Введение к работе
Актуальность темы. Нарушения углеводного обмена являются одной из важнейших проблем современной медицины. Сахарный диабет (СД) определен ВОЗ как эпидемия неинфекционного заболевания. На сегодняшний день в мире насчитывается около 130 млн больных СД, каждые 25 лет число больных удваивается, и, таким образом, к 2025 году на планете будет 300 млн больных СД. В РФ наблюдается такая же тенденция: в настоящее время насчитывается около 8 млн больных СД (Дедов И.И., Шестакова В.М., 2003).
Медико-социальная острота диабета определяется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью от этого заболевания. СД – независимый фактор риска развития атеросклероза, являющийся причиной почти половины смертей. В 86 % СД является причиной развития слепоты, в 30 % – хронической почечной недостаточности. СД обусловливает 50 % всех проводимых в мире нетравматических ампутаций конечностей (Бокарев И.Н. и др., 2006).
СД – наиболее частая причина полинейропатии в экономически развитых странах (чуть менее трети всех случаев). При СД может страдать любой отдел нервной системы – как соматической, так и вегетативной, в связи с этим диабетическая полинейропатия (ДПН) гетерогенна и включает в себя различные клинические формы, имеющие особенности патогенеза, клинического развития и требующие специфических подходов к терапии.
По данным различных исследований, частота невропатии среди больных СД варьирует в широких пределах – от 10 до 90 %, в зависимости от методологии исследования и применяемых критериев диагностики (Zeigler D. et al., 2009). У 5 % пациентов неврологические нарушения являются первыми симптомами заболевания и позволяют в дальнейшем диагностировать диабет (Рудакова И.Г. и др., 2011). В среднем, частота невропатии среди больных с СД составляет около 25 %, при углубленном неврологическом исследовании она возрастает до 50 %, а при применении электрофизиологических методов исследования и количественной оценки чувствительности – до 90 % (Котов С.В. и др., 2001). В то же время следует отметить, что ДПН с тяжелыми проявлениями встречается реже – примерно в 5–10 %. С увеличением длительности заболевания частота ДПН неуклонно возрастает. Если на момент диагностики СД клинические признаки полинейропатии выявляют у 8–12 % больных, то спустя 20 лет – в среднем у 50 % пациентов. Вероятность развития полинейропатии при диабете 1-го и 2-го типов примерно одинакова, но поскольку диабет 2-го типа может развиваться субклинически, полинейропатия может выявляться у более значительной части больных со вновь диагностированным сахарным диабетом 2-го типа (Левин О.С., 2006).
Частота возникновения ДПН зависит не только от продолжительности течения диабета, но и от эффективности его лечения. При удовлетворительном контроле уровня глюкозы в крови частота невропатии через 15 лет от момента развития заболевания не превышает 10 %, тогда как при плохом контроле гликемии увеличивается до 40–50 %. С другой стороны, прямая зависимость между тяжестью диабета и вероятностью развития полинейропатии прослеживается не всегда (тяжелые формы полинейропатии иногда встречаются у лиц с относительно легким течением сахарного диабета – чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, при диабете 2-го типа). По данным EURODIAB IDDM Complication Study (2001), факторами риска ДПН были пожилой возраст, длительность СД, уровень гликозилированного гемоглобина, избыточная масса тела, наличие пролиферативной диабетической ретинопатии, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), наличие кардиоваскулярной патологии. По данным Seattle Prospective Diabetic Foot Study (1996), были найдены новые ассоциации, включающие повышенное диастолическое АД, наличие умеренного кетоацидоза, повышение уровня триглицеридов (ТГ), наличие микроальбуминурии.
В последние годы выдвинута теория «метаболической памяти» (Ihnat М.А. et al., 2007), согласно которой ранние метаболические или воспалительные изменения, в силу определенной инерции патологического процесса, могут оказывать долговременное влияние и способствовать возникновению и прогрессированию поздних осложнений заболевания.
В клинической практике важность ранней диагностики ДПН часто недооценивается как эндокринологами, так и врачами других специальностей, поэтому многие ее случаи остаются нераспознанными. Ранее в проведенных исследованиях не оценивалась прогностическая значимость факторов риска возникновения и прогрессирования ДПН. Выделение среди пациентов с СД 2-го типа групп высокого риска возникновения и прогрессирования ДПН позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи, сократит число инвалидизирующих форм заболевания.
Цель исследования – изучить частоту, факторы риска (ФР) и варианты клинического течения диабетической полинейропатии, разработать модель прогноза ее развития и дифференцированную тактику диспансеризации больных сахарным диабетом 2-го типа.
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Изучить факторы риска развития диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, провести их сравнительный анализ и дать прогностическую оценку.
Выявить и изучить варианты клинического течения диабетической полинейропатии, определить факторы риска их развития.
Изучить липидный статус у больных сахарным диабетом 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.
Разработать систему индивидуального прогнозирования развития диабетической полинейропатии у больных с сахарным диабетом 2-го типа без проявления полинейропатии, а также разработать дифференцированную тактику диспансеризации данных больных в зависимости от результатов прогнозирования.
Изучить эффективность экстракта гинкго билоба у больных сахарным диабетом 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.
Научная новизна. Изучена частота ДПН у больных с СД 2-го типа. Определены прогностически значимые факторы риска развития ДПН у больных с СД 2-го типа. На основании динамического наблюдения в течение 3 лет за больными с СД 2-го типа выявлены 3 варианта клинического течения у них ДПН, определена зависимость больных от факторов риска, длительности СД 2-го типа, частоты гипогликемических и кетоацидотических состояний. Разработана система индивидуального прогнозирования развития ДПН у больных с СД 2-го типа, предложена дифференцированная тактика их диспансеризации в зависимости от результатов прогнозирования. Показана эффективность применения экстракта гинкго билоба у больных ДПН.
Практическая значимость. Полученные данные о частоте ДПН у больных с СД 2-го типа позволяют органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требующейся неврологической помощи этим лицам. Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска развития ДПН у пациентов с СД 2-го типа предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики – коррекцию «управляемых» ФР, оказывающих значимое влияние на развитие и прогредиентность течения ДПН у этих больных. Применение систем индивидуального прогнозирования позволяет на основании результатов прогноза выделить лиц, «угрожаемых» по возникновению или прогрессированию ДПН, и в зависимости от степени риска этой угрозы проводить лечебные и профилактические мероприятия больным с СД, определяя соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных исследований и курсов лечения. Проведенные исследования дают возможность рекомендовать применение экстракта гинкго билоба в лечении больных СД 2-го типа с проявлениями ДПН.
Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии, эндокринологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования». Результаты исследования внедрены в работу дневного стационара и поликлиники ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница». Изданы методические рекомендации «Диабетическая полинейропатия: факторы риска, диагностика и лечение» (Иркутск, 2012).
Положения, выносимые на защиту:
Возникновение ДПН у больных СД 2-го типа в значительной степени обусловлено влиянием факторов риска. Выявление с помощью современных математических методов прогностически неблагоприятных ФР развития ДПН у больных с СД 2-го типа указывает конкретные пути профилактики полинейропатии у данных больных.
ДПН у больных СД 2-го типа характеризуется тремя различными вариантами клинического течения. На основании изучения особенности субъективной «окраски» заболевания, характера, тяжести и продолжительности периодов декомпенсации возможно выделение благоприятного и неблагоприятного типов течения ДПН у лиц с СД 2-го типа. Возникновение того или иного типа течения в значительной мере зависит от ФР.
Дислипидемии являются одним из факторов риска развития ДПН у больных СД 2-го типа пожилого и среднего возраста.
Экстракт гинкго билоба целесообразно использовать в лечении больных СД 2-го типа с проявлениями ДПН.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на II Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2011), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2011), Х Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 1 рисунком. Указатель литературы содержит 178 отечественных и 28 работ зарубежных авторов.
