Введение к работе
Актуальность темы
Инсульт является второй-третьей по частоте причиной смертности населения и первой по частоте причиной инвалидности людей пожилого возраста (Скворцова В.И., 2009). Заболевание также является второй по частоте причиной деменции и частой причиной депрессии [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; , O'Brien J.T., Erkinjuntti T., 2003; Rothwell P.M., 2005].
В странах Западной Европы, США и Японии отмечается снижение заболеваемости и смертности от инсульта в возрастной группе до 75 лет [Brainin M., Вornstein N., 2000]. Во многом это вызвано коррекцией некоторых факторов риска развития ишемического инсульта, ведением больных ишемическим инсультом в специализированном отделении в соответствии с имеющимися международными рекомендациями [Sacco R. L., Adams R., 2006].
Выявление механизмов развития ишемического инсульта во многом определяет течение заболевания и ведение больного. В настоящее время широко используются патогенетические подтипы ишемического инсульта, предложенные на основании обследования более 10 тысяч больных (TOAST - Trial of 10172 in Acute Stroke treatment) [Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., 1993; Amarenco P., Bogousslavsky J., 2009]. Согласно этой классификации выделяется несколько механизмов возникновения очаговой ишемии мозга: поражение крупных церебральных артерий – атеротромбоз; кардиальная эмболия; поражение мелких церебральных артерий с формированием лакунарного инфаркта; инсульт редкой, но установленной причины; инсульт неустановленной природы и инсульт с несколько возможными причинами. На сегодняшний день остается не совсем определенным вопрос о частоте различных подтипов ишемического инсульта. В нескольких исследованиях, проведенных в нашей стране, отмечена высокая частота гемодинамического и реологического инсульта [Ионова, В. Г., 2002; Трифонова О.В. ,2006].
В настоящее время показана высокая эффективность профилактики инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА [Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002; Парфенов В.А., 2006; Калашникова Л.А., 2009]. Нелекарственные методы коррекции факторов риска инсульта, нормализация артериального давления при использовании антигипертензивных средств, улучшение липидного спектра крови при применении статинов, антитромботичесие средства (при кардиоэмболическом инсульте непрямые антикоагулянты, при некардиоэмболическом инсульте – антитромбоцитарные средства), хирургические методы при стенозе сонных и внутричерепных артерий - позволяют предупредить большинство из возможных повторных инсультов [Селезнев А. Н., Савин А. А., 1997; Скворцова В.И., Чазова И.Е., 2002; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Ковалева И.Ю., 2008].
Высокая частота инсультов в нашей стране может быть вызвана высокой частотой факторов риска инсульта, отсутствием эффективной системы первичной и вторичной профилактики инсульта, гипердиагностикой инсультов. Выяснение этого вопроса связано с детальным изучением факторов риска, течения и профилактики инсульта в нашей стране. Сравнительно мало изученным остается вопрос о реализации вторичной профилактики ишемического инсульта в нашей стране, особенно при разных его подтипах, что делает актуальным дальнейшие исследования в этом направлении.
Цель исследования: изучение частоты, факторов риска, течения и вторичной профилактики разных патогенетических подтипов ишемического инсульта.
Задачи исследования:
-
Изучение частоты различных подтипов ишемического инсульта, а также других заболеваний, приводящих к госпитализации с направительным диагнозом ишемический инсульт.
-
Выяснение среднего возраста развития первого ишемического инсульта, факторов риска ишемического инсульта, осведомленность больных о симптомах и факторах риска инсульта.
-
Изучение в сравнении течения, степени инвалидности, когнитивных и эмоциональных расстройств в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ишемического инсульта.
-
Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики при разных подтипах ишемического инсульта.
Научная новизна исследования
Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение частоты разных подтипов первого ишемического инсульта, а также других заболеваний, напоминающих при своем развитии ишемический инсульт и приводящих к экстренному направлению в больницу, с использованием современных методов обследования, включая КТ и МРТ головного мозга, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальную доплерографию, КТ-ангиографию, МР-ангиографию, трансторакальную и трансэзофагальную ЭхоКГ.
Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение факторов риска инсульта при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта, изучена информированность больных с ишемическим инсультом о симптомах и факторах риска инсульта, сопоставлены осведомленность больных о симптомах заболевания и сроки госпитализации больных при развитии ишемического инсульта.
Проведено комплексное изучение когнитивных и эмоциональных расстройств в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ишемического инсульта, сопоставлены когнитивные и эмоциональные расстройства при большом (нелакунарном) и небольшом (лакунарном) ишемическом инсульте.
Впервые в нашей стране изучена эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта при различных его подтипах, сопоставлено ведение больных в амбулаторной практике с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта, изучена приверженность больных с инсультом к регулярному приему лекарственных средств, направленных на профилактику повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний.
Практическая значимость результатов исследования
Показано, что у пациентов, направляемых в больницу с диагнозом «ишемический инсульт», часто обнаруживаются другие заболевания, проявляющихся сходными с инсультом симптомами. Среди них часто встречаются заболевания периферического вестибулярного аппарата (необходимо отоневрологическое обследование) и хронические цереброваскулярные заболевания (важно нейропсихологическое обследование).
Установленная плохая информированность больных о факторах риска и симптомах инсульта указывает на целесообразность информирования населения о симптомах, факторах риска инсульта и о возможности эффективного лечения заболевания в ранние сроки его развития. Отмечается существенное снижение риска первого инсульта благодаря эффективной первичной профилактике и риска его повтора при своевременно проведенной и эффективной вторичной профилактике.
Показана плохая приверженность длительной терапии в амбулаторных условиях, пациентов, перенесших инсульт, что указывает на необходимость улучшения диспансерного наблюдения больных, перенесших ишемический инсульт.
Внедрение:
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО Первый Московский Медицинский Университет имени И.М.Сеченова и в работу специализированного неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульта) Федерального Государственного Лечебно Реабилитационного Центра г. Москвы.
Полученные результаты возможно использовать в планировании научных исследований по проблемам ишемического инсульта.
Положения, выносимые на защиту:
Наиболее частыми причинами ишемического инсульта являются поражение крупных церебральных артерий (атеротромботический ишемический инсульт), кардиальная эмболия и поражение мелких церебральных артерий (лакунарный ишемический инсульт), редко встречается реологический (гиперкоагуляционный) подтип ишемического инсульта.
Средний возраст больных первым ишемическим инсультом в нашей стране в среднем на десять лет меньше, чем в странах Западной Европы и США, что в определенной степени может быть связано с более высокой частотой курения, злоупотребления алкоголем, недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактикой ишемического инсульта.
При обширном (нелакунарном инсульте) более значительны неврологический дефицит и инвалидность, чем при лакунарном ишемическом инсульте, однако когнитивные и депрессивные расстройства встречаются с близкой частотой при этих подтипах ишемического инсульта.
У пациентов, перенесших ишемический инсульт, приверженность профилактической терапии значительно снижается в амбулаторных условиях, что требует совершенствование диспансерного наблюдения больных после перенесенного инсульта.
Апробация работы:
Апробация работы состоялась 22 июня 2010г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на ХIII международной конференции «Пожилой больной: качество жизни» (Москва, 2008 год) и ХIV международной конференции «Пожилой больной: качество жизни», (Москва, 2009 год).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 2 работы.
Структура работы:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 108 страниц машинописного текста, 10 таблиц и 5 рисунков. Список литературы содержит 70 отечественных и 142 зарубежных авторов.
