациентов (на головные боли, головокружение, нарушение сна, снижении работоспособности). Установление диагноза ДЭ предполагает наличие не только субъективных жалоб, но и объективных признаков сосудистого поражения мозга, которые могут быть обнаружены при неврологическом, нейровизуализационном, и самое главное нейропсихологическом исследовании (Одинак М.М. с соавт., 2009).
Когнитивные расстройства при ДЭ являются наиболее ранними и объективными проявлениями хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. В отличие от жалоб на головную боль, головокружение, снижение работоспособности и повышенную утомляемость, на которых пациенты зачастую фиксируют внимание врача, когнитивный дефицит остается не замеченным. Без проведения хотя бы скрининговых нейропсихологических тестов диагностика когнитивных нарушений крайне затруднена, особенно на начальных стадиях заболевания, а нейропсихологическое обследование в практике военно-врачебной экспертизы уделяется недостаточное внимание (Одинак М.М. с соавт., 2009).
Как правило, яркие клинические проявления цереброваскулярной патологии с её выраженными клиническими проявлениями в основном манифестируют у лиц старше 50 лет. При этом особенностями клинической картины заболевания, является, возможно длительный скрытый период развития, когда пациенты пользуются старыми знаниями, не обращая внимания на трудности в усвоение нового материала, не обращаются за медицинской помощью (Одинак М.М. с соавт., 2006).
В настоящее время экспертно-диагностические критерии ранних стадий ЦВЗ остаются весьма размыты, что в ряде случаев приводит к субъективному формулированию клинического и экспертного диагноза «дисциркуляторной энцефалопатии» на основании только «церебральных» жалоб, без использования комплексного клинико-инструментального и нейропсихологического обследования, что имеет существенное значение при определении категории годности, как по отдельным воинским специальностям, так и годности к военной службе в целом (Одинак М.М. с соавт., 2009).
В практике военно-врачебной экспертизы принятие экспертного решения при наличии ЦВЗ основывается на статье 24 Расписания болезней (Приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года № 123).
Статья предусматривает субарахноидальные, внутримозговые кровоизлияния, другие внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, транзиторные ишемии мозга, последствия сосудистых поражений головного, спинного мозга.
К пункту "а" относятся: повторные инсульты независимо от степени нарушения функций; стойкие выпадения функций нервной системы, наступившие вследствие острого нарушения церебрального или спинального кровообращения; дисциркуляторная энцефалопатия третьей стадии (гемиплегии, глубокие парезы, расстройства речи, памяти, мышления, явления паркинсонизма, эпилептические припадки, нарушения функций тазовых органов и др.).
К пункту "б" относятся: дисциркуляторная энцефалопатия второй стадии при церебральном атеросклерозе (слабодушие, головные боли, головокружение, нарушения сна, снижение способности исполнять обязанности военной службы, нарушения эмоционально-волевой сферы при наличии отдельных стойких органических знаков со стороны центральной нервной системы, четкая анизорефлексия, вялая реакция зрачков на свет, пирамидные симптомы и др.); частые (3 и более раза в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемии мозга, гипертонические церебральные кризы).
К пункту "в" относятся: редкие (не более 2 раз в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемии мозга, гипертонические церебральные кризы), сопровождающиеся нестойкими очаговыми симптомами со стороны центральной нервной системы (парезы, парестезии, расстройства речи, мозжечковые явления), которые удерживаются не более суток и проходят без нарушения функций нервной системы; начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии в форме псевдоневротического синдрома (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, ухудшение памяти, головная боль, головокружение, расстройство сна, шум в ушах и др.).
Согласно трактовки статьи 24 за основу экспертного решения приняты случаи острых нарушений мозгового кровообращения в виде субарахноидальных, внутримозговых кровоизлияний, других внутричерепные кровоизлияний, инфаркта мозга, транзиторных ишемий мозга, последствий сосудистых поражений головного, спинного мозга.
В пункте «а» статьи стойкие выпадения функций нервной системы, наступившие вследствие острого нарушения церебрального или спинального кровообращения отнесены к дисциркуляторной энцефалопатии третьей стадии (гемиплегии, глубокие парезы, расстройства речи, явления паркинсонизма, эпилептические припадки, нарушения функций тазовых органов и др.). При этом в качестве специфических нарушений энцефалопатии приведены только нарушения памяти и мышления, что по нашему мнению является недостаточным аргументом для ее диагностики без указаний на морфологические изменения мозга и другие нейропсихологические расстройства.
В пункте «б» статьи представлена дисциркуляторная энцефалопатия II стадии только при церебральном атеросклерозе с рядом соматических признаков (головные боли, головокружение, нарушения сна) и некоторых нейропсихологических признаков (слабодушие, снижение способности исполнять обязанности военной службы, нарушения эмоционально-волевой сферы). По нашему мнению в статье отсутствует четкая градация степени выраженности эмоционально-волевых и когнитивных нарушений, что дает врачу эксперту возможности для их субъективной трактовки и, соответственно, гипердиагностики заболевания.
Аналогичная трактовка дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии представлена в пункте «в» статьи, где основным критерием диагностики является псевдоневротический синдром (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, ухудшение памяти, головная боль, головокружение, расстройство сна, шум в ушах и др.). В статье нет ссылки на данные нейровизуализационного обследования и нейропсихологического тестирования для выявления и оценки степени выраженности морфологических изменений мозга, когнитивных и эмоционально-волевых нарушений.
Сегодняшние многочисленные проблемы проведения профилактической работы в Вооруженных Силах Российской Федерации требуют разработки новой методической основы выбора методов диагностики, проведения мероприятий оздоровления и профилактики ЦВЗ с тем, чтобы снизить частоту манифестированных заболеваний и, соответственно, их осложнений. Предполагается, что таким путем удастся продлить профессиональное долголетие военнослужащих, из чего вытекает актуальность, новизна и практическая значимость дальнейшего совершенствования системы профилактических и восстановительных мероприятий.
Оценка окислительного стресса у пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами
Изучение ОС провели у 18 пациентов среднего возраста (58,5±8,2 лет) с ЛКР и 30 пациентов среднего возраста (60,4±7,8 лет) с УКР. В контрольную группу вошли 10 пациентов среднего возраста (58,9±8,6 лет), не страдающие цереброваскулярными и психическим заболеваниями. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и уровню образования. Распределение пациентов по возрасту, полу, уровню образования представлено в таблице 4.2.
У пациентов с ДЭ и разными стадиями недементных КР были получены следующие значения параметров прооксидантной и антиоксидантнои систем организма (табл. 4.3).
Среднее значение карбонильных групп белков в группе пациентов с ЛКР составило 1,03±0,3 нмоль/мг при значительном колебании в ряду от 0,42 нмоль/мг. до 1,53 нмоль/мг. В группе пациентов с УКР отмечено повышение уровня карбонильных групп белков до 1,38±0,88 нмоль/мг., что было достоверно выше значений контрольных показателей (0,94±0,06 нмоль/мг, р 0,05).
У всех пациентов с КР отмечены высокие значения ПОЛ мононуклеаров. Значение ПОЛ мононуклеаров в группе пациентов с ЛКР составили 0,21±0,03 нмоль/млн.кл, в группе пациентов с УКР - 0,21±0,12 нмоль/млн.кл., что было достоверно выше контрольных значений (0,08±0,02 нмоль/млн.кл., р 0,05).
Уровень восстановленного глутатиона эритроцитов у всех пациентов с недементными КР был достоверно ниже значений контрольной группы (1,5±0,28 мкмоль/л в группе с ЛКР, 2,19±0,66 мкмоль/л в группе с УКР и 2,69±0,33 мкмоль/л. в контрольной группе, р 0,05).
Уровень окисленного глутатиона у всех пациентов с КР соответствовал верхней границе нормальных значений, у пациентов с УКР был достоверно выше контрольных значений (0,49±0,28 мкмоль/л и 0,27±0,02 мкмоль/л, соответственно, р 0,05).
Активность глутатионредуктазы у пациентов с ЛКР была достоверно выше пациентов с УКР и контрольной группы (14±0,1 Ед/гНЬ в группе ЛКР, 10,3±4,2 Ед/гНЬ в группе УКР, 11,5±2,1 Ед/гНЬ в контрольной группе, р 0,05). Активность глутатионпероксидазы в анализируемых группах не менялась.
Активность СОД у пациентов с ЛКР составила 184±50,1 ЕД/мг., что соответствовало норме. У пациентов с УКР активность СОД был достоверно ниже значений контрольной группы (145Д±33,6 ЕД/мг и 194,8±13,4 ЕД/мг соответственно, р 0,05).
Таким образом, оценив состояние прооксидантной и антикосидантной систем у пациентов с ЛКР и УКР, мы предполагаем, что нарастание когнитивного дефицита происходит на фоне активации свободнорадикального окисления, о чем свидетельствует нарастание в крови уровня карбонильных групп белков сыворотки крови, высокий уровень ПОЛ мононуклеаров. Наряду с активацией прооксидантной системы отмечается низкая активность основных элементов АОС.
Для подтверждения гипотезы о влиянии ОС на КР был проведен корреляционный анализ между основными элементами АОС, ОС и результатами неиропсихологического тестирования.
Установлены обратные корреляционные связи между уровнем карбонильных групп белков и тестами: общий балл ШДМ (р = - 0,58, р 0,01), MMSE (р = - 0,55, р 0,01), БТЛД (р = - 0,62, р 0,01), субтестами ШДМ: «Внимание» (р = - 0,36, р 0,02), «Активность» (р - - 0,52, р 0,01), «Конструктивный праксис» (р = - 0,45, р 0,01), «Концентрация» (р = - 0,54, р 0,01), «Звуковые ассоциации» (р = - 0,69, р 0,01), «Категориальные ассоциации» (р = - 0,61; р 0,01), субтестом «Память» MMSE (р = - 0,4, р 0,01).
Установлены обратные корреляционные связи между уровнем ПОЛ мононуклеаров и суммарными показателями ШДМ (р = - 0,49, р 0,01), MMSE (р = - 0,5, р 0,01), БЛД (р = - 0,6, р 0,01), субтестами ШДМ: «Звуковые ассоциации» (р = - 0,56, р 0,01), «Категориальные ассоциации» (р = - 0,54, р 0,01), «Активность» (р = - 0,34; р 0,03), «Концептуализация» (р = - 0,48, р 0,01).
Наряду с установленными обратными корреляционными связями между большинством нейропсихологических тестов и основными элементами прооксиданой системы, свидетельствующими об активации ОС, получены прямые корреляционные связи между результатами неиропсихологического тестирования и активностью основного фермента АОС - СОД.
Получены прямые корреляционные связи между активностью СОД и следующими тестами: суммарный балл ШДМ (р = 0,51, р 0,01), MMSE (р = 0,49, р 0,01), субтестами ШДМ: «Звуковые ассоциации» (р = 0,34, р 0,02), «Категориальные ассоциации» (р = 0,34, р 0,03), «Внимание» (р = 0,34, р 0,02), «Активность» (р = 0,41, р 0,01), «Конструктивный праксис» (р = 0,5, р 0,01), «Концептуализация» (р = 0,37; р 0,01), субтестом «Память» MMSE (р = 0,53, р 0,01)(табл.4.4).
Таким образом, в результате корреляционного анализа установлены связи между результатами большинства нейропсихологических тестов и процессами свободнорадикального окисления ОС, а именно высоким уровнем карбонильных групп белков и ПОЛ мононуклеров, и также с основными элементами АОС, а именно низкой активностью основного фермента АОС — СОД, что возможно подтверждает гипотезу об участии в развитии КР ОС.
Результаты нейропсихологического обследования у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии
Накопленный опыт нейропсихологического исследования в клинике нервных болезней ВМедА им. С.М.Кирова, результаты которых изложены в 3 главе работы, показал, что когнитивные нарушения на начальных стадиях ДЭ носят преимущественно нейродинамический характер. В связи с этим мы применяли методики изучающие нейродинамические процессы когнитивной деятельности нарушение которых характерно для начальных стадий цереброваскулярной патологии.
Результаты нейропсихологического тестирования у военнослужащих с ДЭ-I стадии были хуже контрольной группы (табл. 5.4). Состояние функции «Внимание» анализировались по данным тестов «Цифровая последовательность», «Символы и цифры», «Вербальных ассоциаций» (табл.5.4).
Результаты теста «цифровая последовательность» у военнослужащих с ДЭ I стадии составили 59,52±1,11 секунд, что было достоверно хуже, чем у лиц контрольной группы (41,7±1,18 секунд, р 0,05). Результаты теста «Символы и цифры» военнослужащих с ДЭ I стадии составили 280,9±7,87 секунд, что также было достоверно хуже, чем у лиц контрольной группы (213,4±6,3 секунд, р 0,05). Это может свидетельствовать о влиянии сосудистого заболевания в первую очередь на нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности. Результаты теста «категориальные ассоциации» у военнослужащих с ДЭ I стадии также были достоверно хуже результатов пациентов контрольной группы (соответственно 13,3±0,55 и 16,9±0,85 баллов, р 0,05). При оценке зрительно-пространственных нарушений (тест рисования часов), эмоционального состояния, нарушений сна достоверных отличий между группами получено не было.
Состояние памяти оценивали по результатам субтестов «Память» КШОПС, теста «10 слов», теста «семантического кодирования» (5 слов). Военнослужащие с ДЭ I стадии по результатам субтеста «Память» КШОПС имели достоверно худший результат по сравнению с контрольной группой (1,34±0,23 балла и 2,5±0,16 балла, соответственно, р 0,05). Первое и третье воспроизведения в тесте «10 слов» они выполняли хуже пациентов контрольной группы, в тоже время не было различий при оценке отсроченного воспроизведения. Этот факт по нашему мнению свидетельствует о сохранности первичных процессов запоминания при наличии неиродинамических мнестических расстройств у военнослужащих (табл.5.5).
Для исключения первично-мнестических нарушений нами использован тест «семантического кодирования», в котором не было выявлено первичных нарушений процессов запоминания в группе военнослужащих с ДЭ-I стадии (табл.5.6).
Таким образом, по результатам нейропсихологического тестирования у военнослужащих с ДЭ I стадии выявлены легкие нейродинамические нарушения. Пациенты этой группы достоверно хуже выполняли тесты на внимание («Цифровая последовательность», «Символы и цифры», «Категориальные ассоциации»), субтест «память» КШОПС. При этом отсутствовали нарушения памяти в тесте «отсроченное воспроизведение 10 слов», тесте «семантического кодирования», что подтверждает преимущественно нейродинамический характер нарушения мнестических функций. Выявленные нарушения нейродинамической составляющей когнитивной деятельности не достигали по своей клинической значимости стадии УКР, не приводили к существенному снижению профессиональной и социально-бытовой активности, что затрудняло их своевременную диагностику.
В экспертно-диагностической работе определённые сложности представляет установление диагноза начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, ДЭ-I стадии, которые основываются преимущественно на субъективных жалобах больного, при невыраженной неврологической симптоматике. Зачастую возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. В этих случаях именно учет и анализ имеющихся когнитивных нарушений может оказать существенную помощь в решении указанных проблем.
Результаты проведенных нами исследований показали необходимость комплексного клинико-неврологического, инструментального и нейропсихологического обследования военнослужащих с ЦВЗ. На всех стадиях цереброваскулярной патологии выявляются нарушения в когнитивной сфере, а недементные КР являются ведущим синдромом ДЭ I стадии. При ДЭ I стадии эти изменения носят нейродинамический характер и не всегда акцентуируются пациентами. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость проведения обязательного нейропсихологического тестирования при постановке диагноза ЦВЗ в практике медицинского освидетельствования. Практическая значимость выявления недементных форм КР состоит в привлечении внимания врачей к ранним стадиям прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга. В связи с этим разработаны методические рекомендации для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии, в которых предложен ряд нейропсихологических методик. Нейропсихологическое тестирование в подготовленном «Положении по медицинскому освидетельствованию военнослужащих» включено обязательным звеном в диагностический алгоритм при обследовании и экспертизе военнослужащих не только с признаками сосудистого поражения головного мозга, но и имеющих факторы риска развития ЦВЗ, особенно в возрасте старше 45-50 лет. Своевременное выявление когнитивных расстройств позволит оптимизировать экспертную оценку, лечебно-профилактические мероприятия и в конечном итоге - уменьшить заболеваемость и увольняемость военнослужащих с сосудистой патологией головного мозга.
