Введение к работе
Актуальность исследования. В странах Восточной Европы в 90-х годах прошлого столетия сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по поводу инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2001; Мавров И.И., 2002). В частности, заболеваемость сифилисом в России, по данным МЗ РФ, начиная с 1991 г. ежегодно увеличивалась в 1,5-2 раза и в 1997 г. превысила уровень 250 7oooo. В последующие 15 лет эпидемиологическая ситуация по поводу сифилиса улучшалась, в 2010 г. заболеваемость составила 43,7 o/oooo. В то же время наблюдалось увеличение числа случаев скрытого сифилиса (СС), доля которых в 2010 г. составила 53,7% от количества больных с вновь установленным диагнозом. Параллельно обнаружилась тенденция к росту числа больных нейросифилисом (НС), сохраняющаяся в настоящее время (Родиков М.В., 2009; Кубанова А.А., 2012). По данным ЦНИИ ОИЗ, за период 2005-2010 гг. заболеваемость НС в РФ возросла в 2 раза.
Во второй половине XX века в связи с низкой заболеваемостью изучение НС в масштабах популяций на территории РФ не проводилось. С наступлением «пенициллиновой» эры сложилось впечатление, что проблема сифилиса и НС решена. Рядом авторов отмечено изменение структуры заболеваемости НС в сторону преобладания стертых и скрытых форм. Это привело к тому, что во время эпидемии сифилиса, имевшей место в конце XX века, обнаружились проблемы, затрудняющие своевременную диагностику НС, особенно при латентном течении сифилитической инфекции.
Ряд авторов считают, что сифилитическое поражение нервной системы исключает диагноз «скрытый сифилис» (СС) (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Мавров И.И., 2002). В то же время известно, что вовлечение в патологический процесс нервной системы характерно для СС и наблюдается чаще, нежели при других формах сифилиса, однако нередко оно протекает латентно - у 30-40% больных СС диагностируется асимптомный НС (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Кубанова А.А. и соавт., 2005). Отсутствует единая и удобная для клиницистов классификация НС. Остаются неуточненными патогенез заболевания и механизм поражения нервной системы; недостаточно изучены особенности клеточного и гуморального иммунитета при сифилисе. Это вызывает диагностические затруднения, сопряженные с тяжелыми последствиями для пациентов (Аковбян В.А. и соавт., 2008; Залевская О.В. и соавт., 2010; Шувалова Т. М. и соавт., 2010).
Нуждаются в уточнении современные дифференциально-диагностические критерии различных форм НС. Нет окончательных ответов на вопросы: почему не у всех инфицированных бледной трепонемой (БТ) развивается НС, почему столь значительно отличаются сроки дебюта НС, а у многих пациентов сифилитическое поражение нервной системы протекает асимптомно. Схемы лечения НС, регламентированные приказами МЗ РФ, не учитывают в полной мере особенности различных форм заболевания.
Изложенные выше нерешённые вопросы в области диагностики НС определили цель и задачи данной работы.
Цель исследования - совершенствование клинической диагностики нейросифилиса и прогнозирование поражения нервной системы у пациентов с латентным течением сифилитической инфекции.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинического полиморфизма нейросифилиса, выявляемого среди больных с латентным течением сифилитической инфекции.
-
Определить факторы риска развития нейросифилиса у пациентов с латентным течением сифилитической инфекции.
-
Уточнить критерии ранней диагностики нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции.
-
Разработать алгоритм прогнозирования развития нейросифилиса в случаях латентного течения сифилитической инфекции.
Научная новизна. Впервые дана подробная характеристика клинического полиморфизма нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции. Установлено, что в настоящее время поражение нервной системы у больных с латентным течением сифилитической инфекции в значительном (29,4%) числе наблюдений характеризуется малосимптомностью, но вместе с тем в большинстве (88,2%) случаев является манифестным.
Рассчитаны статистические значимые факторы риска развития нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции. Таковыми являются: возраст первичного диагностирования скрытого сифилиса старше 33 лет, поздняя форма скрытого сифилиса, злоупотребление алкоголем и (или) употребление наркотических веществ, токсическая энцефалопатия и (или) полиневропатия.
Определены показания для исследования ЦСЖ по результатам серологических исследований на сифилис при латентном течении сифилитической инфекции. Таковыми являются: высокий КП ИФА (более 6,00) высокие титры позитивных РПГА (более 1/80), РСКк (более 1/10) и РСКт (более 1/10), стабильно сохраняющиеся (на 1-й, 10-й и 20-й дни) на фоне проводимой специфической противосифилитической терапии.
Установлено, что наиболее чувствительной при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в диагностике нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции независимо от формы заболевания является ИФА. Использование РМП, РСКк, РСКт и РПГА необходимо для уточнения специфичности результатов ИФА.
Предложена автоматизированная информационная система оценки степени риска развития нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции, позволяющая оптимизировать диагностику заболевания, особенно в случаях невозможности (наличие противопоказаний или отказ пациента) исследования ЦСЖ.
Практическая значимость. Использование разработанного алгоритма обследования больных с латентным формами сифилиса и применение автоматизированной информационной системы оценки степени риска развития нейросифилиса позволяют увеличить эффективность диагностики нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции.
Внедрение результатов работы. Разработана и внедрена в лечебную работу ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», клиник ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России автоматизированная информационная система оценки степени риска развития нейросифилиса (свидетельство ФИПС №2011618965), которая позволяет повысить эффективность ранней диагностики НС, а также диагностировать НС в случаях, когда невозможно исследование ЦСЖ.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней, неврологии ФПК и ППС им. К.Н. Третьякова, кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» при обучении студентов, интернов и ординаторов, профессиональной переподготовке врачей.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Балаково, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии (Балаково, 2009); межрегиональной конференции «Докторантские и аспирантские чтения» (Саратов, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии» (Саратов, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «100 лет Саратовской неврологии: достижения и перспективы» (Саратов, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Волжские горизонты» (Саратов, 2012).
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Особенностью клинических проявлений нейросифилиса в настоящее время является малосимптомное, но вместе с тем манифестное и многоочаговое поражение нервной системы у больных с латентным течением сифилитической инфекции.
-
Методический подход, включающий рациональный алгоритм обследования больных с латентным течением сифилитической инфекции, а также использование для анализа клинических данных и результатов серологических исследований на сифилис автоматизированной информационной системы (АИС), совместимой с персональным компьютером, позволяет повысить эффективность диагностики нейросифилиса.
-
Высокий коэффициент позитивности ИФА и высокие титры положительных РПГА и РСК, стабильно сохраняющиеся при исследовании крови больных с латентным течением сифилитической инфекции на фоне проводимой специфической противосифилитической терапии, свидетельствуют о значительном риске развития нейросифилиса и служат критериями отбора пациентов для исследования ЦСЖ.
Личный вклад автора. Диссертантом сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Планирование и выполнение обследования пациентов на всех этапах работы осуществлялось при непосредственном участии автора. Статистическая обработка и анализ полученной информации проведены диссертантом самостоятельно. Автору принадлежит приоритет в создании автоматизированной информационной системы оценки степени риска развития нейросифилиса (свидетельство ФИПС №2011618965). На основании результатов исследования достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них 8 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; 1 свидетельство ФИПС о государственной регистрации программ для ЭВМ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 35 рисунками и фотографиями. Библиографический список содержит 158 отечественных и 139 иностранных источников.
Похожие диссертации на Нейросифилис: совершенствование клинической диагностики и прогнозирование развития у больных с латентным течением сифилитической инфекции
-
