Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Неврологический и психопатологический полиморфизм клинической картины больных рассеянным склерозом 9
1.2. Сопоставления данных нейровизуализации, клинических и психических особенностей больных рассеянным склерозом 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы клинического исследования 29
2.3. Магнитно-резонансное томографическое обследование больных рассеянным склерозом 32
2.4. Методы исследования психического состояния больных рассеянным склерозом 32
2.5. Статистическая обработка полученных данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Результаты клинического исследования 43
3.2. Результаты клинико-психопатологического исследования и оценки интеллектуальных нарушений у больных рассеянным склерозом 50
3.3. Характеристика нарушений эмоциональной сферы у
больных рассеянным склерозом 60
3.4. Результаты патопсихологической оценки индивидуально-психологических особенностей больных рассеянным склерозом 70
3.5. Особенности фрустрационной толерантности и антиципацион-ной деятельности больных рассеянным склерозом 73
3.6. Сопоставления клинических и психических особенностей больных рассеянным склерозом с данными нейровизуализации 80
Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Неврологический и психопатологический полиморфизм клинической картины больных рассеянным склерозом
- Материалы исследования
- Результаты клинического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее мультифакториальное заболевание нервной системы, чаще наблюдающееся у лиц молодого возраста, быстро приводящее к ограничению трудоспособности, глубокой инвалидизации и определяющее нарушения социально-психологической адаптации больных. У больных PC описаны различные психические нарушения (Малков Г.Ф., Маринов Ю.С, 1986; Менделевич В.Д., Чумакова Н.Н., Басанов СВ., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Хромова Л.Г., 1995; Pelletier J., Benoit N., Montreuil M. et al., 2000). Делалась попытка связать их как с самим патологическим процессом в нервной системе (Mahler М.Е., 1992; Gonzales C.F., Swirsky - Sacchetti Т., Mitchell D., 1994; Hoppner J., Kunesch E., Buchmann J. et al., 1999), так и со своеобразной реакцией больного на факт наличия у него тяжелого прогрессирующего заболевания (Малков Г.Ф., Маринов Ю.С., 1986; Виноградов А.А., Леонов Г.А., Козырева И.В. и др., 1995; Fassbender К., Schmidt R., Mossner R. et al., 1998). А также объяснить некоторые из этих нарушений у больных PC определенной локализацией очагов, повреждением или изменением самих структур головного мозга (Tsolaki М., Drevelegas A., Karachristianou S. et al., 1994; Evangelon N., Konz D., Esiri M. et al., 2000). Однако, несмотря на ряд работ посвященных рассматриваемому вопросу, отсутствуют сведения по разграничению психических нарушений у больных PC, обусловленных изменением качества жизни и самим разрушающим процессом, не проведены корреляции между психическими нарушениями и клиническими особенностями заболевания. Данные о сопоставлении психопатологических и патопсихологических нарушений с локализацией очагов, их характеристикой по результатам нейровизуализации также противоречивы.
Цель исследования.
Задачи исследования.
1. Изучить структурно-динамические клинические соотношения с учетом нейровизуализационные характеристик у больных рассеянным склерозом.
2. Выявить и описать психопатологические особенности клинической картины у больных с различными вариантами рассеянного склероза.
3. Определить зависимость интеллектуальных и эмоциональных нарушений (по данным экспериментально - психологических исследований) от клинических вариантов рассеянного склероза.
4. Выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями рассеянного склероза, структурой психических и поведенческих расстройств у пациентов и результатами нейровизуализации по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование больных PC с различными клиническими характеристиками заболевания, опенкой их психического состояния и сопоставление полученных данных с результатами нейровизуализации, по данным МРТ, головного мозга. Выделены наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы у больных PC. Показано преобладание астенического синдрома на ранних этапах болезни и депрессивного, дементного на поздних. Отмечено, что эйфория может предшествовать обострению PC и быть одним из его признаков. Выявлена зависимость встречаемости и выраженности психических отклонений у больных PC от типов течения, длительности заболевания, стадии патологического процесса, количества, объема и распространенности очагов демиелинизации, выраженности ат-рофических процессов головного мозга. Выявлено, что появление и динамика психопатологических синдромов коррелирует не столько с расположением очагов демиелинизации, сколько с общим объемом повреждения головного мозга (количеством очагов, их размерами, выраженностью атрофических процессов). Определены клинические характеристики PC ассоциирующиеся с психическими нарушениями, что может быть положено в основу определения
• направленности профилактической терапии.
Практическая значимость работы. Привлечено внимание исследователей и практических врачей к необходимости изучения психического статуса больных PC. Показана различная встречаемость и выраженность психопатологической симптоматики у больных с благоприятным и неблагоприятным типами течения, при различной длительностей стадиях патологического процесса, что определяет дифференцированный лечебный подход. Приведены диагностические характеристики психического состояния больных PC с описанием наиболее часто встречающихся синдромов и их особенностей у данной категории пациентов. Обращено внимание на нарушение функционирования систем антиципации и вероятностного прогнозирования, ее связь с развитием психопатологической симптоматики, социально-психологической дезадаптацией больных PC. В рамках комплексного терапевтического подхода в целях оптимизации эффективности психологической коррекции и улучшения качества жизни пациентов с данной патологией рекомендовано применение антиципа-ционного тренинга с ранних этапов заболевания. Полученные результаты могут быть использованы при проведении терапии, составлении реабилитационных, социальных программ для пациентов с PC.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинические характеристики больных PC, степень инвалидизации обнаруживают ряд достоверных корреляций с длительностью, типом, характером течения заболевания, нейровизуализационными проявлениями демиелинизи-рующего процесса и психопатологической симптоматикой. Выраженная взаимосвязь обнаруживается с неблагоприятным типом, прогредиентным характером течения, нарастанием количества, размеров, площади распространения очагов, расширением боковых и третьего желудочков, наружных субарахнои-дальных пространств.
2. В клинике PC преобладают астенический, ипохондрический, депрессивный, гипоманиакальный, дементный психопатологические синдромы, появление и динамика развития которых имеют корреляции с длительностью и типом течения заболевания, данными МРТ (наиболее выражено для дементного и депрессивного синдромов), причем эта зависимость проявляется не столько от расположения очагов демиелинизации, сколько от общего объема повреждений головного мозга вследствие патологического процесса.
3. Выявление психопатологической симптоматики у больных PC, подтвержденной экспериментально-психологическими методиками, может служить основанием для причисления их к психически неблагополучному контингенту и проведения для данной категории пациентов профилактических и реабилитационных мероприятий, учитывающих выявленные клинико-параклинические корреляции, в комплексном терапевтическом подходе.
Внедрение результатов исследования и публикации. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования КГМУ, кафедры неврологии и медицинской генетики КГМУ, кафедры медицинской и общей психологии КГМУ, практическую деятельность неврологических отделений городских клинических больниц 6 и 7 г. Казани. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Неврологический и психопатологический полиморфизм клинической картины больных рассеянным склерозом
Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Как самостоятельная нозологическая единица впервые был выделен и описан в 1877 году Жаном Мартином Шарко (Charcot J.- М., 1877). Причина возникновения PC и его патогенез, до сих пор, полностью не выяснены. Наиболее вероятным является взгляд на PC как на комплексное инфек-ционно-аллергическое заболевание нервной системы (Боголепов Н.К., 1971; Черниговская Н.В., 1975; Завалишин И.А., 1982; Матвеева Т.В., 1987; Завали-шин И.А., 1996; Деев А.С., Буршинов А.О., Карпиков А.В. и др., 1998; Озерова И.В., 1998; Завалишин И.А., Переседова А.В., Жученко Т.Д., 1999; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Демина Т.Л. и др., 1999; Соколова Л.И., 1999; Silber Е., 1999; Trapp B.D., Во L., Mork S. et al., 1999; Noseworthy J.H., Lucchinetti С, Rodriguez M. et al., 2000).
В происхождении болезни имеют значение: агент, повреждающий нервную и иммунную системы (Кудинов Ю.Г., 1997; Вилков Г.А., Мартиросян В.В., Силецкий О.А. и др., 1998; Захарова М.Н., Переседова А.В., Брусов О.С. и др., 1998; Меньшикова Т.В., 1999; Chaudhuri А., 2000; Granieri Е., 2000; Poser СМ., 2000), вероятнее всего таковым является неспецифический инфекционный агент (Палецкая Т.Ф., Тимофеев И.В., Перминова М.Г. и др., 1998; Casseta I., Granieri Е., 2000; Hoption Cann S.A., van Netten J.P., van Netten C, 2000; Pucci E., Taus C, Cartechini E. et al., 2000); генетический (Шустов A.A., Изза-ти-Заде К.Ф., Фрейнд Г.Г., 1998; Куряченко Ю.Т., 1999; Rasmussen Н.В., Clausen J., 2000) и географический факторы (Одинак М.М., Поздняков А.В., 1995; Смирнова Н.В., 1998; Смирнова Н.Ф., Бойко А.Н., Лауэр К. и др., 1999; Ebers G.C., Sadovnick A.D., 1994). Заболевание обычно начинается в молодом возрасте (20-40 лет) и пато-морфологически характеризуется образованием очагов демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга (Зинченко А.П., 1969; Кузнецова О.В., Карпинская Т.В., Черкасова С.А., 1999; Мгалоблишвили М.Ш., 1999; Поздняков А.В., Тютин Л.А., Головкин В.И. и др., 1999; Тодуа Ф.И., Окуджава М.В., Лачкепиани А.Н., 1999; Fu L., Matthews P.S., De Stefano N. et al., 1998). Клинически PC проявляется многоочаговым поражением нервной системы с полиморфными неврологическими симптомами, затрагивающими двигательную, чувствительную и психическую сферы (Преображенский П.А., 1907; Корин М.М., 1973; Головкин В.И., 1991; Клейменов В.Н., Степанов В.Н., Разу-мова Т.А., 1995; Киселев М.О., 1996; Штульман Д.Р., 1996; Возженников А.Ю., Малинина В.В., Богданова И.Г., 1997; Коляденко О.П., Радыш Б.Б., Спиридонов Ю.М., 1997; Шматко В.Г., Багирь В.Н., Ларионов А.Г. и др., 1998; Евдокимова О.В., Жаднов В.А., Стариков А.С., 1999; Шмидт Т.Е., Жученко Т.Д., Лукьянова К.С., 1999; Hartmann М., Rottach К. G., Wohlgemuth М. A. et al. 1999; Devere T.R., Trotter J.L., Cross A.H., 2000).
Болезнь с характерным для нее течением довольно быстро прогрессирует, приводит к ограничению трудоспособности и глубокой инвалидизации (Ходос Х.Г., Кожова В., 1980; Татаринова М.Ю., Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф. и др., 1999; Kurtzke J.F., 1983; Poser СМ., 1983; Andersson Р.В., Waubant Е., Gee L. et al., 1999; Ogawa K., Kishi M., Kurishara T. et al., 1999; Pendler M.P., 2000).
В связи с тем, что этиология заболевания пока не ясна, этиотропного лечения PC в настоящее время нет. Весь комплекс лечебных воздействий при данном заболевании можно подразделить на две основные группы - средства патогенетической и симптоматической терапии, действие которых направлено на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсическими веществами, поддержание и коррекцию функций поврежденной системы, а также компенсацию имеющихся нарушений (Ярош А.А., 1992; Brassat О., Clanet М., 1999). Вместе с тем, при разработке методов терапии PC мало внимания уделялось коррекции психических отклонений (Матвеева Т.В., 1980; 2000; Barosso J., Nieto A., Olivares T. et al., 2000; Hernandez M.A., 2000; Hobart J., Freeman J., Thompson A., 2000).
На возможность психопатологических нарушений у пациентов с PC, обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (Charcot J. - М., 1877), отмечая, что эти больные на некоторых стадиях заболевания могли иметь отчетливые нарушения памяти, замедленное формирование понятий и концепций, теряли тонкость мышления и эмоций. О.А. Хондкариан, И.А. Завалишин, О.М. Невская (1987) описывали психопатологические нарушения у 93% больных PC. Психические нарушения при PC чрезвычайно полиморфны и представлены широким спектром психопатологических явлений: от невротических и невро-зоподобных расстройств (Young J.R., 1976; Louis R., 1980) до психотических состояний и эпилептиформного синдрома (Коновалов Н.В., 1934; Менделевич В.Д., Чумакова Н.Н., Басанов СВ., 1990; Курман В.И., 1996; Куряченко Ю.Т., 1997; Еременко СИ., Карнаух В.Н., 1999; Малков Г.Ф., Ноздрюхина Н.В., 1999; Parker W., 1956; Wishart Н., Sharpe D., 1997; Camp S.J., Stevenson V.L., Thompston A.J. et al., 1999; Diaz - Olavarietta C, Sanz de la Torre J.C, Perez Rios M, 2000). M.B. Коркина, Ю.С Мартынов, Г.Ф. Малков (1986) выделяли три группы больных PC в соответствии с преобладающим типом расстройств: неврозоподобными проявлениями, аффективными нарушениями и своеобразным органическим слабоумием.
Материалы исследования
Обследовано 179 больных с достоверным диагнозом PC (основная группа), находившихся на лечении и обследовании в неврологических отделениях городских клинических больниц 6 и 7 г. Казани и общественной организации инвалидов, больных рассеянным склерозом "PACK" Республики Татарстан за период с 1998 по 2001 годы, в возрасте от 18 до 56 лет (132 женщины и 47 мужчин) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 25 лет. Средний возраст больных PC 32,4±1,25 лет.
Контрольные группы составили (соответствующие по возрасту и полу) 101 здоровый испытуемый (75 женщин и 26 мужчин), отобранные согласно определению здоровья, изложенного в Уставе ВОЗ, в возрасте от 19 до 55 лет (I группа), средний возраст 31,1 ±1,19 лет, и 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 19 до 50 лет (II группа), средний возраст 34,8±2,14 лет, с различной неврологической патологией (спиноцеребеллярные дегенерации, цереброваскулярные заболевания, аномалии краниовертебрального перехода и другие). Всем им был выставлен диагноз - рассеянный склероз, который впоследствии при динамическом наблюдении и дополнительных обследованиях был отвергнут.
Результаты клинического исследования
Из табл. 3.1.6. видно, что у больных PC с длительностью заболевания до 2-х лет имела место наименьшая степень инвалидизации (до 3,0 баллов у 54,5%), при увеличении стажа болезни она нарастала и среди пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет появлялись лица с инвалидизацией от 7,0 до 10,0 баллов (12,7 %). Среди пациентов с ремиттирующим течением (интермиттирующий PC) у 47 (38,5 %) степень инвалидизации составляла 0 -3,0 балла, в то время как при прогредиентном течении (первично - прогрессирующий, вторично - прогрессирующий, прогрессивно - ухудшающийся PC) данная степень инвалидизации регистрировалась только у 14 обследованных (24,5%), а ее уровень в 7,0 - 10,0 баллов встречался чаще, чем среди лиц с ремиттирующим течением (интермиттирующем PC).
Анализируемые выше результаты клинического исследования проиллюстрированы нарис. З.1.З., 3.1.4., 3.1.5. Из рис. 3.1.3. видно, что степень инвалидизации имела прямую корреляцию с длительностью заболевания, особенно при неблагоприятном типе течения. Следует отметить, что у больных PC старше 30 лет выявлялись те же тенденции, но при более высокой исходной степени инвалидизации (4,5 балла).
