Введение к работе
Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание, которое поражает в основном лиц трудоспособного возраста. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости PC и омоложению контингента больных. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией пациентов, отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение PC в круг наиболее актуальных задач современной медицины [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. 2003]. Одной из главных характеристик PC является полиморфизм клинических проявлений, обусловленный особенностями течения и локализации демиелинизирующего процесса. Сочетание острой демиелинизации и патологических изменений аксонов лежит в основе прогрессировать неврологического дефицита и инвалидизации больных PC. При этом, наряду с типичными для PC симптомокомплексами, наблюдаются и редкие клинические варианты его развития. Среди последних особое место занимают случаи с псевдотуморозным вариантом течения заболевания. В этой ситуации в связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и выявлением с помощью методов нейровизуализации очаговых изменений мозга больные с предполагаемым диагнозом опухоли головного или спинного мозга направляются в нейрохирургические стационары. Этим пациентам проводится диагностическая стереотаксическая биопсия объемного образования мозга или в ряде случаев тотальное удаление патологического очага. При этом в результате гистологического исследования биопсийного и операционного материала обнаруживаются изменения ткани, характерные для текущего демиелинизирующего процесса.
В последние годы в мировую практику введено и активно изучается понятие «клинически изолированный синдром» PC, под которым понимают первый острый или подострый эпизод очаговой неврологической симптоматики, являющийся
объективным признаком поражения белого вещества мозга [Hawkins S., McDonnell G., 1999]. Следует подчеркнуть, что в этих наблюдениях по данным МРТ клинически изолированный синдром в дебюте демиелинизирующего заболевания может возникнуть при наличии одиночного псевдотуморозного очага или при появлении опухолеподобного очага на фоне субклинически существующего многоочагового поражения белого вещества головного или спинного мозга [Lucchinetti C.F., Gavrilova R.H., Metz I., 2008]. В литературе имеются только отдельные сообщения с описанием подобных случаев, в связи с чем отсутствуют четкие представления о клинических и морфологических признаках псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего процесса как на стадии клинически изолированного синдрома, так и при достоверном PC. В некоторых клинических наблюдениях диагностика этого варианта течения демиелинизирующего заболевания осложняется отсутствием морфологического подтверждения наличия демиелинизирующего процесса, что может привести к ошибочному диагнозу, и, как следствие, к неверному лечению пациента. Таким образом, можно констатировать, что случаи с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания представляют значительный медико-социальный интерес и мало изучены, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования Целью настоящего исследования является определение клинических особенностей и морфологических признаков псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации. Задачи исследования:
Изучить клинические признаки псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
Провести гистологическое исследование биопсийного и операционного материала, полученного от больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации, и установить морфологические признаки патологического процесса.
Уточнить алгоритм обследования больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.
На основании полученных данных обосновать тактику ведения этих пациентов.
Научная новизна. Впервые показано, что псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в дебюте болезни в виде острой очаговой демиелинизации или у больных с достоверным PC при обострении заболевания. Впервые подробно изучены морфологические признаки, имеющие решающее значение для гистологической диагностики демиелинизирующего процесса: лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты, липофаги, гипертрофия и пролиферация астроцитов. Перечисленные изменения характерны как для псевдотуморозного очага, так и для типичных бляшек рассеянного склероза. Впервые выявлено, что уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания возникают тяжелые изменения аксонов с их распадом, являющиеся предпосылкой раннего формирования стойкого неврологического дефицита.
Практическая и теоретическая значимость работы. На основании проведенного исследования расширены представления о вариантах развития псевдотуморозного демиелинизирующего процесса. Результаты проведенного исследования имеют важное практическое значение в плане выявления особенностей клинических проявлений и уточнения алгоритма обследования больных с псевдотуморозным вариантом течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации. На основании полученных данных уточнены подходы к патогенетической терапии метилпреднизолоном, используемой для лечения больных с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания. Выявлено, что в спорных случаях при первоначальном выявлении псевдотуморозного очага алгоритм обследования пациента должен включать проведение дополнительных нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования. Стереотаксическая операция с целью получения биопсии имеет важное диагностическое значение только при выявлении солитарного псевдотуморозного очага.
Основные положения, выносимые на защиту:
Псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания может развиваться в дебюте болезни в рамках клинически изолированного синдрома и при очередном обострении у пациентов с достоверным рассеянным склерозом.
Морфологическими признаками, имеющими решающее значение для постановки диагноза демиелинизирующего процесса, являются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты в сочетании с липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов.
Тяжелые изменения аксонов с их распадом возникают уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников клинических и научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лабораторий нейрохимии, гемореологии и гемостаза, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, клинической нейрофизиологии и патоморфологии Научного центра неврологии РАМН 16 декабря 2010 г.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 2007 г.), IV Сибирской межрегиональной практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009 г.), на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции НЦН РАМН «Псевдотуморозное течение рассеянного склероза» (Москва, 2009 г.), на Научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 2010 г.), на Итоговой сессии Ученого совета Научного центра неврологии РАМН (Москва, 2010 г.), на V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз:30 лет спустя» (Новосибирск 2011г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них -4 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 130 страницах; состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками и содержит 6 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 190 источников, из них - 29 отечественных и 161 зарубежный.
